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1、血栓性疾病的实验室诊断丁岩岩n n 血栓形成 是指人体血循环中的有形是指人体血循环中的有形是指人体血循环中的有形是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块。血栓成分在血管内形成异常的血凝块。血栓成分在血管内形成异常的血凝块。血栓成分在血管内形成异常的血凝块。血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程，形成是一个十分复杂的病理生理过程，形成是一个十分复杂的病理生理过程，形成是一个十分复杂的病理生理过程，涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作管壁的因素、血细胞与血管
2、壁的相互作管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作用等。临床上根据血栓在人体内的解剖用等。临床上根据血栓在人体内的解剖用等。临床上根据血栓在人体内的解剖用等。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合血栓。微血栓和混合血栓。微血栓和混合血栓。微血栓和混合血栓。肺栓塞 (DVT ）n n肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液肺动脉及其分支，阻断组织血液
3、供应所引起的病理和临床状态。供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。端引起的肺血管阻断。深静脉血栓 (PE)n n深静脉血栓是指血液非正常地在深静深静脉血栓是指血液非正常地在深静深静脉血栓是指血液非正常地在深静深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态疾病。血栓形成大都发生
4、于制动状态疾病。血栓形成大都发生于制动状态疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有（尤其是骨科大手术）。致病因素有（尤其是骨科大手术）。致病因素有（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行大因素。血栓形成后，除少数能自行大因素。血栓形成后，除少数能自行大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会消融或局限于发生部位外，大部分会消融或局限于发生部位外，大部分会消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体
5、的深静脉主干，若不扩散至整个肢体的深静脉主干，若不扩散至整个肢体的深静脉主干，若不扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血能及时诊断和处理，多数会演变为血能及时诊断和处理，多数会演变为血能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生栓形成后遗症，长时间影响患者的生栓形成后遗症，长时间影响患者的生栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓活质量；还有一些病人可能并发肺栓活质量；还有一些病人可能并发肺栓活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。塞，造成极为严重的后果。塞，造成极为严重的后果。塞，造成极为严重的后果。弥散性
6、血管内凝血 (DIC) n n弥散性血管内凝血是一个综合征，弥散性血管内凝血是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。出血、栓塞、溶血等临床表现。血栓性疾病的社会问题血栓性疾病的社会问题老龄化社会老龄化社
7、会血栓性疾病的年轻化血栓性疾病的年轻化血栓形成和出血性疾病几乎涉血栓形成和出血性疾病几乎涉及到临床各专业及到临床各专业D二聚体（二聚体（D-Dimer,D-D)测定测定血栓性疾病的的有效血栓性疾病的的有效检查检查n n只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。 n n 近年来，随着生活水平的提高和生活节奏的改变，加之人口老龄化，以及高血压、高血脂、高血糖“三高”病人数量的增多，血管病发病率
8、也随之逐年大幅上升。下肢动脉闭塞性疾病作为常见血管疾病，其发病率更是居高不下，流行病学统计显示我国下肢动脉闭塞性疾病发病率高达12-20%。下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬化的重要肢体表现，而动脉粥样硬化从30多岁就开始了。因血管壁上脂质斑块沉淀堆积，而使其变得僵硬和狭窄，狭窄逐渐严重后甚至出现完全闭塞。当供应下肢的动脉发生狭窄或阻塞后，下肢就无法获得足够的血液和氧气，少量运动即感到下肢劳累和疼痛，甚至发生足部缺血坏死。n n血栓疾病n n 1.动脉栓塞：前者多见于心脏疾患，如前者多见于心脏疾患，如风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死者、人风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死者、人工瓣膜和动脉壁脱落
9、之血栓或粥样硬化斑块等，工瓣膜和动脉壁脱落之血栓或粥样硬化斑块等，此类患者多为急性血栓表现。此类患者多为急性血栓表现。n n 2.血栓形成：后者则常为血管本身的病后者则常为血管本身的病变。年龄是下肢动脉硬化闭塞症的首要危险因变。年龄是下肢动脉硬化闭塞症的首要危险因素，随着年龄的增长期发病率升高。调查结果素，随着年龄的增长期发病率升高。调查结果显示，显示，40-5040-50岁的男性每年新增的下肢动脉硬岁的男性每年新增的下肢动脉硬化闭塞症发病率为化闭塞症发病率为0.3%0.3%，7575岁以上老人则增至岁以上老人则增至1%1%。临床面临的血栓问题临床面临的血栓问题n n 静脉血栓静脉血栓n n动
10、脉血栓动脉血栓 静脉血栓的特点静脉血栓的特点突发性风险早期诊断困难发病前预防困难治疗监测手段有治疗监测手段有效效动脉血栓的特点动脉血栓的特点渐进性风险早期诊断有效发病前预防有效治疗监测手段？治疗监测手段？1.静脉血栓形成静脉血栓形成n n高凝状态引起的静脉高凝状态引起的静脉高凝状态引起的静脉高凝状态引起的静脉凝块形成凝块形成凝块形成凝块形成n n有一定的发病率和死有一定的发病率和死有一定的发病率和死有一定的发病率和死亡率亡率亡率亡率n n静脉血栓形成包括静脉血栓形成包括静脉血栓形成包括静脉血栓形成包括: :l l深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT)(DVT)l
11、l肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 (PE)(PE) 肺栓塞肺栓塞1.1 深静脉血栓症深静脉血栓症n n常见于膝以上常见于膝以上的静脉的静脉n n 栓塞栓塞深静脉血栓症深静脉血栓症pp每年的发病率接近每年的发病率接近1/10001/1000pp发病率随年龄的增长发病率随年龄的增长而增长而增长pp平均住院治疗平均住院治疗5-75-7天天pp50% 50% 的深静脉血栓症的深静脉血栓症病人没有临床症状病人没有临床症状Deep Vein Thrombosis 妊娠期的血栓类型妊娠期的血栓类型n n下肢静脉血栓形成最下肢静脉血栓形成最为常见。为常见。n n左下肢发病显著多于左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总
12、右下肢，这与左髂总静脉解剖位置有关。静脉解剖位置有关。n n其次为肺栓塞。其次为肺栓塞。n n脑栓塞、心肌梗塞较脑栓塞、心肌梗塞较为少见。为少见。妊娠静脉血栓的发生率妊娠静脉血栓的发生率产前：产前：n n0.8 1.5 产后：产后：n n2.7 20 深静脉血栓症的诊断评价深静脉血栓症的诊断评价n n非侵袭性非侵袭性-压迫性超声压迫性超声诊断诊断n n 100% 100% 敏感性敏感性敏感性敏感性n n 操作者的经验操作者的经验操作者的经验操作者的经验l l 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影 “ “金标准金标准金标准金标准” ”n n 存在血栓的风险存在血栓的风险存在血栓的风险存在血栓的风险2
13、. 肺栓塞肺栓塞血凝块进入血循环血凝块进入血循环血凝块进入血循环血凝块进入血循环死亡率死亡率死亡率死亡率10%10%每年约有每年约有每年约有每年约有200,000200,000人死人死人死人死于肺栓塞于肺栓塞于肺栓塞于肺栓塞 80% 80% 的病例在出现症的病例在出现症的病例在出现症的病例在出现症状后状后状后状后 2 2小时内死亡小时内死亡小时内死亡小时内死亡Deep Vein ThrombosisEmbolus肺栓塞肺栓塞2024/9/202024/9/202323肺静脉栓塞诊断的评价肺静脉栓塞诊断的评价n nVentilation-perfusion Ventilation-perfusi
14、on (V/Q) lung scans (V/Q) lung scans 肺通肺通气气/ /灌注灌注l lInitial diagnostic Initial diagnostic procedure of choiceprocedure of choicel l诊断率诊断率诊断率诊断率 20-30%20-30%n n肺血管造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影 l l诊断的金标准诊断的金标准诊断的金标准诊断的金标准l l3% 3% 并发症并发症并发症并发症/0.5% /0.5% 死亡率死亡率死亡率死亡率n n螺旋螺旋螺旋螺旋 CT and MRI CT and MRI l l广泛应用广泛应用广泛
15、应用广泛应用CT Scan of the Lung更具价值的项目在于更具价值的项目在于更精确地指向目标更精确地指向目标n n D-Dimer获得性抗凝血酶缺乏症获得性抗凝血酶缺乏症n n引起缺乏的原因引起缺乏的原因引起缺乏的原因引起缺乏的原因：n n1 1、消耗性凝血疾病：、消耗性凝血疾病：、消耗性凝血疾病：、消耗性凝血疾病：DICDIC、手术、先兆子、手术、先兆子、手术、先兆子、手术、先兆子痫；痫；痫；痫；n n2 2、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早产儿；化、早产儿；化、早产儿；化、
16、早产儿；n n3 3、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合症；症；症；症；n n4 4、恶性肿瘤：急性髓性白血病；、恶性肿瘤：急性髓性白血病；、恶性肿瘤：急性髓性白血病；、恶性肿瘤：急性髓性白血病；n n5 5、药物：口服避孕药、肝素等；、药物：口服避孕药、肝素等；、药物：口服避孕药、肝素等；、药物：口服避孕药、肝素等；n n6 6、其他：血管炎、感染、血液透析等。、其他：血管炎、感染、血液透析等。、其他：血管炎、感染、血液透析等。、其他：血管炎、感染、血液透析等。n n临床表现：临床表现：临床表
17、现：临床表现：n n 静脉血栓形成是本病的主要临床特静脉血栓形成是本病的主要临床特静脉血栓形成是本病的主要临床特静脉血栓形成是本病的主要临床特征，主要表现为深部静脉血栓形成征，主要表现为深部静脉血栓形成征，主要表现为深部静脉血栓形成征，主要表现为深部静脉血栓形成（DVTDVT），偶尔可见动脉血栓形成。），偶尔可见动脉血栓形成。），偶尔可见动脉血栓形成。），偶尔可见动脉血栓形成。在有血栓形成的患者中，约在有血栓形成的患者中，约在有血栓形成的患者中，约在有血栓形成的患者中，约2/32/3患者患者患者患者在在在在10-1510-15岁发病，岁发病，岁发病，岁发病，5050岁以前几乎所有岁以前几乎所有
18、岁以前几乎所有岁以前几乎所有患者均可发生血栓形成，血栓形成部患者均可发生血栓形成，血栓形成部患者均可发生血栓形成，血栓形成部患者均可发生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢静脉、髂静脉、腔静脉、位主要在下肢静脉、髂静脉、腔静脉、位主要在下肢静脉、髂静脉、腔静脉、位主要在下肢静脉、髂静脉、腔静脉、肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因可引起血栓复发。可引起血栓复发。可引起血栓复发。可引起血栓复发。n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：n n 90%90%以上表现为静脉血栓，发病部以上表现为静脉血栓，发病
19、部位以下肢位以下肢DVTDVT与肺栓塞常见；浅表与肺栓塞常见；浅表性血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑性血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑静脉血栓也较多见，少数患者可出静脉血栓也较多见，少数患者可出现动脉血栓形成现动脉血栓形成n n 50%50%的患者有血栓形成的家族史，的患者有血栓形成的家族史，80%80%患者的首次血栓形成的发病年患者的首次血栓形成的发病年龄在龄在4545岁以前。岁以前。D-Dimer 的诊断作用的诊断作用D-二聚体的存在并不是确诊血栓症二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标的指标 pp阳性预期值问题阳性预期值问题pp 不是不是100%D-Dimer的缺失却可以排除血栓症的缺失却可以排除血
20、栓症 pp阴性预期值问题阴性预期值问题pp 是是100%pp阴性排除试验，允许假阳性阴性排除试验，允许假阳性临床概念临床概念D-Dimer 是血栓形是血栓形成后，纤维蛋白溶成后，纤维蛋白溶解的特异性标志物解的特异性标志物D-二聚体的出现表二聚体的出现表明纤维蛋白形成和明纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解间的纤维蛋白溶解间的平衡被打破平衡被打破静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（ VTE）的诊断过程的诊断过程高临床概率高临床概率怀疑怀疑 DVT or PE采用适当的采用适当的影像学检查影像学检查低低/中等中等临床概率临床概率阳性阳性NoDVT/PE阴性阴性PerformD-Dimer弥散性血管内凝血 DICDIC
21、 可以被描述为机体的促凝血和可以被描述为机体的促凝血和纤维蛋白溶解之间的平衡被打破。纤维蛋白溶解之间的平衡被打破。弥散性弥散性血管血管内凝血是多种原因致弥内凝血是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成，继之因凝漫性微血管内血栓形成，继之因凝血因子及血因子及血小板血小板被大量消耗及纤维被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而蛋白溶解亢进而发生发生的出血综合征。的出血综合征。 Clotting Lysing动脉血栓形成n nD-D-DimerDimer 水平升水平升水平升水平升高常见于以下情高常见于以下情高常见于以下情高常见于以下情况况况况: :l l心肌梗死心肌梗死l l中风中风l l不稳定心绞痛不稳定心绞痛n nD-D-DimerDimer 也可作也可作也可作也可作为动脉血栓的危为动脉血栓的危为动脉血栓的危为动脉血栓的危险预报险预报险预报险预报动脉血栓形成动脉血栓形成n n D-二聚体水平二聚体水平升高主要见于下升高主要见于下述疾病：述疾病：pp心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死(M.I.)(M.I.)pp脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞pp不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n n 在中国心梗和缺血性卒中等疾病给社会和家庭带来了巨大的经济负担，也使得60岁以上男性平均预期寿命缩短8-12年。D-Dimer在POCT设备中的应用辽宁省收费标准金标法：70元谢谢！2013-07-01
