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1、胎膜早破指南（2018）解读1 PROM的的背景知识背景知识PROM的高危因素的高危因素PROM的诊断方法的诊断方法目录目录12345胎膜早破（PROM）PROM的临床处理的临床处理总结推荐总结推荐 2一、PROM的背景知识3指南更新背景2018年1月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了“胎膜早破（PROM）指南2018版”，更新了PROM的标准术语，并为足月PROM孕妇的最佳管理提供了最新的循证支持。随着人们对胎膜早破认识的深入，胎膜早破分类逐渐细化。在我国，妊娠28周前后发生的胎膜早破的处理更具有挑战性。4PROM是妊娠期最常见的并发症。PROM早产发生率为7%12%，是围产儿病率及死亡
2、的主要原因；足月PROM的发生率约为8%，未足月胎膜早破（PPROM）的发生率约为3%，可成活前PROM的发生率不足1%。其诊断和治疗手段仍有争议，处理方式主要取决于分娩风险与期待治疗风险（如感染、胎盘早剥、脐带意外）的权衡。561. 1. 胎膜早破胎膜早破：临产前前胎膜自然破裂。2. 2. 妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破足月胎膜早破； 未达到37周发生者称未足月胎膜早破未足月胎膜早破。3. 3. 足月单胎PROM发生率为8%； 单胎妊娠PPROM发生率为2 % -4 % ； 双胎妊娠PPROM发生率为7 % -20 % 。4. 4. PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周
3、越小，围产儿预后越差。定义与发生率定义与发生率胎膜早破7二、PROM的高危因素8PROM的高危因素PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕龄较小的情况下。前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早产的主要危险因素。此外，宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数（BMI）低、社会经济地位低、吸烟以及使用违禁药物等都是PROM的危险因素。9妇产科学（第9版）10三、PROM的诊断方法11（一）临床诊断n对于症状典型的患者，通过问诊和一般的外阴、阴道视诊即可做出诊断。n但有一部分患者症状不典型，会出现假阳性或假阴性，需要高度重视。n虽然，阴道检查是主要的检查方法，但PROM时不应频繁进行，否则可
4、能会导致感染的扩散，且阴道检查时应尽可能减少感染的风险。12（二）辅助检查 对于临床诊断不确切者，必须明确诊断，减少过度干预、医源性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎的漏诊。n（1）阴道酸碱度： 羊水的pH值为7.17.3，应注意假阳性、假阴性结果。n（2）阴道液涂片： 干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。羊齿植物状结晶13（二）辅助检查 n（3）生化指标： 通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白（IGFBP-1、PAMG-1、FFN等），能够提高可疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指标已经在临床上使用，但只适用于临床诊断不确切或可疑的情况。n（4）超声检查羊水量： 超声检查羊水量前后对比，仅为辅助诊断，但
5、不能确诊。14 若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊，可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染，则明确PROM的诊断。目前在我国应用较少。15四、PROM的临床处理161、足月PROM的管理n（1）妊娠37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产（B级证据）。但目前针对足月胎膜早破，尚无较为成熟的引产方法，引产具有挑战性。首先，此时球囊引产有风险，其次米索前列醇说明书不支持在胎膜早破时应用。 尽管如此，在宫颈不成熟时应先考虑促宫颈成熟，然后再应用缩宫素，否则缩宫素应用效果不佳。17n（2）足月PROM容易自发性临产，但可以期待的时限并无
6、准确数值。 有文献报道，50%的足月PROM，从破膜到分娩的潜伏期为33 h，另有文献显示95%的足月PROM，在破膜后94107 h内临产，这可能与人为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。18（3）足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂时间延长而增加。此时需要权衡分娩方法，由于感染，可能出现剖宫产后子宫切口愈合不良等问题，因此如果足月PROM72小时内的孕妇，适宜阴道分娩时，应该选择阴道分娩，同时做好绒毛膜羊膜炎的监测。19（4）引产方式的选择：足月PROM者一般使用缩宫素滴注引产。缩宫素引产时，在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的诱发宫缩时间（至少1218
7、 h），期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高。机械性促宫颈成熟，如Foley尿管用于PROM孕妇的引产，需要考虑到其增加感染的可能，没有足够的数据支持作为首选。202、PPROM的处理n（1）推荐所有妊娠34周的胎膜早破的孕妇，应考虑终止妊娠（B级证据）。关于妊娠34周的胎膜早破，是否应用地塞米松促胎儿肺成熟治疗，目前尚有争议，但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为主要考量，而非地塞米松的远期效应，因此有学者推荐妊娠37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治疗。n近期的两项随机对照试验表明，引产并没有显著降低新生儿败血症的发生率
8、，但能显著降低绒毛膜羊膜炎的风险，因此妊娠34周的PROM应进行引产终止妊娠。21（2）妊娠34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗（a级证据）。相关文献显示，妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗可以降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等早产儿相关并发症的发生率。但期待治疗也存在相关风险，如期待过程中PPROM并发宫内感染时，会增加胎儿神经系统损伤的风险，远离足月的PROM，新生儿脑白质损伤的风险增加。因此，PROM发生后，在期待治疗的过程中，出现胎儿状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的明确指征。22（3）妊娠34周后，胎膜早破迟迟不出现
9、临产的状况。24糖皮质激素孕周在24 0/7到34 0/7周之间，7日内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗（A级证据）。目前尚无证据支持在胎儿可存活前（23周）使用糖皮质激素。反复使用糖皮质激素与低出生体重和头围小有关，因此不推荐反复使用。未足月prom孕妇是否可紧急使用一个疗程的糖皮质激素，仍存在争议，尚无足够的证据来支持或反对。25硫酸镁n硫酸镁作为神经保护剂的使用： 妊娠32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行胎儿神经保护（A级证据）。26抗生素的使用胎膜早破最重要的处理手段是及时使用抗生素，也是妊娠34周的PROM孕妇采取期待治疗内容中最为关键的。抗生素的
10、使用可延长孕周，减少母胎感染，并降低了早产儿相关并发症的发病率。27抗生素的使用34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口服阿莫西林和红霉素，疗程为7 日（A级证据）。阿莫西林-克拉维酸复合制剂的使用可增加坏死性小肠结肠炎的发病率，不推荐使用。对于-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可给予红霉素替代治疗。无论之前是否进行过抗B族链球菌（GBS）的治疗，未足月PROM的胎儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播（A级证据）。2829五、总结推荐30A级推荐（1）妊娠34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗。（2）妊娠34周的PROM孕妇，期待
11、治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口口服阿莫西林和红霉素，疗程为7 日。（3）无论之前是否进行过抗B族链球菌的治疗，PPROM胎儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播。（4）孕周在24 0/7周到34 0/7周之间（甚至早至23 0/7周），7 d内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗。（5）妊娠32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行神经保护。31B级推荐（1）妊娠37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产。（2）妊娠34周，推荐所有胎膜破裂的孕妇终止妊娠。（3）宫缩抑制剂并不能延长PPROM的潜伏期，改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂。32C级推荐因难以确保其安全性，不推荐胎儿可存活的PPROM孕妇进行院外观察。33谢谢聆听！谢谢聆听！34
