《感染性休克患者护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染性休克患者护理查房（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、感染性休克患者感染性休克患者护护理理查查房房一般一般资资料料姓名：朱永生姓名：朱永生性性别别：男：男年年龄龄：6565婚姻：已婚婚姻：已婚出生地：出生地：镇镇江江名族：名族：汉汉族族 职业职业：退休：退休 供史者：家属供史者：家属 入院日期：入院日期：2016-02-112016-02-11 现现病史病史患者因患者因“右下腹部外右下腹部外伤伤后腹痛八小后腹痛八小时时”入院。入院。入院入院诊诊断：断：1 1 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 小小肠肠破裂破裂 2 2右右侧侧腹股沟斜疝。患者自腹股沟斜疝。患者自诉诉八小八小时时前前饮饮酒酒后与人后与人发发生口角，右下腹部被异物生口角，右下腹部被异物
2、砸伤砸伤，当，当时时感右下腹感右下腹隐隐痛不适，无痛不适，无恶恶心呕吐，无血尿心呕吐，无血尿黑便出黑便出现现，当，当时时未予重未予重视视，未就，未就诊诊。两小。两小时时前自感疼痛加重，并前自感疼痛加重，并扩扩展至全腹部，伴展至全腹部，伴恶恶心心呕吐，小便排出困呕吐，小便排出困难难，急，急诊诊入院。腹部入院。腹部CTCT报报告示：膀胱破裂，右告示：膀胱破裂，右侧侧腹股沟斜疝。腹股沟斜疝。02-11 02-11 凌晨在全麻下行凌晨在全麻下行“部分小部分小肠肠切除切除+ +阑阑尾切除尾切除+ +右右侧侧腹股腹股沟斜疝内沟斜疝内环环口口缝缝合合术术”术术后安返病房。后安返病房。02-14 02-14
3、晨患者突晨患者突发发呼吸衰竭，呼吸衰竭，监测监测血氧血氧饱饱和的和的50%70%50%70%之之间间，血血压压在在60/40mmhg 60/40mmhg 心率心率160160次次/ /分分 呼吸呼吸3535次次/ /分分 后急后急诊诊麻醉科麻醉科行气管插管行气管插管术术后后转转入我科入我科监护监护治治疗疗。02-14 1802-14 18：1515于床于床边边CRRTCRRT治治疗疗，持，持续续去甲去甲肾肾上腺素，特利加上腺素，特利加压压素素维维持血持血压压 ，生，生长长抑素抑制腺体分泌，力月西和瑞芬太尼抑素抑制腺体分泌，力月西和瑞芬太尼镇镇静静镇镇痛。痛。【既往史】既往史】 右右侧侧腹股沟斜
4、疝史一年，否腹股沟斜疝史一年，否认认“高血高血压压病病”，“糖尿病糖尿病”等史，否等史，否认认血吸虫、血吸虫、肺肺结结核、核、伤伤寒等寒等传传染病接触史。染病接触史。预预防接种防接种史史 不不详详。否。否认认手手术术外外伤伤及及输输血史。否血史。否认认青青霉素等霉素等药药物及食物物及食物过过敏史。敏史。【个人史】【个人史】 生于生于镇镇江，否江，否认认疫水疫区接触疫水疫区接触史。已婚已育，子女及配偶体健。史。已婚已育，子女及配偶体健。【家族史】无【家族史】无五方面五方面饮饮食：食： 禁食。禁食。休息与睡眠：持休息与睡眠：持续镇续镇静，静，镇镇静静评评分分3分分排泄：排泄： 保留保留导导尿留置尿
5、管尿留置尿管 大便未解大便未解嗜好：嗜好： 酗酒酗酒自理能力及保健：自理能力及保健：生活不能自理。生活不能自理。心理社会心理社会人人际际关系好，关系好，经济经济普通，家庭支持好。普通，家庭支持好。护护理体理体检检T ：不升：不升 P ：155次次/分分 BP ：84/47mmHg一般情况：昏迷，一般情况：昏迷，发发育正常，育正常，营营养中等养中等淋巴淋巴结结：左：左锁锁骨上、双骨上、双侧侧腹股沟等浅表淋巴腹股沟等浅表淋巴结结未触及未触及肿肿大大头颈头颈部：部：头颅头颅无畸形无畸形，头头皮无外皮无外伤伤及疤痕，巩膜无黄染，瞳孔及疤痕，巩膜无黄染，瞳孔等大等等大等圆圆，光，光发发射射迟钝迟钝，颈软
6、颈软，气管居中，甲状腺未触及，气管居中，甲状腺未触及心：心前区无隆起，未触及震心：心前区无隆起，未触及震颤颤，律，律齐齐，各瓣膜无病理，各瓣膜无病理杂杂音音肺：双肺叩肺：双肺叩诊诊清音，听清音，听诊诊呼吸音清，未呼吸音清，未闻闻及干湿性及干湿性啰啰音音腹部：腹平，腹部：腹平，软软，无腹肌，无腹肌紧张紧张，腹腔引流管在位，引流，腹腔引流管在位，引流畅畅，肠肠鸣鸣音未音未闻闻及，四肢末梢紫及，四肢末梢紫绀发绀发凉，全身多凉，全身多处处水水肿肿伴伴张张力性水泡，力性水泡，Murphys征阴性征阴性脊柱四肢：脊柱无生理歪曲，无畸形。脊柱四肢：脊柱无生理歪曲，无畸形。相关相关护护理理诊诊断断P1P1水水
7、电电解解质质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关P2P2组织组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循灌注不足：与外周阻力下降，有关循环环血量减少有血量减少有关关P3P3体液体液过过多：与血液不多：与血液不稳稳，补补液液过过多有关多有关P4P4潜在并潜在并发发症：心律失常，心跳呼吸症：心律失常，心跳呼吸骤骤停停 与高与高钾钾血症有关血症有关P5P5气体交气体交换换受受损损：与微循：与微循环环障碍，感染性休克所致肺障碍，感染性休克所致肺损伤损伤有关有关P6P6清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有关清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有关P7P7皮肤完整性受皮肤完整性受损损
8、：与水：与水肿肿，全身，全身营营养差有关养差有关P8P8潜在并潜在并发发症：症：DVT, VAP,DVT, VAP,吻合口瘘，吻合口瘘，肠肠梗阻，梗阻，肠肠粘粘连连。相关相关护护理理诊诊断断P9营营养失养失调调：低于机体需要量，与禁食：低于机体需要量，与禁食 场场外外营营养有关养有关P10导导管相关性血流感染管相关性血流感染 尿管相关性血流感染尿管相关性血流感染P11引流失效的危引流失效的危险险：与：与导导管滑脱，堵塞，移位有关。管滑脱，堵塞，移位有关。 水水电电解解质质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关关护护理目理目标标：患者水：患者水电电解解质质能能够够平衡平衡
9、护护理措施：理措施： 1.密切密切观观察病情察病情变变化，化，监测监测生命体征及意生命体征及意识识状状态态 2.观观察皮肤的色察皮肤的色泽泽及温度：面色及温度：面色苍苍白，甲床青紫，肢端白，甲床青紫，肢端发发凉，凉，出冷汗，都是微循出冷汗，都是微循环环障碍和休克障碍和休克严严重表重表现现。 3.详细记录详细记录尿量：尿量是作尿量：尿量是作为为休克演休克演变变及及扩扩容等的重要参考依容等的重要参考依据。据。 4.积积极控制感染：按医嘱及极控制感染：按医嘱及时应时应用抗生素，用抗生素，观观察其察其疗疗效及副作效及副作用，保持呼吸道通用，保持呼吸道通畅畅，做好皮肤，口腔，做好皮肤，口腔护护理，防止新
10、的感染，理，防止新的感染，有有创创面的部位按面的部位按时换药时换药，促，促进进愈合。愈合。 组织组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循灌注不足：与外周阻力下降，有关循环环血血量减少有关量减少有关护护理目理目标标：增加：增加组织组织灌注量，减灌注量，减轻临轻临床症状床症状护护理措施：理措施： 1.取休克卧位，以增加回心血量，同取休克卧位，以增加回心血量，同时时做好保暖工作。做好保暖工作。 2. 补补充血容量，在充血容量，在连续监测连续监测血血压压，CVP，尿量等的基，尿量等的基础础上判上判断断补补液量，一般先晶后胶。液量，一般先晶后胶。 3.及及时监测时监测血气血气变变化，根据化，根据结结果果进进
11、行相行相应应的的处处理。理。 4.观观察病情察病情变变化，化，监测进监测进出入量等的出入量等的变变化。化。 5.用用药药的的护护理，理，积积极极处处理原理原发发病病体液过多：与血液循环不稳，补液过多有关护护理目理目标标：保：保证证机体的正常需要量，保持机体的正常需要量，保持进进出入平衡。出入平衡。护护理措施：理措施： 1.了解水了解水肿肿的原因，的原因，给给予予对对症治症治疗疗。 2补补液液时时注意速度，防止肺水注意速度，防止肺水肿肿的的发发生。生。 3水水肿肿皮肤部位的保皮肤部位的保护护，勿使水，勿使水肿肿部位部位发发生感染。生感染。 4. 液体量匀速液体量匀速输输入，尽量做到出入平衡。入，
12、尽量做到出入平衡。潜在并潜在并发发症：心律失常，心跳呼吸症：心律失常，心跳呼吸骤骤停停 与高与高钾钾血症有关血症有关护护理目理目标标：纠纠正高正高钾钾血症血症护护理措施：理措施： 1.积积极极处处理原理原发发病，改善和保病，改善和保护肾护肾功能功能 2.保保证证患者足患者足够热够热量的量的摄摄入；避免体内蛋白入；避免体内蛋白质质，糖原的大，糖原的大量分解而量分解而释释放放钾钾离子。离子。 3.严严密密观观察生命体征及尿量；及察生命体征及尿量；及时查电时查电解解质质及心及心电图电图。 4.采取各种措施降低采取各种措施降低钾钾离子，离子，对对抗心律失常，避免抗心律失常，避免发发生循生循环环功能衰竭
13、。功能衰竭。 护护理理评评价：价：02-14 患者血清患者血清钾钾离子降至离子降至4.8mmol/L气体交气体交换换受受损损：与微循：与微循环环障碍，感染性休克障碍，感染性休克所致肺所致肺损伤损伤有关有关护护理目理目标标：维维持正常的气体交持正常的气体交换换护护理措施：理措施： 1.动态观动态观察病情察病情变变化，化，监测动监测动脉血气分析脉血气分析 2.保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅 3.氧氧疗疗和机械通气的和机械通气的护护理理 4.提供安静舒适的提供安静舒适的环环境境护护理理评评价：患者住院期价：患者住院期间间能能够维够维持正常的机体交持正常的机体交换换。清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力
14、有：与气管插管，咳嗽无力有关关护护理目理目标标:患者能患者能够够耐受呼吸机耐受呼吸机辅辅助通气助通气护护理措施：理措施： 1.向患者家属向患者家属讲讲解使用呼吸机的目的。解使用呼吸机的目的。 2正确正确处处理各种理各种报报警，警， 3.观观察患者呼吸的察患者呼吸的频频率，率，节节律，深浅度，血氧律，深浅度，血氧饱饱和度。和度。 4.根据血气根据血气结结果果调调整呼吸机的参数。整呼吸机的参数。 5.报纸报纸气道通气道通畅畅。 护护理理评评价：患者住院期价：患者住院期间间气道分泌物能气道分泌物能够够及及时时有效的被清有效的被清除。除。皮肤完整性受皮肤完整性受损损：与水：与水肿肿，营营养状况差有关养
15、状况差有关护护理目理目标标：患者住院期：患者住院期间间能能够摄够摄入机体需要量入机体需要量护护理措施：理措施： 1.加加强强预预防，去除防，去除诱诱因。因。 2.污污染后的床染后的床单单被套及被套及时时更更换换 3.定定时时翻身叩背，防止摩擦力和剪切力磨翻身叩背，防止摩擦力和剪切力磨损损皮肤。皮肤。 4.保持胃管在位，通保持胃管在位，通畅畅，确保胃，确保胃肠肠减减压压有效有效 5.给给予患者所需机体的予患者所需机体的摄摄入量入量 护护理理评评价：患者住院期价：患者住院期间为发间为发生皮肤受生皮肤受损损潜在并潜在并发发症：症：DVT VAP 吻合口瘘吻合口瘘 肠肠梗阻梗阻 肠肠粘粘连连护护理目理
16、目标标：患者住院期：患者住院期间间未未发发生并生并发发症症护护理措施：理措施： 1密切密切观观察病情察病情变变化，有异常及化，有异常及时汇报时汇报医生医生 2.给给予人予人为为干干预预，促，促进进胸腔内肺膨胸腔内肺膨胀胀良好。良好。 3.保持引流管在位和通保持引流管在位和通畅畅 4. 保持胃管在位通保持胃管在位通畅畅，确保胃，确保胃肠肠减减压压有效有效 5.给给予予肠肠内内营营养养时时，注意，注意观观察腹部情况，有无腹察腹部情况，有无腹胀胀 6.严严格格预预防呼吸机相关性肺炎防呼吸机相关性肺炎 7.严严格格预预防血栓的形成。防血栓的形成。护护理理评评价：上述并价：上述并发发症患者住院期症患者住
17、院期间间均未均未发发生生营养失调：低于机体需要量，与禁食 肠外营养有关护护理目理目标标：患者住院期患者住院期间间基本代基本代谢谢得到得到满满足，体重未明足，体重未明显显下降下降护护理措施：理措施： 1.遵医嘱遵医嘱给给予适当的予适当的营营养方式，保养方式，保证证机体需要量机体需要量 2定定时时回抽胃管，回抽胃管，观观察胃消化情况，察胃消化情况， 3.必要必要时给时给予患者使用促予患者使用促进进胃胃动动力的力的药药 4.定期复定期复查查肝肝肾肾功能及功能及电电解解质质，了解，了解营营养状况养状况 5.保保证证患者正常休息。患者正常休息。护护理理评评价：患者住院期价：患者住院期间间机体需要量基本得
18、到机体需要量基本得到满满足。足。导导管相关性血流感染：尿管相关性感染管相关性血流感染：尿管相关性感染护护理目理目标标：患者住院期：患者住院期间间未未发发生生导导管相关性感染。管相关性感染。护护理措施：理措施： 1 1向患者家属向患者家属讲讲解留置尿管的重要性解留置尿管的重要性 2 2定期消毒定期消毒导导尿管尿管 3. 3.妥善固定，防止妥善固定，防止牵牵拉。拉。 4. 4.定期更定期更换换引流袋，引流袋，观观察尿液的察尿液的颜颜色，性状和量。色，性状和量。 5. 5.发现发现尿液尿液浑浊浑浊或有或有结结晶晶时时及及时汇报时汇报医生做好相医生做好相应应的的处处理。理。护护理理评评价：患者住院期价：患者住院期间间未未发发生生导导管血流性感染管血流性感染引流失效的危引流失效的危险险：与：与导导管滑脱管滑脱 阻塞阻塞 移移位有关位有关护护理目理目标标：保：保证证各种引流的通各种引流的通畅畅性性护护理措施：理措施： 1 1妥善固定各种妥善固定各种导导管管 2 2保持引流管的通保持引流管的通畅畅 3. 3.防止感染防止感染 4. 4.保持管道的密保持管道的密闭闭性和无菌性和无菌 5. 5.护护理理评评价：患者住院期价：患者住院期间间未未发发生生导导管滑脱管滑脱 阻塞和阻塞和移位。移位。 Thank You
