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1、 老年人冠脉支架置入术后 消化道出血锦州市中心医院锦州市中心医院 江江 珊珊 屈春红屈春红 我国冠心病介入治疗已有我国冠心病介入治疗已有2727年历史年历史,PCI,PCI例数逐年添加例数逐年添加,2021,2021年统计年手术例数达年统计年手术例数达2020余万余万, ,随着随着DESDES的广泛运用的广泛运用, ,术后双联抗血小术后双联抗血小板引起的消化道出血越来越遭到关注。板引起的消化道出血越来越遭到关注。 老年患者PCI术后运用双重抗血小板药物出现消化道大出血并不少见。面对不容忽视的支架内血栓构成和消化道出血的两难境地，在临床任务中应如何进展抉择？本病例经过详实的病例采集和全面的评价，
2、多学科协作,个体化用药，使患者得到有效地治疗。 患者，男性，患者，男性，8080岁，发作性胸痛岁，发作性胸痛3 3个月，黑便个月，黑便4 4周。周。 该患该患3 3个月来反复出现胸痛，向肩背部放散，伴胸个月来反复出现胸痛，向肩背部放散，伴胸闷气短，每次发作继续闷气短，每次发作继续-5-5分钟，并进展性加重，经分钟，并进展性加重，经药物治疗病症无改善药物治疗病症无改善, ,行行 冠脉造影及冠脉造影及DESDES支架置入术。支架置入术。当时当时Hb124 g/LHb124 g/L，便潜血，便潜血- -。术后服用氯吡格雷。术后服用氯吡格雷75mg/d,75mg/d,阿司匹林阿司匹林0.1g/d0.1
3、g/d。病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要 4周前无诱因开场排黑便,2-3次/d，无腹痛、头晕、心悸，复诊结果：Hb80g/L、便潜血+，治疗药物调整为阿司匹林0.1g，隔日1次，氯吡格雷75mg/d。3天前患者自觉腹部不适，排黑便1次，约400g，伴乏力，头晕，为进一步治疗入院。复查Hb60g/L，遂停药，禁食水，输血后复查Hb70g/L。 既往高血压病史20余年，血压最高180/100mmHg，平常口服非洛地平、倍他乐克降压治疗。 入院查体：Bp90/60mmHg,HR90次/min,贫血貌。心肺理诊未见异常。 病历摘要病历摘要入院诊断入院诊断上消化道出血缘由待查上消化道出血缘由待查冠心病冠
4、心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 冠脉支架置入术冠脉支架置入术PCIPCI后后高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危 介入治疗情况 介入治疗情况讨论问题讨论问题1.1.针对本患者，针对本患者，PCIPCI术中如何选择运用裸金术中如何选择运用裸金 属支架或者属支架或者DESDES？2.PCI2.PCI术后出现消化道出血应如何运用抗血小术后出现消化道出血应如何运用抗血小 板药与质子泵抑制剂？板药与质子泵抑制剂？问题问题1 PCI PCI术中如何选择运用裸金属支架或者术中如何选择运用裸金属支架或者DESDES？ 2019年ACC/AHA指出，一切置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/d应至少
5、继续运用12个月。假设DES术后氯吡格雷运用时间缺乏12个月，那么能够添加支架内血栓风险，提示临床医师在支架置入前应充分评价患者对双联抗血小板治疗的耐受性和并发症发生风险。对于不能坚持接受双联抗血小板治疗、有高出血风险或在未来12个月中能够接受外科手术须停用抗血小板治疗的患者，医师应该选用裸金属支架而不是DES。前者术后双联抗血小板30天。 对于本例老年患者，虽无明确出血风险病史，但长期运用双联抗血小板药物的出血风险仍高于年龄65岁人群，且一旦发生消化道出血，6个月内停用抗血小板药物所带来的支架内再狭窄风险亦随之升高，能够将治疗带入进退两难的境地。因此，高龄患者能否一定选用DES支架，或许心内
6、科医师在行PCI治疗前应进展更全面的评价。问题问题2 PCI PCI术后出现消化道出血应如何运用抗血小板术后出现消化道出血应如何运用抗血小板药与质子泵抑制剂？药与质子泵抑制剂？ 患者停用抗血小板药物3天后，无胸痛发作，心电图及心肌酶程度均正常。内镜检查显示十二指肠球部多发溃疡，罗考尔评分5分。 阿司匹林为酸性可直接损伤消化道粘膜，而且使黏膜维护因子前列腺素减少，而氯吡格雷延缓溃疡愈合，在阿司匹林所致溃疡未愈合前换用氯吡格雷仍存在平安问题，能够引起溃疡迁延不愈，但是支架的再狭窄同样值得注重，否那么前功尽弃。 目前治疗指南建议，置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周，而药物涂层支架术后至少12个月
7、，以预防支架内血栓构成及缺血性事件。如术后过早停用抗血小板治疗是早期支架内血栓构成的最重要危险要素，患者发生严重消化道出血时，DAPT可停用24小时，医生可在这段时间内评价继续性出血风险，根据消化道损伤程度，制定新用药方案。 在出血停顿1-2天内可重新服用氯吡格雷，1-2周内可服用阿司匹林。早期内镜干涉可降低再出血及外科手术风险，在无进展性心肌缺血或心衰相关的低血氧饱和度的前提下，医生应在出血24小时内进展急诊内镜检查，采用罗考尔评分系统指点治疗： 1.分值5分出血低危组，继续DAPT; 2.5分出血高危组，停用阿司匹林，继续服用 氯吡格雷，2周内重新开场阿司匹林治疗； 3.对继续性出血者，停
8、用DAPT，每日评价出血风险 尽量1-2周内重新开场氯吡格雷治疗。 氯吡格雷其抗血小板作用依赖于CYP系统对药物的激活，由于基因多态性呵斥CYP2C19的功能减低，血浆氯吡格雷活性代谢产物程度和血小板作用显著降低，导致这些患者对氯吡格雷的代谢较弱，主要不良心血管事件发生率升高。虽然经过检测基因多态性，可识别出这些患者，但在实践操作中仍存在很大困难，难以广泛运用于临床。因此，在现阶段临床任务中，识别出高危要素包括年龄65岁、有溃疡或消化道出血史、Hp感染、阿司匹林剂量较大或接受DAPT、合用抗凝药或NSAID等，应积极处置可纠正要素。 患者在外院出现消化道出血后未用PPI,能够是思索到PPI与氯
9、吡格雷间的药物相互作用，减弱抗血小板作用。研讨提示，PPI能够影响患者对氯吡格雷抗血小板作用的反响，从而添加心脏事件的风险。虽然证据尚不充分，但由于这种相互作用能够的后果严重，因此应予以注重。 在目前的在目前的临床床实际中，中，虽然然还不能不能说运运用用氯吡格雷的患者吡格雷的患者应禁用禁用PPIPPI，但确，但确实需求仔需求仔细权衡利弊。在胃衡利弊。在胃肠道出血高危、甚至曾道出血高危、甚至曾经发生上消化道出血的患者，由于担生上消化道出血的患者，由于担忧与与氯吡吡格雷的相互作用而不用格雷的相互作用而不用PPIPPI，在目前的，在目前的证据程据程度下似乎度下似乎“反响反响过度。某些做法能度。某些做
10、法能够有助于有助于减少合用引起的心减少合用引起的心脏事件，如尽量事件，如尽量选择目前目前证据下据下“平安的平安的PPIPPI、尽量、尽量缩短短PPIPPI的运用的运用时间、合用、合用PPIPPI时留意留意监测血小板功能等。血小板功能等。 经过我国心内科、消化内科与临床药学专家的共同讨论，初步对抗血小板药物与抑酸药物的运用达成共识：对于消化道出血高危患者，“按需延续和必要时运用PPI。如在运用抗血小板药物最初3个月内运用PPI。对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，实际上雷贝拉唑最正确，但须循证证据证明。在停用PPI期间，可运用粘膜维护剂、H2受体拮抗剂。 在患者运用抗血小板药物期间，须监测在患者运
11、用抗血小板药物期间，须监测消化道出血情况：消化道出血情况： 1. 1.患者察看便色；患者察看便色； 2. 2.检查便潜血，建议每次复诊时检查；检查便潜血，建议每次复诊时检查； 3. 3.检查血常规，每月检查血常规，每月1 1次。次。 必要时行内镜检查，以便及时诊治。必要时行内镜检查，以便及时诊治。 患者恢复氯吡格雷抗血小板治疗后，加用雷贝拉唑10mg,每日2次，铝碳酸镁1.0g,每日2次，同时予吸氧、饮食和补铁治疗。患者住院10天出院，复查Hb90g/L，便潜血-。 根据阻断血小板聚集的途径不同，抗血小板药物分为三类，即水杨酸类、噻吩吡啶类和血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂。 一些小规模研讨证明，择期PCI后的患者运用选择性磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑有效，与ADP受体拮抗剂的疗效和平安性类似。因此，在单用氯吡格雷复查血小板聚集率不达标的情况下，加用西洛他唑，到达了有效抑制血小板聚集的目的，药物调整后需求长期随访。
