内分泌临床医学概要课件

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1、第九章第九章 内分泌系统常见病内分泌系统常见病制作朱玉敏内分泌临床医学概要【学习目标】 掌握糖尿病的病因、发病机制和临床类型，掌握糖掌握糖尿病的病因、发病机制和临床类型，掌握糖 尿病的诊断和治疗；掌握甲状腺机能亢进症的诊断尿病的诊断和治疗；掌握甲状腺机能亢进症的诊断 和治疗。和治疗。 理解糖尿病的实验室检查、并发症、预后；理解甲理解糖尿病的实验室检查、并发症、预后；理解甲状腺机能亢进症的临床类型和实验室检查。状腺机能亢进症的临床类型和实验室检查。 了解糖尿病概述及预防知识；了解甲状腺机能亢进了解糖尿病概述及预防知识；了解甲状腺机能亢进症的病因和并发症。症的病因和并发症。 内分泌临床医学概要第一

2、节糖尿病 DiabetasMellitus,DM内分泌临床医学概要【案例分析】男性，男性，4646岁，银行职员。口干、多尿、多饮半年余。查岁，银行职员。口干、多尿、多饮半年余。查体：体：P80P80次次/ /分，分，R20R20次分，次分，BP130 /70mmHgBP130 /70mmHg，体型肥胖。检测，体型肥胖。检测尿糖（尿糖（+），空腹血糖），空腹血糖8.0mm/L,8.0mm/L,餐后餐后2 2小时血糖小时血糖11.9mm/L11.9mm/L。 问题：问题： 1 1、患者可初步诊断为什么疾病？、患者可初步诊断为什么疾病？ 2 2、需要用哪些方法和、需要用哪些方法和( (或或) )药物

3、治疗比较合适？药物治疗比较合适？内分泌临床医学概要【概述】 糖糖尿尿病病是是一一组组以以高高血血糖糖为为特特征征的的内内分分泌泌一一代代谢谢疾疾病病。其其特特点点为为由由于于胰胰岛岛素素的的绝绝对对或或相相对对不不足足和和靶靶细细胞胞对对胰胰岛岛素素的的敏敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪等的代谢紊乱。感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪等的代谢紊乱。 DMDM发发病病率率较较高高，目目前前已已经经成成为为继继心心血血管管疾疾病病、肿肿瘤瘤之之后后的第三大杀手。的第三大杀手。内分泌临床医学概要【概述】人体胰腺中散布着许许多多的细胞群，叫做胰岛。胰岛总数约有100200万个。胰岛细胞的B

4、细胞(细胞)分泌胰岛素，它是一种蛋白质类激素，可以降低血糖。内分泌临床医学概要【概述】人人胰胰岛岛素素的的化化学学结结构构1965年,中国生化学家首先人工合成了具有高度生物活性的结晶牛胰岛素，成为人类历史上第一次人工合成生命物质（蛋白质）的创举。内分泌临床医学概要【概述】胰岛素的生物学作用胰岛素是促进合成代谢、调节血糖稳定的主要激素。胰岛素是促进合成代谢、调节血糖稳定的主要激素。 调节糖代谢调节糖代谢 调节脂肪代谢调节脂肪代谢 调节蛋白质代谢调节蛋白质代谢内分泌临床医学概要【概述】正常血糖浓度正正常常情情况况下下，血血糖糖浓浓度度在在一一天天之之中中是是轻轻度度波波动动的的，空空 腹腹 血血

5、糖糖 （ 3.9-6.13.9-6.1mmol/Lmmol/L） 餐餐 后后 2 2小小 时时 血血 糖糖 （ 3.9-3.9-7.87.8mmol/Lmmol/L）。）。内分泌临床医学概要【临床类型】 1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM） 2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM）。 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）内分泌临床医学概要【病因与发病机制】一、一、1 1型糖尿病型糖尿病 , ,胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏 ： 免疫介导免疫介导1 1型糖尿病型糖尿病 特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病 二、二、2 2型糖尿病型糖尿病, ,胰

6、岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）和胰岛素相对缺乏）和胰岛素相对缺乏： 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 内分泌临床医学概要【病因与发病机制】内分泌临床医学概要【临床表现】一、代谢紊乱症状群 多尿多尿 多饮多饮 多食多食 消瘦消瘦 内分泌临床医学概要【临床表现】二、并发症（一）急性并发症（一）急性并发症 1. 1.糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷 2. 2.感染：疖、痈、足癣、体癣、尿路感染、肺结核等感染：疖、痈、足癣、体癣、尿路感染、肺结核等 内分泌临床医学概要【临床表现】二、并发症（二）慢性并发症（二）慢性并发症 大血管病变：大、中动脉粥样硬

7、化发生、发展加速。大血管病变：大、中动脉粥样硬化发生、发展加速。 微血管病变：主要累及肾、视网膜、心肌、神经组织。微血管病变：主要累及肾、视网膜、心肌、神经组织。 神经病变：周围神经病变，运动神经受累，自主神经受神经病变：周围神经病变，运动神经受累，自主神经受累，脑神经损害等。累，脑神经损害等。 眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变及眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变及虹膜睫状体病变等。虹膜睫状体病变等。 糖尿病足糖尿病足 内分泌临床医学概要【实验室及其他检查】 尿糖测定尿糖测定 血糖测定血糖测定 糖耐量试验糖耐量试验 糖化蛋白测定糖化蛋白测定 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C

8、 C肽测定肽测定 其他：血脂、血浆尿素氮、肌酐、尿酸、乳其他：血脂、血浆尿素氮、肌酐、尿酸、乳 酸、酸、2 2微球蛋白、血液流变学等测定。微球蛋白、血液流变学等测定。内分泌临床医学概要【诊断】一、诊断标准 糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或或 空腹血浆葡萄糖水平空腹血浆葡萄糖水平 7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或或 OGTTOGTT中，中，2 2小时血浆葡萄糖水平小时血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/d

9、l200mg/dl） 符合上述任何一条标准，并在另一天以上述任一标准再符合上述任何一条标准，并在另一天以上述任一标准再测一次予以核实，诊断即可成立。测一次予以核实，诊断即可成立。 内分泌临床医学概要【诊断】二、鉴别诊断需排除需排除 其他原因所致的尿糖阳性：如肾糖阈降低、急性应激状其他原因所致的尿糖阳性：如肾糖阈降低、急性应激状 态等态等 药物对血糖的影响：如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、口药物对血糖的影响：如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、口 服避孕药、阿司匹林、三环类抗抑郁药等可使血糖升高服避孕药、阿司匹林、三环类抗抑郁药等可使血糖升高 继发性糖尿病：如肢端肥大症、柯兴综合症、嗜铬细胞继发性糖尿病：如

10、肢端肥大症、柯兴综合症、嗜铬细胞瘤等瘤等内分泌临床医学概要【治疗】 糖糖尿尿病病的的病病因因和和发发病病机机制制未未完完全全明明了了，缺缺乏乏针针对对病病因因的的治治疗。疗。 治疗的目的为尽可能长的保持无合并症及相对正常的生活。治疗的目的为尽可能长的保持无合并症及相对正常的生活。 争争取取使使血血糖糖在在全全部部时时间间内内维维持持在在正正常常范范围围, ,并并应应使使代代谢谢途途径径恢复正常。恢复正常。内分泌临床医学概要【治疗】治疗要点 糖尿病教育糖尿病教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 血糖监测血糖监测 药物治疗药物治疗 内分泌临床医学概要【治疗】一、糖尿病教育 基本治疗措施之一，是

11、其他治疗成败的关键。基本治疗措施之一，是其他治疗成败的关键。 让让患患者者了了解解糖糖尿尿病病的的基基础础知知识识，学学会会饮饮食食和和运运动动控控制制，学学会会测测尿尿糖糖或或使使用用便便携携式式血血糖糖计计，学学会会胰胰岛岛素素注注射射技技术术，识识别药物的不良反应如低血糖反应等。别药物的不良反应如低血糖反应等。内分泌临床医学概要【治疗】二、饮食治疗 所有糖尿病患者均需控制饮食，并长期严格执行，此为另一所有糖尿病患者均需控制饮食，并长期严格执行，此为另一项重要的基础治疗。项重要的基础治疗。 计算日需总热量计算日需总热量 饮食成分：碳水化合物约占总热量的饮食成分：碳水化合物约占总热量的50%

12、50%60%60%，蛋白质，蛋白质 约占总热量的约占总热量的15%15%，脂肪约占总热量的，脂肪约占总热量的30%30%。 合理分配：将热量换算为食物重量。合理分配：将热量换算为食物重量。三餐分别按三餐分别按1/51/5、2/52/5、2/52/5分配，或四餐分配为分配，或四餐分配为1/71/7、2/72/7、2/72/7、2/72/7。 内分泌临床医学概要【治疗】三、体育锻炼 根据病人年龄、性别、病情等妥善安排根据病人年龄、性别、病情等妥善安排 恰当的运动，恰当的运动，循序渐进并长期坚持。循序渐进并长期坚持。内分泌临床医学概要【治疗】四、自我血糖监测 使用便携式血糖计，便于及时调整药物使用便

13、携式血糖计，便于及时调整药物 。糖尿病血糖控制目标糖尿病血糖控制目标理想理想尚可尚可差差血浆葡血浆葡空腹空腹4.44.46.17.06.17.07.07.0萄糖（萄糖（mmol/Lmmol/L）非空腹非空腹4.44.48.010.08.010.010.010.0内分泌临床医学概要【治疗】五、口服药物治疗 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂1.1.磺脲类：第一代：甲磺丁脲磺脲类：第一代：甲磺丁脲 ，氯磺丙脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲第二代：格列本脲 ，格列吡嗪，格列吡嗪 ，格列，格列 齐特齐特 ，格列波脲，格列波脲 ，格列喹酮，格列喹酮 第三代：格列美脲第三代：格列美脲 2.2.非磺脲类：瑞格列奈非

14、磺脲类：瑞格列奈 ，那格列奈，那格列奈 双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍 ，苯乙双胍，苯乙双胍 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 ：阿卡波糖：阿卡波糖 ，伏格列波糖，伏格列波糖 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 ：罗格列酮：罗格列酮 ，吡格列酮，吡格列酮 内分泌临床医学概要【治疗】六、胰岛素治疗适应证适应证 T1DMT1DM； T2DMT2DM患者经饮食疗法及口服降糖药物未获良好控制者；患者经饮食疗法及口服降糖药物未获良好控制者； 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖者；者； 糖尿病并发心、脑、肾、视网膜等脏器严重损害者；糖尿病并发心、脑

15、、肾、视网膜等脏器严重损害者； 伴重症感染、围手术期、创伤、分娩等；伴重症感染、围手术期、创伤、分娩等； 全胰腺切除的继发性糖尿病。全胰腺切除的继发性糖尿病。内分泌临床医学概要【治疗】六六、胰岛素治疗各种胰岛素制剂的特点各种胰岛素制剂的特点作用类别作用类别 制剂制剂 皮下注射作用时间（皮下注射作用时间（h h）起效起效高峰高峰持续持续 短效短效 普通胰岛素普通胰岛素 0.5 20.5 24 64 68 8 中效中效 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素 1 13 63 612 1812 182626混悬液混悬液慢胰岛素锌混悬液慢胰岛素锌混悬液 长效长效精蛋白锌胰岛素混悬液精蛋白锌胰岛素混悬液3 3

16、8 148 1424 2824 283636特慢胰岛素锌混悬液特慢胰岛素锌混悬液内分泌临床医学概要【治疗】临床选用药物原则 临床选用抗糖尿病药物要合理。临床选用抗糖尿病药物要合理。 T1DMT1DM患者于确诊后应立即开始以胰岛素为主的治疗，同时患者于确诊后应立即开始以胰岛素为主的治疗，同时予以饮食疗法，口服药仅作辅助治疗。予以饮食疗法，口服药仅作辅助治疗。 T2DMT2DM患者于确诊后，可先予以饮食、运动治疗，特别是超患者于确诊后，可先予以饮食、运动治疗，特别是超重或肥胖患者。经过重或肥胖患者。经过1 1个月的观察和复查，如血糖仍未达个月的观察和复查，如血糖仍未达到控制目标时，考虑加用抗糖尿病

17、口服药，必要时应用胰到控制目标时，考虑加用抗糖尿病口服药，必要时应用胰岛素。岛素。内分泌临床医学概要【治疗】七、胰腺移植和胰岛移植移植对象大多为移植对象大多为T1DMT1DM患者，供胰来源主要是胎儿胰腺、患者，供胰来源主要是胎儿胰腺、尸体胰腺和自体胰腺组织。尸体胰腺和自体胰腺组织。内分泌临床医学概要【预后】 早期开始有效治疗，预后良好。早期开始有效治疗，预后良好。 死亡原因主要为心血管、脑和肾并发症。死亡原因主要为心血管、脑和肾并发症。 内分泌临床医学概要【预防】 平日以天然食物和粗加工食物为主，以本民族习惯饮食为平日以天然食物和粗加工食物为主，以本民族习惯饮食为宜。应含有适量的聚糖。及时发现

18、，早期正确治疗为争取宜。应含有适量的聚糖。及时发现，早期正确治疗为争取良好预后的先决条件。良好预后的先决条件。 适当的体力活动，定期恰当的健康检查。适当的体力活动，定期恰当的健康检查。内分泌临床医学概要 第二节 甲状腺机能亢进症 Hyperthyroidism内分泌临床医学概要【案例分析】患者女，患者女，2828岁。近岁。近3 3月来怕热、多汗，偶有胸闷、心悸月来怕热、多汗，偶有胸闷、心悸、失眠，脾气急躁，易饥多食却日渐消瘦，大便、失眠，脾气急躁，易饥多食却日渐消瘦，大便2 23 3次次/ /天天，遂来院就诊。查体：身高，遂来院就诊。查体：身高166cm, 166cm, 体重体重55kg55k

19、g，脉搏，脉搏102102次次分，血压分，血压135/65mmHg135/65mmHg。甲状腺。甲状腺弥漫性肿大，两侧对称，弥漫性肿大，两侧对称，手指轻微震颤。手指轻微震颤。实验室检查：实验室检查：FT311.2pmol/LFT311.2pmol/L（参考值（参考值2.12.15.4pmol/L5.4pmol/L），）， FTFT4 4 4 4 30.6pmol/L 30.6pmol/L （参考值（参考值9 923.9 pmol/L23.9 pmol/L），），TSH 0.01mU/LTSH 0.01mU/L（参考值（参考值0.30.34.8 mU/L4.8 mU/L）。）。 思考题：思考题：

20、 1. 1. 患者可初步诊断为什么疾病？患者可初步诊断为什么疾病？ 2. 2. 采用哪种治疗方法比较合适？采用哪种治疗方法比较合适？ 内分泌临床医学概要【概述】 甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症简称甲亢，是指甲状腺机能增高、分泌简称甲亢，是指甲状腺机能增高、分泌激素增多或因甲状腺激素在血循环中水平增高所致的一组激素增多或因甲状腺激素在血循环中水平增高所致的一组临床综合征。临床综合征。 弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症（弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症（gravesdiseasegravesdisease，GDGD）是）是甲亢中最常见的类型，占全部甲亢的甲亢中最常见的类型，占全部甲亢的80%80%85%85

21、%，中青年，中青年女性多见，男女发病比例为女性多见，男女发病比例为4 46 6：1 1。 本节主要讨论本节主要讨论GDGD。 内分泌临床医学概要【概述】内分泌临床医学概要【概述】甲状腺激素甲碘甲状腺原氨酸（thyroxine,3,5,3,5-tetraiodotyyronine,T4）三碘甲状腺原氨酸(3,5,3-triiodothyronine,T3)逆-T3(3,3,5-T3或reverseT3,rT3)，它不具有甲状腺激素的生物活性内分泌临床医学概要【概述】甲状腺激素的生物学作用 对代谢的调节对代谢的调节 1 1. .能量代谢：可提高组织的耗氧量，增加产热量。能量代谢：可提高组织的耗氧量

22、，增加产热量。 22. .物质代谢：调节蛋白质、糖和脂肪代谢。物质代谢：调节蛋白质、糖和脂肪代谢。 促进生成与发育促进生成与发育 其他其他1.1.对神经系统的影响：主要是提高中枢神经系统的兴奋对神经系统的影响：主要是提高中枢神经系统的兴奋性。性。2.2.对心血管系统的影响：使心率加快，心缩力增强，心对心血管系统的影响：使心率加快，心缩力增强，心排血量增多，周围血管扩张。排血量增多，周围血管扩张。 内分泌临床医学概要【病因及发病机制】本本病病病病因因尚尚未未完完全全明明确确，目目前前公公认认和和自自身身免免疫疫有有关关，有显著的遗传倾向。有显著的遗传倾向。内分泌临床医学概要【临床表现】 高代谢综

23、合征高代谢综合征 甲状腺肿大甲状腺肿大 眼征眼征 心血管系统表现心血管系统表现 精神、神经系统表现精神、神经系统表现 消化系统表现消化系统表现 肌肉骨骼系统表现肌肉骨骼系统表现 其它其它 甲状腺危象（甲状腺危象（thyroidcrisisthyroidcrisis）内分泌临床医学概要【临床表现】一、高代谢综合征甲状腺激素分泌增多，新陈代谢加快，患者出现怕热多甲状腺激素分泌增多，新陈代谢加快，患者出现怕热多汗，皮温增高，皮肤潮湿，可有低热，多食善饥，体汗，皮温增高，皮肤潮湿，可有低热，多食善饥，体 重减轻，疲乏无力等。重减轻，疲乏无力等。 二、甲状腺肿大甲状腺呈甲状腺呈弥漫性、对称性弥漫性、对称

24、性弥漫性、对称性弥漫性、对称性肿大，质地不等，表面光滑，肿大，质地不等，表面光滑，在腺体上下极可触及震颤并闻及血管杂音。在腺体上下极可触及震颤并闻及血管杂音。内分泌临床医学概要【临床表现】三、眼征 单纯性突眼：交感神经兴奋性增高所致单纯性突眼：交感神经兴奋性增高所致 浸润性突眼：眶后组织自身免疫炎症所致浸润性突眼：眶后组织自身免疫炎症所致四、心血管系统表现 心动过速；心动过速； 脉压增大；脉压增大； 可有心律失常（如期前收缩、心房纤颤）；可有心律失常（如期前收缩、心房纤颤）； 并发心力衰竭等并发心力衰竭等内分泌临床医学概要【临床表现】五、精神、神经系统表现 急躁易怒、精神紧张、多言善动、失眠不

25、安、注意力不集急躁易怒、精神紧张、多言善动、失眠不安、注意力不集中等，严重者见忧郁、狂躁。中等，严重者见忧郁、狂躁。 双手臂前平举伸展时有手指细震颤。腱反射亢进。双手臂前平举伸展时有手指细震颤。腱反射亢进。六、消化系统表现 食欲亢进，但体重显著下降食欲亢进，但体重显著下降 胃肠蠕动加快而排便次数增多，内含较多未消化食物胃肠蠕动加快而排便次数增多，内含较多未消化食物 部分病人可有肝脏肿大，肝功能损害部分病人可有肝脏肿大，肝功能损害内分泌临床医学概要【临床表现】七、肌肉骨骼系统表现 甲亢性周期性瘫痪甲亢性周期性瘫痪 甲亢性肌病甲亢性肌病八、其他 周围血白细胞减少，淋巴细胞和单核细胞比例增多周围血白

26、细胞减少，淋巴细胞和单核细胞比例增多 有时伴发血小板减少性紫癜有时伴发血小板减少性紫癜 女性可月经减少或闭经、不孕女性可月经减少或闭经、不孕 男性可阳痿、乳腺发育男性可阳痿、乳腺发育内分泌临床医学概要【临床表现】九、甲状腺危象 系本病严重表现，可危及生命系本病严重表现，可危及生命 主要诱因为精神刺激、感染、术前准备不充分主要诱因为精神刺激、感染、术前准备不充分 原原有有的的症症状状加加剧剧，伴伴高高热热，体体重重锐锐减减，恶恶心心，呕呕吐吐，心心率率常常在在160160次次分分以以上上，大大汗汗，腹腹痛痛，腹腹泻泻，甚甚而而谵谵妄妄，昏昏迷。迷。 死死亡亡原原因因多多为为高高热热虚虚脱脱，心心

27、力力衰衰竭竭，肺肺水水肿肿，水水、电电解解质质代谢紊乱。代谢紊乱。 内分泌临床医学概要【临床表现】图注：图注： 甲状腺弥漫性肿大。甲状腺弥漫性肿大。 甲状腺血管增多而甲状腺血管增多而产生震颤和杂音。产生震颤和杂音。 眼球突出。眼球突出。 心跳快。心跳快。 内分泌临床医学概要【实验室及其他检查】 血清血清TTTT4 4、TTTT3 3 ：均升高。：均升高。 血清血清FTFT4 4、FTFT3 3：均升高：均升高 血清血清TSHTSH水平降低水平降低 免疫检查：甲状腺自身抗体阳性。免疫检查：甲状腺自身抗体阳性。 甲状腺摄甲状腺摄131131碘率：总摄取量增加，摄取高峰值提前碘率：总摄取量增加，摄取

28、高峰值提前 其他影像学检查：甲状腺超声、甲状腺扫描、眼部其他影像学检查：甲状腺超声、甲状腺扫描、眼部CTCT和和MRIMRI等可根据需要选用等可根据需要选用 内分泌临床医学概要【诊断】符合下列三项，可诊断为GD 高代谢综合征高代谢综合征 甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 血清血清FTFT4 4 增高、增高、TSHTSH减低减低内分泌临床医学概要【诊断】鉴别诊断 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 神经官能症神经官能症 其他原因的甲亢其他原因的甲亢 其他：与结核、恶性肿瘤、冠心病等鉴别。其他：与结核、恶性肿瘤、冠心病等鉴别。内分泌临床医学概要【治疗】 抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物治疗： 硫脲类：甲基

29、硫氧嘧啶硫脲类：甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧基嘧啶丙基硫氧基嘧啶 咪唑类：他巴唑、甲亢平。咪唑类：他巴唑、甲亢平。 放射性放射性碘碘治疗治疗 手术治疗手术治疗内分泌临床医学概要第三节骨质疏松症osteoporosis,OP内分泌临床医学概要【概述】骨的结构骨是一种高密度结缔组织，其结构分为骨是一种高密度结缔组织，其结构分为 骨松质：密度较低而富有弹性骨松质：密度较低而富有弹性 构成绝大部分骨的内部构成绝大部分骨的内部 骨密质：质地致密骨密质：质地致密 构成骨的外侧壁构成骨的外侧壁内分泌临床医学概要【概述】骨的代谢 主要以骨重建形式进行主要以骨重建形式进行 骨骨组组织织不不断断吸吸收收旧旧骨骨，生生长

30、长新新骨骨，骨骨转转换换如如此此循循环环进进行行，周而复始周而复始 个个体体出出生生之之后后，骨骨量量持持续续增增加加，至至3030岁岁左左右右达达峰峰值值骨骨量量（PBMPBM） 中年后开始骨丢失，绝经期妇女骨丢失速度更快中年后开始骨丢失，绝经期妇女骨丢失速度更快内分泌临床医学概要【概述】 骨骨质质疏疏松松症症是是一一种种代代谢谢性性骨骨病病，以以低低骨骨量量和和骨骨组组织织微微结结构构破坏为特征，表现为骨质脆性增加和易于骨折。破坏为特征，表现为骨质脆性增加和易于骨折。 OPOP分为原发性和继发性分为原发性和继发性 继发性：病因明确，由疾病或药物损害骨代谢而诱发继发性：病因明确，由疾病或药物

31、损害骨代谢而诱发 原发性：原发性：II型：绝经后骨质疏松症型：绝经后骨质疏松症IIII型：老年性骨质疏松症型：老年性骨质疏松症内分泌临床医学概要【病因和发病机制】原发性原发性OPOP的病因、发病机制未明的病因、发病机制未明一、增加骨吸收的因素一、增加骨吸收的因素 妊娠和哺乳妊娠和哺乳 雌激素缺乏雌激素缺乏 活性维生素活性维生素D1,25(OH)2D3D1,25(OH)2D3缺乏缺乏 细胞因子影响细胞因子影响 二、影响二、影响PBMPBM的因素的因素 遗传因素遗传因素 钙的摄入量不足钙的摄入量不足 其他因素其他因素 ：缺少活动：缺少活动 ，吸烟、酗酒、日晒不足等，吸烟、酗酒、日晒不足等 内分泌临

32、床医学概要【临床表现】 疼痛：最常见的症状，腰背疼痛多见疼痛：最常见的症状，腰背疼痛多见 身材短缩和驼背身材短缩和驼背 骨折骨折 ：最常见和最严重的并发症：最常见和最严重的并发症 内分泌临床医学概要【诊断】 确诊有赖于确诊有赖于X X线照片或骨矿密度测定线照片或骨矿密度测定内分泌临床医学概要【诊断】绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症的特点绝经后骨质疏松症与老年性骨质疏松症的特点 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症 发病年龄发病年龄 50507070岁岁 6060岁以上（尤其岁以上（尤其7070岁）岁） 男女比例男女比例 1 1：6 16 1：2 2 骨量丢失骨量丢

33、失 主要为骨松质主要为骨松质 主要为骨密质主要为骨密质 骨丢失速率骨丢失速率 早期加速早期加速 较缓慢较缓慢 骨折骨折 椎体多见椎体多见 椎体，股骨上端椎体，股骨上端 甲状旁腺素甲状旁腺素 正常或稍低正常或稍低 增高增高 1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3 继发性减少继发性减少 原发性减少原发性减少 骨矿化不良骨矿化不良 基本没有基本没有 常有常有 骨转换骨转换 多为高转换型多为高转换型 多为低转换型多为低转换型 内分泌临床医学概要【治疗】药物包括： 骨矿化促进剂：钙制剂、维生素骨矿化促进剂：钙制剂、维生素DD 骨吸收抑制剂：二膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调骨吸收抑制剂：二膦酸

34、盐、雌激素或选择性雌激素受体调 节剂、降钙素；节剂、降钙素； 骨形成刺激剂：甲状旁腺激素、氟制剂。骨形成刺激剂：甲状旁腺激素、氟制剂。内分泌临床医学概要【治疗】一般治疗 运动运动 钙剂：每日钙元素摄入量钙剂：每日钙元素摄入量8008001200mg1200mg 维生素维生素DD：维生素：维生素D200D200400IU/d400IU/d，骨化三醇骨化三醇1,25(OH)2D30.251,25(OH)2D30.250.5ug/d0.5ug/d，阿法骨化醇阿法骨化醇0.250.251ug/d1ug/d 其他其他 内分泌临床医学概要【治疗】对症治疗 疼痛：非甾体类抗炎药疼痛：非甾体类抗炎药 骨畸形：

35、局部固定或其他矫形措施骨畸形：局部固定或其他矫形措施 骨折：固定、复位或手术，及康复锻炼骨折：固定、复位或手术，及康复锻炼内分泌临床医学概要【治疗】雌激素和选择性雌激素受体调节剂1 1、适应证、适应证 绝经后骨质疏松症的预防和治疗；绝经后骨质疏松症的预防和治疗； 围绝经期伴或不伴骨量减少者；围绝经期伴或不伴骨量减少者； 卵巢早衰或卵巢切除者。卵巢早衰或卵巢切除者。内分泌临床医学概要【治疗】雌激素和选择性雌激素受体调节剂2 2、禁忌证、禁忌证 子宫内膜癌、乳腺癌患者；子宫内膜癌、乳腺癌患者； 子宫内膜异位者；子宫内膜异位者； 阴道出血原因不明者；阴道出血原因不明者； 肝功能不全者；肝功能不全者；

36、 系统性红斑狼疮者；系统性红斑狼疮者； 活动性血栓栓塞性疾病者。活动性血栓栓塞性疾病者。 内分泌临床医学概要【治疗】雌激素和选择性雌激素受体调节剂3 3、制剂与用量、制剂与用量 微粒化微粒化17-17-雌二醇，或戊酸雌二醇雌二醇，或戊酸雌二醇1 12mg/d2mg/d； 炔雌醇炔雌醇101020ug/d20ug/d； 替勃龙替勃龙1.251.252.5mg/d2.5mg/d； 尼尔雌醇尼尔雌醇1 12mg/w2mg/w； 雌二醇皮贴剂雌二醇皮贴剂0.050.050.1mg/d0.1mg/d。 选择性雌激素受体调节剂如他莫昔芬、雷洛昔芬选择性雌激素受体调节剂如他莫昔芬、雷洛昔芬 内分泌临床医学概

37、要【治疗】雌激素和选择性雌激素受体调节剂4 4、用药注意事项、用药注意事项 严格掌握适应证和禁忌证；严格掌握适应证和禁忌证； 治疗剂量个体化；治疗剂量个体化； 定期监测各项指标，观察不良反应；定期监测各项指标，观察不良反应； 雌激素补充治疗至少应用数年，突然停药易复发；雌激素补充治疗至少应用数年，突然停药易复发； 联合用药优于单一用药，联合用药优于单一用药， 合理选择给药途径：口服、经皮给药、鼻喷剂等合理选择给药途径：口服、经皮给药、鼻喷剂等 内分泌临床医学概要【治疗】降钙素1. 1.适应证适应证 高转换型骨质疏松症患者高转换型骨质疏松症患者 骨质疏松症伴明显疼痛者，止痛效果好骨质疏松症伴明显

38、疼痛者，止痛效果好 变形性骨炎变形性骨炎 高钙血症者高钙血症者2. 2.禁忌证禁忌证 过敏者过敏者 可通过胎盘，孕妇禁用可通过胎盘，孕妇禁用 有皮疹、支气管哮喘者慎用有皮疹、支气管哮喘者慎用3. 3.制剂制剂 鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素 内分泌临床医学概要【治疗】降钙素4 4、用药注意事项、用药注意事项 为多肽类物质，用前做皮肤敏感试验；为多肽类物质，用前做皮肤敏感试验； 用前需补充钙剂和维生素用前需补充钙剂和维生素D D； 使用非人类降钙素者产生抗体和耐药则更换人降钙素；使用非人类降钙素者产生抗体和耐药则更换人降钙素； 肌内注射避开神经走向，交替变换注射部位。肌内注射避开神经

39、走向，交替变换注射部位。 内分泌临床医学概要【治疗】二膦酸盐1 1、适应证、适应证 骨吸收明显增强的代谢性骨病；骨吸收明显增强的代谢性骨病； 原发性骨质疏松症高转换型者，尤其适于高转换原发性骨质疏松症高转换型者，尤其适于高转换型绝经后骨质疏松症又不宜雌激素治疗者；型绝经后骨质疏松症又不宜雌激素治疗者； 继发性骨质疏松症，如类固醇性骨质疏松症。继发性骨质疏松症，如类固醇性骨质疏松症。内分泌临床医学概要【治疗】二膦酸盐2. 2.禁忌证禁忌证 血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用；血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用； 高钙血症者禁用；高钙血症者禁用； 过敏者禁用；过敏者禁用； 食管裂孔疝、消化性溃疡者等不

40、宜使用；食管裂孔疝、消化性溃疡者等不宜使用； 心血管疾病者、妊娠和哺乳期妇女、儿童、驾驶员慎用；心血管疾病者、妊娠和哺乳期妇女、儿童、驾驶员慎用； 骨转换率正常或降低者不宜单独使用二膦酸盐治疗。骨转换率正常或降低者不宜单独使用二膦酸盐治疗。内分泌临床医学概要【治疗】二膦酸盐3 3、制剂和用量、制剂和用量 依替膦酸二钠（依替膦酸二钠（1-1-羟基乙膦酸钠）羟基乙膦酸钠） 帕米膦酸钠（帕米膦酸钠（3-3-氨基氨基-1-1羟基乙膦酸钠）注射液羟基乙膦酸钠）注射液 阿伦膦酸钠（阿伦膦酸钠（4-4-氨基氨基-1-1羟丁基乙膦酸钠羟丁基乙膦酸钠 其他制剂：唑来膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、因卡膦酸二钠其他制剂：

41、唑来膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、因卡膦酸二钠4. 4.不良反应不良反应 胃肠道反应多见胃肠道反应多见 抑制骨矿化抑制骨矿化内分泌临床医学概要【治疗】二膦酸盐5. 5.应用注意事项应用注意事项 遵循适应证和禁忌证遵循适应证和禁忌证 为避免损害骨矿化，一般低剂量间歇给药为避免损害骨矿化，一般低剂量间歇给药 不合并使用两种及以上二膦酸盐药物不合并使用两种及以上二膦酸盐药物 不宜与非甾体类抗炎药、氨基甙类抗生素联合应用，抗酸不宜与非甾体类抗炎药、氨基甙类抗生素联合应用，抗酸剂、铁剂等会降低该药生物利用度剂、铁剂等会降低该药生物利用度 用药期间需补充钙剂用药期间需补充钙剂 观察疗效，监测血钙、磷和骨吸收指标

42、。观察疗效，监测血钙、磷和骨吸收指标。内分泌临床医学概要【治疗】甲状旁腺激素 用于原发性骨质疏松症，皮下注射用于原发性骨质疏松症，皮下注射20ug/20ug/次次 ，一日，一日1 1次。次。 骨肿瘤患者或可疑骨肿瘤者禁用，高钙血症者慎用。骨肿瘤患者或可疑骨肿瘤者禁用，高钙血症者慎用。 内分泌临床医学概要【治疗】氟化物 制剂：氟化钠、制剂：氟化钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸谷氨基酰胺等一氟磷酸谷氨基酰胺等 不良反应：胃肠道反应、不良反应：胃肠道反应、下肢疼痛综合征等下肢疼痛综合征等内分泌临床医学概要【治疗】不同病因骨质疏松症的治疗 老年性骨质疏松症：钙剂、维生素老年性骨质疏松症：钙剂、

43、维生素D D，骨吸收抑制剂（尤，骨吸收抑制剂（尤 其阿伦膦酸钠）的三联治疗其阿伦膦酸钠）的三联治疗 绝经后骨质疏松症：钙剂、维生素绝经后骨质疏松症：钙剂、维生素D D，联合雌激素或选择，联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗。性雌激素受体调节剂治疗。降钙素也可使用。降钙素也可使用。 肾上腺皮质激素所致骨质疏松：可应用二膦酸盐，并补充肾上腺皮质激素所致骨质疏松：可应用二膦酸盐，并补充钙和维生素钙和维生素D D。 抗癫痫药所致骨质疏松：长期口服维生素抗癫痫药所致骨质疏松：长期口服维生素DD，每日摄取，每日摄取 400400800IU800IU或更高。或更高。内分泌临床医学概要【预防】 加强卫生宣教，实施有效预防方案。加强卫生宣教，实施有效预防方案。 增加运动、摄入充足钙剂以获得更高的增加运动、摄入充足钙剂以获得更高的PBMPBM。 绝经后妇女可补充雌激素或雌、孕激素合剂。绝经后妇女可补充雌激素或雌、孕激素合剂。 尽量避免骨折的危险因素，降低骨折发生率。尽量避免骨折的危险因素，降低骨折发生率。 内分泌临床医学概要