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1、Copyright 2009 Haemonetics Corp.围术期自体富血小板血期自体富血小板血浆分分别技技术的的临床运用床运用Copyright 2009 Haemonetics Corp.自体富血小板血浆分别技术自体富血小板血浆分别技术-APRP-APRP1968年开场提取富血小板血浆的技术。1977年Harke等对17例心脏手术患者运用术中自体血小板回输,发现术后血小板数增高,术后出血减少50%,证明用该技术后血小板数量下降少,凝血因子VIII和XII增高。1988年，根据Haemonetics现行单采法消费出自动采集机称为Plasma Saver血浆回收机-这种机器提供了一种平安有
2、效的自动化方法，直接从病人中采集APRP，并在每个处置周期之间立刻将红细胞回输给病人。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.自体富血小板血浆分别技术自体富血小板血浆分别技术-APRP-APRP上世纪九十年代，Haemonetics研制出快速采集用一次性耗材，适宜于现有Cell Saver 5上运用。其根本配置包括：血液采集管道、离心分别杯、血液成分搜集袋及机器硬件等。Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板分别术是在现代输血技术的根底上开展起来的。随着人们对输血传染疾病及对免疫系统不利影响认识的不断深化, 手术中采取确切有效的血液维护措
3、施,减少本身血液成分的破坏与丧失,减少以致防止输入异体血,已引起临床的广泛关注,自体成分输血技术也因此而不断开展。自体富血小板血浆分别技术自体富血小板血浆分别技术-APRP-APRPCopyright 2009 Haemonetics Corp.血小板分别术的根本操作血小板分别术的根本操作血小板分别术(Platelet pheresis)采用机器将血液组分依比重差别将全血中的血小板分别出来,制备富血小板血浆(Platelet-rich plasma ,APRP)或浓缩血小板,是成份输血的一项重要技术。 血小板分别术是于麻醉胜利后经中心静脉导管采血,即静脉导管体外开口端与机器血液搜集管道直接相连
4、,抗凝血枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖溶液(Cit rate phosphate dextrose,CPD)在管道中与血液相混,进入机器的血液经离心分别为富血小板血浆APRP、贫血小板血浆PPP、浓缩红细胞cRBC三部分。采血同时经外周静脉补充晶/胶体液, 以维持采血时血液动力学的稳定。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.Platelet Poor Plasma (PPP)-贫血小板血浆Growth FactorsFibrinReinfusionPlatelet Rich Plasma (PRP)-富血小板血浆Growth FactorsFibrinReinfusionRe
5、d Blood Cells (RBC)-浓缩红细胞 Reinfusion自体成分血组成自体成分血组成Copyright 2009 Haemonetics Corp.APRPAPRP采集方法采集方法多运用Cell Saver 5采集APRP，人工控制离心机和泵的速度以及目测离心杯内的血浆、白膜层和红细胞层。处置12002500ml的病人全血，约可采集1.53.01011/L血小板/5001600ml血浆。Copyright 2009 Haemonetics Corp.利用利用Cell Saver 5Cell Saver 5采集采集APRPAPRP的方法的方法第一种方法以全血袋方式进展APRP采集
6、。 麻醉诱导气管插管并维持平稳后10min开场采血,经右颈内静脉采血,估计采血量(ml) = (术前Hct-拟稀释Hct)(术前Hct+拟稀释Hct)2EBV, EBV(估计全血容量)为每公斤体重70ml。采集的自体全血储存于ACD采血袋内(稀释后目的Hb80g/L),采血量由分量法测定(天平称重1g=1ml),同时输入等容量胶体液。根据ECG、BP、中心静脉压(CVP)、Hb监测控制采血量和输液速度。血小板的采集分别：运用血细胞回收机及一次性耗材,将所采自体全血,以全血袋采集程序进展血小板分别。Copyright 2009 Haemonetics Corp.从全血袋中采集从全血袋中采集APR
7、PAPRP手术病人储血器洗涤液加有抗凝剂的全血袋回输袋处置室APRP采集袋废液洗涤液管路Copyright 2009 Haemonetics Corp.直接单采法直接单采法直接从病人血管中抽取全血，必要时可同时将红细胞前往至Cell Saver 5回输袋，经过重力回输给病人。包括抗凝剂管路和输注器在内的病人管路与Cell Saver一次性耗材衔接，可使Cell Saver把加有抗凝剂的全血泵入离心杯，分别成PPP和APRP。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.直接从病人采集直接从病人采集APRPAPRP手术病人储血器洗涤液处置室APRP采集袋废液袋回输袋Copyr
8、ight 2009 Haemonetics Corp.APRPAPRP的展望的展望血小板分别术是在现代输血技术的根底上开展起来的。随着人们对输血传染疾病及对免疫系统不利影响认识的不断深化、CPB心脏手术中采取确切有效的血液维护措施，减少自体血液成分的破坏与丧失，减少以致防止异体血输入，已引起临床的广泛关注。比较术前自体贮血、术中急性等容血液稀释、术野出血或引流管血液回收及血小板分别提取回输等非药物性血液维护措施后，发现血小板分别提取回输技术对机体血液动力学及血液携氧才干干扰较小，对促进术后凝血功能的恢复、减少术后出血的效果最好，其运用亦已扩展到心脏手术以外的其他大手术如骨科大手术等。 Copy
9、right 2009 Haemonetics Corp.APRPAPRP的展望的展望虽然如此,血小板分别术在成为临床常规的血液维护措施前仍有许多任务要做,如改良机器性能以缩短分别时间、提高采集效率,减少分别及保管过程中血小板的活化与损伤,简化操作及降低费用等。Copyright 2009 Haemonetics Corp.APRPAPRP的作用机制的作用机制研讨阐明体外循环CPB心脏手术对凝血机制的影响主要是血小板经各种直接或间接的途径被激活，从而发生粘附、聚集、收缩、释放等反响，致术后血小板数量减少和功能妨碍，同时还伴有凝血因子的耗费。最近研讨发现,CPB期间血小板激活后还释放可溶性CD40
10、配体,促进血栓构成和炎症反响。此外,血小板外表肾上腺素能受体明显减少,导致血小板聚集功能下降。血小板的这些变化参与了术后出血及并发症的发生。CPB过程中可以察看到多种凝血因子程度呈进展性下降；血小板数量在CPB开场后短期内即迅速减少到术前的50左右，CPB过程中通常维持在100109/L左右。血小板膜损伤，膜外表糖蛋白构造改动或丧失均与血小板活化和功能损害有关。血小板功能损害与数量减少相比，功能损害对凝血机制的影响更为重要。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.APRPAPRP的作用机制的作用机制CPB过程中血小板损伤是多要素综协作用的结果。血小板的维护成为CPB血
11、液维护措施中最为重要的部分。目前常用的方法为围CPB期运用血小板抑制剂如氨甲苯酸等抑制血小板功能，使其在术后发扬止血功能，此为功能维护。另有越来越多的学者倡导为防止使血小板蒙受CPB的打击，在CPB前利用快速自体血小板分别技术将部分血小板从患者全血中分别出来制成单采血小板或富血小板血浆APRP，利用其高效率的血小板分别提取功能，CPB开场前将患者血液中的部分血小板分别出来加以保管，维护血小板免遭CPB过程中各种有害要素的刺激与破坏，最大限制地维护血小板功能，而且APRP中尚含有大量凝血因子。在CPB终了、鱼精蛋白中和肝素后APRP输回患者，保管的血小板及多种凝血因子迅速参与凝血过程，使术后凝血
12、功能得以迅速恢复，及时发扬止血作用，防止或减少术后出血，减少或防止异体输血，以到达血小板数量和功能的双重维护。Copyright 2009 Haemonetics Corp.APRPAPRP的质量控制的质量控制血小板分别术的血液维护作用，主要取决于分别所得的血小板总量，分别保管的血小板数量越多，回输后对血中血小板计数的提升越明显，可以发扬正常功能的血小板就越多；目前对于血小板分别术究竞需求分别提取多少血小板才干起到明显的维护作用，尚无一致意见。Davies等以为，血小板提取量最少应达2.51011/L才干起到明显的临床效果。Christenson那么以为,采集血小板应不少于估计血小板总量的20
13、.普通以为分别保管的血小板总数应占全身循环中血小板总数的2030(血小板估计值估计血容量术前血小板计数)，这样，既不致因提取大量血小板延伸分别时间以致于耽搁手术进程、又可分别保管足够数量起治疗作用的血小板以到达临床运用的目的。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.APRPAPRP的止血效果的止血效果 Menges等在对比研讨中发现，采用血小板分别术的治疗组，术后24小时血小板计数高于对照组，纤溶活性降低、术后出血量明显少于对照组。Boldt等的研讨也证明，APRP治疗组术后血小板计数高于对照组，血小板聚集功能显著加强。Stammers把凝血弹性描计图(Thrombe
14、lastography，TEG)作为凝血功能改善与否的目的，发现APRP回输30分钟后治疗组TEG明显高于对照组。Christenson等对再次接受冠状动脉旁路移植术(CABG)患者运用血小板分别术的研讨后以为,APRP能减少术后出血,还有一定的肺维护作用,他以为能够是血小板分别术减少了诱发肺损伤的炎症介质的释放。Copyright 2009 Haemonetics Corp.关于关于APRPAPRP的不赞同见的不赞同见DeCastro等研讨了31例再次接受换瓣手术的患者，发现APRP不能减少术后24小时的血制品运用。Gilmor等也报道未发现心脏手术患者的输血量有明显减少。以上研讨结果不同，
15、其缘由能够在于所选方法和输血规范不同，也与手术操作、CPB继续时间、血小板分别方法不同有关。Copyright 2009 Haemonetics Corp.APRPAPRP的顺应证的顺应证即要求输注同种新颖冰冻血浆FFP和/或血小板以恢复或纠正由手术所呵斥的止血功能妨碍。1目前以为其主要适用于1成年患者，体重50kg以上。2术前血小板计数150109/L。3红细胞压积(Hct)35。2可进展APRP采集的手术病种有1体外循环下心脏手术。2大血管手术。3大矫形术重建、全关节置换、脊柱和髋/股骨骨折。4大器官移植手术心、肝等。Copyright 2009 Haemonetics Corp.APRP
16、APRP的忌讳证的忌讳证1血液动力学情况不稳定。2血小板计数5010L、低蛋白血症、凝血机制出血时间是正常值的2倍。3术前有血小板疾病及急诊手术不宜采用APRP。4全身性菌血症、脓毒症。5手术前接受组织纤溶酶原激活物长达1.5小时。6手术前接受链激酶长达8小时。Copyright 2009 Haemonetics Corp.自体血小板胶自体血小板胶APGAPG当浓缩血小板与钙及凝血酶混合时,即快速消费一种粘性的凝固物血小板胶(platelet gel,PG)，因血小板来自患者本人,故又称自体血小板胶。Copyright 2009 Haemonetics Corp.APGAPG的止血机制的止血机
17、制模拟人体自体凝血反响最后阶段,当各种成分混合后,凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体, 并在因子、Ca2+的作用下,聚集构成稳定的纤维蛋白多聚体,从而在外科手术中产生止血、封锁组织创面的作用,纤维蛋白网提供基质和间皮趋化活性物质,纤维母细胞长入,新生毛细血管构成,肉芽组织生成,促进创伤愈合。Copyright 2009 Haemonetics Corp.APGAPG在心血管手术中的运用在心血管手术中的运用 止血作用 CPB下的心血管手术,术中和术后创面出血不断是困扰外科医生的一大难题。目前术中止血的方法主要有电凝、缝扎、骨蜡以及纤维蛋白胶等。在这些方法中,因生物蛋白胶可起到有效的止血作用,而
18、且可以减少组织损伤,促进创面的愈合,所以优于其它方法。但是,纤维蛋白胶来自异体,因此有潜在的传播血液性疾病的危险,而且价钱较昂贵。血小板胶的问世,可处理这些问题,其制备简单,止血效果好,无传播疾病的危险,而且价钱相对较低。把APRP和钙离子和凝血酶喷洒在手术创面,其钙离子和凝血酶将纤维蛋白原激活,转化为纤维蛋白,使纤维蛋白铰链构成稳定的凝固物,到达止血的效果。Copyright 2009 Haemonetics Corp.APGAPG的抗炎、止痛作用的抗炎、止痛作用 冠状动脉搭桥手术的患者,取血管桥(乳内动脉和大隐静脉)处,由于部分血液循环妨碍,可引起组织水肿、感染和疼痛等并发症。部分运用AP
19、G后,可明显减轻患者的疼痛,消除水肿,对抗感染。Cohen对28例志愿者做了随机双盲对照实验的结果显示,血小板激活后释放的PDGF可有效对抗感染,效果优于抗生素。但APG可导致移植血管痉挛,因此,应防止将APG喷洒在移植血管上。Copyright 2009 Haemonetics Corp.冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术Copyright 2009 Haemonetics Corp.封锁伤口作用封锁伤口作用 合并糖尿病的心血管手术患者,术后可导致伤口及胸骨愈合缓慢甚至不愈合,添加了患者的苦楚,延伸了住院时间。APG可有效封锁患者的手术伤口和胸骨断面,促进伤口及胸骨的愈合。Copyright 20
20、09 Haemonetics Corp.APGAPG凝胶的制造凝胶的制造运用之前,需求与激活剂(由1000U的牛凝血酶与10%氯化钙1ml混合制成)按5:1的比例混合,摇匀,经1418s后即制成具有粘性的胶状凝块的APRP凝胶。Copyright 2009 Haemonetics Corp.自体纤维蛋白凝胶自体纤维蛋白凝胶1采集耗材和根本的快速处置用一次性耗材(2Cell Saver 5无菌区运用器材3两只100ml灭菌的枯燥离心杯4两只10ml灭菌注射器或双筒注射系统与Duoflo类似5两只灭菌针头小号610%CaCl2溶液参见成分用量表7部分用牛凝血酶参见成分用量表Copyright 20
21、09 Haemonetics Corp.采集程序采集程序1采集所需容量的血浆。2把所需容量血浆排入指定的枯燥容器内。3以无菌方法将上表内的钙和凝血酶混合物输入无菌区的另一个指定容器内。4要求止血时，将血浆和钙/凝血酶混合物抽入双筒注射器的两个筒内，注射器套上针头。针尖略放平，使液体以喷雾状而非喷流状排出注射器。5把注射器内容物同时喷雾到手术部位。612分钟后可见一不透明凝胶膜。7可根据止血需求反复喷雾该凝胶成分。Copyright 2009 Haemonetics Corp. APG凝胶配方凝胶配方PPP/APRP容量容量ml凝血凝血酶酶容量容量单位位CaCl2 (ml)105,0000.25
22、2010,0000.503015,0000.754020,0001.005025,0001.2510050,0002.50Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.APG凝胶的制造凝胶的制造Copyright 2009 Haemonetics Corp.Co
23、pyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.纤胶在外科手胶在外科手术中的运用中的运用Copyright 2009 Haemonetics
24、 Corp.FIBRIN SEALANTFIBRIN SEALANT纤胶纤胶Copyright 2009 Haemonetics Corp.DUAL SYRINGE APPLICATOR双排加样注射器双排加样注射器Copyright 2009 Haemonetics Corp.FIBRIN SEALANT ACTIVATION MECHANISM 纤胶激活原理纤胶激活原理Thrombin凝血酶Fibrinogen纤原Fibrin Monomer (soluble)纤维蛋白单体 (可溶性)Factor XIII Ca+ 八因子和钙离子Fibrin Polymer (insoluble)纤维蛋白多
25、聚体 (不可溶)Fibrinolytic Degradation降解Copyright 2009 Haemonetics Corp.Fibrin Sealant Indications纤胶的运用Hemostasis止血Drug Delivery药物载体Sealant封锁Copyright 2009 Haemonetics Corp.Reduced Hemorrhage减少出血Coagulation Disorders凝血妨碍HeparinizedProcedures肝素化过程Copyright 2009 Haemonetics Corp.FIBRIN SEALANT (U.S. basic c
26、ommercial)FIBRIN SEALANT (U.S. basic commercial)纤胶纤胶( (美国市场美国市场) )1. Safety 平安性平安性 Pooled Human Plasma人人类血血浆 Pooled Human Thrombin人血源凝血人血源凝血酶酶 Virally Inactivated病毒病毒灭活活 Bovine Aprotinin牛抑牛抑肽酶酶 Biodegradable可生物降解可生物降解Copyright 2009 Haemonetics Corp.FIBRIN SEALANT (U.S. basic commercial) 纤胶胶(美国市美国市场)
27、 Efficacy 成效Approved Indications:已证明的运用 Hemostasis止血Cardiac Surgery心脏手术Splenic Trauma脾外伤 Sealant伤口愈合Colonic Anastomoses 结肠修复Copyright 2009 Haemonetics Corp.FIBRIN SEALANT (alternatives)FIBRIN SEALANT (alternatives)纤胶纤胶( (其它来源其它来源) )Blood bank products血库产品Laboratory products 实验室产品 Collagen enhanced p
28、roducts改良的胶原产品Platelet gels血小板胶Copyright 2009 Haemonetics Corp.FIBRIN SEALANT APPLICATIONSFIBRIN SEALANT APPLICATIONS 纤胶用途纤胶用途Many specialties:许多特殊用途 Thoracic and Cardiovascular胸心外科 Neurologic神经外科 Plastic整形外科 Otolaryngology耳鼻咽科 Orthopaedic骨科 Ophthalmologic眼科 Trauma外伤 Urologic泌尿外科 Gynecologic妇科 Transplant移植 General普外科 Vascular血管外科Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.Copyright 2009 Haemonetics Corp.
