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1、急性冠状动脉综合症诊治进展急性冠状动脉综合症诊治进展 赵明忠 上海同济医院（盖鲁粤修改）（盖鲁粤修改）解放军总医院心内科解放军总医院心内科 05101520253028.7动脉粥样硬化血栓栓塞*17.8传染病12.6癌症9.1外伤6肺病5.1爱滋病动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*是全球第一大死亡原因是全球第一大死亡原因11. The World Health Report, 2002, WHO Geneva死亡率 (%)*缺血性心脏病, 脑血管病, 高血压心脏病,和inflammatory heart disease全球的定义为 WHO 成员国地区 (非洲, 美洲,中东, 欧洲, 东
2、南亚和西太平洋)(% 所有死亡所有死亡)心肌梗死-心脏的横断面坏死灶坏死灶左室后壁左室后壁室间隔室间隔WHO 2002年健康报告，全球每年死于年健康报告，全球每年死于CHDCHD者达者达770770万万急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)诊断：新概念诊断：新概念l急性冠脉综合症急性冠脉综合症 - - 病理机制病理机制 - - 临床表现和分型临床表现和分型 - - 危险分层危险分层19961996年正式应用于临床年正式应用于临床年正式应用于临床年正式应用于临床ACS现代分类现代分类1 1STST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性
3、心肌梗死(STEMI)(STEMI) -Q -Q波心梗波心梗2 2STST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征 STST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI) - -非非Q Q波心梗波心梗不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UAP)(UAP)3. 3. 猝死猝死( Sudden death ) ?( Sudden death ) ?动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展泡沫细胞脂肪条纹内膜损伤粥样斑块纤维斑块复合损伤/破裂10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌 &胶原参与血栓/出血A
4、dapted From Adapted From Adapted From StaryStaryStary HC et al. HC et al. HC et al. CirculationCirculationCirculation. 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积 急性冠脉综合征：共同的病理过程急性冠脉综合征：共同的病理过程Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):
5、II38, II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 非非ST抬高抬高心肌梗死心肌梗死猝死猝死ST抬高抬高心肌梗死心肌梗死动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓血栓血栓血栓血栓血栓阻塞性血栓阻塞性血栓附壁附壁血栓血栓CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segm
6、ent elevationSTEMINSTEMIUAP胸部不适、胸痛20病史、体检和系列心电图(ST-T)持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高TNT/CK-MBNSTEMIUAP快速诊断：快速诊断：ECG ST TNT; TNT CK-MB. STEMIACSACS早期死亡危险早期死亡危险结果来自于21,761例因 缺血性心脏病确诊而入院的患者.Braunwald et al. 1994 AHCPR/NHLBI Unstable Angina Guidelines. AHCPR Publication 94-0602死亡率死亡率/月月
7、入院后时间入院后时间(月月) 美国每年约美国每年约110110万人患有心肌梗塞：万人患有心肌梗塞： 其中约其中约22.522.5万人（万人（25%25%）因之而死亡，）因之而死亡， 12.512.5万人（万人（50%50%）死于症状发生后）死于症状发生后1 1小时内或到小时内或到达医院急诊室前。达医院急诊室前。 每年每年8383万人因心梗住院：万人因心梗住院： 平均每人医疗费为平均每人医疗费为10,40010,400美元。美元。 心梗患者心血管事件：心梗患者心血管事件： 25%25%的男性和的男性和38%38%的女性心梗病人在的女性心梗病人在1 1年内年内死亡；死亡；22%22%的男性和的男性
8、和46%46%的女性的女性6 6年内发展为心衰年内发展为心衰 全世界每年超过全世界每年超过100100万人因万人因UA / NSTEMIUA / NSTEMI入院。入院。3030天内的死亡率为天内的死亡率为5.9%-15.7%5.9%-15.7%。ACS诊断：新概念诊断：新概念l高危因素和高危人群高危因素和高危人群 - 糖尿病（等危症）糖尿病（等危症） - 脑卒中（等危症）脑卒中（等危症） - 外周血管病变（等危症）外周血管病变（等危症） - 代谢综合症代谢综合症 - 多种危险因素人群多种危险因素人群 （高血压，高脂血症）（高血压，高脂血症）Two 48-year old women with
9、 type 1 (on left) and type 2 (on right) diabetes mellitusACS诊断：新方法诊断：新方法l更精确的心肌损伤标记物更精确的心肌损伤标记物 - 肌红蛋白肌红蛋白(Myoglobin, MYO) - 肌钙蛋白肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI) - CK-MB 原有的：原有的：CK , AST, LDH ACS诊断：新方法诊断：新方法A AB BA A血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS)测量测量显示，显示，冠脉造影发现冠脉造影发现的的严重狭窄不是活动严重狭窄不是活动病变病变B BACS治疗方法的变迁l193040年代：年代：AM
10、I原因的确立原因的确立l195060年代：心律失常的处理年代：心律失常的处理(CCU)l1980年代：年代： 溶栓治疗与抗凝治疗溶栓治疗与抗凝治疗l1990年代：年代： PCI作为再灌注重要手段作为再灌注重要手段 冠心病二级预防冠心病二级预防ACS现代治疗现代治疗 l急性冠脉综合症治疗急性冠脉综合症治疗 - 直接直接PCI治疗治疗 - 早期有创策略早期有创策略 - 抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗 - 早期早期ACEI / Statin ACS的治疗策略lST段抬高段抬高的的ACS（亡羊补牢）亡羊补牢）开通闭塞的冠状动脉开通闭塞的冠状动脉-再灌注治疗再灌注治疗溶栓或者直接溶栓或者直接PCI抗凝
11、抗凝+抗血小板抗血小板+抗缺血抗缺血+保护心肌保护心肌lST段不抬高段不抬高的的ACS（未雨绸缪）未雨绸缪）避免冠状动脉闭塞而形成避免冠状动脉闭塞而形成STEMIPCI / CABG抗凝抗凝+抗血小板抗血小板+抗缺血抗缺血+保护心肌保护心肌一. ST抬高的ACS(STE-ACS)治疗的进展l 再灌注治疗再灌注治疗l 溶栓与直接溶栓与直接PCI的比较？的比较？l STEMI病人是否应转院作病人是否应转院作PCI ？l STEMI急性期的药物治疗？急性期的药物治疗？ 1 33 - 66 - 99 - 12时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after: G
12、ISSI Study Group, Lancet I (1986) 397治疗延迟时所降低的死亡率治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果研究结果药物溶栓的益处与限度药物溶栓的时间窗直接直接PCI的益处的益处 F. F. ZijlstraZijlstra. EHJ. (2003) 24,21. EHJ. (2003) 24,21直接直接PCIPCI与溶栓的荟萃分析与溶栓的荟萃分析(n=6478) (n=6478) 死亡率死亡率 MACEMACEPCI 5.5% 8.0% PCI 5.5% 8.0% 溶栓溶栓 7.8% 14.0% 7.8% 14.0% P 0.001 0.001P 0.001
13、 0.001结论：直接结论：直接PCIPCI可降低可降低AMIAMI病人短期病人短期和长期的死亡率，以及和长期的死亡率，以及MACE (MACE (心血心血管死亡管死亡/ /再梗死再梗死/ /中风中风/ /再手术）的再手术）的发生风险，优于溶栓治疗发生风险，优于溶栓治疗 急性下壁心梗，右冠状动脉完全闭塞正常的右冠状动脉造影 （左前斜位）右冠状动脉完全闭塞的介入手术，钢丝通过闭塞处球囊扩张球囊扩张后动脉开通，仍有狭窄冠脉支架冠脉支架植入支架右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比不同再灌注方法的比较不同再灌注方法的比较不同再灌注方法的比较不同再灌注方法的比较doo
14、r-neddle 30min; door-balloon 60-90mindoor-neddle 30min; door-balloon 60-90min 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级级开通率开通率（发病时间)直接直接PCI溶栓治疗溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势溶栓治疗的开通优势直接直接PCI的开通优势的开通优势直接直接PCIPCI对设备和医生的要求对设备和医生的要求(ACC/AHA,2002)(ACC/AHA,2002)图象质量极佳的图象质量极佳的X X光设备光设备操作者技术优良操作者技术优良, ,成功率达成功率达90%90%以上
15、以上 TIMI 2-3TIMI 2-3级级, ,无急诊无急诊CABGCABG，卒中或死亡。卒中或死亡。对对AMIAMI能快速作出诊断能快速作出诊断工作人员快速反应：工作人员快速反应： 门口门口气囊时间气囊时间60-9060-90分钟分钟最好能备有最好能备有 GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 绝大多数医院不具备上述条件，绝大多数医院不具备上述条件，即使在美国也仅即使在美国也仅20%20%的医院可以开展的医院可以开展心脏介入手术，能做急诊心脏介入手术，能做急诊PCIPCI的医院的医院更少；因而设想由基层医院将更少；因而设想由基层医院将STEMISTEMI病人转送到心脏中心做直接病人转送到心
16、脏中心做直接PCIPCI。 这种方法的可行性，安全性，有这种方法的可行性，安全性，有效性如何？效性如何？Angioplasty Angioplasty vsvs thrombolysisthrombolysis for acute myocardial for acute myocardial infarction: infarction: ：A quantitative overview of the effects of A quantitative overview of the effects of interhospitalinterhospital transportation t
17、ransportationF. F. ZijlstraZijlstra. EHJ. (2003) 24,21. EHJ. (2003) 24,21转院转院PCIPCI与不转院溶栓的荟萃分析与不转院溶栓的荟萃分析 总数总数(n=2466) PCI(n=1242) (n=2466) PCI(n=1242) 溶栓溶栓(n=1224) p (n=1224) p 死亡率死亡率 84(6.8%) 117(9.6%) =0.0184(6.8%) 117(9.6%) =0.01MACE 106(8.5%) 190(15.5%) 0.001MACE 106(8.5%) 190(15.5%) 0.001是否所有病
18、人都适于转院作是否所有病人都适于转院作PCI ?溶栓 or PCIDANAMI-2： 5个PCI中心，24个社区医院，1572例 结果：转院PCI者复合终点下降PRAGUE-1 or-2 结果：转院PCI者复合终点下降就地溶栓 or PCI决策评估时间、危险性、指征： 12h 高危与低危 有无溶栓或PCI条件决定治疗方式： 溶栓或PCI均可： 3h、无高危、无再灌注治疗禁忌 首选溶栓： 25% 2000年年155万万 2005年年240万万STE-ACS治疗：治疗：新方法新方法l药物治疗药物治疗 - 抗凝治疗抗凝治疗 (LMWH/ UFH) - 抗血小板药抗血小板药 (ASP、氯吡格雷、氯吡格
19、雷、 GP 2b/3a ) - 他汀类降脂药他汀类降脂药 - ACEI / ARB -B-BlockerPlatelet ActivationThrombusThrombusInjuryPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin ActivityPlatelet ActivationThrombusThrombusInjuryPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin ActivityAspirinAspirinTiclopidineTiclopidineClopidogrelClopido
20、grelIIb/IIIaIIb/IIIa blockers blockersHeparinHeparinLMW heparinLMW heparinPentasaccharidePentasaccharideWarfarinWarfarinLMW heparinLMW heparinHeparinHeparinAntithrombinsAntithrombinsSTEMI治疗小结ESC, ESC, EurEur Heart J. (2003)24,28 Heart J. (2003)24,281. 1. 再灌注治疗是挽救病人生命的重要手段，再灌注治疗是挽救病人生命的重要手段，关键是早关键是早l
21、症状发生后症状发生后6 6小时内小时内( (尤其是尤其是3hr)3hr)可行药物溶栓；可行药物溶栓； 简便易行，价格低廉，但再通率低简便易行，价格低廉，但再通率低(70%)(12hr)12hr)可行直接可行直接PCIPCIl溶栓失败者溶栓失败者/3hr/3hr者可行补救者可行补救PCI/PCI/转院转院PCIPCI PCI PCI技术要求高，价格高昂，但再通率高技术要求高，价格高昂，但再通率高(95%)(95%)2. 2. 不论溶栓还是不论溶栓还是PCI, PCI, 均应同时给以抗凝抗血小板治疗：均应同时给以抗凝抗血小板治疗： Aspirin, LMWH/UFH, Aspirin, LMWH/
22、UFH, PlavixPlavix, GP2b/3a., GP2b/3a.3. 3. 早期早期(24hr)(24hr)给以给以ACEI, ACEI, StatinsStatins, B-blockers, B-blockers； 除非有禁忌症除非有禁忌症( (低血压，心衰，心动过缓，过敏低血压，心衰，心动过缓，过敏.).)4. 4. 硝酸盐仅用于缓解胸痛硝酸盐仅用于缓解胸痛/ /心衰症状心衰症状; ;5. 5. 对症处理休克、心衰、心律失常对症处理休克、心衰、心律失常 诊断诊断 应在就诊应在就诊10分钟内进行分钟内进行12导联的导联的ECG检检查查lcTNT或或cTNI在在60分钟内出结果分钟
23、内出结果, 第一次第一次结果阴性者在结果阴性者在612小时后重复小时后重复l用用ST压低压低和和TNI增高等指标筛查高危人增高等指标筛查高危人群。群。 STST段不抬高的段不抬高的段不抬高的段不抬高的ACSACS治疗的进展治疗的进展治疗的进展治疗的进展再血管化l建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影的冠状动脉造影l 建议对有中高危特征的患者进行早期建议对有中高危特征的患者进行早期（72小时）的冠状动脉造影和血运重建小
24、时）的冠状动脉造影和血运重建术（术（PCI或或CABG术）术）抗凝和抗血小板lAspirin基础上氯吡格雷、肝素和基础上氯吡格雷、肝素和LMWH（依诺肝素，（依诺肝素，fondaparinux ），），比伐卢定比伐卢定 、GP 2b/3a拮抗剂拮抗剂关于糖尿病患者的建议关于糖尿病患者的建议l1. 应该尽早严格将血糖控制到正常范围（I-C）。l2. 可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常l3. 建议对糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。l4. 糖尿病性NSTE-ACS患者应在接受静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂STST压低对压低对ACSACS病人预后的影响病人预后
25、的影响(%)01.02.63.60.73.13.75.41.56.26.510.4P=0.006P=0.014A. Hersi, et al . Eur Heart J. (2003) 24: 522(n=918)TIMI 11BcTnI SUBSTUDYBaseline cTnI and Outcomes by 14 DaysP = 0.04P = 0.04P = 0.0008P = 0.0008P 0.00001P 11 months Non-invasive (n=1235)Invasive (n=1222)26%26% STST分组对分组对12M12M内死亡内死亡/ /梗塞梗塞的的发生
26、率的影响发生率的影响：死亡/梗塞发生率非介入组介入组介入组ST段压低段压低无无ST段压低段压低非介入组（天）The FRISC-2 ECG The FRISC-2 ECG substudysubstudy . . EurEur Heart J. 2002; 23:41-49 Heart J. 2002; 23:41-49抗凝治疗: ESSENCE TIMI 11B 抗血小板治疗: 氯吡格雷，b/a 受体拮抗剂STST段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高ACSACS的抗栓治疗的抗栓治疗的抗栓治疗的抗栓治疗ACS的血脂干预早期干预，早期获益LDL-C是干预的首要目标ATP报告的补充建议规范二级预防，强
27、化心脏康复规范二级预防，强化心脏康复 ABCDE ABCDE 机体与心理康复机体与心理康复A: Aspirin、ACEIB: B-blocker、BP C: Cholesterol、Cigarette quittingD: Diabetes Control、DietE: Exercise、Education CHD病人二级预防可能得到的益处病人二级预防可能得到的益处 Risk ReductionRisk ReductionAspirinAspirin 20-30% 20-30%-blockers-blockers 20-35% 20-35%降脂药降脂药( (StatinsStatins) ) 25-42% 25-42% 戒烟戒烟 50% 50% ACEACE inhibitorsinhibitors 22-25% 22-25%ACS整体防治构建新型医疗构建新型医疗模式与服务系统模式与服务系统 院前院前宣教宣教院内院内绿色通道绿色通道CPC多学科多学科联盟联盟优化治疗优化治疗重视重视二级预防二级预防与康复与康复 中心中心社区医院社区医院合作合作 PTCA&CABG药物，如他汀药物，如他汀 、抗血小板药物等抗血小板药物等让管道和桥梁更畅通让管道和桥梁更畅通 要有更高的目标和追求要有更高的目标和追求
