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1、 肺结核的防治肺结核的防治结核病目前不仅是一个公共卫生问结核病目前不仅是一个公共卫生问题，也是社会、经济和政治问题！题，也是社会、经济和政治问题！结核病是由于感染结核杆菌引起的慢性传染病结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺着！肺结核的防治.幻灯n20世纪50年代：抗结核的化疗药物问世，结核病的流行趋势在发达国家得到一定控制 n1993年4月23日：伦敦第46届世界卫生大会上，WHO史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态” n1998年，WHO发出 “遏制结核病行动刻不容缓”n3月24日定为世界防治结核病日 肺结核的防治.幻灯2002年是我国结核病工作年是我国结核病工作转折转折的一年的一
2、年 成立了国家结核病预防控制中心成立了国家结核病预防控制中心 争取了大量的国际援助争取了大量的国际援助 启动了新的十年规划启动了新的十年规划 由项目模式转变为规划模式由项目模式转变为规划模式肺结核的防治.幻灯 1996年将结核病由丙类列为乙类传染病进行登记管理。肺结核的防治.幻灯结核病疫情的特点结核病疫情的特点1.1.高患病率高患病率 全国活动性肺结核患病率为全国活动性肺结核患病率为367/10367/10万，万，估算全国有估算全国有600600万活动性肺结核病人，其万活动性肺结核病人，其中传染性肺结核病人中传染性肺结核病人150150万万2.2.高耐药率高耐药率 肺结核病人初始耐药率为肺结核
3、病人初始耐药率为18.6%18.6%，继发耐，继发耐药率为药率为46.5%46.5%肺结核的防治.幻灯结核病疫情的特点结核病疫情的特点3.3.高死亡率高死亡率 全国结核病死亡率为全国结核病死亡率为9.8/109.8/10万，每年死万，每年死于结核病者达于结核病者达1313万人，为各种其他传染万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的两倍。病和寄生虫病死亡总和的两倍。4.4.高感染率高感染率 20002000年全年龄组结核感染率为年全年龄组结核感染率为44.5%44.5%，表，表明我国有明我国有5.55.5亿人已受结核菌感染。亿人已受结核菌感染。肺结核的防治.幻灯5.5.农村疫情高于城市。农村疫
4、情高于城市。6.6.HIV/AIDSHIV/AIDS的出现加重了结核病控制的的出现加重了结核病控制的难度。难度。7.7.由农村转入城市的流动人口急剧增加，由农村转入城市的流动人口急剧增加，必然引起城市结核病疫情的回升，影必然引起城市结核病疫情的回升，影响城市结核病控制工作的开展响城市结核病控制工作的开展。结核病疫情的特点结核病疫情的特点肺结核的防治.幻灯n近一半人口感染了结核菌 根据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果，全国有近半（5.5亿）的人口感染了结核菌，明显高出全球1/3人口感染的水平。结核病疫情的特点结核病疫情的特点肺结核的防治.幻灯结核病疫情的特点结核病疫情的特点q 每年新发肺
5、结核病人每年新发肺结核病人145145万万 按照世界卫生组织的估计，我国每年新发生活动性肺结核病人145万例，其中传染性肺结核（涂阳肺结核）65万例。肺结核的防治.幻灯大部分病人集中在中国和印度大部分病人集中在中国和印度10 000 to 99 999100 000 to 999 9991 000 000 or more 1 0001 000 to 9 999No EstimateThe boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opin
6、ion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be
7、 full agreement. WHO 2002肺结核的防治.幻灯非洲结核患病率最高非洲结核患病率最高25 to 4950 to 99100 to 29954)5mlml标本量，检出率标本量，检出率92%92%，不论标本量者，不论标本量者34863486例，检出率例，检出率73%73%。肺结核的防治.幻灯5)5)不同留痰次数的阳性率不同留痰次数的阳性率3 3次者次者22次者次者11次者，次者，但但4 4次、次、5 5次以至次以至8 8次者，次者，幅度小。幅度小。6)6)BLBL、BALBAL标本结核菌（标本结核菌（+ +）率高于痰标本；涂）率高于痰标本；涂阳已转阴者阳已转阴者BLBL、BAL
8、BAL可再检出可再检出17%17%。7 7) )选脓性、粘脓性及血性痰，阳性率选脓性、粘脓性及血性痰，阳性率 水性痰水性痰8)8)检查时间：阴性应检查检查时间：阴性应检查300300视野再报出，或视野再报出，或1010分钟。分钟。9)9)荧光染色法阳性率荧光染色法阳性率 抗酸染色抗酸染色法法约约10%10%。1010) )厚涂片阳性率厚涂片阳性率 薄涂片阳性率。薄涂片阳性率。11)11)抗酸染色用热染较冷染阳性率高。抗酸染色用热染较冷染阳性率高。肺结核的防治.幻灯2 2、痰结核菌培养、痰结核菌培养痰培养结核菌的目的与临床使用指征：痰培养结核菌的目的与临床使用指征：一般性目的：一般性目的：提高结
9、核菌检出率较涂片检出提高结核菌检出率较涂片检出高出高出10%10%。便于作药敏试验及耐药监测。便于作药敏试验及耐药监测。便于便于进一步作菌型鉴定，区分结核分支杆菌复合群以及进一步作菌型鉴定，区分结核分支杆菌复合群以及各型各型NTMNTM。便于抗结核药物研究，如抗痨药便于抗结核药物研究，如抗痨药MICMIC的的确定或其他研究。确定或其他研究。临床应用指征：临床应用指征：初治过程痰菌阴性又复阳或初治过程痰菌阴性又复阳或菌量减少又增加者。菌量减少又增加者。初治疗程初治疗程3-63-6月痰菌未阴转。月痰菌未阴转。复治肺结核。复治肺结核。肺结核的防治.幻灯3 3、分子生物学检测结核菌、分子生物学检测结核
10、菌80年代中期（1985年）PCR技术问世，用于结核菌DNA扩增检测受到广泛关注。一般认为因污染防护不足可出现假阳性率高的问题；如标本处理不当含抑制因子等又可出现假阴性。我国曾一度PCR检测滥用于临床诊断，卫生部下文通告除研究应用外，停止在临床使用。近年来，PCR检测仪器设备和技术的不断改进。荧光定量PCR仪，已获准临床检测应用。基因探针技术不同于扩增后杂交，使检测的敏感性和特异性进一步提高肺结核的防治.幻灯四、结核病免疫学诊断四、结核病免疫学诊断1 1、PPDPPD皮试的诊断价值受多种限制皮试的诊断价值受多种限制PPDPPD皮试曾是判定结核感染的重要手段，因受皮试曾是判定结核感染的重要手段，
11、因受BCGBCG广泛接种的影响，其用于儿童结核感染价值受广泛接种的影响，其用于儿童结核感染价值受限。但无限。但无BCGBCG接种史及卡痕的儿童，尤以接种史及卡痕的儿童，尤以5 5岁以下者岁以下者尚可用于判定结核感染或有无结核活动。尚可用于判定结核感染或有无结核活动。皮质激素与其他免疫抑制剂的使用，均可使皮质激素与其他免疫抑制剂的使用，均可使PPDPPD反应减弱或呈阴性。反应减弱或呈阴性。高龄（高龄（6565岁岁) )TBTB、重症、重症TBTB、广泛播散性、广泛播散性TBTB、合、合并并HIVHIV感染的感染的TBTB者其阳性率可者其阳性率可50%111LDH1CEA1肺结核的防治.幻灯结核病
12、的治疗结核病的治疗综合性措施综合性措施个体化化疗方案个体化化疗方案免免疫疫治治疗疗介介入入治治疗疗外科治疗外科治疗肺结核的防治.幻灯化学治疗的原则n早期n规律n全程n适量n联合肺结核的防治.幻灯基本抗结核药物（一线药物）n异烟肼（INH） 利福平（RFP）n吡嗪酰（PZA） 链霉素（SM）n乙胺丁醇（EMB） 氨硫脲（TH）次要抗结核药物（二线药物）n卡那霉素（KM） 丁胺卡那霉素（AK）n卷曲霉素（CPM） 对氨柳酸（PAS）n丙硫异烟胺（PTH）乙硫异烟胺（ETH）肺结核的防治.幻灯统一抗结核化学治疗方案初治方案 ：强化期两个月/巩固期4个月。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）
13、HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH。复治方案 ：强化期3个月/巩固期5个月。常用 方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE； 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3肺结核的防治.幻灯复治化疗方案失败标准的判定复治化疗方案失败标准的判定 失失败败的的标标准准主主要要以以细细菌菌学学检检查查为为基基础础，但但是是并并非非所所有阳性细菌学结果就必然意味着有阳性细菌学结果就必然意味着“失败失败”。 假假若若病病人人确确实实按按要要求求服服用用药药物物，而
14、而在在接接受受复复治治化化疗疗方方案案的的第第二二、三三个个月月，直直接接痰痰涂涂片片仍仍呈呈阳阳性性时时，不不应应急急着着判判定定为为“失失败败”或或变变更更治治疗疗，因因为为部部分分伴伴有有严严重重病变的病人可能会需要更长时间才能痰菌阴转。病变的病人可能会需要更长时间才能痰菌阴转。 如如果果直直接接痰痰涂涂片片检检查查发发现现细细菌菌数数量量减减少少并并伴伴有有临临床床和和放放射射学学方方面面的的改改善善，尽尽管管痰痰菌菌没没有有转转阴阴，仍仍然然提提示示复治化疗方案是有效的。复治化疗方案是有效的。肺结核的防治.幻灯正正规规治治疗疗下下第第五五、六六个个月月痰痰菌菌持持续续阳阳性性，失失败
15、败的的可可能能性性就就大大。此此外外，不不按按要要求求服服用用药药物物是是最最常常见见的的原原因因。若若肯肯定定病病人人是是在在按按要要求求服服用用药药物物，那那么么很很有有可可能能是是细细菌菌已已经经对对病病人人正正在在服服用用的的药药物物都都产产生生了了耐耐药药性。性。对对于于那那些些持持续续或或间间歇歇痰痰菌菌阳阳性性的的病病人人，还还要要注注意意进进一步作痰培养。一步作痰培养。肺结核的防治.幻灯MDR-TB(耐多药肺结核)诊断n至少耐包括INH和RFP两种或以上药物的TB。n必须要有痰结核菌药敏实验结果肺结核的防治.幻灯肺结核的防治.幻灯MDR-TB化疗药物的选择化疗药物的选择与方案的
16、制订与方案的制订MDR-TB化疗原则化疗原则n参考既往用药史和药敏史参考既往用药史和药敏史n根据药敏试验制定个体化治疗方案根据药敏试验制定个体化治疗方案n选择至少选择至少2 23 3种敏感或未曾使用过的抗种敏感或未曾使用过的抗结核药物结核药物n疗程与用药方法疗程与用药方法nDOTDOT与住院与住院肺结核的防治.幻灯选择用选择用药要素药要素肺结核的防治.幻灯药敏试验药敏试验肺结核的防治.幻灯交叉耐药性交叉耐药性利福霉素类利福霉素类氨基糖苷类氨基糖苷类硫胺类和氨硫脲硫胺类和氨硫脲氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丝氨酸和特立齐酮环丝氨酸和特立齐酮肺结核的防治.幻灯MDR-TB肺结核的防治.幻灯未获得药敏实验结
17、果时MDR-TB化疗方案强化期 ：AMK或CPM+TH+PZA+OFLX （三个月）巩固期：TH+OFLX（十八个月）肺结核的防治.幻灯细胞亲脂性利福布丁组织分布与浓度利福布丁组织分布与浓度 组织分布良好组织分布良好 肺组织浓度比血浆肺组织浓度比血浆 高高5 51010倍倍 尿液浓度比血浆高尿液浓度比血浆高 100 100倍倍结核病应用激素的适应症n1血行结核病n2结核性浆膜炎n3结核免疫反应性疾病n4肺结核顽固性咯血n5抗结核药物引起严重过敏反应n6肺结核并发肺心病发生心力衰竭肺结核的防治.幻灯 并发症及处理n咯血：止血、介入、手术n自发性气胸：保守疗法、闭式引流、 手术n肺部感染：针对病原
18、的不同，采用相应 抗生素治疗肺结核的防治.幻灯外科治疗外科治疗MDR-TBMDR-TB病人接受部分肺组织切除术。病人接受部分肺组织切除术。肺结核的防治.幻灯 手术适应证n空洞肺结核n毁损肺n结核球n结核性支扩肺结核的防治.幻灯国内经纤维支气管镜用药治疗国内经纤维支气管镜用药治疗MDR-MDR-PTB85PTB85例例 ( (P 0.01-0.05)P 0.01-0.05)I=痰菌阴转 II=放射学有效 III=空洞闭合介入治疗介入治疗肺结核的防治.幻灯化疗辅助药物化疗辅助药物n肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 (TNF)的调节剂的调节剂Thalidomiden白介素白介素（IL）n干扰素干扰素n灭活的
19、灭活的BCG肺结核的防治.幻灯【预防】【预防】一个资源有限的国家，应将其财力集中保障一个资源有限的国家，应将其财力集中保障所有新发病例得到治疗。如果采用标准的国所有新发病例得到治疗。如果采用标准的国家治疗方案以及良好、规则的治疗和管理措家治疗方案以及良好、规则的治疗和管理措施，那么，耐多药现象就不容易发生。施，那么，耐多药现象就不容易发生。耐多药结核病的发生说明了实施国家结核病耐多药结核病的发生说明了实施国家结核病控制规划的失败，所以关键是要设控制规划的失败，所以关键是要设法防止这些导致失败的因素。法防止这些导致失败的因素。肺结核的防治.幻灯去除产生耐多药结核病的因素去除产生耐多药结核病的因素
20、 政策不完善政策不完善 医生延误诊断医生延误诊断 治疗方案不合理治疗方案不合理 药物供应不规律药物供应不规律 药品送交到病人处的过程故障药品送交到病人处的过程故障 病人对治疗的依从性差病人对治疗的依从性差 病例管理未到位病例管理未到位肺结核的防治.幻灯化学预防化学预防Wood认为对接触MDRTB者，特别是免疫抑制宿主，不管结核菌素阳性与否，均可应用H、R、Z或Z、E,再加氧氟沙星化学预防。肺结核的防治.幻灯预防原发性预防原发性MDRTB，需减少或消除需减少或消除MDR TB的传播。的传播。Ritacco等等 提出：确诊提出：确诊MDRTB的病人需住隔的病人需住隔离病房直到临床症状改善和痰菌涂片
21、三次以上离病房直到临床症状改善和痰菌涂片三次以上阴性。此种隔离病房应安装有负压吸引的室外阴性。此种隔离病房应安装有负压吸引的室外排气装置，配备紫外线消毒装置。医护人员进排气装置，配备紫外线消毒装置。医护人员进入隔离病房或病人离开隔离病房均需带有效的入隔离病房或病人离开隔离病房均需带有效的口罩。这样可明显减少或消除口罩。这样可明显减少或消除MDRTB对医护人员或在病人间的传播对医护人员或在病人间的传播消毒与隔离消毒与隔离肺结核的防治.幻灯MDRTB的出现与人为因素有关。的出现与人为因素有关。为此，普及为此，普及MDRTB的预防知识，的预防知识，使病人和医护人员更好地理解使病人和医护人员更好地理解MDRTB是怎样发生的。若医患是怎样发生的。若医患双方重视，才能有效地预防双方重视，才能有效地预防MDRTB发生。发生。普及预防知识普及预防知识肺结核的防治.幻灯病人管理n全程督导化疗n病例报告和转移n病例登记和归口管理n卡介苗接种肺结核的防治.幻灯谢谢谢谢肺结核的防治.幻灯
