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1、中南大学湘雅医学院附属海口医院中南大学湘雅医学院附属海口医院海口市人民医院神经外科海口市人民医院神经外科曹作为曹作为 史克珊史克珊 金虎金虎 李钢李钢 陈伟明陈伟明 陈焕雄陈焕雄 陈晓东陈晓东 林鹏林鹏内镜辅助锁孔入路夹闭颅内动脉瘤中南大学湘雅医学院附属海口医院中南大学湘雅医学院附属海口医院 海口市人民医院神经外科海口市人民医院神经外科曹作为曹作为 史克珊史克珊 金金 虎虎 李钢李钢陈伟明陈伟明 陈焕雄陈焕雄 陈晓东陈晓东 林鹏林鹏现代高科技在神经外科的综合应现代高科技在神经外科的综合应用，促进了微创神经外科发展。用，促进了微创神经外科发展。 影像引导外科学影像引导外科学 （image-gui
2、ded image-guided neurosurgery,IGSneurosurgery,IGS） 锁孔手术入路锁孔手术入路 （key hole approachkey hole approach） 神经内镜辅助手术神经内镜辅助手术 （neuroneuro-endoscope assisted surgery-endoscope assisted surgery） 血管内栓塞血管内栓塞 （endovascular endovascular embolizationembolization） 立体放射外科立体放射外科 （ster-eotactic radiosurgeryster-eotact
3、ic radiosurgery） 分子神经外科学分子神经外科学 （molecular neurosurgerymolecular neurosurgery）微创神经外科微侵袭显微手术技术治疗颅内动脉瘤我们采用神经内镜辅助锁孔显微手术连续治疗了10种不同类型颅内动脉瘤71例，疗效十分满意。本组71例：男32例，女39例，年龄3569岁，平均53岁，全部病例均行术前CT、MRI检查，并经数字减影血管造影（DSA）确诊。70例9种不同类型前循环动脉患者，1例小脑前下动脉瘤；全部病例均表现有蛛网膜下腔出血。术前Hnut和Hess分级： 级 6例 级 50例 级 15例临床资料 颈内-眼动脉段动脉瘤 1
4、例 颈内-后交通动脉瘤 20例 颈内-脉络膜前动脉瘤 1例 颈内动脉分叉部动脉瘤 1例 大脑前动脉A1段动脉瘤 4例 A2段动脉瘤 2例 前交通动脉瘤 29例 大脑中动脉水平段动脉瘤 1例 分叉部动脉瘤 11例 小脑前下动脉瘤 1例、颅内动脉瘤类型备注备注：动脉瘤直径1030mm，合并脑积水4例。手术设备及器械多功能手术床高速气动磨钻系统手术设备及器械不同角度观察内镜神经内镜气动支撑臂手术设备及器械德国ZEISS手术显微镜治疗前准备1、影像学明确动脉瘤情况；2、制定出具体的锁孔手术入路方案；3、意外的防范和处理措施。手术入路1、本组70例9种不同类型的前循环动脉瘤均采用标准化眶上额外侧标准化眶
5、上额外侧锁孔入路技术； 2、1例小脑前下动脉瘤采用乳突后枕下乳突后枕下锁孔入路技术。标准化眶上额外侧锁孔入路步骤（一）体位皮肤切口标准化眶上额外侧锁孔入路步骤（二）骨窗大小切口预后标准化眶上额外侧锁孔入路步骤（三）1、切开硬脑膜，开放蛛网膜下腔，引流脑脊液；2、根据病变位置施行个体化操作，充分显露不同载瘤动脉及动脉瘤； 3、在神经内镜辅助下观察动脉瘤周围情况，分离瘤颈，选择动脉瘤夹并准确夹闭瘤颈。标准化眶上额外侧锁孔入路步骤（四）4、关颅、修复骨窗。注：颈内-眼动脉段巨大动脉瘤应用颅底外科技术，术中磨除前床突及视神经管上壁骨质，以充分显露瘤颈及载瘤动脉近端。乳突后枕下锁孔入路步骤（一）乳突后枕
6、下锁孔入路体位多功能自动牵引头架乳突后枕下锁孔入路步骤（二）1、骨窗外上缘应显露出部分横窦和乙状窦；2、切开硬脑膜，开放蛛网膜下腔，引流脑脊液；3、在内镜辅助下显露并分离小脑前下动脉及动脉瘤后，准确夹闭瘤颈。结果（一）本组71例中，70例不同类型前循环动脉瘤患者，经神经内镜辅助眶上额外侧锁孔入路顺利完成动脉瘤夹闭；1例小脑前下动脉瘤采用乳突后枕下锁孔入路成功夹闭瘤颈；术中经内镜检查证实瘤颈夹闭准确、完全。结果（二）8例动脉瘤在分离或夹闭瘤颈过程中曾发生动脉瘤破裂，均有惊无险；仅1例因临时阻断载瘤动脉，术后出现暂时性对侧肢体轻瘫。4例合并脑积水者，经脑室-腹腔分流治愈。结果（三）所有患者无手术入
7、路相关的并发症，术中均未输血，术后恢复顺利，痊愈出院。术后DSA复查，证实动脉瘤消失，且载瘤动脉通畅。颈内-眼动脉段动脉瘤治疗前治疗后颈颈内内- -眼眼动动脉脉段段动动脉脉瘤瘤左颈内-后交通动脉瘤A A 术前术前 B B 术后术后A AB B左颈内左颈内- -后交通动脉夹闭后后交通动脉夹闭后右颈内-脉络膜前动脉瘤术前术后右颈内-脉络膜前动脉瘤夹闭后 左颈内分叉部动脉瘤左颈内分叉部动脉瘤夹闭后右右大大脑脑前前动动脉脉瘤瘤术前术后右右大大脑脑前前动动脉脉瘤瘤AB前交通动脉瘤：前交通动脉瘤：A A 术前术前 B B 术后术后前交通动脉夹闭后左大脑中动脉瘤左大脑中动脉夹闭后左大脑中动脉夹闭后右右大大脑
8、脑中中动动脉脉瘤瘤术前术前术后术后右大脑中动脉瘤N小小脑脑前前下下动动脉脉瘤瘤讨论（一）虽然颅内动脉瘤的血管内治疗取得了长足的进步，但开颅显微手术夹闭动脉瘤仍是最主要、最可靠而有效的治疗方法讨论（二）Perneczky等首先提出了“锁孔显微神经外科”这一概念。锁孔入路技术是选择直接而精确的径路，采用头皮小切口开颅，尽可能无创地抵达并处理病变，免除了常规手术入路中无用的开颅部分，不暴露无病变区，且颅内视野范围随深度增加而扩大；个体化开颅具有钥匙功能，能进入某一特定的颅内空间，并以最小的创伤进行手术操作，达到完美的治疗效果。讨论（三）有关脑池的显微神经解剖已有详尽的描述，正是这些脑池群及其中的神经
9、、血管间隙为锁孔入路技术夹闭颅内动脉瘤提供了方便和可能。在神经内镜辅助的锁孔显微外科手术，尤其是颅内动脉瘤的各种手术入路，必须以脑池的显微外科解剖作基础。讨论（四）手术时先开放脑池放出脑脊液，以降低颅内压并令脑组织自动回缩，有利于术野的显露和减少脑牵拉，并为手术操作提供足够的空间。讨论（五）手术的全部操作都要以脑池作为重要的解剖标志，熟悉脑池的显微解剖结构及其相互关系，有利于以一种直接而无创的方式抵达病变，顺利完成动脉瘤的夹闭；并避免脑和神经血管结构的损伤。讨论（六）在解剖脑池时，应随动脉瘤的部位不同而各有所侧重，以便更满意、充分地显露出相关载瘤动脉。为防止动脉瘤破裂，应首先锐性分离出载瘤动脉
10、近端，继之分离出载瘤动脉的远端，然后分离和显露动脉瘤。讨论（七）如术中发生动脉瘤破裂，可临时阻断载瘤动脉，妥善分离动脉瘤后准确夹闭动脉瘤瘤颈。在充分显露载瘤动脉前，切不可贸然直接分离和显露动脉瘤，以免术中动脉瘤突然破裂时措手不及。讨论（八）对某些颅内动脉瘤，有时尚需应用颅底外科技术，以便更好地显露载瘤动脉近端与瘤颈。本组1例颈内-眼动脉段巨大动脉瘤，在磨除部分前床突及视神经管前壁骨质后，方可安全控制载瘤动脉近端，顺利完成瘤颈夹闭。讨论（九）在内镜辅助下处理动脉瘤，可以更加清晰地辨认动脉瘤与载瘤动脉及周围结构的精确局部解剖关系，确保动脉瘤夹闭准确；防止动脉瘤夹闭不全，载瘤动脉狭窄，遗留残颈或穿支
11、动脉损伤。讨论（十）本组71例不同类型颅内动脉瘤，均采用内镜辅助下的锁孔显微手术技术，顺利完成了动脉瘤夹闭，术中均未输血，无任何手术入路相关的并发症。4例合并脑积水患者，于手术开始前先行脑室-腹腔分流术，既避免了分次手术，又利于锁孔手术中减少脑牵拉。讨论（十一）锁孔开颅骨窗直径虽仅2cm左右，与常规显微手术相比，明显减少了手术创伤，但其深部视野开阔，有足够的手术操作空间；术中辅以不同视角神经内镜扩展视野，弥补了单纯显微镜下视觉范围的不足，并为深部视野提供更好的观察质量，明显增加了手术操作的精确性和安全性。讨论（十二）手术中利用神经、血管间隙作为无创伤通道显露并处理病变，有利于保护神经结构的完整；避免术后并发症的发生。由于明显减少了脑牵拉，从而最大限度地减少术中动脉瘤破裂的机会。内镜辅助下的锁孔手术，较常规显微手术入路技术更为精细、准确、安全、微创。讨论（十三）该技术是一种具有实用价值的微创显微神经外科手术新技术，在设备及技术条件具备的医院，应作为颅内动脉瘤显微外科治疗的首选治疗方法。
