围手术期糖尿病课件

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1、糖尿病围手术糖尿病围手术(shush)期胰岛素治疗期胰岛素治疗第一页，共三十一页。围手术期糖尿病糖尿病与手术(shush)w50的糖尿病患者的糖尿病患者(hunzh)一生要接受一生要接受1次外科手术次外科手术w5的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10wShumann：急诊和择期手术病人：急诊和择期手术病人23合并糖尿病合并糖尿病w糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高第二页，共三十一页。围手术期糖尿病手术(shush)对糖尿病的影响1w手手术创伤术创伤应应急状急状态态升糖激素升糖激素 下丘下丘脑脑及

2、垂体生及垂体生长长激素、血管加激素、血管加压压素、素、ACTH等等 循循环环糖皮糖皮质质激素、激素、肾肾上腺、去甲上腺、去甲肾肾上腺素、多巴胺等，上腺素、多巴胺等， 白介素、白介素、肿肿瘤坏死因子等瘤坏死因子等细细胞因子胞因子 肝糖肝糖(n tn)产产生生 、GLU利用利用 IR 血糖血糖第三页，共三十一页。围手术期糖尿病手术(shush)对糖尿病的影响2w正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖外源性葡萄糖w围围手手术术(shush)期禁食或没有及期禁食或没有及时补时补充充GLU导导致蛋白致蛋白质质、脂肪分解、脂肪分解w升糖激素、升糖激素、细细胞因子等刺激脂肪分解胞因子等刺激脂肪分

3、解 糖尿病糖尿病酮酮症症倾倾向向第四页，共三十一页。围手术期糖尿病手术(shush)对糖尿病的影响3w应应激、失血激、失血(shxu)、麻醉及、麻醉及术术后用后用药药可使原来可使原来处处于于边缘边缘状状态态的心的心肾肾功能失代功能失代偿偿 死亡率增加死亡率增加第五页，共三十一页。围手术期糖尿病手术(shush)对糖尿病的影响4w肠道及中大型手术的围手术期禁食肠道及中大型手术的围手术期禁食(jn sh)w手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求w麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低w胰岛素剂量未及时调整胰岛素剂量未及时调整 低血糖低血糖发发生增加生增加第六页，共三十一

4、页。围手术期糖尿病糖尿病对手术(shush)的影响1w增加患者增加患者围围手手术术期的死亡率期的死亡率： 病程病程长长、平、平时时血糖控制不佳、老年患者血糖控制不佳、老年患者 合并合并(hbng)心心脑肾脑肾等各种慢性并等各种慢性并发发症症 手手术时间长术时间长、操作不、操作不规规范、出血量大、不范、出血量大、不监测监测血糖等血糖等w糖尿病手糖尿病手术术死亡率是非糖尿病人的死亡率是非糖尿病人的1.5倍倍 第七页，共三十一页。围手术期糖尿病糖尿病对手术(shush)的影响2w增加增加术术后感染机会后感染机会： 糖尿病患者糖尿病患者细细胞免疫和体液免疫力均降低胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱

5、抗菌能力减弱 局部局部(jb)血循血循环环差差 血糖高本身是血糖高本身是细细菌繁殖的培养基菌繁殖的培养基第八页，共三十一页。围手术期糖尿病糖尿病对手术(shush)的影响3w增加增加术术后后伤伤口愈合的口愈合的难难度：度： 糖代糖代谢谢异常异常带带来蛋白来蛋白质质分解增加分解增加 胶原合成胶原合成(hchng)减少减少 第九页，共三十一页。围手术期糖尿病糖尿病手术治疗的基本(jbn)原则w安全性：安全性： 确确认认患者患者对对手手术术和麻醉的耐受性和麻醉的耐受性w简单简单性：性： 有多大的手有多大的手术创伤术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱，将会引起多大的内分泌紊乱w敏感性：敏感性： 低血糖低血

6、糖风险风险使代使代谢谢控制控制(kngzh)不不应应当在血糖正常化当在血糖正常化第十页，共三十一页。围手术期糖尿病围手术期危险(wixin)评估w空腹空腹(kngf)血糖：血糖：术术前前FBS13.9mmol/L增加并增加并发发症和死亡率症和死亡率w年年龄龄：老年：老年(65岁岁)病人器官功能衰退、合并症及并病人器官功能衰退、合并症及并发发症多、抵抗症多、抵抗力降低、内力降低、内稳态调节稳态调节能力下降，手能力下降，手术术危危险险性增大性增大w冠心病冠心病： 50术术后死亡后死亡为为心血管疾病所致心血管疾病所致w病程：病程病程：病程5年，代年，代谢谢紊乱紊乱对对器官的影响越大，并器官的影响越大

7、，并发发症多症多w手手术时间术时间90min和全麻醉和全麻醉第十一页，共三十一页。围手术期糖尿病糖尿病患者术前的血糖(xutng)要求w术术前血糖前血糖浓浓度度强强调调个体化个体化w择择期手期手术术一般在一般在810mmol/L范范围围内内为为宜宜w急急诊诊手手术术宜控制在宜控制在14mmol/L以下以下(yxi)w酮酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术术第十二页，共三十一页。围手术期糖尿病糖尿病手术治疗(zhlio)安全性的保障w术术前前应对应对患者的健康状况和血糖控制做全面患者的健康状况和血糖控制做全面评评估，估，术术后感染、后感染、伤伤口不口不愈、心血管死亡不愈、

8、心血管死亡不仅仅与与术术前几天的血糖相关前几天的血糖相关w手手术时术时机的机的选择选择：术术前前HbA1c9%,或或FBS10.0mmol/l, 或随或随机机BS13.9mmol/l者的非急者的非急诊诊手手术应术应予推予推迟迟w并并发发症的症的筛查筛查：了解有无心：了解有无心脑脑和和肾脏损肾脏损害、自主神害、自主神经损伤经损伤(snshng)、增殖期增殖期视视网膜病网膜病变变第十三页，共三十一页。围手术期糖尿病糖尿病手术患者(hunzh)降糖方案1治疗方案不变w对对象：象： 单纯饮单纯饮食食(ynsh)或口服降糖或口服降糖药药血糖控制良好血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%

9、） 无明无明显显并并发发症症 手手术时间术时间小于小于1小小时时、局麻、不需禁食、局麻、不需禁食第十四页，共三十一页。围手术期糖尿病w方法：方法：手手术术日停原有的口服降糖日停原有的口服降糖药药术术中避免静脉中避免静脉输输糖，必要糖，必要时时按按1:3给给予予(jy)胰胰岛岛素中和素中和进进食后再恢复原治食后再恢复原治疗疗第十五页，共三十一页。围手术期糖尿病糖尿病手术(shush)患者降糖方案2胰岛素应用w对对象：象： 1型糖尿病型糖尿病 正在使用胰正在使用胰岛岛素治素治疗疗的的2型糖尿病型糖尿病 血糖控制不良血糖控制不良 需禁食需禁食 手手术术超超过过1小小时时 椎管内麻醉或全麻椎管内麻醉或

10、全麻 中大型手中大型手术术 需要需要(xyo)进进行急行急诊诊手手术术的所有糖尿病患者的所有糖尿病患者第十六页，共三十一页。围手术期糖尿病w方法：方法： 原使用原使用INS者手者手术术当日当日(dngr)停用停用 手手术术当天早晨开始静脉当天早晨开始静脉INS，根据需要，根据需要补补充充 静脉静脉INS可持可持续续到恢复到恢复饮饮食食第十七页，共三十一页。围手术期糖尿病术中胰岛素使用术中胰岛素使用(shyng)方法方法w目目标标：术术中血糖宜控制在中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之之间间w方法：方法： 生理生理盐盐水水(shnglynshu)加胰加胰岛岛素素 葡萄糖液加胰葡萄糖液加胰

11、岛岛素素 葡萄糖葡萄糖-钾钾-胰胰岛岛素溶液素溶液 双通道：生理双通道：生理盐盐水加胰水加胰岛岛素，葡萄糖液加胰素，葡萄糖液加胰岛岛素抵消量素抵消量 胰胰岛岛素素泵泵第十八页，共三十一页。围手术期糖尿病生理盐水生理盐水(shnglynshu)加胰岛素加胰岛素w血糖血糖较较高的急高的急诊诊手手术术病人病人w尽量在尽量在术术前前进进行，使血糖行，使血糖13.9mmol/Lw按按0.5-5U/h静脉静脉给给予予(jy)w监测监测血糖，血糖，调调整液体胰整液体胰岛岛素素浓浓度和滴速度和滴速w优优点：点：单纯单纯血糖控制血糖控制缺点：不能缺点：不能补补充葡萄糖充葡萄糖第十九页，共三十一页。围手术期糖尿病

12、葡萄糖液加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖葡萄糖-钾钾-胰岛素溶液胰岛素溶液(rngy)w外科疾病、感染、疼痛等使基外科疾病、感染、疼痛等使基础础代代谢谢率增高率增高1020；术术前葡萄糖前葡萄糖摄摄入入不足，不足，术术中中应补应补充葡萄糖，按充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解可防止脂肪分解wGLU1:INS3为为生理抵消量，血糖升高生理抵消量，血糖升高(shn o)时时增加胰增加胰岛岛素用量，血糖素用量，血糖降低降低时时减少胰减少胰岛岛素用量素用量w肥胖、肥胖、严严重感染、糖皮重感染、糖皮质质激素治激素治疗疗、心肺搭、心肺搭桥术桥术者者应应提高提高INS比比例例w优优点：

13、及点：及时补时补充葡萄糖可以防止脂肪分解充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖缺点：血糖调调整相整相对对困困难难第二十页，共三十一页。围手术期糖尿病双通道：双通道：（生理盐水（生理盐水(shnglynshu)加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）胰岛素泵胰岛素泵w补补充胰充胰岛岛素控制血糖，素控制血糖，补补充葡萄糖防止脂肪充葡萄糖防止脂肪(zhfng)分解分解w血糖控制比血糖控制比较稳较稳定，操作定，操作简简便便第二十一页，共三十一页。围手术期糖尿病血糖血糖(xutng)监测监测w围围手手术术期血糖期血糖监测监测是胰是胰岛岛素良好使用素良好使用(shyng)的基的基础

14、础!w建建议议1小小时监测时监测不少于不少于1次次第二十二页，共三十一页。围手术期糖尿病糖尿病术后并发症的防治(fngzh)w心血管并心血管并发发症症 1/3糖尿病合并心血管疾病，表糖尿病合并心血管疾病，表现为现为冠脉粥冠脉粥样样硬化、心肌病、心植硬化、心肌病、心植物神物神经经病病变变并存，手并存，手术术耐受力差耐受力差 术术前前评评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑及心衰可疑w术术前前给给予冠脉予冠脉扩张药扩张药物物(yow)w术术后入后入ICU进进行心行心电电和心肌和心肌酶酶谱监测谱监测第二十三页，共三十一页。围手

15、术期糖尿病w感染感染： 术术后感染率后感染率7-11 程度重，程度重，难难以控制以控制(kngzh) 易感菌多易感菌多为为葡萄球菌和葡萄球菌和/或格或格兰兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌 常合并常合并厌厌氧菌感染氧菌感染w缩缩短短备备皮与手皮与手术间术间期期w尽量不用尽量不用导导尿管尿管w术术中避免中避免过过度度牵牵拉，不用拉，不用电电刀减少刀减少组织损伤组织损伤w术术前前1天可开始天可开始预预防性防性给给予足量广予足量广谱谱抗生素抗生素w发发生感染生感染应进应进行行细细菌培养，菌培养，给给予予针对针对性抗生素，合并性抗生素，合并厌厌氧菌感染氧菌感染时时加用甲硝加用甲硝唑唑w抗炎抗炎应应足量、足量、时间

16、够长时间够长第二十四页，共三十一页。围手术期糖尿病w伤伤口口(shngku)愈合障碍：愈合障碍： 伤伤口周口周围细围细胞凋亡增加、胞凋亡增加、细细胞增殖率下降，肌胞增殖率下降，肌纤维纤维表型延表型延迟迟出出现现，新合成，新合成纤维韧纤维韧力缺乏、毛力缺乏、毛细细血管生血管生长缓长缓慢等慢等w加加强强围围手手术术期蛋白期蛋白质补质补充，改善糖代充，改善糖代谢谢w适当延适当延长长拆拆线时间线时间第二十五页，共三十一页。围手术期糖尿病w低血糖：低血糖： 血糖控制血糖控制(kngzh)不不应应强强求正常求正常w监测监测血糖血糖w及及时发现时发现低血糖症状低血糖症状w补补充葡萄糖充葡萄糖第二十六页，共三

17、十一页。围手术期糖尿病w酮酮症酸中毒或高渗昏迷：症酸中毒或高渗昏迷： 术术前血糖控制差前血糖控制差 术术前未前未发现发现糖尿病而糖尿病而贸贸然手然手术术 给给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛岛素素 围围手手术术期未及期未及时补时补充充(bchng)葡萄糖葡萄糖 手手术应术应激未及激未及时时增加胰增加胰岛岛素用量素用量w术术前血糖尽量控制在前血糖尽量控制在13mmol/L，生理，生理盐盐水加胰水加胰岛岛素素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰，葡萄糖加胰岛岛素、双通道或胰素、双通道或胰岛岛素素泵泵 BS4mmol/L，停用胰，停用胰岛岛素素w进进食食(jnsh)（包括鼻（包括

18、鼻饲饲）：）： “三短一中三短一中”胰胰岛岛素或胰素或胰岛岛素素泵泵 第二十八页，共三十一页。围手术期糖尿病小结(xioji)w糖尿病手糖尿病手术风险术风险大大w术术前前评评估最重要估最重要w血糖控制个体化血糖控制个体化w勤勤查查血糖很必要血糖很必要w术术中中术术后要后要补补糖糖w不要不要(byo)忘了胰忘了胰岛岛素素w感染用感染用药药需需对对症症w拆拆线时间线时间可推后可推后第二十九页，共三十一页。围手术期糖尿病第三十页，共三十一页。围手术期糖尿病内容(nirng)总结糖尿病围手术期胰岛素治疗。5的外科手术病人合并(hbng)糖尿病，老年组可达10。手术创伤应急状态升糖激素。糖尿病手术患者降糖方案1治疗方案不变。术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和。葡萄糖-钾-胰岛素溶液。补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解。建议1小时监测不少于1次。谢谢第三十一页，共三十一页。围手术期糖尿病