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1、CPAP的使用及护理前言n呼吸衰竭是新生儿的危急重症,是导致新生儿死亡的重要原因之一.n持续呼吸道正压通气（CPAP）能使肺泡在呼气末保持一定压力，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，从而改变通气和换气功能。nCPAP主要用于出现呼吸困难、两肺充气不良的新生儿，适应症主要有早期或轻中度新生儿呼吸窘迫综和症、早产儿呼吸暂停、新生儿湿肺、机械通气撤离后过度肺水肿等。CPAP为鼻塞法，避免气管插管、减少机械通气，是一种简便适宜的新生儿呼吸支持技术。CPAP的基本结构n各种CPAP的结构形式虽有不同，但组成CPAP的基本单元和原理是相似的。n患者与CPAP及各部分之间的关系见下图空氧混合器（内置/外置）主机
2、&CPAP压力发生器加温湿化器气源：压缩空气 压缩氧气呼吸回路病人主机n它把空氧混合气体按照设定的参数的方式向病人供气，并配有CPAP压力调节、监测系统、流量和氧浓度进行监测空氧混合器n以压缩氧和压缩空气为动力，两者加以混合装置后，通过控制氧流量或空气进入量准确地控制吸入氧浓度。湿化器n将主机提供的气体加以加温、湿化以湿化患者的呼吸道，降低呼吸道分泌物的粘稠度，使气道内不易产生痰栓或痰痂，并起到保护气道黏膜的作用。呼吸回路n其作用是把经过湿化的气体提供给患者，同时把病人呼出的气体通过呼吸活瓣排出。双肢呼吸回路的连接双肢呼吸回路的连接CPAP的作用n改善肺氧合改善肺氧合:恢复恢复FRC、纠正、纠
3、正V/Q失调、减少肺泡渗出失调、减少肺泡渗出n改善通气改善通气:节省呼吸功、扩张气道、刺激反射节省呼吸功、扩张气道、刺激反射n支持心功能：支持心功能：n休克：降低左室跨壁压、减少呼吸功，使后负荷下降休克：降低左室跨壁压、减少呼吸功，使后负荷下降n肺水肿：促进肺静脉回流，减少肺泡渗出和回心血量肺水肿：促进肺静脉回流，减少肺泡渗出和回心血量n先心病：降低肺血管阻力，减轻左右心负荷先心病：降低肺血管阻力，减轻左右心负荷CPAP改善氧合的机制1.-改善V/Q比例，纠正Qs/QtCPAP的氧合支持机制2.-肺容量与肺血管阻力CPAP应用适应症1n新生儿、婴幼儿为主新生儿、婴幼儿为主 I型呼衰和型呼衰和I
4、I型呼衰型呼衰 循环性低氧血症（心衰、休克）循环性低氧血症（心衰、休克） 疾病：疾病：早产儿、新生儿肺疾患、早产儿、新生儿肺疾患、BPD或或CLD、肺炎、肺炎、先心病先心病(术前术前/后后)、毛细、休克、心衰、睡眠呼吸梗阻、毛细、休克、心衰、睡眠呼吸梗阻综合症、神经肌肉疾病综合症、神经肌肉疾病CPAP应用适应症2n慢性呼衰急性发作先心病、喉气管软化(LTM)、慢性肺疾患(CLD)、神经肌肉疾患n心源性肺水肿n肺出血n缺氧性呼衰早期休克,纤维支气管镜检查，免疫抑制性疾病，急性肺损伤n允许性低通气CPAP禁忌症n禁忌症严重中枢呼衰危重症呼吸困难n相对禁忌症严重原发呼碱或三重酸碱紊乱(呼吸困难合通气
5、过渡是为中病患儿，尤其是sepsis和septicshock中要症状和体征，其原因包括代酸、高乳酸血症、细胞缺氧、脑水肿、刺激J感受器和精神紧张等) 使用前的准备使用前的准备电源的检查n电源一般为220伏电压供电，电源插头采用三孔扁平型，并接地线，如接插线板，注意不能与大功率电器同时接在同一条线路上，以免烧断保险丝影响工作。CPAP气源的检查CPAP大多以压缩空气和氧气为气源，空气压缩泵作为压力气源，工作压力为0.3-0.4MPa,相当与4个大气压,氧气压力同样调节为0.3-0.4MPa,若压缩空气和氧气的压力不足,将影响CPAP管道中的压力,导致气道压力下降,并使氧浓度严重偏离预先设定的吸入
6、氧浓度.在进行机械通气前,应当插上空气压缩机的电源,检查其压力是否为0.3-0.4MPa,对于中心供氧,应注意实际工作压力在开机后有无下降.CPAP气源的检查若用氧气瓶供氧时,配用的减压阀最大压力 刻 度 为 25MPa,氧 气 瓶 内 的 压 力 一 般 为15MPa,减压手柄调节释放出的工作压力为0.3-0.4MPa,可通过氧气瓶上的压力表进行观察.同时还应检查空气和氧气的管道与CPAP是否连接好,不可漏气.CPAP回路管道的检查 CPAP回路管道是CPAP主体与病人连接的部分，包括从CPAP到湿化加温器，再到病人的通气回路管道，以及从病人到CPAP的通气回路管道。在使用前应检查管道有无扭
7、曲、老化、裂开、以及管道与CPAP、湿化器积水瓶等接口是否紧密，有无漏气。加温湿化装置的检查 机械通气前应检查加温湿化装置性能是否完好，可以保证良好的湿化，使气体温度接近体温，相对湿度接近100%，一般将加温湿化装置调至3335.CPAP功能状态的测试完成上述检查工作后，将模拟肺接在管道的病人端，打开CPAP主机、空气压缩机、加温湿化装置的电源，对CPAP进行测试，如无异常才能连接至病人。鼻塞连接位置正常在CPAP连接与病人前，应观察病人氧饱和度、胸廓抬举情况、听诊呼吸音是否对称、胸部X片等，确认鼻塞正常、是否固定牢固。CPAP基本参数的设置基本参数的设置CPAP的主要参数的主要参数FiO2（
8、允许范围）FLOW（L/min）湿化温度湿化温度(。C)CPAP(mmHg)1mmHg=1.33cmH2O新生儿短时0.51.0长时0.541035210婴儿同上62035410儿童同上15203537510CPAP参数的预调FiO 2n无呼吸道病变时，FiO20.4（40%），n有呼吸道病变时，FiO20.40.8（40%80%）。n由于FiO2大于60%70%易导致氧中毒，故一般FiO280%100%的时间不超过6小时.n60%80%的时间不超过1224小时.n为保证及时纠正低氧有最大限度防止氧中毒的发生，必须严密监测FiO2、SpO2、SaO2 。nFiO2:0.4-0.6。1015分钟
9、后测定血气，同时监测病情变化总结：总结：可与给可与给CPAPCPAP前后相同（结合前后相同（结合SPO2SPO2）。）。 1015min1015min后测定血气，后测定血气，同时监测生命体征及观察病体变化同时监测生命体征及观察病体变化流量（流量（FLOW）供气流量应大于通气量的3倍，即68mL/kg呼吸次数/min3,一般供气流量为57L/min（早产儿：50次/分钟;足月新生儿：40次/分钟;婴儿：30次/分钟;幼儿13岁：24次/分钟;4-7岁：22次;8-14岁：20次/分钟;成人8-20次/分钟你的孩子呼吸比较快,超过了每分钟60次,呼吸加快是肺炎的主要表现：所谓呼吸急促指的是2月以下
10、婴儿,呼吸60次分,2-12月呼吸50次,1-5岁呼吸40次）如：体重2.5kg呼吸次数50flow=8*2.5*50*3/1000=3L/min CPAPCPAP压力调到46cmH20,可以改善氧合，一般为2-6cmH20.如果CPAP6，会影响静脉回流，减少心输出量，肺血管阻力上升.肺顺应性改善后要及时将CPAP降低，但CPAP下降过快肺会重新萎缩。一般可隔1小时下调1-2cmH20（不超过8-10cmH20）如果PO2还低，可调高FiO2或CPAP.如果PO2不能维持50mmHg以上，应及时考虑改为机械通气.总结：总结：初调压力一般为初调压力一般为0.40.6kpa0.40.6kpa湿化
11、器及其温度调节湿化器及其温度调节n一般将湿化器温度调节在3035CPAP参数的调节n根据血气分析调整各项参数n参数调节的一般原则是在保证有效通气和换气功能的前提下，尽量以最低的CPAP和FiO2维持血气在正常范围，以减少气压伤和氧中毒的危险。n参数调节幅度一般每次调节12个对患儿影响大的参数，各项参数调节的幅度每次不要过大，一般升降幅度为：FiO20.05，CPAP12cmH2O 。总结：总结：CPAPCPAP用用CPAPCPAP后后Pa(O2)Pa(O2)仍低，可逐渐增加压力，每次以仍低，可逐渐增加压力，每次以12cmH2012cmH20的梯度增高，最高压力不宜超过的梯度增高，最高压力不宜超
12、过0.8kPa0.8kPa。 FIO2FIO2可按可按5%10%5%10%的幅度提高的幅度提高FiO2FiO2。也可将压力保持在。也可将压力保持在56cmH2056cmH20不变；不变；仅提高仅提高FiO2FiO2，使，使Pa(O2)Pa(O2)达到达到6.710.6kPa6.710.6kPa。若若Pa(O2)Pa(O2)不能维持在不能维持在6.7kPa6.7kPa以上，需改用机械通气。以上，需改用机械通气。若若Pa(O2)Pa(O2)持续稳定，应逐渐降低持续稳定，应逐渐降低FiO2FiO2，每次递减，每次递减0.05.0.05.当当FiO20.3FiO20.3时，时，Pa(O2)Pa(O2)
13、仍维持在仍维持在6.710.6kPa6.710.6kPa，可按每次，可按每次0.098kPa0.098kPa的梯度递减压力，直至降低到的梯度递减压力，直至降低到0.1960.294kPa.0.1960.294kPa.参数调节原则n影响PO2的参数有：n1.FiO2简捷；长期用50%要注意氧中毒n2.CPAP水平：提高它要注意肺损伤（气压伤、容积伤、剪切伤）n3.CPAP水平：提高它要注意对循环影响n4.流量:通气时常见的报警通气时常见的报警n 气气体体供供应应报报警警 当当氧氧气气或或空空气气压压力力低低于于规规定定的的范围，就会出现气体供应报警。范围，就会出现气体供应报警。使用CPAP时的护
14、理1n1.调节好患儿体位，连接好CPAP装置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜过紧，每两小时应放松一次.以防止鼻塞固定过紧压迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔组织坏死.n2.调节好CPAP压力及吸氧浓度，使患儿经皮测血氧饱和度和血气维持在正常范围之内，并做好记录。n3.根据患儿病情需要，一般2-4小时进行一次口咽部、鼻腔吸痰，同时可备复苏囊正压给氧。使用CPAP时的护理1n4进行CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，应插胃管进行胃肠减压。n5.及时发现和纠正CPAP装置的故障，做好呼吸回路管道和接头的消毒，呼吸回路管道和接头1-2天更换一次。n6.病情观察：严密监测病情变化：如心
15、率、血压、体温，特别是呼吸频率、深度、节律变化，同时应严密观察其口唇、面色、四肢末梢有无发绀及腹部情况，并予以24小时心电监护及经皮氧浓度监测，SaO2应保持在85%95%之间，3060min记录一次，详细记录生命体征、氧饱、CPAP设定值如：压力、氧浓度。如发生病情变化应随时记录。发现异常应立即检查鼻塞是否已脱出，呼吸道是否通畅，氧气是否用尽，如不是应立即通知医生处理。使用CPAP时的护理1n7.保暖：应将患儿置于辐射台上或暖箱内保暖，使温度为36.537.5，并根据胎龄、体重、日龄调节温度，保持新生儿处于适中温度，使体内耗氧量最低，环境相对湿度为50%60%为宜，治疗护理操作尽量集中进行。
16、n8.饮食护理：应加强营养，能吸吮的患儿和医生沟通可采用少量多次喂养，应避免呛咳。不能吸吮的患儿可采用胃肠营养或给予静脉营养，以增强患儿机体抵抗力.n9.在使用CPAP过程中应严格遵守消毒隔离制度，注意手卫生，防止医源性感染。使用CPAP时的护理2n1、保持呼吸道通畅，将患儿头偏向一侧，及时清除口，鼻，咽部的分泌物，常规吸痰q2h,口腔护理q3h,对于病情较重，自主呼吸欠佳的患儿，在做以上述护理操作时，尽量不要将鼻塞脱开.n2、确保吸入气体适宜的温度和湿度，湿化器内应及时添加无菌蒸馏水，湿化器温度设定在34-36.n3、加强CPAP管道的管理，根据患儿前鼻孔大小选择适当的鼻塞，管道连接正确，检
17、查有无漏气，鼻塞固定应松紧适宜，防止过紧压迫鼻部及面颊部，引起局部皮肤的破损及坏死.n4、按常规放置胃管，防止因胃内结气而膨胀，若遇鼻饲喂养时，注奶后关闭胃管，隔1小时后打开胃管.n5、正确设置心电监护，密切观察病情变化，及时做好重症记录.a、观察呼吸次数，呼吸节律，胸部起伏幅度，心率皮肤颜色，神志等变化.b、了解并记录血气分析的结果，注意呼衰的纠正情况.n6、床边备好急救物品：氧气湿化装置，球囊加压面罩，气管插管等，如有异常，及时进行抢救.使用CPAP的并发症n1、气压伤n2、腹胀n3、鼻粘膜损伤n4、二氧化碳潴溜n5、对心血管功能的影响n6、对肾功能的影响使用CPAP的并发症n1、气压伤n
18、 CPAP 相相对对比比机机械械通通气气安安全全， 机机械械通通气气所所发发生生的的气气胸胸是是 CPAP 的的 3 倍倍。nCPAP 压压力力过过高高, 可可导导致致肺肺静静态态顺顺应应性性下下降降，肺肺气气压压伤伤的的发发生生，与与 CPAP 压力直接相关。压力直接相关。n 压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少 。n根根据据肺肺部部病病变变情情况况及及肺肺顺顺应应性性变变化化，及及时时调调整整 CPAP 压压力力 , 预防和减少气压伤的发生。预防和减少气压伤的发生。使用CPAP的并发症n2、腹胀n经经鼻鼻塞塞或或鼻鼻咽咽 CPAP 治治疗
19、疗的的新新生生儿儿，由由于于容容易易吞吞入入空空气气而而引引起腹胀起腹胀 ，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。n腹腹胀胀在在出出生生体体重重较较轻轻的的早早产产儿儿尤尤其其多多见见，可可能能与与早早产产儿儿肠肠蠕蠕动功能不成熟有关。动功能不成熟有关。n为防止为防止 腹胀腹胀 , 可置胃管排气可置胃管排气使用CPAP的并发症n3、鼻粘膜损伤n鼻塞固定过紧鼻塞固定过紧 , 可压迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮肤损伤。可压迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮肤损伤。n为减少鼻粘膜损伤为减少鼻粘膜损伤 , 应做到精心护理，注意鼻塞不要固定过紧。应做到精心护理，注意鼻塞不要固
20、定过紧。 n并定时检查鼻塞位置是否正常。并定时检查鼻塞位置是否正常。使用CPAP的并发症n4、二氧化碳潴溜n 由由于于CPAP增增加加气气道道阻阻力力， 使使CO2排排出出困困难难， 可可能会发生能会发生CO2潴溜潴溜使用CPAP的并发症n5、对心血管功能的影响n如如 CPAP 过过高高, 胸胸腔腔内内的的压压力力也也随随之之增增加加，可可使使血血流流淤淤积积在在肺肺的毛细血管床中。的毛细血管床中。n肺肺过过度度膨膨胀胀也也可可以以使使肺肺血血回回流流到到右右心心室室减减少少，肺肺血血管管阻阻力力增增加加, 引起心输出量减少。引起心输出量减少。n血流通过卵圆孔发生右向左分流。血流通过卵圆孔发生
21、右向左分流。使用CPAP的并发症n6、对肾功能的影响n若若 CPAP 压力过大压力过大 ，可导致胸内压增加而使心输出量减少。，可导致胸内压增加而使心输出量减少。n循循环环血血液液发发生生重重新新分分配配，使使肾肾脏脏血血流流量量减减少少, 对对肾肾功功能能造造成成影影响。响。使用使用CPAP的监测的监测使用使用CPAP的监测的监测n1.连续进行脉搏氧饱和度监测，定时记录氧疗方式及sao2监测结果n2.在用CPAP时，呼气阀是打开的，此间压力检测不起作用n3.病情不稳定时，随时做血气分析n4.对氧浓度要求高，要随时监测氧浓度，长时间吸氧没改善者，应查找原因。n5.病情改善应及时改变吸氧浓度或停止
22、吸氧总结：总结：使用使用 1h1h后进行血气分析；后进行血气分析；根据血气结果调节根据血气结果调节CPAPCPAP压力大小；压力大小；新生儿新生儿PaO2PaO2维持在维持在60mmHg60mmHg即可；即可；婴幼儿可在婴幼儿可在606080mmHg80mmHg。如如PaCO2PaCO2升高，可能呼气阻力过大，可适当降低升高，可能呼气阻力过大，可适当降低CPAPCPAP压力压力。使用使用CPAP的撤离的撤离撤机撤机n1.如能PO2稳定，氧浓度FiO2每次以0.05的速度下调到0.3.n2.再调低CPAP3cmH20；CPAP以每次下调1cmH20为宜n3如果血气保持正常；PH=7.35-7.45;PaO26.67KPa;PaCO26.67KPa 4.改用头罩，提高改用头罩，提高FiO210%，以维持FRC(功能残气量)5.再根据病情及血气，慢慢降低FiO2；6.无呼吸暂停发生。7.X线摄影胸片正常可考虑撤机。CPAP的消毒1）定期清洁消毒气路管道浸泡消毒，2）对硅胶气路管道用高温、高压消毒。3）用环氧乙烷气体熏蒸消毒。
