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1、心律失常心律失常第一节第一节概述概述一、心脏传导系统的解剖心脏起搏传导系统示意图心脏起搏传导系统示意图窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结房间束房间束房室束房室束右束支右束支左束支左束支心律失常总论心律失常总论8 8二、心律失常分类二、心律失常分类（一一）定定义义：各各种种原原因因使使心心脏脏冲冲动动形形成成和和 / /或或冲冲动动传传导导发发生生障障碍碍造造成成心心脏脏冲冲动动起起源源部部位位 , ,活活动动频频率率、节节律律及及冲冲动动在在心心房房 . .心心室室内内传传导导时时间间、顺顺 序序 的的 异异 常常 称称 心心 律律 失失 常常 。窦性心律失常窦性心律失常 心律失常总论心律失
2、常总论1010被动性异位心律被动性异位心律心律失常总论心律失常总论1212主动性异位心律主动性异位心律心律失常总论心律失常总论1414干扰和分离干扰和分离心律失常总论心律失常总论1616窦房传导阻滞窦房传导阻滞心律失常总论心律失常总论1818房内传导阻滞房内传导阻滞心律失常总论心律失常总论1919房室传导阻滞房室传导阻滞心律失常总论心律失常总论2020室内传导阻滞室内传导阻滞心律失常总论心律失常总论2121预激综合征示意图预激综合征示意图心律失常总论心律失常总论2323按临床心率变化分类按临床心率变化分类临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性心律失常和缓慢性心律失常(一一)快速性心律
3、失常快速性心律失常l1.过早搏动(房性、房室交界性、室性)l2.心动过速l(1)窦性心动过速l(2)室上性心动过速l(3)室性心动过速l3.扑动和颤动l心房扑动l心房颤动l心室扑动l心室颤动l4.可引起快速性心律失常的预激综合征l3.扑动和颤动l心房扑动l心房颤动l心室扑动l心室颤动l4.可引起快速性心律失常的预激综合征(二二)缓慢性心律失常缓慢性心律失常l1.窦性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征l2.房室交界性心律l3.心室自主心律三、发生机理三、发生机理冲动形成异常，冲动传导异冲动形成异常，冲动传导异冲动形成异常，冲动传导异冲动形成异常，冲动传导异常或二者兼有。常或二者兼
4、有。常或二者兼有。常或二者兼有。（一）冲动形成异常（一）冲动形成异常1、正正常常自自律律状状态态最最高高与与潜潜在在起起搏搏点点（正正常常起起搏搏点点）由由于于植植物物神神经经系系统统兴兴奋奋性性改改变变或或其其内内在在病变使自律性增高。病变使自律性增高。 2 2、异异常常自自律律状状态态原原无无自自律律性性的的心心肌肌细细胞胞在在病病理情况下出现异常自律性。理情况下出现异常自律性。3、触发活动、触发活动一次动作电位后除极一次动作电位后除极触发激动。触发激动。后后除除极极一一次次动动作作电电位位复复极极过过程程中中或或复复极极完完毕毕后后的的阈阈下下除除极极。若若后后除除极极的的振振幅幅增增高
5、高并并达达除除极极阈阈值值时时可可引引起起一一次次或或连连续续除除极为触发活动。极为触发活动。病病因因局局部部儿儿茶茶酚酚胺胺浓浓度度升升高高、低低钾钾、高高钙、洋地黄中毒等钙、洋地黄中毒等（二）冲动传导异常（二）冲动传导异常 冲冲动动传传导导减减慢慢或或阻阻滞滞可可导导致致潜潜在在起搏点脱逸或致折返性快速心律失常。起搏点脱逸或致折返性快速心律失常。 1、折返折返：是快速心律失常中最常见的发生机理产生折返的条件产生折返的条件ll心脏两个或多个部位电生理不均一性这些部位互相连接形成一个闭合环ll其中一条通道单向传导阻滞ll冲动在另一条通道传导缓慢，使原先单向阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性ll原
6、先阻滞的通道再次激动完成一次折返激动冲动在环内反复循环，引起持续快速心律失常折折环环机机制制所所致致快快速速心心律律失失常常特特点点 程序刺激或快速起搏能诱发和终止心动过速。房室结折返示意图2 2、传导功能障碍、传导功能障碍各种类型、不同程度的传导阻滞3、不应期影响不应期影响l生理性阻滞干扰 两个冲动相距太近，第二个冲动到达时该处正处于前一个冲动的绝对不应期或相对不应期，第二个冲动不能传入或传导减慢。4 4、附加传导途径、附加传导途径 正常传导系统之外另有附加的传导途径（预激）l 窦房结发放的冲动除沿正常传导系统下传外还能沿附加传导途径提前下传心室，可引起折返性快速心律失常四、四、诊断方法诊断
7、方法l（一）病病史史 发生时情况，诱发因素，发作时伴随症状，如何终止，有无心脏病史。l（二）心脏听诊心脏听诊 心率、心律、心音。l（三）心心电电图图 诊断心律失常最重要的方法，可明确心律失常存在及类型l（四）动动态态心心电电图图（HOLTERHOLTER） 连速记录24小时心电图，可能记录到心律失常发作；病人日常生活、工作不受限制l（五）（五）运动试验运动试验 部分心律失常在运部分心律失常在运动中出中出现 l（六）食食管管心心电电图图 左心房后面比邻食道，将电极放置于食道的心房水平时能记录到心房电位，同时可进行心房（心室）快速起搏或程序刺激进行心脏电生理检查。l（七）（七）信号平均技术记录心室
8、晚电位信号平均技术记录心室晚电位l部分病人QRS波终末部分或ST段存在低振幅（525UV）电活动为心室晚电位。他是局部心室肌除极延迟所致。心室晚电位存在为折返形成提供有利基础。心机梗塞后存在心室晚电位，室性心律失常（室速、室颤）发生率高。l（八）（八）心脏电生理检查心脏电生理检查ll检查 经有创（心腔内）无创（食管心房调搏）测定心脏不同组织的电生理功能，诱发临床出现的心律失常 ll治疗ll判定预后ll适应症 病态窦房结综合征，房室室内传导阻滞，心动过速，不明原因晕厥。五、心律失常的治疗五、心律失常的治疗l（一）病病因因治治疗疗 是心律失常的根本性治疗措施。冠心病心肌缺血，改善心肌供血，减少心肌
9、耗氧量；电解质紊乱，纠正，心律失常消失（二）抗心律失常药物治疗（二）抗心律失常药物治疗 最常用1、缓缓慢慢性性心心律律失失常常 增加心肌自律性或加速传导 拟交感神经药（异丙肾上腺素） 抑制迷走神经药（阿托品）2、快快速速性性心心律律失失常常 减慢传导、延长不应期。兴奋迷走神经，抗心律失常药3、抗抗心心律律失失常常药药物物 常按药物对心肌细胞动作电位作用分类分四大类l类类 钠通道阻滞剂 抑制0位相除极延长有效不应期，降低自律性，减慢传导速度。l根据作用程度不同再分为亚类,分别以奎尼丁,利多卡因,普罗帕酮代表.l类类 受体阻滞剂 抑制4位相除极及传导速度.l类类 阻断钾通道，延长不应期，延长动作电
10、位.胺碘酮、索他洛尔。l类类 钙通道阻滞剂 阻断慢钙通道，抑制4位相除极，延长房室传导时间与有效不应期。l维拉帕米地尔硫卓l在在使使用用抗抗心心律律失失常常药药物物时时应应注注意意的的两两个个问题：问题：l某些抗心律失常药物负性肌力作用：受体阻滞剂，维拉帕米 抗心律失常药物的促心律失常作用 出现新的心律失常；原有的心律失常加重。（三）非药物治疗（三）非药物治疗l1、机机械械刺刺激激 兴奋迷走神经 （压迫眼球、按摩颈动脉窦、刺激咽喉）l2、电电复复律律 短时间内经胸壁或心脏通过高压强电流，人为使所有心肌纤维在瞬间同时除极，异位心律也被消除，此时窦房结自律性最高，窦房结发放的冲动控制整个心脏，转复
11、窦性心律。主要用于终止异位快速心律失常和心室颤动。l3、心心脏脏起起搏搏器器 低能量电流按预定频率有规律地刺激心房、心室维持心脏活动。用于缓慢性心律失常l4、介介入入性性治治疗疗 将治疗用的器件通过各种途径送入心脏、血管内来施行的治疗。射频消融术射频消融术（四）外科手术治疗外科手术治疗 l去除病因、治疗心律失常第二节第二节 常见心律失常常见心律失常窦性心律失常窦性心律失常正常的窦性心律起搏点：窦房结频率：60100bpm心电图：PavF直立，PavR倒置，P-R间期0.120.20S窦性心动过速l诊断：符合窦性心律的特点，频率超过100bpm，多在100180bpml临床意义：生理吸烟、激动、
12、运动等病理发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等l治疗：一般不必治疗，治疗原发病。必要时可使用-RB窦性心动过缓l诊断：符合窦性心律的特点，频率低于60bpm。l临床意义：生理青年人、运动员、睡眠病理甲减、低温、颅内疾病、严重缺氧、药物l治疗：无症状不需治疗有症状药物、起搏器窦性停搏l概念：窦房结在一个不同长短的时期内不产生冲动。lECG：较正常PP间期显著延长的间期内无P波或P波与QRS波均不出现；长PP与基本窦性PP无倍数关系。可出现逸搏。病态窦房结综合征l概念：由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常的综合表现。lECG：1.持续而显著的窦性心动过缓（50bpm
13、以下且非药物引起）2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存4.心动过缓-心动过速综合征5房室交界区逸搏心律l心电生理检查1.固有心率方法：谱萘洛尔0.2mg/kg10分钟后予阿托品0.04mg/kg静注参照公式：118.1-（0.75x年龄）2.窦房结恢复时间与窦房传导时间l无治疗：l症状者：不需治疗，定期随诊观察l有症状者：起搏器治疗。有心动过速者治疗心动过速。过早搏动过早搏动(Prematurebeat)l过早搏动简称早搏，系窦房结以外的异位起搏点(心房、心室、房室结区)提前发出激动所致，也称期前(期外)收缩，可发生于正常人。也可见于多种心脏病以及心脏手术或心导管检查等
14、。临床表现临床表现l一、症状早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。二、体征二、体征l体检可发现在基本心律间夹有提前搏动，其后有一较长间歇。早搏呈二联或三联律时，可听到每2或3次心搏后有一次间歇。早搏的第一心音增强，第二心音相对减弱甚至消失。心电图特点心电图特点l可分为房性房室交界处性和室性三种，其中以室性最为多见，其次为房性、交界性。一、房性早搏一、房性早搏l提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同，P-R间期0.12秒。lQRS波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，称为室内差异性传导，需与室性早搏鉴别。l不
15、完全代偿间歇。l提早畸形P波之后无QRS波出现，称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。二、房室交界处性早搏二、房室交界处性早搏l提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。lQRS波群前后有时可见逆行P波。lP为逆行型，可位于QRS前（P-R0.12)、中、后(R-P5次/分或30次/小时)，持续呈联律的，连续发生2-3次早搏，呈多源性或短阵心动过速以及R-on-T者；QRS波群畸形显著或时限0.14秒者。l急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。l洋地黄或锑剂中毒。l低血钾引起的室性早搏。治疗治疗l治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心源性猝死。但室早和心源性猝死
16、的因果关系尚未确定，也无证据说明抗心律失常药物抑制室早能防止猝死的发生。此外必须提出，抗心律失常药物本身也能致心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必须审慎。一、无器质性心脏病的室早一、无器质性心脏病的室早l室早并不增加其死亡率，对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗，有症状出现时，首先应向病人解释，减轻其焦虑。无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻其症状。二、对有器质性二、对有器质性心脏病的室早心脏病的室早l应对其原发病进行治疗，当心电图监测显示短阵连续的室早，或室早引起心绞痛等严重症状时，应对室早进行治疗，需紧急处理的室性早搏可静注50-100mg利多卡因。三、房性早搏三、房
17、性早搏l积极治疗病因，去除诱因。如需要可选用下列药物治疗：l肾上腺素能受体阻滞剂。l异搏定。l洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏。阵发性心动过速阵发性心动过速lParoxysmalTachycardial阵阵发发性性心心动动过过速速 为突然发作、突然终止、快速而规则的异位心律。根据异位冲动起源部位分为室上性（起源于希氏束分支以上）；室性。阵发性室上性心动过速远比阵发性室性心动过速多见。 阵发性室上性心动过速绝大部分由折返机制引 起，折返可发生在窦房结、房内、房室结、房室。阵发性室上性心动过速一一、病病因因：功能性，多无器质性心脏病二二、临临床床表表现现：心动过速突发、突止，持续
18、时间不一。可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状。根据发作时心率、持续时间伴发心脏病严重情况可出现相关的症状。 体征：心率快，节律整齐。三、心电图三、心电图 l心率快150-250次/分，节律整齐lQRS波群同窦性心律时形态，也可伴畸形（频率依赖性心室内传导改变）lP，波为逆行，常埋于QRS波内或在其终末部分， lP，波与QRS波有恒定关系。l起始突然，常由早搏触发。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速四、治疗 治疗原则：治疗原则：终止发作、预防复发、终止发作、预防复发、 巩固疗效、减少危害。巩固疗效、减少危害。 急性发作时的治疗急性发作时的治疗 （一）（一）. .刺激迷走神经的
19、机械方法刺激迷走神经的机械方法1.摒气法摒气法 2. 2.刺激咽喉部刺激咽喉部 3. 3.颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 4. 4.压迫眼球压迫眼球l（二）（二）、药物治疗、药物治疗l腺腺苷苷与与维维拉拉帕帕米米 首首选选 减减慢慢房房室室传传导导使使单单向阻滞变双向阻滞终止折返向阻滞变双向阻滞终止折返l洋洋地地黄黄 心心衰衰伴伴室室上上速速、2 2W W内内未未用用洋洋地地黄黄者者首选首选l受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症时用无禁忌症时用la a、c c、类抗心律失常药类抗心律失常药 不常规用不常规用 （三三）、人人工工心心脏脏起起搏搏超超速速抑抑制或程序刺激制或程序刺激（四）、同步直流电复律 上上
20、述述治治疗疗无无效效时时可可用用此此法法，但但主主要要用用于于血血流流动动力力学学障障碍碍明明显显者者。. 预防复发预防复发 症症状状不不重重，无无基基础础心心脏脏病病；偶偶然然发发作作不处理不处理l症症状状重重，有有基基础础心心脏脏病病，频频繁繁发发作作口服药口服药洋地黄洋地黄 长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂 长效普萘洛尔长效普萘洛尔 其它其它 起搏器治疗起搏器治疗 手术治疗手术治疗 消蚀术：消蚀术：PSVTPSVT治疗的里程碑治疗的里程碑阵发性室性心动过速l（一）病因多见于有器质性心脏病的病人，个别发生于无器质性心脏病者。l（二）临床表现因发作时心室率、发作持续时间、基础心脏疾病不同而各异。l体
21、征：心率140220bpm,心律轻度不规则。心音强度不一，静静脉可见巨大波。l（三）心电图l3个或3个以上室性早搏连续出现lQRS宽大畸形，时限0.12s，ST-T改变l心室率140220bpm，轻度不规则l房室分离l心室夺获、室性融合l（四）治疗l原则：l无症状的无器质性心脏病基础的非持续性室速，不需治疗l持续性室速，要治疗l有器质性心脏病的非持续性室速，要治疗l1、终止发作l无血流动力学障碍：一般用药物，如：利多卡因、普鲁卡因胺、索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮、直流电复律l有血流动力学障碍：直流电复律l2、预防复发l寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变（低K、心肌缺血、低BP等）。l药物预防
22、。单一、联合l埋藏式心脏自动复律除颤器、手术心房纤颤（房颤）心房纤颤（房颤）l 是是成成人人最最常常见见的的心心律律失失常常之之一一。有有阵阵发发性性（能能自自行行终终止止），持持续续性性（持持续续存存在在1 1年年）持持久久性性（房房颤颤持持续续存存在在11年年）三三类类。阵阵发性可转为持续性。发性可转为持续性。1 1、病因、病因l正正常常人人，房房颤颤发发生生于于无无心心脏脏病病基基础础者称者称“孤立性房颤孤立性房颤”。l器器质质性性心心脏脏病病 各各种种心心脏脏病病 占占房房颤颤大大多多数数，风风心心病病二二尖尖瓣瓣病病变变，冠心病，高心病最常见。冠心病，高心病最常见。2 2、临床表现、
23、临床表现 与心室率的快慢有关与心室率的快慢有关房房颤颤时时，房房室室传传导导系系统统仅仅能能接接受受部部分分心心房房激激动动的的下下传传；心心率率接接近近正正常常且且无无器器质质性性心心脏脏病病可可无无明明显显症症状状；心心室室率率快快且且心心功功能能不不全全者者心心排血量排血量心衰，晕厥，心绞痛。心衰，晕厥，心绞痛。房颤时心房有效收缩消失房颤时心房有效收缩消失心排血量减少心排血量减少25%25%房房颤颤时时心心房房内内血血液液淤淤滞滞心心房房附附壁壁血血栓栓形形成成栓子脱落栓子脱落体循环栓塞体循环栓塞体体征征 体体征征 三三个个不不一一致致 第第一一心心音音强强弱弱不不等等，心心律律绝绝对对
24、不不齐齐， 心心率率与与脉脉搏搏不不等等（脉脉率率 100100次次/ /分分l目标目标 安静状态安静状态60806080次次/ /分分 轻微活动轻微活动100100次分次分l药物药物 洋地黄洋地黄 合并心衰时首选合并心衰时首选 受体阻滞剂受体阻滞剂 维拉帕米维拉帕米ll l复复律律 转转复复窦窦性性心心律律心心房房肌肌收缩收缩心排血量心排血量l防防止止心心房房内内附附壁壁血血栓栓形形成成和和栓栓塞塞现现象。象。l方法方法 电复律电复律 药药 物物 复复 律律 （ 胺胺 碘碘 酮酮 、 奎奎 尼丁）尼丁）ll l预预防防栓栓塞塞 抗抗凝凝 房房颤颤持持续续超过超过4848小时均应抗凝小时均应抗
25、凝l华法令、阿斯匹林华法令、阿斯匹林l心房颤动使心排出量明显减少，心房颤动使心排出量明显减少，如能转变为窦性心律则对病人有如能转变为窦性心律则对病人有利。但无论是电复律或药物复律利。但无论是电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必都有一定的危险，且复律后还必须长期服药维持，复发率高。因须长期服药维持，复发率高。因此，在考虑复律时，须根据病人此，在考虑复律时，须根据病人具体情况，估计复律的成功率和具体情况，估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性，权衡利维持窦性心律的可能性，权衡利弊而作出决定弊而作出决定。房室传导阻滞房室传导阻滞(AtrioventricularBlock)心律失常心律失常-
26、 -AVB-2AVB-2房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞心律失常心律失常AVB-3AVB-3定义与分类：定义与分类：l房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括第一度和第二度房室传导阻滞，后者又称第三度房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。 分类分类 I Io o、IIIIo o、IIIIIIo oAVBAVB 不完全性、完全性不完全性、完全性AVBAVB 心律失常心律失常- -AVB-4AVB-4 病因病因 1.1.心肌炎性病变心肌炎性病变 2. 2.心肌缺血或坏死病变心肌缺血或坏死病变 3. 3.传导系统或心肌退行性变
27、传导系统或心肌退行性变 4. 4.损伤性病变损伤性病变 5. 5.先天性传导系统缺失先天性传导系统缺失 6. 6.传导系统功能性改变传导系统功能性改变 A.A.迷走神经功能亢进迷走神经功能亢进 B.B.药物作用药物作用 C.C.电解质紊乱电解质紊乱 心律失常心律失常- -AVB-5AVB-5临床表现与体征：临床表现与体征：l第一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于P-R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。 第二度型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏，第一心音强度可随P-R间期改变而改变。 第二度型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功
28、能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。完全性房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。自主节律点较高，心室率较快达40-60次/分，病人可能无症状。 自主节律点甚低，心室率慢在40次/分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征(Adams-Stokes Syndrome)或猝死。 由于房室分离、房室收缩不协调，以致不规则地出现心房音及响亮的第一心音。心电图心电图l一、第一度房室传导阻滞一、第一度房室传导阻滞lP-R间期间期0.20秒，秒，l每个每个P波后，均有波后，均有QRS波波群。群。一度AVB心电图l二、第二
29、度房室传导阻滞部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3。第二度房室传导阻滞可分为两型。l型又称文氏(Wenckebach)现象，或称莫氏(Mobitz)型；l型又称莫氏型，型较型为常见。(一一)第二度第二度型传导阻滞型传导阻滞lP-R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至P波波受阻与心室脱漏；受阻与心室脱漏；lR-R间期逐渐缩短，直至间期逐渐缩短，直至P波波受阻；受阻；l包含受阻包含受阻P波的波的R-R间期比两间期比两个个P-P间期之和为短。间期之和为短。二度一型二度一型AVB心电图心电图(二二)第二度第二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞lP-R
30、间期固定，可正常或延长。lQRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。二度二二度二型型AVB心电图心电图(三三)完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞lP波与QRS波群相互无关；l心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；l心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。三度（完全三度（完全）AVB4 4、治疗、治疗l病因治疗病因治疗第一度、第二度第一度、第二度型：心室率型：心室率5050次次/ /分不必处理分不必处理l第第二二度度型型，第第三三度度 心心室室率率过过慢慢，伴伴血血流流动动力力学学改改变变提提高高心心室室率率阿阿托托品品、异异丙丙肾肾上上腺腺素素、人人工工心心脏脏起搏器。起搏器。
