《规范手术后疼痛的管理PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《规范手术后疼痛的管理PPT课件（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、疼痛的疼痛的规范管理范管理裴四才一、疼痛的一、疼痛的诊断和断和评估估疼痛的定义：疼痛的定义：疼痛的意义：疼痛的意义：疼痛的分类：疼痛的分类：疼痛的诊断：疼痛的诊断：疼痛的评估：疼痛的评估：疼痛处理的观念？疼痛处理的观念？1 1、疼痛只是疾病的症状，只要疾病治、疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失。好，疼痛就会消失。2 2、疼痛、疼痛, ,能忍就忍着能忍就忍着! ! 3 3、用多了镇痛药以后会、用多了镇痛药以后会“没药用没药用”! ! 4 4、“手术后疼痛是正常的，病人应忍手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛不该抱怨耐疼痛不该抱怨” ! ! 疼痛处理的现代观念？疼痛处理的现代观念？疼痛是
2、无益的；疼痛是无益的；人生人生“苦短苦短”，应尽量的享受生活，应尽量的享受生活，何必去无谓的忍受何必去无谓的忍受“痛苦痛苦”？免于疼痛是病人的权利；免于疼痛是病人的权利；应该及时控制。应该及时控制。疼痛的疼痛的诊断：断：疼痛是否存在：患者疼痛是否存在：患者“说有就有说有就有”！医生的作用：医生的作用： 确定：疼痛的原因确定：疼痛的原因 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的程度疼痛的程度整体疼痛示整体疼痛示图整体整体疼痛疼痛躯体来源躯体来源非癌症疾病非癌症疾病 癌癌 症症衰弱的症状衰弱的症状治疗副作用治疗副作用压抑压抑失去社会地位失去社会地位失去工作失去工作( (威信、收入威信、收入) )家庭中的地位家
3、庭中的地位慢性疲劳、失眠慢性疲劳、失眠身体变形身体变形愤怒愤怒官僚作风造成失误官僚作风造成失误朋友不探视朋友不探视推迟诊断推迟诊断庸医庸医治疗失效治疗失效忧虑忧虑医院及家庭护理医院及家庭护理担心家庭担心家庭担心死亡担心死亡精神不安、内疚精神不安、内疚担心疼痛担心疼痛家庭经济家庭经济身体失控身体失控不确定的未来不确定的未来评估精神状估精神状态及心理社会因素及心理社会因素癌癌痛痛者者大大都都有有不不同同程程度度的的恐恐惧惧、愤愤怒怒、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍。抑郁、焦虑和孤独等心理障碍。如如不不能能发发现现心心理理障障碍碍，并并努努力力加加以以解解除除，即即使使给给足足量量的的止止痛痛剂剂，疼疼
4、痛痛仍仍难难满意解除。满意解除。二、疼痛治二、疼痛治疗的基本原的基本原则：规范化的处理原则：规范化的处理原则：疼痛治疗的常用方法：疼痛治疗的常用方法：（一）（一）规范化的范化的处理原理原则：明确治疗的明确治疗的目标（目的）：目标（目的）：正确的诊断和评估；正确的诊断和评估；制定和实施个体化的治疗计划；制定和实施个体化的治疗计划； 疼痛治疼痛治疗的的目目标：争取持续控制（消除）疼痛；争取持续控制（消除）疼痛；限制不良反应；限制不良反应；尽可能将社会、心理负担的降到最低；尽可能将社会、心理负担的降到最低；最大限度的提高生活质量。最大限度的提高生活质量。正确的正确的诊断和断和评估：估：正确的确定疼痛
5、的诊断正确的确定疼痛的诊断全面评估病情全面评估病情详细评估疼痛详细评估疼痛疼痛的疼痛的综合治合治疗： 疼疼痛治痛治疗疗对因治疗对因治疗对症治疗对症治疗抗感染治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗药物治疗药物治疗 三阶梯药物止痛疗法三阶梯药物止痛疗法 心理学方法心理学方法麻醉麻醉末梢神经阻滞末梢神经阻滞肌筋触点注射肌筋触点注射自主神经阻断自主神经阻断鞘内神经阻滞鞘内神经阻滞神经外科手术神经外科手术手术手术放疗放疗化疗化疗常常见疼痛的治疼痛的治疗方法：方法：急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗慢性非癌痛的治疗慢性非癌痛的治疗癌痛的治疗癌痛的治疗急性疼痛的治急性疼痛的治疗原原则围手术期疼痛治疗不足围手术期疼痛治
6、疗不足治疗不足的原因治疗不足的原因医患双方均认为：手术后出现中-重度疼痛是正常现象，仅少数人相信止痛药会解除疼痛疼痛方法的单一性手术后疼痛疼痛疼痛手术后疼痛是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼疼 痛痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下
7、未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后疼痛的传导途径外周神经元外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛慢性非癌痛的治慢性非癌痛的治疗原原则三、常用的三、常用的镇痛痛药物介物介绍：（一）止痛（一）止痛药物的物的简介介1、非鸦片类、非鸦片类2、弱鸦片类、弱鸦片类3、强鸦片类、强鸦片类4、辅助药物、辅助药物 常用的非常用的非鸦
8、片片类止痛止痛药价格价格 药名名 剂型型 价格（元）价格（元） 肠溶阿斯林溶阿斯林 3 3、临床常用的床常用的强鸦片片类止痛止痛药 药名名 剂量量 价格价格( (元元) ) 即即 盐酸酸吗啡片啡片 5mg/ 5mg/片片 0.32 0.32 释 二二氢埃托菲片埃托菲片 20ug/ 20ug/片片 4.70 4.70 型型 丁丙丁丙诺啡片啡片 0.2mg / 0.2mg /片片 2.87 2.87 控控 释 美菲康美菲康 30mg/ 30mg/片片 8.40 8.40 型型 盐酸酸吗啡啡 10mg/ 10mg/支支 1.41 1.41 针 杜冷丁杜冷丁 100mg/ 100mg/支支 2.65
9、2.65 剂 芬太尼芬太尼 0.1mg/ 0.1mg/支支 4.00 4.00 丁丙丁丙诺啡啡 0.15mg/ 0.15mg/支支 7.31 7.31 常用常用辅助助药 种种类 主要主要药物物 选择药 止止 吐吐 药 胃复安胃复安 泻泻 药 果果导片片 番泻叶番泻叶 抗抗癫痫药 酰胺米胺米嗪 苯妥英苯妥英钠 抗焦抗焦虑药 氟氟哌丁苯丁苯抗抗忧郁郁药 安定、安定、羟嗪、 阿米替林阿米替林 激激 素素 强的松的松龙 地塞米松地塞米松 WHOWHO推荐的止痛推荐的止痛药品品 分分类 药名名 推荐推荐剂量量 非非鸦片片类 肠溶阿斯匹林溶阿斯匹林 300-1000mg q4-6h 300-1000mg
10、q4-6h 扑扑热息痛息痛 300-1000mg q4-6h 300-1000mg q4-6h 弱弱鸦片片类 可待因片可待因片 15-200mg q4h 15-200mg q4h 强鸦片片类 吗啡即啡即释片片 5mg- q4h 5mg- q4h 镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润主要指局部麻醉药切口浸润( (区域阻滞或神区域阻滞或神经干阻滞经干阻滞) )与全身性镇痛药与全身性镇痛药( (NSAIDs或曲马或曲马多或阿片类多或阿片类) )的联合应用。的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。减低，
11、药物的不良反应发生率低。多模式镇痛的实施轻度疼痛度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如: 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如: 髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科如如: 开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs (排除禁忌症排除禁忌症) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(
12、1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙乙酰氨基酚和局麻氨基酚和局麻药伤口浸口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射超前镇痛和预防性镇痛超前镇痛和预防性镇痛Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki
13、-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用用持续的、多模式的镇痛持续的、多模式的镇痛。通过阻止。通过阻止痛敏感状态形成
14、的预防性镇痛取得完痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。疼痛的发生。超前镇痛超前镇痛（preemptive analgesia）预防性镇痛预防性镇痛（Preventive Analgesia）围术期常用镇痛药物阿片类药物阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼）吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDsNSAIDs（ 非选择性非选择性NSAIDs NSAIDs 和选择性和选择性COX-2COX-2抑制剂）抑制剂）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁、普
15、瑞巴林）2 2受体激动剂受体激动剂（可乐定）（可乐定）NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬）氯胺酮、右美沙芬）局麻药局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）非选择性NSAIDs作用特点同时抑制同时抑制COX-1和和COX-2，从而，从而抑制前列腺素表抑制前列腺素表达达1具有抗炎作用具有抗炎作用1无阿片类相关不无阿片类相关不良反应良反应1降低运降低运动性疼痛性疼痛2多模式镇痛多模式镇痛1胃肠道不良反应，胃肠道不良反应，尤其对于会发生应尤其对于会发生应激性溃疡的术后患激性溃疡的术后患者更加危险者更加危险1影响血小板功能，影响血小板功能，增加
16、围术期出血风增加围术期出血风险险1封顶效应封顶效应3肾脏功能衰竭患者肾脏功能衰竭患者慎用慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3A
17、tcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用机制 临床优势主要限制临床常用 NSAIDs非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康氯诺昔康塞来昔布塞来昔布注射用注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布帕瑞昔布备注备注原则上所有原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼中度疼痛的镇痛痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分或在术前、手术
18、结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分术后应用NSAIDs中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同
19、时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项NSAIDs常见不良反应不良反应不良反应阿司匹林阿司匹林非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂血小板功能血小板功能不可逆性不可逆性 可逆性改变可逆性改变不影响不影响消化道损伤消化道损伤 低于非选择性低于非选择性NSAIDs肾脏损伤肾脏损伤 心血管副作用心血管副作用 备注是否选择性是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性性NSAIDs仍未确定，目前认为心
20、血管风险是仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物类药物的类反应的类反应NSAIDs的高危因素年龄年龄65 岁岁( (男性易发男性易发) )原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史性心脏病或脑血管病史( (冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用中或脑缺血发作史慎用) )；肾功能障碍；出、凝血机制障；肾功能障碍；出、凝血机制障碍碍( (包括使用抗凝药包括使用抗凝药) )同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、
21、大剂量服用长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒高血压、高血糖、吸烟、酗酒规范化治范化治疗的关的关键： 遵循三遵循三阶梯治梯治疗原原则三三阶梯止痛治梯止痛治疗的原的原则2.2.按时给药按时给药 (1) (1)剂量个体化剂量个体化 (2) (2)选药个体化选药个体化（原（原则1 1）口服）口服给药首首选这是使用止痛剂的最好途径，尤其是在家照这是使用止痛剂的最好途径，尤其是在家照顾的晚期癌症患者。顾的晚期癌症患者。既简便又可免除患者因注射引起的不适，并既简便又可免除患者因注射引起的不适，并保持患者的独立性，因为用药不必依靠别保持患者的独立性，因为用药不必依靠别人。人。吗啡的吸收峰平缓，不易产
22、生吗啡的吸收峰平缓，不易产生“欣快感欣快感”；由于呕吐、吞咽困难或昏迷而不能口服时可由于呕吐、吞咽困难或昏迷而不能口服时可改用直肠栓剂或肠道外给药。改用直肠栓剂或肠道外给药。口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。（原（原则2 2）按按时给药按按时时用用药药指指止止痛痛剂剂应应有有规规律律地地“按按时时”给予，而不是需要时才给。给予，而不是需要时才给。下下一一剂剂量量的的给给予予应应在在前前一一剂剂量量的的药药效效消消失失之之前前给给予予，这这样样就就能能连连续续不不断地解除疼痛。断地解除疼痛。按按时给药的原理：的原理：过量镇痛疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法
23、疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间（原（原则3 3）按）按阶梯梯给药“按按阶阶梯梯”用用药药(by (by the the ladder)ladder)用用药药是是在在止止痛痛药药物物选选用用过过程程中中应应由由弱到强，逐级增加。弱到强，逐级增加。根根据据疼疼痛痛的的程程度度依依阶阶梯梯由由低低到到高高选选药。药。按按阶梯
24、梯给药：非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度疼痛轻度疼痛中度中度重重度度（原（原则4 4）用用药个体化个体化(1)(1)剂量个体化剂量个体化: :(2)(2)选药个体化：选药个体化：剂量个体化量个体化: :不同个体的吗啡需求剂量差异很大。不同个体的吗啡需求剂量差异很大。同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。同一患者不同的时期吗啡的需求量不同。测定癌痛患者应用某一止痛药的测定癌痛患者应用某一止痛药的“适合适合” ” 剂量是止痛治疗的重点和难点。剂量是止痛治疗的重点和难点。止痛止痛药的限制性用的限制性用药剂量量某某些些止止痛痛药
25、药，尤尤其其是是非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药，有有限限制制性性用药剂量。用药剂量。当当这这些些药药物物的的用用药药剂剂量量达达到到一一定定剂剂量量水水平平时时，其其止止痛痛作作用用无无明明显显增增加加（天天花花板板效效应应）而而出出现现严严重副反应。重副反应。应熟悉下列熟悉下列药物的每日限制物的每日限制剂量量常用非甾体抗炎每日最高限量：布洛芬常用非甾体抗炎每日最高限量：布洛芬400mg 400mg qid (3.2g/d); qid (3.2g/d); 扑热息痛扑热息痛650mg650mg或或1g q6h 1g q6h (4g/d)(4g/d)弱阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限弱阿片类
26、药的每日最高限量：可待因每日最高限量为量为1.5mg/kg/d1.5mg/kg/d。用于癌痛止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢用于癌痛止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。使用上述药物止痛治疗，当用药剂量已到或接近使用上述药物止痛治疗，当用药剂量已到或接近上述日限制剂量仍不能满意控制疼痛时，应考上述日限制剂量仍不能满意控制疼痛时，应考虑增加无限制用药剂量的阿片类止痛药，如吗虑增加无限制用药剂量的阿片类止痛药，如吗啡，芬太尼，或羟考酮等用药剂量。啡，芬太尼，或羟考酮等用药剂量。吗啡的限制啡的限制剂量量问题目前多数专家应用吗啡控、缓释制剂的口服剂
27、目前多数专家应用吗啡控、缓释制剂的口服剂量是：量是：60-3000mg60-3000mgd d。国外口服吗啡日剂量跨度达国外口服吗啡日剂量跨度达10-5000mg10-5000mg，国内文献正式报道的口服硫酸吗啡控释片最大国内文献正式报道的口服硫酸吗啡控释片最大剂量达到剂量达到1140mg1140mgd d；迄今，尚无最大限制吗啡制剂剂量的报告。迄今，尚无最大限制吗啡制剂剂量的报告。个体化个体化选药方案：方案：方案方案1 1：即释片（盐酸吗啡片）：即释片（盐酸吗啡片）方案方案2 2：即释片（盐酸吗啡片）：即释片（盐酸吗啡片）+ +控释片（美菲康）控释片（美菲康）方案方案3 3：控释片（美菲康）
28、：控释片（美菲康） 止痛止痛剂的常的常见副作用及副作用及处理理 非鸦片类止痛剂毒副反应较少。非鸦片类止痛剂毒副反应较少。 三阶梯药物止痛治疗中所见的毒副反三阶梯药物止痛治疗中所见的毒副反 应大多为鸦片类止痛剂的副作用。应大多为鸦片类止痛剂的副作用。阿片类药阿片类药的其它较常见的副反应：的其它较常见的副反应：皮肤搔痒皮肤搔痒精神错乱和神经系统毒性精神错乱和神经系统毒性呼吸抑制呼吸抑制身体依赖性身体依赖性停用阿片类药需要逐渐减量停用阿片类药需要逐渐减量: :吗吗啡啡日日用用量量在在30-60mg30-60mg时时，突突然然停停药药一一般般不不会会发发生生意意外。外。长期大量用药者，突然停药应警惕戒
29、断综合综合征。长期大量用药者，突然停药应警惕戒断综合综合征。长长期期大大量量用用药药者者应应逐逐渐渐减减量量，最最初初每每两两天天减减25%-50%25%-50%，继继后后每每两两天天减减25%25%，直直至至日日用用量量减减至至36-60mg36-60mg时时停停药。药。减减量量时时应应观观察察疼疼痛痛情情况况、有有无无腹腹泻泻等等激激动动症症状状，如如果果疼痛评分疼痛评分3-43-4，或有戒断症状时，应缓慢减量。，或有戒断症状时，应缓慢减量。阿片阿片类药物不良反物不良反应处理理原则：原则：告知患者及家属对不良反应的防治方法告知患者及家属对不良反应的防治方法判断患者出现不良反应与服用止疼药物的相判断患者出现不良反应与服用止疼药物的相关性关性初治患者使用阿片类药物应自小剂量开始，初治患者使用阿片类药物应自小剂量开始，通过滴定方法逐渐提高剂量通过滴定方法逐渐提高剂量同时应用阿片类药物与预防不良反应药物同时应用阿片类药物与预防不良反应药物
