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1、狼狼疮性肾炎疮性肾炎（lupus nephritis，LN）一、概述：一、概述：系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）可累及全身各组织器）可累及全身各组织器官，其中以肾脏受累最为常见。据统计，约官，其中以肾脏受累最为常见。据统计，约80%SLE患者出现肾脏受累的临床表现，如做患者出现肾脏受累的临床表现，如做肾组织活检，则几乎百分之百的患者均有不同肾组织活检，则几乎百分之百的患者均有不同程度的肾脏病理改变。程度的肾脏病理改变。 SLE患者发生蛋白尿和（或）血尿或肾患者发生蛋白尿和（或）血尿或肾功能减退者，可诊断为狼疮肾炎（功能减退者，可诊断为狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）。肾
2、脏病变的严重程度是直）。肾脏病变的严重程度是直接影响接影响SLE预后的重要因素，肾损害和进行性预后的重要因素，肾损害和进行性肾功能衰竭是肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。 SLE患者发生蛋白尿和（或）血尿或肾患者发生蛋白尿和（或）血尿或肾功能减退者，可诊断为狼疮肾炎（功能减退者，可诊断为狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）。肾脏病变的严重程度是直）。肾脏病变的严重程度是直接影响接影响SLE预后的重要因素，肾损害和进行性预后的重要因素，肾损害和进行性肾功能衰竭是肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。二、病因和发病机制：二、病因和发病机制：S
3、LE病因及发病机制尚不明了。大多数患者的病因及发病机制尚不明了。大多数患者的发病可能是由于在某些环境因素（如病毒感染、发病可能是由于在某些环境因素（如病毒感染、紫外线照射、药物等）或（和）性激素（主要紫外线照射、药物等）或（和）性激素（主要为雌激素）作用下，具有一定遗传素质（可能为雌激素）作用下，具有一定遗传素质（可能存在一种或多种与疾病相关的易感基因）的人存在一种或多种与疾病相关的易感基因）的人群发生了异常的免疫应答，持续产生致病性自群发生了异常的免疫应答，持续产生致病性自身抗体和免疫复合物，最终导致本病的发生。身抗体和免疫复合物，最终导致本病的发生。免疫复合物介导性肾炎免疫复合物介导性肾炎
4、三、病理改变三、病理改变（一）病理学分类（一）病理学分类肾小球内固定细胞增生及单核巨噬细胞、肾小球内固定细胞增生及单核巨噬细胞、T细细胞浸润是本病的基本病变。其病变不均一，可胞浸润是本病的基本病变。其病变不均一，可呈弥漫性、节段性或局灶性。呈弥漫性、节段性或局灶性。弥漫性病变时细胞数目和种类在各个肾小球及弥漫性病变时细胞数目和种类在各个肾小球及肾小球各节段也是不均一的。免疫荧光可见上肾小球各节段也是不均一的。免疫荧光可见上皮下、内皮下、系膜区及基底膜上有大量免疫皮下、内皮下、系膜区及基底膜上有大量免疫复合物沉积。免疫病理复合物沉积。免疫病理IgG荧光染色，且常伴荧光染色，且常伴IgM，补体，补
5、体C3、C4、C1q亦常呈强阳性，多数患亦常呈强阳性，多数患者免疫荧光改变呈者免疫荧光改变呈“满堂亮满堂亮”。LN病理分型的演变病理分型的演变 WHO 狼疮肾炎病理类型（狼疮肾炎病理类型（Appel，Silva，Pirani，1974)WHO 狼疮肾炎病理类型（狼疮肾炎病理类型（Churg，1982）WHO 狼疮肾炎病理类型（狼疮肾炎病理类型（Churg，1995）狼疮肾炎的病理学分型（狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2004）微小系膜性微小系膜性LNLN （型）型）光镜：正常光镜：正常免疫荧光和电镜：可见免疫荧光和电镜：可见系膜区免疫复合物沉积系膜区免疫复合物沉积 ISN/RPS，20
6、04 Churg，1995 正常正常 A 无病变，光镜、无病变，光镜、 电镜和荧光均正常电镜和荧光均正常 B 光镜正常，电镜光镜正常，电镜 和荧光可见免疫复合和荧光可见免疫复合 物沉积物沉积 系膜增生性系膜增生性LN（型）型） 光镜：单纯的系膜区细胞光镜：单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。疫复合物沉积。 免疫荧光或电镜：可有少免疫荧光或电镜：可有少量上皮下或内量上皮下或内 皮下沉积，但光镜下上述皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现区域无异常发现 ISN/RPS，2004 单纯性系膜增生单纯性系膜增生(II(II型）型） A A 轻度系膜增生轻度系膜增生
7、B B 中度系膜增中度系膜增 Churg，1995局灶性局灶性LN（型）型）活动性或非活动性病变，呈活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎内皮或血管外肾小球肾炎(50%(50%的小球受累的小球受累)，通常伴，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IV-S）是指有）是指有50%的小球存在的小球存在节段性病变，节段性是指节段性病变，节段性是指230230 230230 230230 230 白细胞浸润白细胞浸润白细胞浸润白细胞浸润( ( ( (个个个
8、个/ / / /球球球球) 2 2) 2 2) 2 2) 55 55 55 5 核碎裂核碎裂核碎裂核碎裂(%(%(%(%)a 25 25)a 25 25)a 25 25)a 5050 5050 5050 50 袢坏死袢坏死袢坏死袢坏死(%(%(%(%)a 25 25)a 25 25)a 25 25)a 5050 5050 5050 50 白金耳白金耳白金耳白金耳(%(%(%(%) 25 25) 25 25) 25 25) 5050 5050 5050 50 透明血栓透明血栓透明血栓透明血栓(%(%(%(%) 25 25) 25 25) 25 25) 5050 5050 5050 50 细胞性新
9、月体细胞性新月体细胞性新月体细胞性新月体(%(%(%(%)a 25 25)a 25 25)a 25 25)a 5050 5050 5050 50间质细胞浸润间质细胞浸润间质细胞浸润间质细胞浸润 少量少量少量少量 中等中等中等中等 大量大量大量大量动脉坏死或细胞浸润动脉坏死或细胞浸润动脉坏死或细胞浸润动脉坏死或细胞浸润 如有如有如有如有, , , ,计计计计2 2 2 2分分分分指病变肾小球占肾小球总数的比例。指病变肾小球占肾小球总数的比例。指病变肾小球占肾小球总数的比例。指病变肾小球占肾小球总数的比例。 a:a:a:a:计分计分计分计分 2 2 2 2肾组织慢性指数评分标准肾组织慢性指数评分标
10、准 1 1 1 1分分分分 2 2 2 2分分分分 3 3 3 3分分分分肾小球硬化肾小球硬化肾小球硬化肾小球硬化( ( ( () 25 25) 25 25) 25 25) 5050 5050 5050 50纤维性新月体纤维性新月体纤维性新月体纤维性新月体( ( ( () 25 25) 25 25) 25 25) 5050 5050 5050 50肾小管萎缩肾小管萎缩肾小管萎缩肾小管萎缩 轻轻轻轻 中中中中 重重重重间质纤维化间质纤维化间质纤维化间质纤维化 轻轻轻轻 中中中中 重重重重小动脉内膜纤维化小动脉内膜纤维化小动脉内膜纤维化小动脉内膜纤维化 如有如有如有如有, , , ,计计计计2 2
11、 2 2分分分分慢性指数慢性指数慢性指数慢性指数4444时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。三、病理改变三、病理改变（五）（五）“静止静止”型狼疮肾炎型狼疮肾炎 一般认为绝大部分无肾脏损害临床表现患者一般认为绝大部分无肾脏损害临床表现患者的肾脏病理改变较轻，但亦有不少人报道，的肾脏病理改变较轻，但亦有不少人报道，无蛋白尿或尿沉渣检查异常患者肾脏病理改无蛋白尿或尿沉渣检查异常患者肾脏病理改变为严重的增殖性肾小球肾炎并伴有内皮下变为严重的增殖性肾小球肾炎并伴有内皮下免疫复合物沉积。免疫复合
12、物沉积。 现已公认对有明显肾受累临床表现的弥漫增现已公认对有明显肾受累临床表现的弥漫增生型和严重的节段型肾损害患者应采取积极生型和严重的节段型肾损害患者应采取积极的治疗，但对同种病理表现类型而无临床肾的治疗，但对同种病理表现类型而无临床肾损害症状的患者是否也应予以治疗，目前仍损害症状的患者是否也应予以治疗，目前仍不十分清楚。不十分清楚。“静止静止”型型LN患者的预后似患者的预后似乎比有临床肾损害症状者要好，亦有人认为乎比有临床肾损害症状者要好，亦有人认为目前的研究样本量较小，其结论并不足以说目前的研究样本量较小，其结论并不足以说明明“静止静止”型型LN的预后较好。的预后较好。四、临床病理联系四
13、、临床病理联系 成人成人SLE中，出现肾损害临床特征的发生率中，出现肾损害临床特征的发生率约为约为50%80%，研究证实，研究证实，LN患者的临床患者的临床表现与其组织病理学之间存在显著的相关性。表现与其组织病理学之间存在显著的相关性。不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现型：尿检查及肾功能均正常型：尿检查及肾功能均正常型：可出现轻度蛋白尿型：可出现轻度蛋白尿(多小于多小于2g/24h)，无高血压，肾功能往往正常。无高血压，肾功能往往正常。型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿及镜下血尿 严重的可出现肾病综合征严重的可出现肾病综合征
14、（1/3-1/4)、肾功能受损、肾功能受损(1/4)和高血压。和高血压。不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现型：临床症状较重，大量蛋白尿、显著的型：临床症状较重，大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣，半数左右为肾镜下血尿或较活动的尿沉渣，半数左右为肾病综合征，高血压及肾功能损害较为常见，病综合征，高血压及肾功能损害较为常见，增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF型：型：76%为肾病综合征为肾病综合征VI型：以高血压，型：以高血压，GFR下降为明显特征下降为明显特征LN临床表现与组织病理学类型的关系临床表现与组织病理学类型的关系同
15、一病理类型者可有不同的临床表现同一病理类型者可有不同的临床表现同一临床表现者也可属于不同的病理学同一临床表现者也可属于不同的病理学类型类型LNLN临床表现与组织病理学类型的关系临床表现与组织病理学类型的关系组织病理学类型（组织病理学类型（组织病理学类型（组织病理学类型（%）临床表现临床表现临床表现临床表现 + + 无肾脏病临床表现无肾脏病临床表现无肾脏病临床表现无肾脏病临床表现 40 403030 25 5 25 5有肾脏病临床表现有肾脏病临床表现有肾脏病临床表现有肾脏病临床表现 7 71616 65 65 12 12NSNS伴或不伴肾功能衰竭伴或不伴肾功能衰竭伴或不伴肾功能衰竭伴或不伴肾功能
16、衰竭 1 1g； 4、持续性血尿，且尿红细胞持续性血尿，且尿红细胞5个个/HP。 此外，还应排除其他泌尿生殖系统疾病。此外，还应排除其他泌尿生殖系统疾病。八八、狼疮活动性评估狼疮活动性评估 狼疮活动性的判断目前尚缺乏统一的标准，狼疮活动性的判断目前尚缺乏统一的标准，可用下面的简单计分法粗略地判断疾病活动情可用下面的简单计分法粗略地判断疾病活动情况。况。下下面每项计面每项计1分分。如总分低于如总分低于3分，则没有分，则没有活动活动；45分轻度活动分轻度活动；6 7分中度活动分中度活动；9分重度活动。分重度活动。发热发热；关节炎关节炎；浆膜炎浆膜炎；典型皮疹典型皮疹；神经症状神经症状；脱发；脱发；
17、全身中全身中毒症状毒症状；尿常规异常尿常规异常；血沉血沉50mm/h；贫血贫血；白细胞减少白细胞减少；血小板减少血小板减少；心电图显示心电图显示心肌受损心肌受损；低补体血症低补体血症； LE细胞阳性细胞阳性； ANA1:80；抗抗ds- DNA（+）。九九、治疗治疗（一一）免疫抑制治疗免疫抑制治疗 1、激素激素（目前仍然是治疗目前仍然是治疗LN的传统药物的传统药物） 2、细胞毒性药物细胞毒性药物 （1）环磷酞胺环磷酞胺（CTX） （2）硫唑嘌呤（）硫唑嘌呤（ Aza） 3、环孢素、环孢素A（CsA ）九九、治疗治疗（一一）免疫抑制治疗免疫抑制治疗 4、霉酚酸酯（、霉酚酸酯（MMF） 5、雷公藤
18、制剂、雷公藤制剂（二）静脉注射大剂量免疫球蛋白（二）静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）（三三）血浆置换（血浆置换（PP）与免疫吸附法（）与免疫吸附法（IAT） 对危害生命的对危害生命的SLE，暴发型狼疮、急进性，暴发型狼疮、急进性LN、迅速发展的肾病综合征、高度免疫活动者、迅速发展的肾病综合征、高度免疫活动者、常规治疗无效、对激素免疫抑制剂治疗无效或常规治疗无效、对激素免疫抑制剂治疗无效或有应用禁忌者可考虑应用。有应用禁忌者可考虑应用。（四）其他治疗（四）其他治疗（五）本病的个体化治疗方案（五）本病的个体化治疗方案 1、仅有血清学检查异常，无、仅有血清学检查异常，无SLE临床表现，临床表现，
19、尿常规无异常，肾活检为尿常规无异常，肾活检为或或型改变者，可型改变者，可暂不用激素等免疫抑制剂，应密切追踪病情发暂不用激素等免疫抑制剂，应密切追踪病情发展。展。 2、无肾累及的临床表现者、无肾累及的临床表现者 临床上仅表现为肾外症状，或肾活检为临床上仅表现为肾外症状，或肾活检为或或型者，可作症状性治疗，如非类固醇抗炎药、型者，可作症状性治疗，如非类固醇抗炎药、阿司匹林等或加用小剂量泼尼松隔日顿服。对阿司匹林等或加用小剂量泼尼松隔日顿服。对肾外症状明显，需用大剂量激素才能控制者，肾外症状明显，需用大剂量激素才能控制者，可加用可加用CTX等细胞毒药物等细胞毒药物。 3、轻中度肾损害者、轻中度肾损害
20、者 临床上表现为血尿或（和）蛋白尿（临床上表现为血尿或（和）蛋白尿（ 1.0g /24h)，或肾病理示，或肾病理示WHO型，轻者可隔日口服型，轻者可隔日口服泼尼松泼尼松3040mg/d，较重者可用标准激素疗法，较重者可用标准激素疗法，必要时加用必要时加用CTX。对此型患者应密切追踪。对此型患者应密切追踪。 4、膜型狼疮肾炎、膜型狼疮肾炎 临床上呈肾病综合征表现，一般无高血压，临床上呈肾病综合征表现，一般无高血压，肾功能较为稳定。患者病情多呈良性改变，不肾功能较为稳定。患者病情多呈良性改变，不应过分积极治疗。但对于有狼疮活动，或病理应过分积极治疗。但对于有狼疮活动，或病理改变增生明显者，或发生病
21、理类型转变时，应改变增生明显者，或发生病理类型转变时，应进行积极的治疗，可选用标准激素疗法加进行积极的治疗，可选用标准激素疗法加CTX冲击治疗。冲击治疗。 值得注意的是，本型经治疗后尿蛋白难以完值得注意的是，本型经治疗后尿蛋白难以完全消除，因此应防止追求尿蛋白完全消失而过全消除，因此应防止追求尿蛋白完全消失而过度治疗，从而增加药物发生毒副作用的危险性。度治疗，从而增加药物发生毒副作用的危险性。此外，本型易致肾静脉血栓形成，必要时可视此外，本型易致肾静脉血栓形成，必要时可视情况给予肝素等抗凝剂。情况给予肝素等抗凝剂。 5、弥漫增生性肾小球肾炎型、弥漫增生性肾小球肾炎型 临床上多表现为肾病综合征、
22、慢性肾炎综合临床上多表现为肾病综合征、慢性肾炎综合征、急性甚至急进性肾炎综合征伴肾功能损害，征、急性甚至急进性肾炎综合征伴肾功能损害，应予积极治疗，我们通常采用激素标准疗法加应予积极治疗，我们通常采用激素标准疗法加CTX冲击治疗。冲击治疗。 6、本病伴血栓性血小板减少、溶血性尿毒、本病伴血栓性血小板减少、溶血性尿毒症综合征或血清抗磷脂抗体阳性血栓性微血管症综合征或血清抗磷脂抗体阳性血栓性微血管病时，应加用小剂量阿司匹林等抗凝药物。病时，应加用小剂量阿司匹林等抗凝药物。 7、病情呈慢性过程，肾病理改变也以慢性、病情呈慢性过程，肾病理改变也以慢性病变为主者，不要盲目长期大剂量使用激素和病变为主者，
23、不要盲目长期大剂量使用激素和细胞毒药物治疗，否则有可能出现严重的药物细胞毒药物治疗，否则有可能出现严重的药物毒副作用。毒副作用。 8、 LN出现肾功能衰竭的治疗出现肾功能衰竭的治疗 下列情况下的下列情况下的LN应予以积极治疗：应予以积极治疗： 短期内进展至肾功能衰竭的患者；短期内进展至肾功能衰竭的患者； 影像学显示肾脏未缩小者；影像学显示肾脏未缩小者； LN病史未超过病史未超过2年者；年者； 有明显活动性病变的有明显活动性病变的LN透析患者。透析患者。 9、狼疮危象的治疗、狼疮危象的治疗 狼疮危象是指狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危出现严重的系统损害，危及生命。及生命。 目前主要治疗方
24、法有：目前主要治疗方法有： 甲泼尼龙冲击疗法；甲泼尼龙冲击疗法； 大剂量免疫球蛋白。大剂量免疫球蛋白。（六）狼疮肾炎的中西医结合治疗（六）狼疮肾炎的中西医结合治疗（七）何时停止对狼疮的治疗（七）何时停止对狼疮的治疗 狼疮性肾炎患者在病情控制后，尚需接受长狼疮性肾炎患者在病情控制后，尚需接受长期的维持性治疗，目的在于应用最小副作用的期的维持性治疗，目的在于应用最小副作用的药物药物(例如隔日晨服泼尼松例如隔日晨服泼尼松15mg)，达到抑制疾，达到抑制疾病复发的作用。有学者主张维持治疗病复发的作用。有学者主张维持治疗45年才年才可停药。也有学者主张可停药。也有学者主张LN患者应终身服药。患者应终身服药。
