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1、妇科肿瘤妇科肿瘤与与肿瘤标志物肿瘤标志物盆腔图I期：局限于卵巢III期：局限于腹腔或腹膜后淋巴结IV期：远处转移2014卵巢癌FIGO分期II期：局限于盆腔卵巢肿瘤组织来源上皮性肿瘤：上皮性肿瘤：60% 生殖细胞肿瘤：生殖细胞肿瘤：30% 性索性索/间质肿瘤：间质肿瘤：8% 转移性肿瘤：转移性肿瘤：2% 恶性肿瘤恶性肿瘤90%为上皮来源，高级别浆液为上皮来源，高级别浆液性腺癌最常见性腺癌最常见 卵巢癌组织学分型与肿瘤标志物Surveillance,Epidemiology,andEndResults(SEER)Database;Confirmedcases2003-2007.GilksCBan
2、dPratJ.,HumPathol.2009Sep;40(9):1213-23.卵巢癌非上皮性卵巢癌10% 上皮性卵巢癌 (EOC)90%浆液性60 %子宫内膜样癌10%粘液性6%透明细胞瘤5%生殖细胞肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞间质肿瘤HE4/CA125CA19-9CEA 上皮性卵巢癌上皮性卵巢癌/ /输卵管癌输卵管癌/ /原发性腹膜癌原发性腹膜癌临床表现临床表现检查检查初始治疗初始治疗腹部或盆腔腹部或盆腔检查时发现检查时发现可疑的可疑的/ /可触可触及的盆腔肿及的盆腔肿块和块和/ /或腹水或腹水腹部膨胀和腹部膨胀和/ /或有腹胀、或有腹胀、盆腔或腹部盆腔或腹部疼痛、进食疼痛、进食困难或很快困难
3、或很快出现饱腹感出现饱腹感或尿路症状或尿路症状（尿急或频）（尿急或频）但不明原因但不明原因的恶性肿瘤的恶性肿瘤症状。症状。收集或进行家族史评估收集或进行家族史评估腹部腹部/ /盆腔检查盆腔检查如有临床指征，行消如有临床指征，行消化道检查化道检查血常规和肝功能等生血常规和肝功能等生化检查化检查胸部影像学检查胸部影像学检查 剖腹探查剖腹探查/ /全子宫全子宫/ /双附件切除术，双附件切除术，同时进行全面分期或单侧附件切除同时进行全面分期或单侧附件切除（如患者要求生育经全面分期术后（如患者要求生育经全面分期术后适用于所有分化程度的肿瘤局限于适用于所有分化程度的肿瘤局限于一侧卵巢的临床一侧卵巢的临床期
4、患者）期患者）如有临床症状行超声如有临床症状行超声或盆腹腔或盆腹腔CTCT检查检查 如有临床症状行如有临床症状行CA-125CA-125或其他肿瘤标志物检查或其他肿瘤标志物检查如果是临床如果是临床或或期，行细胞减期，行细胞减灭术灭术 不适合手术的的大块肿瘤型不适合手术的的大块肿瘤型/期患者经细针穿刺等方法取得活检期患者经细针穿刺等方法取得活检组织病理学诊断或腹水穿刺细胞学组织病理学诊断或腹水穿刺细胞学病理诊断阳性后，可考虑先行新辅病理诊断阳性后，可考虑先行新辅助化疗，再行初始的间歇性细胞减助化疗，再行初始的间歇性细胞减灭术。灭术。上皮性卵巢癌上皮性卵巢癌/ /输卵管癌输卵管癌/ /原发性腹膜癌
5、原发性腹膜癌完全缓解的完全缓解的-期期临床完全缓解临床完全缓解的的-期期监测监测/ /随访随访每每2-42-4个月随访一次，共个月随访一次，共2 2年，然后年，然后每每3-63-6个月一次，共个月一次，共3 3年，年，5 5年后每年年后每年一次一次包括盆腔检查在内的体格检查包括盆腔检查在内的体格检查如首次确诊时如首次确诊时CA-125CA-125或其它肿瘤标或其它肿瘤标记物升高，则每次随访时检查记物升高，则每次随访时检查对未曾进行家族史评价者，考虑实对未曾进行家族史评价者，考虑实施评价施评价如有指征行血常规和生化检查如有指征行血常规和生化检查根据临床指征行胸部根据临床指征行胸部/ /腹部腹部/
6、 /盆腔盆腔CTCT、MRIMRI、PET-CTPET-CT或或PETPET检查（检查（PETPET为为2B2B类）类）如有临床指征，行胸片检查如有临床指征，行胸片检查 复发肿瘤复发肿瘤CA-125CA-125上上升既往未升既往未化疗化疗 或或临床复发临床复发既往未化既往未化疗疗临床复发临床复发既往化疗既往化疗过过CA-125CA-125持续持续升高，既往升高，既往化疗过化疗过影像学检查影像学检查根据临床指根据临床指征行胸部征行胸部/ /腹部腹部/ /盆腔盆腔CTCT、MRIMRI、PET-CTPET-CT或或PETPET检查检查（PETPET为为2B2B类）类）影像学检查影像学检查根据临床指
7、根据临床指征行胸部征行胸部/ /腹部腹部/ /盆腔盆腔CTCT、MRIMRI、PET-CTPET-CT或或PETPET检查检查（PETPET为为2B2B类）类）影像学检查影像学检查根据临床指根据临床指征行胸部征行胸部/ /腹部腹部/ /盆腔盆腔CTCT、MRIMRI、PET-CTPET-CT或或PETPET检查检查（PETPET为为2B2B类）类）见初始见初始治疗治疗见持续见持续或复发或复发肿瘤的肿瘤的治疗治疗延迟治疗直至临床延迟治疗直至临床复发（复发（2B2B类）类）或立即按复发肿瘤或立即按复发肿瘤治治 或临床试验或临床试验交界性上皮性肿瘤（低度恶性潜能肿瘤）交界性上皮性肿瘤（低度恶性潜能肿
8、瘤）l每每3-63-6个月随访一次，共个月随访一次，共5 5年，以后每年随访一次年，以后每年随访一次l包括盆腔检查的体格检查包括盆腔检查的体格检查l如如首次确诊时有首次确诊时有CA-125CA-125或或其他肿瘤标志物升高，则每其他肿瘤标志物升高，则每次随访时复查次随访时复查l单侧附件切除的患者完成单侧附件切除的患者完成生育后，考虑完全手术如有生育后，考虑完全手术如有指征行血常规和生化检查指征行血常规和生化检查l对于行保留生育功能的患对于行保留生育功能的患者如有指征行超声检查者如有指征行超声检查临床临床复发复发如果条件如果条件合适可行合适可行手术探查手术探查+ +减瘤术减瘤术无浸润无浸润病灶病
9、灶有浸润有浸润病灶病灶观察观察参照上皮参照上皮性卵巢癌性卵巢癌治疗（治疗（2B2B类）类）其他少见病理类型的卵巢肿瘤其他少见病理类型的卵巢肿瘤临床表现临床表现检查检查诊断诊断盆腔包块盆腔包块l腹部腹部/盆腔检查盆腔检查l肝功能等生化检查肝功能等生化检查l血常规血常规l胸片胸片l如如有临床症状行有临床症状行CA-125、抑制素、抑制素、-HCG、AFP和和LDH检查检查l如有临床指征，行消化道检如有临床指征，行消化道检查查l如有临床指征行超声或腹部如有临床指征行超声或腹部/盆腔盆腔CT检查检查手术和手术和冰冻切冰冻切片检查片检查恶性生殖细胞肿恶性生殖细胞肿瘤瘤性索性索-间质细胞肿间质细胞肿瘤瘤癌
10、肉瘤（恶性混癌肉瘤（恶性混恶性苗勒氏瘤）恶性苗勒氏瘤）其他少见病理类型的卵巢肿瘤其他少见病理类型的卵巢肿瘤恶恶性性生生殖殖细细胞胞肿肿瘤瘤初初次次手手术术已已行行手手术术有生育要求有生育要求无生育要求无生育要求手术分期不手术分期不全面全面手术分期全手术分期全面面无性细胞瘤无性细胞瘤或未成熟畸或未成熟畸胎瘤（胎瘤（1级）级）内胚窦瘤，内胚窦瘤，未成熟畸胎未成熟畸胎瘤，未成熟瘤，未成熟畸胎瘤（畸胎瘤（2-3级）或混合级）或混合组织学类型组织学类型影像学和肿瘤影像学和肿瘤标记物均阳性标记物均阳性影像学阴性肿影像学阴性肿瘤标记物阳性瘤标记物阳性影像学和肿瘤影像学和肿瘤标记物均阴性标记物均阴性影像学和肿
11、瘤影像学和肿瘤标记物均阳性标记物均阳性影像学阴性肿影像学阴性肿瘤标记物阳性瘤标记物阳性影像学和肿瘤影像学和肿瘤标记物均阴性标记物均阴性有生育要求者行保有生育要求者行保留生育功能留生育功能+全面全面分期手术；无要求分期手术；无要求者行全面分期手术者行全面分期手术观察观察有生育要求者行保有生育要求者行保留生育功能留生育功能+全面全面分期手术；无要求分期手术；无要求者行全面分期手术者行全面分期手术保留生育功能保留生育功能+全全面分期手术面分期手术全面分期手术全面分期手术见见下下文文治治疗疗其他少见病理类型的卵巢肿瘤其他少见病理类型的卵巢肿瘤期无性细胞期无性细胞瘤或未成熟畸瘤或未成熟畸胎瘤（胎瘤（1
12、1级）级）观察观察任何分期的胚任何分期的胚胎瘤胎瘤或或 -期的期的无性细胞瘤无性细胞瘤或或 期（期（2-3级）级）或或 -期的期的未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤化疗化疗临床完全临床完全缓解缓解影像学检影像学检查有残余查有残余灶，灶，肿瘤肿瘤标记物正标记物正常常肿瘤标记肿瘤标记物持续升物持续升高并有明高并有明显的残余显的残余灶灶观察观察考虑手术切考虑手术切除除或或 观察观察TIP(紫杉醇紫杉醇+异环磷酰胺异环磷酰胺+顺铂顺铂)方案方案或或 大剂量化疗（强烈建议到三级医疗中心接大剂量化疗（强烈建议到三级医疗中心接受有治愈可能的方案）受有治愈可能的方案）肿瘤标记肿瘤标记物异常并物异常并有明显的有明显的复发
13、灶复发灶追加化疗追加化疗或或 大剂大剂 量化疗量化疗临床完全临床完全缓解缓解未临床完未临床完全缓解全缓解可接受的复发肿瘤治可接受的复发肿瘤治疗疗坏死组织坏死组织良性畸胎良性畸胎瘤瘤残余灶残余灶如有临床指征，行如有临床指征，行CT或其他影像学检或其他影像学检查查追加铂类药物为基追加铂类药物为基础化疗础化疗或或 观察观察肿瘤标志物（Tumor Marker，TM）的定义存在于肿瘤细胞内或细胞膜表面物质，由肿瘤细胞表达分泌入血液、其它体液及组织中由机体对肿瘤反生免疫反应而产生并进入体液或组织中的物质这两类物质都可以被临床检测到，这两类物质都可以被临床检测到，这两类物质都可以被临床检测到，这两类物质都
14、可以被临床检测到，并用于指导肿瘤的诊断和治疗并用于指导肿瘤的诊断和治疗并用于指导肿瘤的诊断和治疗并用于指导肿瘤的诊断和治疗肿瘤标志物检测理想与现实的差距理想与现实的差距理想理想的肿的肿瘤标瘤标志物志物现实现实的肿的肿瘤标瘤标志物志物肿瘤标志物应该怎么用？我得了癌我得了癌症？！症？！假阳性假阳性 略高略高假阴性假阴性准确性准确性特异性特异性不增高不增高肿瘤标志物应用辅助诊断的原则辅助诊断的原则：不能仅凭TM阳性(或升高)进行确诊；也不提倡对无症状人群进行普查（除甲胎蛋白(AFP)和前列腺特异性抗原(PSA)外）， 但可用于高危人群(如 40岁以上，有家族史 ，或肿瘤高发地区等) 的筛查。4040
15、岁以后开始岁以后开始快速升高，快速升高，8080岁后达到高峰岁后达到高峰卵巢癌中卵巢癌中CA125CA125升高特点升高特点: : 卵巢浆液性癌、子宫内膜样癌和透明细胞癌明显升高卵巢浆液性癌、子宫内膜样癌和透明细胞癌明显升高粘液性癌不高粘液性癌不高浆液性交界性肿瘤中度升高浆液性交界性肿瘤中度升高 I I期卵巢癌只有期卵巢癌只有50%50%升高，升高，III-IVIII-IV期有期有90%90%升高升高 术前术前CA125CA125高低与卵巢癌预后无关高低与卵巢癌预后无关 盆腔包块鉴别诊断盆腔包块鉴别诊断: : 在因盆腔包块就诊患者中，引起在因盆腔包块就诊患者中，引起CA125CA125升高的最
16、常见病升高的最常见病因是子宫内膜异位症。因是子宫内膜异位症。 绝经前女性绝经前女性CA125CA125升高超过升高超过200 U/mL200 U/mL时对肿瘤的诊断才有意义。时对肿瘤的诊断才有意义。复查有复查有数值波动，对症治疗后会下降数值波动，对症治疗后会下降 绝经后女性绝经后女性CA125CA125升高更应引起警惕，采用升高更应引起警惕，采用35 U/mL35 U/mL作为上限更合适。作为上限更合适。 子宫切除术后女性采用子宫切除术后女性采用26 U/mL26 U/mL作为上限。作为上限。 妊娠期妊娠期CA125CA125升高升高 孕卵植入孕卵植入2 2周后，周后，CA125 CA125
17、即有升高即有升高 妊娠妊娠6 67 7周达到高峰，可周达到高峰，可1000 U/ml1000 U/ml，但一般在，但一般在200 U/ml200 U/ml左右左右 孕孕1212周下降至周下降至35 U/ml35 U/ml以下以下 中晚期一般在正常范围中晚期一般在正常范围 产后产后1h1h可再次短暂上升可再次短暂上升 其他其他CA125升高的常见原因升高的常见原因 良性肿瘤和其他疾病良性肿瘤和其他疾病 生理状态生理状态 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 月经来潮月经来潮 子宫肌瘤子宫肌瘤 妊娠妊娠 PID 手术后手术后 OHSS 放疗放疗 卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤 生物学特性生物学特性蛋白酶抑制剂家
18、族相应的底物和HE4的生物学功能未知可能是抗菌、抗炎因子HE4特点在生殖系统和呼吸系统表达卵巢癌最常见升高的标志物无论疾病的早期还是晚期阶段，均出现mRNA和蛋白水平表达的升高对CA125有效补充1BouchardDetal.LancetOncol2006;7,16774.2HellstrmIetal.CancerRes.2003,63,36953700.参考范围参考范围HE4 140pmol/LHE4 HE4 高表达高表达浆液性癌液性癌子子宫内膜内膜样癌癌透明透明细胞癌胞癌HE4 HE4 不表达不表达粘液性癌粘液性癌生殖生殖细胞癌胞癌性索性索间质肿瘤瘤HE4的临床意义评估卵巢癌的预后89例卵
19、巢癌(所有分期)患者的Kaplan-Meier存活曲线提示：相比HE4低水平(500pM)患者，HE4高水平(500pM)患者的存活率降低相比HE4低水平女性59%的5年存活率，HE4高水平女性的5年存活率仅为27%。风险比=2.2Moore,R.G.etal.(2012).ScientificReports.4,3574.HE4水平高的患者转归较差提示水平高的患者转归较差提示HE4对卵巢癌意义重大对卵巢癌意义重大60 岁岁, 女。腹胀、腹部肿块，女。腹胀、腹部肿块， MR 全身多发全身多发转移灶转移灶 CA 125: 5941 U/ml HE4 2797 pmol/L CA 19.9 85.
20、1 U/ml AFP 2.56 ng/ml 盆腔肿物穿刺：高级别浆液性癌盆腔肿物穿刺：高级别浆液性癌 HE4的临床意义改善女性盆腔肿块卵巢癌的风险评估盆腔肿块RiskofOvarianMalignancyAlgorithm(ROMA)绝经前绝经后HE4权重更高HE4特异性更高HE4和CA125权重相当联合应用特异性更高减少标志物阴性卵巢癌的漏诊EOC-风险高风险人群：转诊至妇瘤专科医师接受更好的治疗/提高生存率低风险人群：定期检查或接受后续的治疗减轻患者心理压力MooreRGetal.GynecologicOncology2008,111,402408前瞻性研究，共入组384例患者通过ROMA
21、指数将人群分成低风险组和高风险组，从而预测卵巢癌的可能性ElecsysHE4和ElecsysCA125II联合应用的cut-off值的特异性设置为75%：绝经期前的女性ROMA指数 11.4%=上皮性卵巢癌的高风险组ROMA指数11.4%=上皮性卵巢癌的低风险组绝经期后的女性ROMA指数 29.9%=上皮性卵巢癌的高风险组ROMA指数 1000 U/ml 1000 U/ml。其他恶性肿瘤也有一定。其他恶性肿瘤也有一定的阳性率如：乳腺癌肺癌等的阳性率如：乳腺癌肺癌等参考范围参考范围37 U/ml其他引起其他引起CA199升高的疾病升高的疾病 恶性肿瘤恶性肿瘤 良性疾病良性疾病 胆囊癌胆囊癌 胰腺
22、炎胰腺炎 胆管癌胆管癌 胆管炎胆管炎 肠癌肠癌 急性肝炎急性肝炎 肝硬化肝硬化 卵巢粘液性癌卵巢粘液性癌病例分享非恶性肿瘤非恶性肿瘤乳腺癌的首选肿瘤标志物，但非特异性的乳腺癌的首选肿瘤标志物，但非特异性的其他肿瘤其他肿瘤CA153CA153也可升高，如卵巢癌、子宫内膜癌、也可升高，如卵巢癌、子宫内膜癌、肺癌肺癌可以和可以和CEACEA搭配检测，提高诊断灵敏度和监测晚期搭配检测，提高诊断灵敏度和监测晚期乳腺癌患者的化疗。乳腺癌患者的化疗。尽管尽管CA153CA153有较高特异性，但在巨幼细胞性贫血可有较高特异性，但在巨幼细胞性贫血可升高至正常值的升高至正常值的1010倍倍参考范围参考范围10,0
23、00 ng/mlAFP 10,000 ng/ml是生殖细胞肿瘤预后不良独立是生殖细胞肿瘤预后不良独立因素因素 在肝癌、睾丸癌及一些良性肝脏疾病也可升高在肝癌、睾丸癌及一些良性肝脏疾病也可升高参考范围参考范围7ng/ml其他原因：其他原因： 恶性肿瘤恶性肿瘤 良性疾病或生理状态良性疾病或生理状态 原发性肝癌原发性肝癌 病毒性肝炎、肝硬病毒性肝炎、肝硬化化卵巢生殖细胞肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤 妊娠妊娠 胃癌胃癌 胎儿神经管畸形胎儿神经管畸形 胰腺癌胰腺癌 双胎双胎 结肠癌结肠癌 CEACEA是应用最广泛是肿瘤标志物是应用最广泛是肿瘤标志物在很多上皮性肿瘤，肺癌、乳腺癌、卵巢癌等都在很多上皮性肿瘤，肺癌
24、、乳腺癌、卵巢癌等都有升高有升高也可在多种良性疾病中升高，胃肠道疾病、肺部也可在多种良性疾病中升高，胃肠道疾病、肺部疾病、甲状腺功能亢进等疾病、甲状腺功能亢进等参考范围参考范围5 ng/ml其他引起其他引起CEA升高的疾病升高的疾病 恶性肿瘤恶性肿瘤 良性疾病良性疾病 胃癌胃癌 结肠炎结肠炎 胰腺癌胰腺癌 胰腺炎胰腺炎 肠癌肠癌 COPD 肺癌肺癌 哮喘哮喘 乳腺癌乳腺癌 肝脏良性疾病肝脏良性疾病 吸烟吸烟 LDH 升高疾病升高疾病(乳酸脱氢酶）乳酸脱氢酶） 恶性肿瘤恶性肿瘤 良性疾病良性疾病 淋巴瘤淋巴瘤 心梗心梗 肺癌肺癌 肝硬化肝硬化 卵巢癌卵巢癌 肝炎肝炎 宫颈癌宫颈癌 胆道梗阻胆道梗
25、阻 黑色素瘤黑色素瘤 贫血贫血 结肠癌结肠癌 骨骼肌损伤骨骼肌损伤 胃癌胃癌 肾病肾病 乳腺癌乳腺癌 休克休克 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶LDHLDH与卵巢肿瘤与卵巢肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤是卵巢生殖细胞肿瘤是LDH表达的最表达的最常见原因，尤其在无性细胞瘤和卵黄常见原因，尤其在无性细胞瘤和卵黄囊瘤中囊瘤中 95%无性细胞瘤会表达无性细胞瘤会表达LDH LDH水平与无性细胞瘤的大小、分水平与无性细胞瘤的大小、分期、疗效、复发密切相关期、疗效、复发密切相关 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶LDH60 岁岁, 女。腹胀、腹部肿块，女。腹胀、腹部肿块， MR 全身多发全身多发转移灶转移灶 CA 125: 5941 U/
26、ml HE4 2797 pmol/L CA 19.9 85.1 U/ml AFP 2.56 ng/ml 盆腔肿物穿刺：高级别浆液性癌盆腔肿物穿刺：高级别浆液性癌 病例分享绝经前绝经前绝经后绝经后CA125200 U/ml35 U/mlHE4(国际）140pmol/LHE4(国内）90pmol/L120pmol/LROMA11.4%29.9%AFP7 g/mlCA15335 U/mlCA19937 U/ml小结卵巢肿瘤标记物小结 病理类型 标记物 浆液性癌、 CA125, HE4 子宫内膜样癌、透明细胞癌； 粘液性癌 CA199, CEA 胃肠道转移癌 卵黄囊瘤 AFP, LDH 未成熟畸胎瘤 AFP 无性细胞瘤 LDH 其他宫颈鳞癌：SCCA（鳞状上皮癌抗原）（鳞状上皮癌抗原） 宫颈腺癌： CA199+CA125+CEA, HE4 子宫内膜癌：CA125, HE4 妊娠滋养细胞肿瘤：HCG 乳腺癌主要血清标志物主要血清标志物CA-153CA-153应牢记肿瘤标志物的联合检测早期的辅助诊断监测手术、放化疗疗效能在临床症状发生6个月前有效发现肿瘤的复发及转移无创谢谢！谢谢！
