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1、 青海省妇女儿童医院范亚莉范亚莉 危重患儿的营养支持危重患儿的营养支持前前 言言急性应激高分解状态急性应激高分解状态营养素需要增加营养素需要增加摄入不足摄入不足 丢失过多丢失过多 危重疾病使体内代谢率明显增高，营养储备迅速耗竭，再加上摄入不足，故常常发生营养不良，而使疾病进一步恶化或是愈合迟缓，增加抢救成功的困难。60%的危重病儿（病前营养状况正常）血浆蛋白低下，内脏蛋白储备耗尽，因此营养支持是危重患儿综合治疗的重要组成部分。危重患儿能量短缺的因素能量不足的因素有以下几种：1、饥饿和禁食：胃纳极差，摄入不足，存在饥饿状态。2、感染：体温升高1C0,基础代谢率增加13%,败血症25-50%，重者
2、60-74%。3、损伤：4、特殊疾病因素心肝肾衰竭、恶性肿瘤晚期均是营养不良的重要组成部分。营养状况的估计1、讯问病史：食欲、摄入量、丢失情况。2、体格检查3、氮平衡试验4、血浆蛋白:血清白蛋白21g/L 、转铁蛋白2.2g/L都提示重度营养不良,前白蛋白21211500+20 (1500+20 (体重体重-20)-20)热量热量体温增高1，热量增加12%；大手术增加2030%败血症增加4050% 肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖820g/(kg/d)输注速度为输注速度为5-8mg/(kg.min)糖浓度输注允许值：外周静脉糖浓度输注允许值：外周静脉12.5% 中心
3、静脉中心静脉35%糖过多可致糖过多可致02耗量和耗量和CO2生成增加，加生成增加，加重呼吸、循环负担，也可造成脂肪肝重呼吸、循环负担，也可造成脂肪肝。肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分葡萄糖葡萄糖 注意其渗透压的影响注意其渗透压的影响 5%GS 250mol/L 10%GS 500mol/L 20%GS 1000mol/L肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分脂肪脂肪容积小，含能高（容积小，含能高（1g产热约产热约9Kcal）为等渗溶液，与葡萄糖、氨基酸一同输为等渗溶液，与葡萄糖、氨基酸一同输入，可降低总渗透压。入，可降低总渗透压。提供大量必需脂肪酸，脂溶性维生素的提供大量必需脂肪酸，脂溶性维
4、生素的载体，有利于人体吸收、利用脂溶性维载体，有利于人体吸收、利用脂溶性维生素。生素。不经肾脏排泄，改善氮平衡不经肾脏排泄，改善氮平衡。 肠外营养脂肪脂肪长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCT） 中长链脂肪酸（中长链脂肪酸（MCT/LCT） MCT能迅速氧化供能能迅速氧化供能,利用不受肝功能的利用不受肝功能的影响影响,有增进氮贮留和明显的节氮作用。有增进氮贮留和明显的节氮作用。10%脂肪乳剂脂肪乳剂1.1cal /1ml20%脂肪乳剂脂肪乳剂2kcal /1ml 。（含磷量低，。（含磷量低，有助于早产儿用）有助于早产儿用）肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分 脂肪脂肪日需量：小儿为日需量：小儿为22.
5、5g/kg.d用法：从用法：从0.5 g/（kg.d）开始，逐渐增加至）开始，逐渐增加至 2-4 g/（kg.d） 速度为速度为0.15g/kg/h. 全天量在全天量在1624h内完成内完成 最好采用全营养液混合输注方式最好采用全营养液混合输注方式。胃肠外营养成分胃肠外营养成分肠外营养脂肪禁忌证脂肪禁忌证： 严重肝病严重肝病 出血倾向或凝血功能障出血倾向或凝血功能障碍碍 高胆红素血症高胆红素血症 严重高脂血症严重高脂血症 急性胰腺炎急性胰腺炎 严重感染严重感染肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分蛋白质蛋白质必需氨基酸比例应为必需氨基酸比例应为60%60%左右左右对新生儿而言，组氨酸、酪氨酸、半
6、胱对新生儿而言，组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸应算作必需氨基酸，因其氨酸、牛磺酸应算作必需氨基酸，因其在体内转换不足，或对应激反应和大脑在体内转换不足，或对应激反应和大脑的发肓有重要的意义。的发肓有重要的意义。小儿肾功能不成熟，氨基酸溶液中芳香小儿肾功能不成熟，氨基酸溶液中芳香族比例宜低（苯丙氨酸、甘氨酸）族比例宜低（苯丙氨酸、甘氨酸）胃肠外营养成分胃肠外营养成分肠外营养氨基酸注射液氨基酸注射液15-AA液液18-AA液：液：全全AA液：（包括液：（包括Gln，Asn）肝功能衰竭：高肝功能衰竭：高BCAA，低芳（低芳（AAA）肾功能衰竭：高肾功能衰竭：高EAA（8种种EAA）小儿氨基酸制剂：
7、小儿氨基酸制剂：专用配方：力肽专用配方：力肽 临床肠外营养临床肠外营养临床肠外营养临床肠外营养肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分蛋白质需要量蛋白质需要量低体重儿为低体重儿为3-4 g/（kg.d）足月儿及婴幼儿为足月儿及婴幼儿为2-3g/（kg.d）年长儿为年长儿为1.02.5g/（kg.d）严重应激应适当增加严重应激应适当增加.用法：应从用法：应从0.51.0g/kg/d开始逐日增加开始逐日增加肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分为维持体液平衡及营养需要，合理的液为维持体液平衡及营养需要，合理的液体和热能的需要量比例为体和热能的需要量比例为100 mL/100 kcal/d.三大营养素热能
8、的合理分配为：三大营养素热能的合理分配为： 蛋白质蛋白质 15% 葡萄糖葡萄糖 50% 脂脂 肪肪 35%肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分一般推荐非蛋白热卡一般推荐非蛋白热卡/氮比例为氮比例为150-200/1.（克氮（克氮.克蛋白质）克蛋白质） 此时体内各营养素的利用率最高，储氮的此时体内各营养素的利用率最高，储氮的效果最好，蛋白质不会作为能源燃烧效果最好，蛋白质不会作为能源燃烧.肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分电解质电解质 电解质电解质 mmol/kg/d Na24 K23 CL24肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分电解质电解质10岁岁 钙钙 (mg/kg.d)80100 40
9、400600磷磷 (mmol/kg.d)12 110301520镁镁 (mmol/kg.d) 120.50.040.04肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分微量元素微量元素安达美安达美: 用于儿童和成人，用于儿童和成人，10ml/d，体重，体重10kg 者者1ml/kg.d。派达益儿派达益儿:用于新生儿和婴儿，用量为用于新生儿和婴儿，用量为4ml/kg.d短期营养支持可用、可不用； 长期营养支持必需用肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分维生素维生素4种脂溶性维生素：维生素种脂溶性维生素：维生素A、D、E、K；9种水溶性维生素：种水溶性维生素：B1、B2、B6、 B12、C、泛酸、烟酸、叶酸及生
10、物素；泛酸、烟酸、叶酸及生物素；静脉常用水溶性维生素：水乐维他、九维他；静脉常用水溶性维生素：水乐维他、九维他；静脉常用的脂溶性维生素：维他力匹特静脉常用的脂溶性维生素：维他力匹特肠外营养胃肠外营养成分胃肠外营养成分输注原则输注原则由单到多由单到多由淡到浓由淡到浓停用停用PN时应先降低剂量，先停时应先降低剂量，先停脂肪乳，后停氨基酸。脂肪乳，后停氨基酸。肠外营养营养液的配制营养液的配制全合一的营养液配制方法全合一的营养液配制方法 ：先将电解质、水溶性维生素、微量元素先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中；加入葡萄糖溶液中；再加入氨基酸溶液；再加入氨基酸溶液；将脂溶性维生素加入脂肪乳
11、中，再加入将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入营养袋中，边加边轻轻混合均匀营养袋中，边加边轻轻混合均匀。肠外营养TPN监测指标监测指标每天监测呼吸、脉搏、体温体重，记录每天监测呼吸、脉搏、体温体重，记录2424小时出入量。小时出入量。每天监测尿糖、血糖、酸碱平衡。每天监测尿糖、血糖、酸碱平衡。定期监测尿至素氮、肌酐，第定期监测尿至素氮、肌酐，第1 1周每天一周每天一次，第二周后每周次，第二周后每周2 2次。次。胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂第胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂第1 1周周每天一次，第每天一次，第2 2周后每周一次。周后每周一次。肠外营养（1）操作技术所致：主要是损伤和栓塞）操作技术所
12、致：主要是损伤和栓塞,如气胸、血胸、外渗。晚期并发症以血栓如气胸、血胸、外渗。晚期并发症以血栓形成（形成（20%）、栓塞、导管腐蚀血管，局）、栓塞、导管腐蚀血管，局部坏死和溃疡等。部坏死和溃疡等。（2）感染：可达）感染：可达15%左右。左右。 导管性感染，持续发热导管性感染，持续发热2448小时而小时而又未发现感染灶时要权衡是否拔除导管。又未发现感染灶时要权衡是否拔除导管。 尖端尖端2cm部要送培养。部要送培养。 肠内细菌移位肠内细菌移位静脉营养的并发症静脉营养的并发症肠外营养（3）与葡萄糖代谢有关）与葡萄糖代谢有关高血糖及高渗状态：输入高渗葡萄糖或速高血糖及高渗状态：输入高渗葡萄糖或速度过快
13、所致。调节糖速，血糖度过快所致。调节糖速，血糖11.116.5 mmol/L时，可时，可 加用胰岛素。加用胰岛素。低血糖：停止输液后反应性低血糖低血糖：停止输液后反应性低血糖,或与或与 胰岛素过量有关。胰岛素过量有关。高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2. 有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度.肠外营养静脉营养的并发症静脉营养的并发症与氨基酸代谢有关与氨基酸代谢有关高氨血症和高氨基酸血症：血氨高氨血症和高氨基酸血症：血氨117.4mol/L.用成人氨基酸所致，用精用成人氨基酸所致，用精氨酸纠正。氨酸纠正。 高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性
14、酸中毒 与氨基酸液氯与氨基酸液氯含量过高及添加氯化物过高有关。含量过高及添加氯化物过高有关。肠外营养静脉营养的并发症静脉营养的并发症与脂肪代谢有关与脂肪代谢有关高脂血症：输入过量或过快所致，总甘高脂血症：输入过量或过快所致，总甘油三脂油三脂 2.3mmol/L脂肪超载综合症：发热、黄疸、肝脾肿脂肪超载综合症：发热、黄疸、肝脾肿大、白细胞升高、贫血、血小板计数下大、白细胞升高、贫血、血小板计数下降、自发性出血、凝血酶元时间延长、降、自发性出血、凝血酶元时间延长、肝脏损害等。肝脏损害等。 肝功能异常和胆汁淤积肝功能异常和胆汁淤积:多发生在多发生在3周后周后肠外营养静脉营养的并发症静脉营养的并发症
15、完全胃肠内营养完全胃肠内营养（EN enteral nutrition)肠内营养肠内营养是以口服或管饲等方式经道是以口服或管饲等方式经道提供代谢所需热量和营养基质的法。提供代谢所需热量和营养基质的法。 肠内营养临床营养临床营养“第二次革命第二次革命” 只要胃肠道还有功能，就应采只要胃肠道还有功能，就应采用肠内营养。用肠内营养。 IF GUT WORKS IF GUT WORKS，USE IT.USE IT.肠内营养四种四种“屏障学说屏障学说 ”机械屏障机械屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜细胞的正常结构生物屏障生物屏障维持肠道固有菌丛正常生长维持肠道固有菌丛正常生长免疫屏障免疫屏障有助于肠
16、道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA化学屏障化学屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌刺激胃酸及胃蛋白酶分泌肠内营养肠内营养的优点肠内营养的优点营养素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能的营养素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能的完整性；完整性；保护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位；保护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位；营养素营养素肠道肠道门静脉门静脉机体利用高；机体利用高；营养代谢耗能低于肠外营养营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2； 减少感染和代谢性并发症；减少感染和代谢性并发症； 技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养；技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养； 肠内营养方便、经济，效益高于肠外营
17、养。肠内营养方便、经济，效益高于肠外营养。肠内营养肠内营养制剂肠内营养制剂一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶要素膳食要素膳食非要素膳食非要素膳食组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖组件组件特殊疾病制剂：肾病、肝病特殊疾病制剂：肾病、肝病 小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小安素小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小安素肠内营养混合奶混合奶以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、果汁、以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、果汁、鸡蛋、糖类、植物油等混合物鸡蛋、糖类、植物油等混合物不平衡饮食不平衡饮食适于留置胃管或胃造瘘患者适于留置胃管或胃造瘘患者肠内营养匀浆饮食匀浆饮食( (聚
18、合膳聚合膳) )天然食物磨碎后，制成糊状营养液天然食物磨碎后，制成糊状营养液平衡饮食，可长期单独使用平衡饮食，可长期单独使用适用于患神经系统疾病需长期机械通气适用于患神经系统疾病需长期机械通气者者, ,如格林如格林- -巴利综合征巴利综合征. .肠内营养匀浆饮食组成（一）匀浆饮食组成（一）热能分配：蛋白质热能分配：蛋白质1218%，脂肪，脂肪3040%，碳水化物，碳水化物4060%非蛋白热能比为非蛋白热能比为150kcal：1g氮氮蛋白质：酪蛋白、乳清蛋白、鸡蛋白等蛋白质：酪蛋白、乳清蛋白、鸡蛋白等碳水化物：淀粉及其水解产物碳水化物：淀粉及其水解产物肠内营养匀浆饮食组成（二）匀浆饮食组成（二）
19、脂肪：植物油，如玉米、向日葵籽等脂肪：植物油，如玉米、向日葵籽等加入维生素和矿物质加入维生素和矿物质渗透压：渗透压：300450mOsm/L热能：热能：1kcal/ml肠内营养特殊要素饮食特殊要素饮食肝功能衰竭用肝功能衰竭用含含4050%4050%的的BCAABCAA，含含AAAAAA较低较低肾功能衰竭用肾功能衰竭用含含9 9种种EAAEAA，少量的脂肪及电解质少量的脂肪及电解质肠内营养肠内营养的方式肠内营养的方式口服口服管喂饮食：经口、鼻置胃管，或经胃、管喂饮食：经口、鼻置胃管，或经胃、空肠造瘘置管。空肠造瘘置管。 持续输注、间歇性输注持续输注、间歇性输注肠内营养 部分胃肠外营养部分胃肠外营
20、养（PPN，partial parenteral mutrition)PPN是指所需营养部分来自静脉途径，是指所需营养部分来自静脉途径，部分来自胃肠途径。是临床上最常用、部分来自胃肠途径。是临床上最常用、最好的方法。最好的方法。危重病人病情好转，体内代谢环境稳定危重病人病情好转，体内代谢环境稳定后，即应由后，即应由PN过渡到过渡到PPN。生态免疫营养生态免疫营养常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状态常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状态下的高分解代谢，近年来提出了下的高分解代谢，近年来提出了“代谢调理代谢调理”的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理应的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理应
21、激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并促成激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并促成合成代谢，防止肠源性感染。合成代谢，防止肠源性感染。生态免疫营养已成为本世纪营养学的研究一个生态免疫营养已成为本世纪营养学的研究一个焦点。焦点。免疫营养免疫营养 补充具一定药理学作用的特殊营养素，补充具一定药理学作用的特殊营养素，刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，保护刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位肠屏障功能完整性而减少细菌移位 ，最初，最初称为营养药理学，现更多学者倾向于称之称为营养药理学，现更多学者倾向于称之为免疫营养。研究较多的有：谷氨酰胺、为免疫营养。研究较多的有：谷氨酰胺、
22、生长激素、精氨酸、牛磺酸等。生长激素、精氨酸、牛磺酸等。 是人体内最丰富的游离氨基酸是人体内最丰富的游离氨基酸.占游离氨基酸占游离氨基酸库总量的库总量的20。是小肠黏膜细胞和所有快速增生细胞（免疫是小肠黏膜细胞和所有快速增生细胞（免疫细胞）主要的能源物质，细胞）主要的能源物质，70%以上。以上。危重病人的高分解代谢会导致谷胺酰氨的严危重病人的高分解代谢会导致谷胺酰氨的严重缺乏。重缺乏。缺乏时可致肠黏膜萎缩缺乏时可致肠黏膜萎缩,肠道免疫功能下降，肠道免疫功能下降，出现细菌移位出现细菌移位,引起肠源性败血症引起肠源性败血症.谷氨酰胺在水溶液中稳定性差，小儿氨基酸谷氨酰胺在水溶液中稳定性差，小儿氨基
23、酸中无。中无。10丙氨谷胺酰胺双肽制剂已开始供应丙氨谷胺酰胺双肽制剂已开始供应市场市场谷氨酰胺谷氨酰胺(GLn)生长激素生长激素 生长激素具有代谢调理作用，是体内主生长激素具有代谢调理作用，是体内主要的促蛋白质合成类激素，能促进机体要的促蛋白质合成类激素，能促进机体蛋白质的合成、减少蛋白质分解、提高蛋白质的合成、减少蛋白质分解、提高营养物质的转换率营养物质的转换率 。在儿科方面还无太。在儿科方面还无太多经验。多经验。精氨酸精氨酸 是一种条件必需氨基酸，它能改善危是一种条件必需氨基酸，它能改善危重病人的负氮平衡，同时还具有促进重病人的负氮平衡，同时还具有促进蛋白质合成、调节免疫功能和保护胃蛋白质合成、调节免疫功能和保护胃肠黏膜的作用。肠黏膜的作用。生态营养生态营养危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素等诸多因素，可破坏肠道内微生态稳定等诸多因素，可破坏肠道内微生态稳定性，引起的肠道菌群失调。性，引起的肠道菌群失调。1996年年Bengmark提出生态营养的概念提出生态营养的概念生态制剂生态制剂益生菌益生菌(probiofic) ：如乳酸杆菌、双歧杆：如乳酸杆菌、双歧杆菌等；菌等； 益生素益生素(prebiotic) ：膳食纤维、菊粉、低：膳食纤维、菊粉、低聚果糖等聚果糖等 益生合剂益生合剂 (synbiofic)
