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1、视神经脊髓炎（谱系疾病）诊治进展2014.2.271a继发性原发性或特发性炎性脱髓鞘病中枢神经系统脱髓鞘病髓鞘形成障碍型髓鞘破坏型一、中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类adrenoleukodystrophycentralpontinemyelinolysisAdrenomyeloneuropathy.lexanderdiseaseDelayedencephalopathyCOpoisoningMSNMOBalodisease2012.5.102ao特发性炎性脱髓鞘的定义：由自身特异性免疫反应介导的脑和/或脊髓的髓鞘破坏、脱失而引起的一类疾病。o病理特点：1.神经纤维髓鞘破坏，病灶呈多发性、播散性
2、。2.分布于CNS白质，小血管周围炎性细胞浸润呈“套袖样”改变。3.神经细胞、轴突、支持组织相对保持完整。一、中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类3a一、中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类FrontPhysiol.2013Jul25;4:169.4a一、中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类原原发性或特性或特发性炎性脱髓鞘病性炎性脱髓鞘病MS、NMO(s)、ON、Balo disease、ADEM、CIS.5a视神经脊髓炎一、定义：是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病。又称Devic病或Devic综合症。6ao1.发病年龄：2141岁最多，男女均可发病。NMO发病前也可有病毒感染的症状
3、，如头痛、发热、肌痛、呼吸系统或胃肠道症状。o2.急性横贯性或播散性脊髓炎以及双侧同时或相继发生的视神经炎是本病特征性表现。二、视神经脊髓炎（临床表现）7ao2.1脊髓症状：可为脊髓完全横断的表现，从数小时至数天内的运动、感觉和括约肌功能严重受损，可表现为Brown-Sequard综合征。Lhermitte征、发作性痛性肌痉挛、根性疼痛在有复发者中相对常见。o2.2视神经炎：可为单侧或双侧受累。多为使命使命首发症状。约40%的患眼几近失明。二、视神经脊髓炎（临床表现）8ao3.其他NMO很少有视神经脊髓以外症状，如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受，一般发生较晚，如眩晕、面部麻木、眼震、头
4、痛等。极少数NMO病例有眼外肌麻痹、EP、共济失调、构音障碍、脑病、自主神经功能紊乱以及周围神经病。二、视神经脊髓炎（临床表现）9ao1.血液血液检查（1）血常）血常规 急性发作时白细胞可增高，以多形核白细胞为主。（2）血沉）血沉 急性发作期可加快。（3）免疫学指）免疫学指标急性发作时，外周血Th/TS比值升高，总补体水平升高，免疫球蛋白升高。随病情缓解而趋下降。AQP-4阳性率高。寡克隆区带阳性率低。三、视神经脊髓炎（辅助检查）10ao2脑脊液脊液检查脑脊液压力与外观一般正常。多不超过100106/L，以中性粒细胞为主。蛋白质含量正常或轻度增高，大多在1g/L以下；糖含量正常或偏低。脊髓肿胀
5、明显或伴发蛛网膜炎时，可能出现髓腔不完全梗阻，蛋白含量可明显升高。三、视神经脊髓炎（辅助检查）11ao3.电生理：VEP、SEP、BAEPo4.影像学：脊髓MRI检查可见脊髓肿胀，髓内散在性长T1长T2异常信号三、视神经脊髓炎（辅助检查）12a13a14a15a16a17a18aMS=NMO(亚洲型MS)三、视神经脊髓炎（鉴别诊断）?19a三、视神经脊髓炎（鉴别诊断）MS20aNMO21a22a23a24anNMO的百年认识历程AQP4抗体阳性血清抗体阳性血清对星形胶星形胶质细胞毒性作用胞毒性作用 2008颅内注射内注射AQP4抗体血清和抗体血清和补体体导致致NMO类似病似病变 2009AQP
6、4抗体阳性血清抗体阳性血清导致少突胶致少突胶质细胞毒性作用胞毒性作用 2009中国中国视神神经脊髓炎脊髓炎诊断和治断和治疗专家共家共识 2010EFNS NMO诊断断处理指南理指南 201025a水通道4（AQP4)C CN NS S主主要要水水通通道道蛋蛋白白，主主要要在在血血脑屏屏障障和和脑- -脑脊脊液液屏屏障障上上的的星星形形胶胶质细胞胞终足足表表达达，主主要要调节水水平平衡衡26aNMO可能发病机制J.-i. Kira / Pathophysiology (2010) 27aMS=NMO三、视神经脊髓炎（鉴别诊断）T细胞免疫胞免疫 体液免体液免疫疫28a三、视神经脊髓炎（鉴别诊断）布
7、病布病29a四、视神经脊髓炎（诊断）1 视神经炎2 急性脊髓炎3 下列3个支持标准中至少2个3.1MRI上连续脊髓病灶长度3个锥体；3.2发病时头MRI不符合MS的诊断标准；3.3血NMO-IgG 阳性；（2006年修订的NMO诊断标准，视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识2011）30aNMO脊髓MRI特点MRINMOMS病病变长度度3个椎体个椎体2个椎体个椎体横断面上横断面上中央灰中央灰质后和后和侧索白索白质脊髓脊髓肿胀急性期急性期无无脊髓萎脊髓萎缩慢性期慢性期罕罕见T1信号信号低低正常正常31a五、视神经脊髓炎（治疗）o静脉注射甲基强的松龙1g/d,5do血浆置换（55ml/kg/次，隔日
8、一次7）o淋巴细胞去除疗法尤其适用于抗体阴性的NMO患者oIVIG可以试用（0.4g/kg/d3-5d)32aEFNS治疗指南2010和中国比较o复发治疗：o甲级强的松龙1g/d3-5d；口服强的松逐渐减量；o无效可以重复一次或血浆置换共7次/隔日；o中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共识o甲基泼尼松龙1g，静滴1/日3天，500mg静滴1/日3天，240mg静滴1/日3天，120mg静滴1/日3天，60mg口服3天，30mg口服1/日3天，15mg口服1/日3天，10mg口服1/日3天，5mg口服1/日3天。o或甲基泼尼松龙1g静滴1/日35天，后改强的松60mg口服1/日14天，以后渐减量至停
9、用。oIVIG0.4g/kg/d,5d。o血浆置换33a开始免疫抑制剂治疗适应症oAQP4抗体抗体急性急性发作作严重重/恢复恢复免疫抑制治免疫抑制治疗复复发性性单侧视神神经炎炎/双双侧视神神经炎炎+严重重/不好不好是是+不不严重重/好好是是/不不-严重重/不好不好是是/不不-不不严重重/好好不不长脊髓脊髓节段段脊髓炎脊髓炎+严重重/不好不好是是+不不严重重/好好是是/不不-严重重/不好不好是是/不不-不不严重重/好好不不34a免疫抑制剂推荐一一线治治疗硫硫唑嘌呤呤+强的松的松2-3mg/kg/d口服，口服，强的松的松1mg/kg/d ,硫硫唑嘌呤使用呤使用2-3个月个月强的松减量。的松减量。5
10、年年美美罗华（利（利妥昔妥昔单抗抗 ）静脉滴注静脉滴注375 mg/m2，每周，每周1次次4周周二二线治治疗环磷磷酰胺胺7-25mg/kg，一月一次。使用，一月一次。使用SSS和干燥和干燥米托蒽米托蒽醌12 mg/m2 /月6,以后12 mg/m2/ 3 月 9吗替麦考酚替麦考酚酯1-3g/dIVIG或血或血浆置置换35aNMO预后o比MS严重；o发病5年内，50%复发患者不能独自行走，32%死于呼吸衰竭；o单相NMO患者5年生存率90%，复发NMO为68%；o预后不良因素：存在其他自身免疫疾病、发病前2年高复发率、首次发作后运动功能恢复差者；36a新概念：NMO谱系疾病o经典的视神经脊髓炎：包括单相和复发性NMOo不完全性视神经脊髓炎（临床上视神经炎或脊髓炎，但抗AQP4抗体阳性）包括o1、单发或复发性横贯性脊髓炎（脊髓MRI病灶3个或以上椎体长度）；o2、双侧同时或复发性视神经炎37ao3、亚洲视神经脊髓型MSo4、自身免疫性疾病相关性视神经炎或长脊髓节段性脊髓炎o5、视神经炎或脊髓炎伴随典型NMO脑部损害如下丘脑、胼胝体、脑室周围和脑干病变。新概念：NMO谱系疾病38a谢谢！39a
