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1、急症患者急症患者(hunzh)抗菌药的合理应抗菌药的合理应用用复旦大学复旦大学(f dn d xu)附属华山医附属华山医院院抗生素研究所抗生素研究所张永信张永信第一页，共八十页。抗菌药的作用抗菌药的作用(zuyng)(zuyng) 防治细菌感染及细菌性传染病防治细菌感染及细菌性传染病 的有效药物的有效药物 改善难治疾患预后、生存率的改善难治疾患预后、生存率的 重要重要(zhngyo)保证保证第二页，共八十页。常用常用(chn yn)与滥用与滥用 急症急症(jzhng)(jzhng)含抗菌药处方含抗菌药处方 30% 30% 不合理用药不合理用药 40% 40%第三页，共八十页。合理用药基本合理用
2、药基本(jbn)原则原则 及早确立致病原及早确立致病原 熟悉药物特性熟悉药物特性( (抗菌特性、药动学特性、不抗菌特性、药动学特性、不良反应等良反应等) ) 病员状况病员状况( (生理特点、肝肾功能、免疫状况生理特点、肝肾功能、免疫状况) ) 避免滥用避免滥用( (预防用药、局部用药、病毒感染、预防用药、局部用药、病毒感染、联合联合(linh)(linh)用药用药) ) 正确的给药方案正确的给药方案第四页，共八十页。基本思路基本思路l病原不明者，按经验疗法给药l发挥中、重度细菌(xjn)感染尽力明确病原菌l每个品种最突出的药理特点菌药第五页，共八十页。急症急症(jzhng)应用抗菌药注意事项应
3、用抗菌药注意事项掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，或老幼患者可适当放宽指征。或老幼患者可适当放宽指征。用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，包括涂用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更应重视。应重视。在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对患者病史、临床表现等特点，针对1212种最可能的致
4、病菌，依据种最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。药物以常用药为主，如药物以常用药为主，如 内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用药、二线药酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用药、二线药一般不选。一般不选。正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。抗菌药避免与其他抢救药混合抗菌药避免与其他抢救药混合(hnh)(hnh)给药，注意配伍禁忌。给药，注意配伍禁忌。第六页，共八十页。葡萄球菌葡萄球菌(p to
5、qi jn)感染的药物选择感染的药物选择首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代(y di)头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮第七页，共八十页。链球菌链球菌(qijn)、肠球菌、肠球菌(qijn)感染感染溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代(y di)头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮第八页，共八十页。G G杆菌杆菌(gnjn)(gnjn)感染感染李斯德菌氨苄红、SMZTMP炭疽杆菌(gnjn)青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌第九页，共八十页。G G球菌球菌(qi
6、jn)(qijn)感染感染淋球菌青G曲松、大观(dgun)、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD第十页，共八十页。抗菌药物抗菌药物(yow)的适应症的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染） 诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类肠肝菌属（产气、阴沟(yngu)） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类第十一页，共八十页。抗菌药物抗菌药物(yow)的适应症的适应症 病原(bngyun)微生物 首选药物 可选药物
7、绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、 氟拉西林、头孢哌酮、 氨曲南、亚胺配能、 其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类 不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、 氟喹诺酮类 粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素第十二页，共八十页。其他其他(qt)致病菌感染致病菌感染脆弱类杆菌脆弱类杆菌(gnjn)甲硝唑甲硝唑氯、克林、头霉素氯、克林、头霉素厌氧球菌厌氧球菌青青G氨青、克林、红、甲硝唑氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌念珠菌、隐球菌5FC+两性两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌深部真菌两性两性B同上同上第十三页，共八十页。其他其他(qt)(qt)致病菌
8、感染致病菌感染q支原体实验室诊断未成为常规q衣原体q真菌增多(zn du)，药物有限，两性B应用有限q结核杆菌见多，耐药第十四页，共八十页。经验经验(jngyn)疗法疗法(血源感染）血源感染）感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、 葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可、红、环林可、红、环感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压 单用或联合单用或联合(linh)氨基苷氨基苷 丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓 哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆
9、菌不动杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、 肠杆菌科肠杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡第十五页，共八十页。吸入肺炎吸入肺炎 口腔口腔(kuqing)厌氧菌厌氧菌 青（大量）青（大量） 氨基青氨基青酶抑酶抑 （院外）（院外） 制剂制剂 、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑 庆大克林庆大克林 （院内）（院内） 厌氧菌厌氧菌第十六页，共八十页。保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三代头孢尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌球菌
10、妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链链 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢流产流产(li chn)分娩后分娩后 肠球肠球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌第十七页，共八十页。胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科肠杆菌科 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲硝唑或克林甲硝唑或克林留置静脉留置静脉导管管(dogun) 葡葡人工替代物人工替代物 肠杆菌科杆菌科 耐耐酶酶青氨基苷青氨基苷 万古或三代万古或三代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓 第十八页，共八十页。经验经验(jngyn)疗法（脑膜炎）疗法（脑膜炎）感染
11、特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药2m 肠杆菌科肠杆菌科 氨苄青、哌拉氨苄青、哌拉 氨苄青庆大氨苄青庆大 B链链 三代三代(sn di)头孢头孢 肠球菌肠球菌2m-10y 流感杆菌流感杆菌 肺球肺球 氨苄青氯氨苄青氯 呋新、三代头孢呋新、三代头孢 脑膜炎双球脑膜炎双球成人成人 肺球肺球 脑膜炎双球脑膜炎双球 青、氨苄青青、氨苄青 曲松、噻肟曲松、噻肟第十九页，共八十页。感染特点感染特点 可能可能(knng)致病菌致病菌 首选药首选药 次选药次选药免疫缺陷免疫缺陷 肺球肺球 三代头孢三代头孢 哌拉氨基苷哌拉氨基苷嗜酒嗜酒 脑膜炎双球脑膜炎双球 60y60y 肠杆菌科肠
12、杆菌科 绿脓、流感绿脓、流感 李斯德菌李斯德菌脑外手术后脑外手术后 金葡、绿脓金葡、绿脓 三代头孢三代头孢 美罗培南美罗培南 肠杆菌科肠杆菌科 + +万古万古 氨基苷氨基苷第二十页，共八十页。经验经验(jngyn)疗法（脑外伤后）疗法（脑外伤后）感染感染(gnrn)特点特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药 4d 同脑外手术后同脑外手术后 第二十一页，共八十页。经验疗法经验疗法(lio f)（脑脓肿）（脑脓肿）感染特点感染特点(tdin) 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药继发于鼻窦炎继发于鼻窦炎 草绿链草绿链 青青 氨苄青或万古氨苄青或万古或紫绀型先心或紫绀型先
13、心 继发于中耳炎、继发于中耳炎、 厌氧菌、厌氧菌、 三代头孢三代头孢乳突炎、肺脓肿乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科肠杆菌科 + +甲硝唑甲硝唑手术创伤后手术创伤后 金葡、肠杆菌科金葡、肠杆菌科 耐酶青耐酶青+ +哌拉哌拉 万古万古+ +三代头孢三代头孢 哌拉哌拉+ +三唑巴坦三唑巴坦第二十二页，共八十页。抗菌药吸收抗菌药吸收(xshu)Tmax口服1 2h，肌注(j zh)30 40口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、多 西、氧氟、洛美、氟罗、依诺 SMZ，SD5FC，甲硝唑，异菸肼第二十三页，共八十页。组织组织(zzh)浓度浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、T
14、MP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物(yow)可入，除包裹积液或脓稠第二十四页，共八十页。 抗菌药在抗菌药在CSFCSF中的浓度中的浓度(nngd)(nngd) 脑膜脑膜(nom)(nom)无炎症时无炎症时 脑膜脑膜(nom)(nom)炎时炎时 脑膜脑膜(nom)(nom)炎时炎时 脑膜脑膜(nom)(nom)炎时炎时 CSP CSP浓度浓度MIC CSPMIC CSP浓度浓度MIC CSPMIC CSP浓度浓度MIC CSP0.8/d） 两性两性B 利福平利福平 呋新呋新 酮康唑酮康唑 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 （0.4/d） 乙硫异烟胺乙硫异烟胺
15、 氨曲南氨曲南 伊曲康唑伊曲康唑 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古第二十五页，共八十页。b b - -内酰胺类内酰胺类q青霉素类q头孢菌素(tu bo jn s)类q其他b-内酰胺类第二十六页，共八十页。青霉素类特点青霉素类特点(tdin)(tdin)q繁殖期杀菌剂q水溶性好，组织分布广q毒低q对敏感菌感染疗效(lioxio)肯定q价廉第二十七页，共八十页。青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡 肠球大肠(dchng)、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌青G + 耐酶青+ 氨青
16、+ +哌拉+ +第二十八页，共八十页。耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注(j zh)0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+第二十九页，共八十页。广谱广谱(un p)(un p)青的青的MICMIC（mg/Lmg/L） 羧苄羧苄 哌拉哌拉 阿洛阿洛 美洛美洛金葡（酶一）金葡（酶一） 1.25 0.78 0.2 0.2 1.25 0.78 0.2 0.2肺球肺球 0.15 0.01 0.1 0.025 0.15 0.01 0.1 0.025肠球肠球 25 0.4 0.5 1 25 0.4 0.5 1大肠大肠(dchng)(dchng) 12.5 0.8
17、 1-8 1-2 12.5 0.8 1-8 1-2肠杆肠杆 50 1.6 12.5 2-8 50 1.6 12.5 2-8肺杆肺杆 250 3.1 12.5 12.5 250 3.1 12.5 12.5流感流感 0.5-32 0.02 0.06 0.2 0.5-32 0.02 0.06 0.2绿脓绿脓 50 6.5 12.5 25 50 6.5 12.5 25脆弱脆弱 4-128 25 1-128 1-128 4-128 25 1-128 1-128第三十页，共八十页。头孢特点头孢特点(tdin)q具有青霉素类优良属性具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸耐
18、酶、耐酸q过敏过敏(gumn)少、轻少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵昂贵第三十一页，共八十页。头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)抗菌谱抗菌谱 G+ G-一代一代 + +二代二代 + +三代三代(sn di) + +四代四代 + +第三十二页，共八十页。GG耐酶耐酶血浓度血浓度蛋白蛋白肾毒性肾毒性其他其他结合率结合率头孢头孢、噻吩、噻吩+中中中中中中单低单低体内代谢体内代谢头孢头孢、噻啶、噻啶 +不耐不耐高高低低明显明显入入CSF头孢头孢、氨苄、氨苄 +耐耐低低低低低低头孢头孢、唑啉、唑啉 +耐耐高高高高单低单低头孢头孢、拉定、拉定+耐耐高高低
19、低低低 无钠、口服无钠、口服(kuf) + 注射注射第一代头孢第一代头孢第三十三页，共八十页。第二代头孢第二代头孢G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用(zuyng)(zuyng)呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向第三十四页，共八十页。第三代头孢第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆(gndn)出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染第三十五页，共八十页。脑膜炎患者脑膜炎患者(hunzh)(hunzh)静滴静滴2g2g后平均药物浓度后平均药物浓度(
20、mg/L)(mg/L)药物(yow)CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73第三十六页，共八十页。q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌(gnjn)与枸橼酸杆菌(gnjn)( I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白结合率5%q每日24g，分2次q主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟头孢吡肟 cefepime cefepime第三十七页，共八十页。口服口服(kuf)(kuf)头孢头孢克罗Cefaclor二代血浓度(nngd)较高，进食影响小呋新酯二代生物利用度3652%，价昂
21、克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌有效、半衰期长布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟，生物利用度高(7590%)第三十八页，共八十页。其他其他(qt)(qt)b-b-内酰胺类内酰胺类q头霉素q氧头孢烯类q碳青霉烯类qb-内酰胺酶抑制剂q单环类第三十九页，共八十页。 舒巴坦 他唑巴坦 克拉(kl)维酸抑酶作用 入CSF 国产 b 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂第四十页，共八十页。 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷 + + + +不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食单胞菌 +中枢(zhngsh)感染
22、 + + 氨苄西林(x ln) 阿莫西林(x ln) 替卡西林(x ln) 头孢哌酮 哌拉西林(x ln) 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三巴坦第四十一页，共八十页。头霉素头霉素二代(r di)头孢特点抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第四十二页，共八十页。 头孢西丁 头孢美唑对需氧菌 + +对厌氧菌 + +对脆弱(curu)类杆菌 + +-+对酶 稳定 稳定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l静推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF + +第四十三页，共八十页。氧头孢烯类氧头孢烯类拉氧头孢 Moxalacta
23、m 出血倾向(qngxing)氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、未见出血倾向 三代(sn di)头孢抗厌氧菌第四十四页，共八十页。亚胺培南亚胺培南 Imipenem Imipenemq特广谱G、G、需氧与厌氧菌q多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染q中枢毒性反应剂量(jling)不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发第四十五页，共八十页。碳青霉烯类碳青霉烯类美罗培南(Meropenem，美平)q对人的去氢肽酶稳定，不必合用(hyng)酶抑制剂q无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamip
24、ron，克倍宁)q倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性q无明显中枢毒性第四十六页，共八十页。碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌(gnjn)科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + +对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 + + +第四十七页，共八十页。单环类单环类氨曲南 Aztreonamq窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌q对不动杆菌、产碱、厌氧菌差q耐酶q低毒q与青、头孢无交叉(jioch)过敏第四十八页，共八十页。适适 应应 症症qG菌危重感染q多重耐药G
25、菌感染qG菌脑膜炎q淋病q免疫缺陷(quxin)者、肝肾功能不全者感染q院内感染q对青、头孢过敏者G菌感染第四十九页，共八十页。上海地区医院部分上海地区医院部分(b fen)(b fen)肠杆科细菌肠杆科细菌ESBLSESBLS的检出的检出率率 细菌细菌(xjn)(xjn) 检出率检出率 范围范围 大肠杆菌大肠杆菌 17.9 17.9 1.5 1.521.3 21.3 克雷伯菌克雷伯菌 33.1 33.1 24.354.9 24.354.9 肠杆菌属肠杆菌属 17.8 17.8 8.238.6 8.238.6 枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌 13.0 13.0 13.439.0 13.439.0 变形杆
26、菌变形杆菌 4.8 4.8 015.3 015.3 沙雷菌沙雷菌 4.5 4.5 摩根菌摩根菌 1.8 1.8 第五十页，共八十页。部分肠杆菌部分肠杆菌(gnjn)(gnjn)科细菌中产科细菌中产ESBLESBL株与非产株与非产ESBLESBL株的耐药率比较株的耐药率比较 药物 大肠杆菌 克雷伯菌 枸橼酸杆菌(gnjn) 产酶 非产酶 产酶 非产酶 产酶 非产酶哌拉西林 96.5 56.5 97.7 32.3 96.0 50.3头孢V 94.0 21.4 97.4 22.5 100.0 54.7 头孢呋新 92.6 14.7 95.4 16.8 100.0 39.1氨曲南 32.1 4.0 6
27、7.3 12.8 61.5 22.6头孢美唑 14.2 6.9 17.3 9.2 54.2 54.5第五十一页，共八十页。产产ESBLESBLS S与非产酶株对酶抑制与非产酶株对酶抑制(yzh)(yzh)复方剂的耐药率复方剂的耐药率药物药物(yow) 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌克雷伯菌 产酶产酶 非产酶非产酶 产酶产酶 非产酶非产酶优力新优力新 66.0 24.1 80.6 22.2力百汀力百汀 26.1 12.7 30.7 12.9特美汀特美汀 23.8 6.7 23.1 5.7舒普深舒普深 12.0 1.0 31.0 0特治星特治星 0 2.8 29.2 1.4第五十三页，共八十页。ESB
28、LsESBLs的检测的检测(jin c)(jin c) 耐氨曲南耐氨曲南 耐头孢噻肟或他定耐头孢噻肟或他定第五十四页，共八十页。ESBLESBLS S感染感染(gnrn)(gnrn)的用药的用药* 碳青霉烯类碳青霉烯类* 酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）* 头霉素类头霉素类* 四代四代(s di)头孢不确切头孢不确切第五十五页，共八十页。氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素q静止期杀菌剂q浓度依赖性抗生素lPAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌 4-8hq稳定(wndng)q不需作过敏试验q耐纯化酶品种对耐药菌有效q不同程度的耳、肾毒性q价格
29、便宜第五十六页，共八十页。氨基氨基(nj)苷对细菌钝化酶的稳定性苷对细菌钝化酶的稳定性乙酰转移酶乙酰转移酶 卡卡 庆庆 妥妥 奈替奈替 阿米阿米 异帕异帕AAC(3)- AAC(3)- AAC(3)- AAC(3)- AAC(2) AAC(6)- 不定不定(bdng) AAC(6)- 不定不定 AAC(6)- 不定不定 AAC(6)- 不定不定 第五十七页，共八十页。乙酰转移酶乙酰转移酶 卡卡 庆庆 妥妥 奈替奈替 阿米阿米 异帕异帕APH(3) O O O 不定不定(bdng) APH(2” ) ADD(4)(4”) O O O ADD(2”) 不定不定 第五十八页，共八十页。氨基糖甙类氨基
30、糖甙类不耐酶耐酶庆大奈替米星 Netilmicin妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin卡那(限用)链(结核(jih)小诺、核糖第五十九页，共八十页。毒毒 性性 卡 链 西棱 庆 妥 4.7 3.6 2-9 1.27 0.4 卡 阿米 西棱 庆 妥 1.6 1.5 1.4 0.5 0.4 肾毒 妥庆 阿米链卡， 阿米庆、妥前庭(qintng)毒耳蜗(r w)毒第六十页，共八十页。氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例(bngl)联合用药q革兰阳性杆菌感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结
31、核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染第六十一页，共八十页。林可类林可类抗抗G+ + 抗厌氧菌抗厌氧菌克林优于林可克林优于林可 *抗菌作用强抗菌作用强 *血、骨、骨髓、关节中浓度血、骨、骨髓、关节中浓度(nngd)高高 *伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低第六十二页，共八十页。大环内酯类新品种大环内酯类新品种T1/2b(h)抗菌作用剂量、用法(yn f)罗红 Roxithromycin13次于红0.3, 分1-2次克拉 Clarithromycin4.7对胞内病原0.5, 分2次作用强阿齐 Azithromycin12-14同上0.25, 顿服罗他 Rokita
32、mycin2次于红0.2 tid半衰期长，组织(zzh)内浓度高，不良反应少第六十三页，共八十页。MRSA/MRSE 感染率越来越高美国NNIS (1991) 24.8%澳大利亚 (1992)28% 日本(r bn) (1993)53%欧洲ICUs (1993)60% 上海华山医院 (1985)24%天津 (1988)47%北京协和医院 (1995)44%上海华山医院 (1996)72%*60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国)*52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和)Data:1. File on Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf, 1992; 20: 113
33、-1193. Kahsenshogaku Zassih, 1993; 67: 795-8074. JAMA, 1995; 8: 639-6445. 天津医药，1989; 12: 7386. 临床微生物学，1996; 2(3): 1-47. 中华(Zhnghu)传染病杂志，1996; 14(3): 148-151MRSA分离(fnl)率第六十四页，共八十页。q长期(chngq)住院 (14天)qICUq前期使用抗生素q外科手术q烧伤q侵入性治疗q慢性(mn xng)疾病q老年病人MRSA/MRSE 感染的危险(wixin)(wixin)因素第六十五页，共八十页。MRSA/MRSE 感染(gnrn
34、)(gnrn)可能是致命的qMRSA/MRSE 感染： 程度重、易致流行或爆发、治疗困难 死亡率可高达34-50q经研究证明： 金葡菌与绿脓杆菌(l nn n jn)始终在烧伤创面感染中居首要地位我国临床败血症病原菌中金葡菌约占30-40qNNIS 96年报道: 表皮葡萄球菌已成为院内感染首位致病菌约占31% 资料： 中华整形烧伤外科(wik)杂志1995; 1:49 江苏医药 1982; 8(11):9 Rubio et al, Clinical Infectious Diseases 1995;21:1414-23第六十六页，共八十页。稳可信稳可信卓越卓越(zhuyu)的临床疗效的临床疗效
35、 作者(zuzh) 疾病 病例数治愈率% Levine 心内膜炎 1782% Myers 菌血症 1587% Craven 菌血症 1974% Coppens 菌血症 888% Cafferkey 伤口感染/骨髓炎 19 89% Cafferkey 肺部感染 7 86% Data: 1. Ann Intern Med 1982;97:330. 2. J Infect Dis 1982;145:532. 3. J Infect Dis 1983;147:137. 4. Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 5. J Antimicrob Chemothe
36、r 1982;9:69. 6. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301.万古霉素治疗(zhlio)MRSA感染的有效性第六十七页，共八十页。MRSAMRSA、MRSE MRSE 严重严重(ynzhng)(ynzhng)感染感染万古霉素30mg/kg分二次静滴败血症、G+心内膜炎36W瓣膜(bnm)修补术后G+心内膜炎 6W阿米卡星利福平第六十八页，共八十页。去甲万古治疗去甲万古治疗(zhlio)严重葡萄球菌感染疗效严重葡萄球菌感染疗效感染例数 痊愈(quny)显效进步无效败血症183366呼吸道感染1721032腹腔胆系感染55000皮肤软组织感染34181213
37、泌尿系感染30300合计7728231011第六十九页，共八十页。去甲去甲(q ji)万古的不良反应万古的不良反应皮疹2例脱发1例恶心、纳差1例GPT1例耳鸣(r mng)、听力减1例WBC-时减少2例不良反应11%第七十页，共八十页。q欧洲药典(yodin)严格规定，万古霉素纯度不得低于93q“稳可信”纯度95，去甲万古霉素纯度仅81.6%q97年Korman等人对224例病人的回顾性研究显示：应用稳可信的病人，皮肤副反应发生率为0 Study: Korman et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy(1997) 39,371-381 资料(z
38、lio)来源：中国药品生物制品检定所 1994.11.28稳可信最高的纯度(chnd)、最低的副反应 第七十一页，共八十页。当只有(zhyu)血清肌酐数据，以下公式可导出肌酐清除率：男性： 体重(公斤)(140-年龄) 女性：0.85以上数据 720血清肌酐浓度(毫克/升)摘自 modellering et al肌酐清除率(毫升(ho shn)/分钟) 万古霉素剂量(毫克/24小时)1001,545 901,390 801,235 701,080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155稳可信 剂量(jling)(jling)及用法 肾功能不全及年长病
39、人第七十二页，共八十页。TDM(mg/L) 治疗浓度可能中毒(zhng d) 峰 谷 峰 谷庆、妥、奈替 5-8 0.5-1.5 10-12 2阿米卡星 15-25 1-4万古 20-30 5 10两性B 2药物第七十三页，共八十页。万古霉素的特点万古霉素的特点(tdin)q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重(ynzhng)感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌第七
40、十四页，共八十页。磷霉素磷霉素o化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSFq谱广，对常见致病菌具良好作用o毒性低o肝肾(n shn)功能不全者安全使用o价廉第七十五页，共八十页。氟喹诺酮类氟喹诺酮类q广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原q杀菌剂，抗生素后续(hux)作用(PAE)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药第七十六页，共八十页。氟喹诺类品种氟喹诺类品种(pnzhng)(pnzhng)比较比较 GG血浓度不良 交互(jioh)给药反应 作用氟哌酸诺氟+ +1.6有口氟啶酸依
41、诺+ +3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少 口注环丙氟哌环丙+2.6有口注第七十七页，共八十页。新氟喹诺酮新氟喹诺酮洛美沙星 Lomefloxacinq广谱、口服吸收(xshu)好qT1/2b 7hq交互作用少氟罗沙星 Fleroxacinq抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好qT1/2b 10-13hq不良反应较多(0.4)罗氟沙星 Rufloxacinq广谱，对绿脓差qT1/2b 35h第七十八页，共八十页。新氟喹诺酮新氟喹诺酮妥舒沙星 Tosufloxacinq对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱(curu)类杆)q对G相当于环丙q血药浓度低， T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacinq类似妥舒q对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好qT1/2b 18-20hq光敏反应多第七十九页，共八十页。内容(nirng)总结急症患者(hunzh)抗菌药的合理应用。抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。每日24g，分2次。瓣膜修补术后G+心内膜炎6W阿米卡星利福平。“稳可信”纯度95，去甲万古霉素纯度仅81.6%。当只有血清肌酐数据，以下公式可导出肌酐清除率：。光敏反应多第八十页，共八十页。
