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1、常用妇科手术常用妇科手术广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室妇科教研室教学分级要求教学分级要求掌握：子宫颈息肉切除术的手术步骤；掌握：子宫颈息肉切除术的手术步骤；熟悉：熟悉：1) 腹部手术前的准备及术后处理；腹部手术前的准备及术后处理； 2) 前庭大腺囊肿袋状缝合术的适应症；前庭大腺囊肿袋状缝合术的适应症； 3) 无孔处女膜切开术的适应症；无孔处女膜切开术的适应症； 4) 子宫颈息肉切除术的术后处理；子宫颈息肉切除术的术后处理；5) 经腹输卵管卵巢切除术的适应症；经腹输卵管卵巢切除术的适应症； 6) 经腹全子宫切除术的适应症；经腹全子宫切除术的适应症；7) 腹次
2、全子宫切除术的适应症；腹次全子宫切除术的适应症； 8) 剖宫产术的适应症；剖宫产术的适应症；9) 会阴切开术的适应症。会阴切开术的适应症。教学分级要求教学分级要求了解了解:1)前庭大腺囊肿袋状缝合术的手术步骤；前庭大腺囊肿袋状缝合术的手术步骤；无孔处女膜切开术的手术步骤；无孔处女膜切开术的手术步骤；2) 经腹输卵管卵巢切除术的手术步骤及术后经腹输卵管卵巢切除术的手术步骤及术后处理；处理；3)经腹全子宫切除术的手术步骤；经腹全子宫切除术的手术步骤；4)经腹次全子宫切除术的手术步骤经腹次全子宫切除术的手术步骤病例一病例一患者黄某，女，患者黄某，女，45岁。于岁。于2005年年10月月21日来诊。日
3、来诊。主诉：经行第二天，下腹剧痛难忍，月经量多如主诉：经行第二天，下腹剧痛难忍，月经量多如注。注。既往情况：渐进性痛经既往情况：渐进性痛经3年，月经量渐增多年，月经量渐增多1年。年。婚育史：已婚，孕婚育史：已婚，孕2产产1人流人流1。末孕于。末孕于3年前人流。年前人流。B超：子宫超：子宫9*9*10CM，子宫腺肌症与子宫肌瘤并子宫腺肌症与子宫肌瘤并存。存。提问：治疗方案？提问：治疗方案？手术治疗手术治疗腹部及外阴、阴道手术前后的处理腹部及外阴、阴道手术前后的处理做好手术前准备是保证手术顺利进行和术后切口愈合、减做好手术前准备是保证手术顺利进行和术后切口愈合、减少手术并发症的重要环节。少手术并发
4、症的重要环节。由于妇科手术常涉及到生殖功能和性生活等有关问题，所由于妇科手术常涉及到生殖功能和性生活等有关问题，所以比其它手术有更多的顾虑和恐惧，如子宫、附件切除后以比其它手术有更多的顾虑和恐惧，如子宫、附件切除后不能再生育，未生育的病人心理活动就更多，顾虑是否会不能再生育，未生育的病人心理活动就更多，顾虑是否会有性格改变、未老先衰、影响夫妻感情等。有性格改变、未老先衰、影响夫妻感情等。产科手术则关系到母、婴安全等，这些在手术途径与范围产科手术则关系到母、婴安全等，这些在手术途径与范围上有一定区别，所以应根据不同疾病分别做不同的术前准上有一定区别，所以应根据不同疾病分别做不同的术前准备工作。备
5、工作。一、一般术前准备一、一般术前准备 （一）一般准备（一）一般准备 1术前评估，排除手术禁忌症；术前评估，排除手术禁忌症； 2心理宣教；心理宣教； 3术前病例讨论及手术计划。术前病例讨论及手术计划。 腹部手术前准备腹部手术前准备 1手手术术野野准准备备备备皮皮：其其范范围围包包括括上上至至剑剑突突，下下达达耻耻骨骨联联合合，旁旁至至腋腋中中线线以以及及外外阴阴与与大大腿腿内内侧侧上上1/3皮肤。皮肤。 2阴阴道道准准备备阴阴道道冲冲洗洗：经经腹腹子子宫宫切切除除术术，在在备备皮皮完完毕毕即即行行阴阴道道准准备备。取取膀膀胱胱截截石石位位，用用20肥肥皂皂水水棉棉球球擦擦净净阴阴道道内内分分泌
6、泌物物，用用l: :5000高高锰锰酸酸钾钾液冲净肥皂，再以干棉球擦干。液冲净肥皂，再以干棉球擦干。 3饮饮食食 为为预预防防术术中中、术术后后恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹胀胀，术术前前4小时禁食，术前小时禁食，术前8小时可进流质或少量半流质。小时可进流质或少量半流质。 4肠肠道道准准备备 术术前前日日服服轻轻泻泻剂剂，至至术术前前大大便便少少于于4次次者者，附附件件和和子子宫宫全全切切术术的的，手手术术日日晨晨行行肥肥皂皂水水灌灌肠肠一一次次。子子宫宫广广泛泛切切除除术术者者，手手术术前前日日晚晚及及手手术术日日晨晨各各行行肥肥皂皂水水灌灌肠肠一一次。次。gg，保证充足睡眠。保证充足睡眠。 腹部
7、手术前准备腹部手术前准备 6做好各种药物过敏试验做好各种药物过敏试验 如青霉素、普鲁卡因。如青霉素、普鲁卡因。将试验结果记录于医嘱单临时医嘱栏内。将试验结果记录于医嘱单临时医嘱栏内。 7备血备血 手术前日为病人抽血送血型、血交叉检查，手术前日为病人抽血送血型、血交叉检查，通过血库准备适量鲜血，以备术中应用。通过血库准备适量鲜血，以备术中应用。 8观察体温、脉搏、呼吸、血压变化观察体温、脉搏、呼吸、血压变化l3天，体温天，体温超过超过37.5时，应重测一次，仍高于正常一般不宜手术。时，应重测一次，仍高于正常一般不宜手术。腹部手术前准备腹部手术前准备9手术日晨准备手术日晨准备 （1）了了解解病病人
8、人有有无无不不宜宜手手术术的的情情况况发发生生，如如阴阴道道出出血血、发发热热、某处感染及损伤等，根据实际需要决定是否手术。某处感染及损伤等，根据实际需要决定是否手术。 （2）再次进行阴道消毒。）再次进行阴道消毒。 （3）按无菌导尿法插入导尿管并固定于大腿内侧。）按无菌导尿法插入导尿管并固定于大腿内侧。 （4）术术前前半半小小时时给给麻麻醉醉辅辅助助剂剂，减减轻轻病病人人紧紧张张心心理理，加加强强麻醉效果。麻醉效果。 （5）有有假假牙牙者者取取下下假假牙牙，以以免免术术中中落落于于气气管管发发生生意意外外；贵贵重物品交家属带回或交护士长代为保管。重物品交家属带回或交护士长代为保管。腹部手术前准
9、备腹部手术前准备外阴和阴道手术前准备外阴和阴道手术前准备 1手手术术野野皮皮肤肤及及阴阴道道准准备备 备备皮皮：范范围围为为外外阴阴、会会阴阴、大大腿腿内内侧侧上上1/3。手手术术前前日日剃剃去去阴阴毛毛，沐沐浴浴、更更衣衣、做做各各种种药物皮试等同腹部手术准备。药物皮试等同腹部手术准备。 2灌灌肠肠 经经阴阴道道手手术术皆皆需需于于手手术术前前晚晚及及手手术术日日晨晨各各行行肥肥皂皂水水灌灌肠肠1次次。复复杂杂尿尿瘘瘘、会会阴阴度度裂裂伤伤修修补补术术及及乙乙状状结结肠肠代阴道术者需行清洁灌肠。代阴道术者需行清洁灌肠。 3手术日晨行阴道灌洗消毒不填塞纱布条、插尿管等。手术日晨行阴道灌洗消毒不
10、填塞纱布条、插尿管等。肠道准备肠道准备 g，每每日日3次次。手手术术前前日日晚晚行行肥肥皂皂水水灌灌肠肠 1次次，手手术术日日晨晨行行清清洁洁灌灌肠肠后后再再行行2新新霉霉素素100ml保保留留灌灌肠肠。不不需需阴阴道道灌灌洗洗及及插插导导尿尿管管。有有时时复复杂杂尿尿瘘瘘手手术术也也需需腹腹阴阴联联合合手术。手术。二、手术后处理二、手术后处理 手手术术后后处处理理是是保保证证手手术术成成功功和和患患者者早早日日康康复复的的重重要要环环节节。当当手手术术结结束束后后即即应应由由参参加加手手术术的的医医师师及及麻麻醉醉师师，护护送送患患者者回回病病室室。并并向向值值班班护护土土交交待待手手术术的
11、的大大体体过过程程及及护护理理应应注注意意的的事事项项，做到精心医护，避免发生术后并发症。做到精心医护，避免发生术后并发症。 （一一）体体位位 按按医医嘱嘱为为病病人人摆摆好好体体位位。因因妇妇产产科科麻麻醉醉多多为为硬硬膜膜外外麻麻醉醉，术术后后回回病病房房应应取取去去枕枕平平卧卧，68小小时时后后改改为为半半坐坐位位。全全麻麻病病人人，取取去去枕枕平平卧卧将将头头偏偏向向一一侧侧，防防止止呕呕吐吐物物吸吸入入气气管管。尿尿瘘瘘修修补补术术平平卧卧，结结束束后后按按瘘瘘孔孔部部位位不不同同取取侧侧卧卧位位或或俯俯卧卧位位。半半坐坐位位可可使使腹腹壁壁肌肌肉肉松松弛弛，减减轻轻腹腹痛痛，有有利
12、利呼呼吸吸及及盆盆腹腹腔腔引引流流。各各种种卧卧位位，在在病病人人清清醒醒后后应应鼓鼓励励常常翻翻身身，多多活活动动下下肢肢，有有利利血血液液循循环环，减减少术后并发症。少术后并发症。 手术后处理手术后处理（二二）血血压压、脉脉搏搏和和呼呼吸吸 患患者者回回病病房房后后立立即即测测血血压压、脉脉搏搏，了了解解搬搬动动病病人人后后血血压压有有否否下下降降。通通常常术术后后每每0.51小小时时测测血血压压1次次，至至平平稳稳为为止止。脉脉搏搏应应注注意意快快慢慢强强弱弱，慢慢而而强强为为正正常常，如如细细、数数、弱弱应应注注意意有有无无失失血血、休休克克等等情情况况，以以便便及及时时纠纠正正。呼呼
13、吸吸变变化化与与脉脉搏搏一一致致，也也应应一一并并观观察察处处理。理。手术后处理手术后处理 （三三）体体温温 手手术术后后72小小时时，体体温温往往往往升升高高但但不不超超过过38 oC，多多为为手手术术创创伤伤反反应应，称称“无无菌菌热热”，无无须须处处理理。若若48小小时时后后体体温温仍仍较较高高，应应注注意意是是否否有有感感染染（手手术术切切口口、泌泌尿尿系系统统或或呼呼吸吸系系统统）、脱脱水水或或输输液液反反应应等等。术术后后1014天天发发热热者者应应检检查查静静脉脉有有无无发发炎炎，或或抗抗生生素素引引起起的的药药物物热热。总总之之，有有发热者。应做全面检查及有关化验，明确原因，及
14、时处理。发热者。应做全面检查及有关化验，明确原因，及时处理。 手术后处理手术后处理（四四）小小便便处处理理 术术后后患患者者回回病病房房后后及及时时接接好好持持续续导导尿尿管管。持持续续导导尿尿管管保保留留时时间间根根据据不不同同手手术术范范围围而而定定。附附件件切切除除术术12小小时时后后即即可可停停用用，子子宫宫全全切切除除术术2448小小时时可可停停用用，经经阴阴道道子子宫宫切切除除术术72小小时时可可停停用用，子子宫宫广广泛泛切切除除术术则则需需7天天始始停停用用。膀膀胱胱瘘瘘修修补补术术后后，或或某某些些阴阴道道手手术术，术术后后插插尿尿管管的的时时间间可可能能稍稍长长。保保留留尿尿
15、管管期期间间，特特别别注注意意保保持持外外阴阴清清洁洁，每每日日用用1: 1000新新洁洁而而灭灭棉棉球球清清洗洗外外阴阴12次次，并并更更换换无无菌菌尿尿瓶瓶及及接接管管。保保持持尿尿管管通通畅畅，观观察察尿尿液液质质和和量量。特特别别对对尿尿瘘瘘修修补补术术病病人人，术术后后尿尿管管护护理理是是关关系系手手术术成成功功与与否否的的重重要一环。要一环。手术后处理手术后处理（五）大便观察（五）大便观察 术后注意观察肛门排气排便情况。术后注意观察肛门排气排便情况。（六六）饮饮食食 术术后后24小小时时后后可可进进流流质质饮饮食食，但但禁禁奶奶类类和和糖糖类类，饮饮食食量量不不可可过过多多，需需适
16、适当当由由静静脉脉补补充充液液体体，以以免免增增加加腹腹胀胀因因素素、待待肠肠蠕蠕动动恢恢复复后后能能自自行行排排气气，再再改改进进半半流流质质。肠肠道道有有关关手手术术如如结结肠肠代代阴阴道道术术，则则需需禁禁食食3天天后后进进流流质质饮饮食食3天天，再再改改进进半半流流质质和和普普通通饭饭。为为促促使使刀刀口口早早期期愈愈合合和和机体恢复，宜进高蛋白、高维生素、富有营养之饮食。机体恢复，宜进高蛋白、高维生素、富有营养之饮食。（七七）及及时时止止痛痛：当当麻麻醉醉药药物物作作用用消消失失后后，即即感感刀刀口口处处疼疼痛，病人烦躁不能入睡，应及时给予止痛剂。痛，病人烦躁不能入睡，应及时给予止痛
17、剂。手术后处理手术后处理（八八）注注意意腹腹胀胀 手手术术中中因因麻麻醉醉作作用用使使肠肠蠕蠕动动减减弱弱而而致致腹腹胀胀，一一般般手手术术后后24小小时时发发生生，故故应应及及早早进进行行预预防防，术术后后尽尽量量少少说说话话、呻呻吟吟等等，静静养养24小小时时后后则则可可在在床床上上翻翻身身并并协协助助下下床床活活动动，促促进进肠肠蠕蠕动动。对对腹腹胀胀严严重重者者，开开始始可可腹腹部部热热水水袋袋热热敷敷、针针刺刺足足三三里里、合合谷谷穴穴或或口口服服薄薄荷荷水水1015ml，mg作作足足三三里里穴穴位位封封闭闭并并加加肛肛管管排排气气，亦亦可可用用肥肥皂皂水水灌灌肠肠或或松松节节油油灌
18、灌肠肠，恢恢复复肠肠蠕蠕动动，促促进进排排气气。也也可可口口服服中中药，攻下利气、健胃、止吐，也有一定疗效。药，攻下利气、健胃、止吐，也有一定疗效。手术后处理手术后处理（九九）早早期期下下床床活活动动 术术后后无无高高热热、贫贫血血、心心血血管管疾疾患患等等禁禁忌忌症症时时，24小小时时后后应应协协助助并并鼓鼓励励病病人人早早期期下下床床活活动动，可可促促进进肠肠蠕蠕动动，减减轻轻腹腹胀胀，增增加加血血循循环环，促促进进刀刀口口愈愈合合，并能增进食欲、预防肠粘连，预防肺部并发症等。并能增进食欲、预防肠粘连，预防肺部并发症等。（十十）观观察察伤伤口口情情况况 手手术术24小小时时内内观观察察伤伤
19、口口有有无无渗渗液液、渗渗血血，以以后后应应注注意意有有无无感感染染。敷敷料料湿湿透透时时应应及及时时更更换换，保保持持伤伤口口清清洁洁、干干燥燥。一一般般无无特特殊殊情情况况无无需需打打开开伤伤口口敷敷料料，腹腹部部手手术术刀刀口口于于术术后后第第三三天天更更换换敷敷料料并并检检查查刀刀口口旁旁有有无无硬结或触痛，第七天拆线。硬结或触痛，第七天拆线。手术后处理手术后处理 （十十一一）手手术术后后住住院院时时间间 一一般般剖剖腹腹及及阴阴道道手手术术，如如经经过过顺顺利利，可可于于术术后后1014日日出出院院。较较大大的的腹腹部部手手术术，如如宫宫颈颈癌癌根根治治术术，须须待待排排尿尿功功能能
20、恢恢复复。测测量量残残尿尿在在100ml以以下下始始可可出院。出院。 阴道较复杂手术如尿瘘修补约须住院阴道较复杂手术如尿瘘修补约须住院3周。周。 （十十二二）手手术术后后康康指指导导 一一般般经经腹腹或或经经阴阴道道手手术术，术术后后休休息息1个个月月。较较大大手手术术如如宫宫颈颈癌癌根根治治术术，术术后后休休息息3个个月月。性性生生活活于于手手术术后后3个个月月始始可可恢恢复复。休休息息时时间间的的长长短短，须须按按手手术术操作的难易、患者体质的强弱及有无并发症再作规定。操作的难易、患者体质的强弱及有无并发症再作规定。手术后处理手术后处理【适应证】【适应证】 前庭大腺囊肿患者。前庭大腺囊肿患
21、者。【术前准备】【术前准备】 高锰酸钾（高锰酸钾（1: 5000）坐浴，每日）坐浴，每日1次，共次，共3天。天。 2给予抗生素预防继发感染。给予抗生素预防继发感染。 3手术选择在月经干净后。手术选择在月经干净后。【麻醉】【麻醉】 局麻、阴道神经阻滞麻醉或骶麻。局麻、阴道神经阻滞麻醉或骶麻。【体位】【体位】 膀胱截石位。膀胱截石位。第二节第二节 前庭大腺囊肿袋状缝合术前庭大腺囊肿袋状缝合术 【手术步骤】手术步骤】 1固固定定前前庭庭大大腺腺，暴暴露露小小阴阴唇唇内内侧侧粘粘膜膜面面，以以便便选选择择最低造口部位。最低造口部位。 于于处处女女膜膜外外侧侧小小阴阴唇唇后后端端囊囊肿肿最最低低处处的的
22、粘粘膜膜面面作作一一梭梭形形切切口口，长长1cm、cm，尽尽可能使造口位置低。可能使造口位置低。 3切切除除切切口口范范围围内内的的粘粘膜膜，切切开开囊囊壁壁，囊囊液液流流尽尽后后，用用生生理理盐盐水水局局部部冲冲洗洗，鼠鼠齿齿钳钳钳夹囊壁边缘，以防回缩。钳夹囊壁边缘，以防回缩。 30肠肠线线或或丝丝线线间间断断缝缝合合切切口口周周围围小小阴阴唇唇粘粘膜膜与与囊囊壁。壁。 （1）切开囊肿 （2）缝合囊壁前庭大腺囊肿袋状缝合术前庭大腺囊肿袋状缝合术 【术后处理】 高锰酸钾（1:5000）坐浴，每日1次。 继续用抗生素预防感染。 3丝线缝合者术后5天拆线。前庭大腺囊肿袋状缝合术前庭大腺囊肿袋状缝合
23、术第三节第三节 子宫颈息肉切除术子宫颈息肉切除术【适应证】【适应证】 宫颈息肉患者。宫颈息肉患者。【术前准备】【术前准备】 1高锰酸钾（高锰酸钾（1:5000）坐浴。）坐浴。 2排空膀胱。排空膀胱。【麻醉】【麻醉】 无需麻醉。无需麻醉。【体位】【体位】 膀胱截石位。膀胱截石位。子宫颈息肉切除术子宫颈息肉切除术子宫颈息肉切除术子宫颈息肉切除术 【手术步骤】【手术步骤】 1窥窥器器充充分分暴暴露露宫宫颈及息肉。颈及息肉。 2小小的的蒂蒂细细的的息息肉肉用用鼠鼠标标钳钳钳钳夹夹旋旋转转扭扭断断，蒂蒂粗粗的的息息肉肉则则需需扩扩张张宫宫颈颈后后再再用用长长弯弯钳钳钳钳住住蒂蒂部部，剪剪除除或或扭扭转转
24、取取下下。蒂蒂部部若若有有出出血血则则电电凝凝或或缝缝扎扎，无无蒂蒂息息肉肉可可用用电电刀去除。刀去除。(1)(2)(3)子宫颈息肉摘除术第四节第四节第四节第四节经腹输卵管卵巢切除术经腹输卵管卵巢切除术经腹输卵管卵巢切除术经腹输卵管卵巢切除术 输输卵卵管管卵卵巢巢切切除除术术又又名名附附件件切切除除术术，实实际际系系指指一一侧侧输输卵卵管管卵卵巢巢切切除除，但但如如病病变变需需要要双双侧侧切切除除，一一般般不不保保留留子子宫宫（输输卵卵管管妊妊娠娠需需手手术术治治疗疗者者。宜宜作作单单纯纯输输卵卵管管切切除除术术或或输输卵卵管管切切开开缝缝合术）。合术）。附件切除手术示意图【适应症】【适应症】
25、 1. 1.输卵管卵巢炎性包块。输卵管卵巢炎性包块。 2.卵巢良性肿瘤，对侧卵巢正常，且已生育者。卵巢良性肿瘤，对侧卵巢正常，且已生育者。 3. 卵巢巧克力囊肿等。卵巢巧克力囊肿等。【术前准备、麻醉、体位】【术前准备、麻醉、体位】 1.1.术术前前腹腹部部备备皮皮，范范围围上上至至剑剑突突、下下至至耻耻骨骨联联合合，两侧达腋中线。两侧达腋中线。 2. 2.肠道准备，术前肠道准备，术前1 1天用藩泻叶天用藩泻叶3030g g代茶饮。代茶饮。 3. 3.术前晚术前晚1010小时后禁食，并服镇静剂。小时后禁食，并服镇静剂。经腹输卵管卵巢切除术经腹输卵管卵巢切除术经腹输卵管卵巢切除术经腹输卵管卵巢切除
26、术【手术步骤】（图【手术步骤】（图1-41-4） 1. 1.下腹部正中切口或横切口开腹，探查两侧附件。下腹部正中切口或横切口开腹，探查两侧附件。 2.2.提提起起患患侧侧附附件件，暴暴露露骨骨盆盆漏漏斗斗韧韧带带，钳钳夹夹断断，7 7号号丝丝线线双双重重缝缝扎扎近近断断骨骨盆盆漏漏斗斗韧韧带带。注注意意勿勿损损伤伤输输尿尿管管。用用7 7号号丝丝线线缝缝扎扎卵卵巢巢固固有有韧韧带带及及输输卵卵管管近近端端，切切除除患患者者附件。以圆韧带包埋子宫角部残端。常规关腹。附件。以圆韧带包埋子宫角部残端。常规关腹。经腹输卵管卵巢切除术经腹输卵管卵巢切除术经腹输卵管卵巢切除术经腹输卵管卵巢切除术图1 托出
27、肿瘤并钳夹，切断骨盆漏斗韧带 图2 缝扎骨盆漏斗韧带（1）钳还将有切断输卵管峡部及卵巢固有韧带 （2） 缝扎残端图3 钳夹切断输卵管峡部及卵巢固有韧带图4 包埋残端第五节第五节第五节第五节 经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术 子宫切除术为妇科最常施行的手术之一，就切除范围而言，有全子 宫 切 除 （ total hysterectomy ）及次全子 宫 切 除 （ subtotal hysterectomy） ， 保 留附件及切除附件之分。手术途径有经腹、经阴道、腹腔镜手术之别。子宫切除手术示意图经腹全子宫切除术经腹全子宫切
28、除术经腹全子宫切除术经腹全子宫切除术【适应证】 1. 子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫者，或虽小于3个月妊娠大小，但伴有多量子宫出血，经药物治疗无效者； 2. 严重功能失调性子宫出血经药物治疗无效者； 3. 子宫恶性肿瘤如子宫颈原位癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌等； 4. 卵巢恶性肿瘤； 5. 两侧附件病变需全切除者。【麻醉】硬膜外麻醉。【手术步骤】 1切开腹壁：作下腹中线或中线旁切口。 2探查腹腔：伸手入盆腔，探查子宫、附件，必要时应先由远而近了解肝、胃、肠、大网膜等情况。如有粘连则先分离，使子宫附件与邻近脏器的解剖关系清晰。安放腹部拉钩，用纱布垫排开肠管，暴露手术野。 提拉子宫：用两把血管钳沿宫角夹持
29、子宫两侧，作为牵引之用，如非子宫恶性肿瘤，亦可用子宫钳钳夹宫底部，提起子宫及附件。（ 图1） 处理圆韧带：在距子宫附着点23cm处，用两把止血钳平行夹住一侧圆韧带，于两钳间剪断，用7号丝线贯穿结扎，对侧同法操作。（ 图2）经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术 图1 提起子宫 图2 钳夹剪断圆韧带 5处理附件 ：用食指自圆韧带断端处将阔韧带后叶向前顶起，避开血管，于透明无血管区剪开阔韧带后叶，造成洞穴。提起附件后，用三把长弯血管钳由外向内靠近卵巢，钳夹骨盆漏斗韧带，使钳尖超过阔韧带一叶的造洞边缘（ 图3），以防断端部分滑脱。在第二、三把钳间切断骨盆漏斗韧带。用7号丝线贯穿缝扎骨漏
30、斗韧带断端两次。对侧如要保留附件，则用两把长弯血管钳靠近子宫角平行夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，在二钳间剪断，用7号丝线贯缝扎两次（ 图4）。经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术图3 切除附件 图4 保留附件 6剪开膀胱子宫反折腹膜：用剪刀向中线分离疏松的膀胱子宫反折腹膜，然后剪开，达对侧阔韧带腹膜切口。剪开膀胱子宫反折腹膜经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术 7分离膀胱：用鼠齿钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手指或剪刀沿膀胱盘膜与子宫颈筋膜间的疏松组织，下推膀胱，至相当于前穹窿部。侧边应达宫颈旁约1cm处。下推膀胱经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术
31、8处理子宫骶韧带 将子宫向耻骨联合处牵拉，用两把长弯血管钳近子宫骶韧带附着部夹住子宫骶韧带，用剪刀或切断，以7号丝线贯穿缝扎。同法处理对侧。剪开两侧子宫骶韧带间腹膜，并稍向下推离，使相当于阴道后穹窿部的腹膜裸露。处理子宫骶韧带经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术 9处理子宫血管 ：将宫体旁阔带组织自卵巢血管结扎端向宫颈端剪开直达近子宫动脉处。由于子宫前后及侧壁皆已处理，宫颈主韧带组织包括子宫动、静脉扬剩无几，用一手食、拇指揉摸宫颈组织辨别有无输尿管在其中，证实无输尿管后，用两把弯血管钳斜向下向内钳夹宫颈主韧带，剪断，以7号丝线贯穿缝扎。如侧穹窿上尚有少许组织未切断，应再钳夹1次
32、，使侧穹窿以上宫颈侧壁完全裸露。分离子宫前后组织再处理子宫血管，可使子宫周围组织减少而血管暴露更清楚，钳夹、缝扎牢靠，且不易损伤输尿管。（图5，6）经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术图5 处理子宫血管 图6 处理子宫韧带经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术 10切除子宫：向头侧牵拉子宫，用两手食指触摸宫颈外口下方的前后壁，了解阴道前后穹窿的游离的否充分，以纱布围绕子宫颈周围，以防切开阴道后分泌物流入盆腔；在阴道前穹窿处作一横切口，用鼠齿钳夹持切口前缘，自切口内沿宫颈环形剪开阴道穹窿，子宫随之切除。为防止阴道内
33、分泌物溢出，可于剪开阴道时向阴道内塞入干纱布一块，于术后自阴道取出。阴道切缘用四把鼠齿钳牵拉。（图7，8）（1）阴道前穹窿处作一横切口 （2）沿宫颈环形剪开阴道穹窿图8 切除子宫图7 触膜宫颈 11缝合阴道断端 用碘酊、酒精棉球依次涂擦阴道边缘，如阴道切缘有活跃性出血点，应予结扎或缝扎，然后用0号或1号铬制肠线自一侧角起行连续或间断缝合，缝合时应特别注意两侧角部的止血。经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术 （1） （2）缝合阴道残端经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术经腹全子宫及次全子宫切除术 12缝合盆腔腹膜 检查创面，各断端无出血，
34、从一侧后腹膜 切缘角用4号丝线连续缝合，将骨盆漏斗韧带、圆韧带等残端包埋在腹膜外。 13缝合腹壁缝合盆腔腹膜经腹次全子宫切除术经腹次全子宫切除术经腹次全子宫切除术经腹次全子宫切除术【适应证】 大致与全子宫切除术同，多用于一般身体情况差、粘连较多、不宜施行全子宫切除者。【手术步骤】 16. 同全子宫切除术。cm。 8. 处理子宫血管 将阔韧带间疏松组织分离至接近宫旁血管处，在子宫峡部水平用两把有齿血管钳垂直钳夹子宫血管，钳尖达子宫侧壁，于两钳间切断，用7号丝线缝扎外端共两次。 9. 切除子宫 向上牵拉子宫，用刀沿子宫峡部环形、并稍斜向下方、锥形切除子宫，以0号络制肠线间断缝合子宫颈断端。（ 图9
35、，10） 10. 缝合盆腔腹膜。 11. 缝合腹壁。图9 沿子宫峡部切除子宫 图10 间断缝合子宫颈残端【全子宫及次全子宫切除手术注意事项全子宫及次全子宫切除手术注意事项】手术时易损伤输尿管的部位 （1）输尿管跨越髂内外动脉分叉处，即在处理骨盆漏斗韧带时； （2）子宫动脉跨过输尿管处，即在处理子宫血管和主韧带时，如有结扎线滑脱或断裂出血，不应因急于止血而盲目钳夹。遇此情况宜先用纱布压迫出血，用拇、示两指触摸输尿管走行方向，辨清后，再钳夹缝扎；或者将子宫动脉从髂内动脉分也处予以结扎；必要时也可从输尿管跨越髂内外动脉向下追踪游离，使之远离出血点。处理主韧带时尤其在子宫颈肥大，或有子宫颈肌瘤时，应先
36、将输尿管向外推离，或先将肌瘤剥出，再处理主韧带，且注意每次钳夹组织不宜过多； （3)处理子宫骶骨韧带时应紧贴子宫，因输尿管即在其外侧行走，如遇粘连，应分离后再处理。或在处理子宫骶骨韧带前，先分离子宫骶骨韧带外侧之腹膜以避开输尿管； （4）缝合盆壁腹膜时应注意输尿管，不使刺伤或将其卷入缝线中。【全子宫及次全子宫切除手术注意事项全子宫及次全子宫切除手术注意事项】手术时应注意易于出血的部位手术时应注意易于出血的部位手术时应注意易于出血的部位手术时应注意易于出血的部位 （1）骨盆漏斗韧带，其中有卵巢动、静脉及静脉丛，在钳夹，切断时必须注意包括全部血管，结扎要牢靠； （2）下推膀胱时，应将切开的膀胱子宫
37、反折腹膜向耻骨方向牵拉，子宫向后上方牵拉，使膀胱子宫颈分界线清晰可见，分离处解剖正确不会出血。如已出血，先试用盐水纱布压迫止血，多可奏效，因系静脉丛出血。 3.对有感染的病人 作全子宫切除术时可于阴道断端中间向阴道内插入胶管或烟卷一条作引流，术后48小时左右取出。第八节第八节 剖宫产术剖宫产术适应证：适应证：1、产道方面：骨产道异常、软产道异常。、产道方面：骨产道异常、软产道异常。2、胎儿方面：异常胎位、胎儿窘迫、巨、胎儿方面：异常胎位、胎儿窘迫、巨 大胎儿、珍贵胎儿。大胎儿、珍贵胎儿。3、产力方面：原发性宫缩乏力、滞产、产力方面：原发性宫缩乏力、滞产、 产妇衰竭。产妇衰竭。 4、其他：重度孕高征、严重的妊娠合并症、其他：重度孕高征、严重的妊娠合并症危危 及孕妇。胎儿生命等。及孕妇。胎儿生命等。
