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1、肝功能解读及保肝药物选择18 九月 20241学习交流PPT代谢功能代谢功能储存能量储存能量解毒功能解毒功能分泌功能分泌功能糖、蛋白质、脂肪糖、蛋白质、脂肪合成：血清蛋白质、凝血因子、酶合成：血清蛋白质、凝血因子、酶2学习交流PPT蛋白质代谢蛋白质代谢胆红素代谢胆红素代谢血清酶学血清酶学3学习交流PPT一、血清酶学主要存在于肝细胞的酶：ALT、AST、LDH肝脏合成的酶：凝血酶和多种凝血因子随胆汁排出的酶： ALP 、GGT与组织纤维化相关的酶：MAO、III型胶原肽（PIIIP)、透明质酸4学习交流PPT存在器官 肝肾心骨骼肌 心肝骨骼肌和肾肝细胞内（受不同基因控制） 线粒体 很少 ASTm
2、（4/5） 细胞质 ALT ASTs（1/5） 漏出率 65% 4%半衰期(h) 4710 175敏感性 高 低ALT AST【肝脏中存在的酶肝脏中存在的酶】 5学习交流PPT 转氨酶异常的分类临界升高：临界升高：10倍的正常值倍的正常值6学习交流PPTALT和AST可提示肝细胞损伤程度反应急性肝损伤时，ALT敏感反应损伤程度时，AST较为敏感，AST/ALT增高生理变异较小 新生儿期生理性升高； 正常人在剧烈运动后AST也会升高； 年龄、性别、妊娠和进餐对转氨酶活性影响不大。 【临床意义临床意义】 7学习交流PPT8学习交流PPT（2）慢性肝炎和脂肪肝 轻度上升（100- 200U）或正常9
3、学习交流PPT随胆汁排出的酶： ALPMaily in liver, bone, kidney et al.妊娠、生长发育、骨生长等可使ALP活性明显增高参考值： 40-150U/L10学习交流PPT血清血清ALPALP增高常见原因增高常见原因11学习交流PPTALP有助于黄疸的鉴别： ALP ALT 胆红素12学习交流PPT血清血清ALPALP活性活性肝癌肝癌: :半数肝癌半数肝癌ALP,ALP,甚至达参考值上限的甚至达参考值上限的15-2015-20倍倍 肿瘤细胞产生肿瘤细胞产生 肿瘤周围炎症刺激肿瘤周围炎症刺激 合并肝内胆管阻合并肝内胆管阻塞塞 在无黄疸患肝病者，在无黄疸患肝病者，ALP
4、ALP升高警惕肝癌的发生。升高警惕肝癌的发生。肝炎及肝硬化肝炎及肝硬化: :轻度轻度，一般不超过参考范围上限，一般不超过参考范围上限骨骼系统疾病：骨骼系统疾病：佝偻病、软骨病佝偻病、软骨病、骨肿瘤、骨折、肢端肥、骨肿瘤、骨折、肢端肥大症等大症等ALPALP均均其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性肾衰、肠梗阻、及某些其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性肾衰、肠梗阻、及某些药物可引起药物可引起ALPALP；甲减，恶性贫血、遗传性；甲减，恶性贫血、遗传性ALPALP减少症减少症可引起可引起ALPALP下降。下降。【临床意义临床意义】 13学习交流PPT随胆汁排出的酶：GGTGGT主要存在于肝细胞近毛细胆管侧和整
5、个胆管系统14学习交流PPT原发性与转移性肝癌：原发性与转移性肝癌：GGTGGT 癌细胞合成GGT亢进 肿瘤组织引起肝内阻塞，胆汁排泄受阻肝肿瘤组织的大小及浸润范围与GGT升高有关，与AFP联合检测诊断肝癌的阳性率可达95%。胆道性阻塞性疾病：胆道性阻塞性疾病： GGTGGT 原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、胆道梗阻等所致的慢性胆汁淤积【临床意义临床意义】 15学习交流PPT肝实质病变：肝实质病变： 多数急性肝炎急性期转氨酶升高后、慢活肝-GGT较高 慢迁肝和稳定性肝硬化-GGT多正常 进行性肝硬化-GGT轻度，明显考虑癌变 肝炎-GGT持续，提示预后不良，可能发展为慢性肝炎酒精性肝损伤：酒
6、精性肝损伤： 乙醇可诱导肝细胞产生GGT，饮酒者，即使无肝损害，半数人GGT可升高 可反映酒精性肝损伤和观察戒酒【临床意义临床意义】 16学习交流PPT二、血清总蛋白（STP）血清中所含各种蛋白的总称STP白蛋白（albumin）球蛋白Globulin12其他来自淋巴细胞、浆细胞肝细胞内合成17学习交流PPT1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留2）各种原因的A降低18学习交流PPT1) 合成不足，常见肝脏损害(慢性肝病 时,A 下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于 代偿期肝硬化）2) 原料不足 长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和 消化不良等3)去路增加 丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹 水、严
7、重烧伤和失血消耗过多：甲亢、糖 尿病、恶性肿瘤等19学习交流PPT20学习交流PPT21学习交流PPT三、胆红素代谢功能检查22学习交流PPT胆红素代谢过程23学习交流PPT 溶血性黄疸时胆红素代谢溶血性黄疸时胆红素代谢24学习交流PPT 肝性黄疸时胆红素代谢肝性黄疸时胆红素代谢25学习交流PPT 梗阻性黄疸时胆红素代谢梗阻性黄疸时胆红素代谢26学习交流PPT27学习交流PPT28学习交流PPT29学习交流PPT黄疸类型的鉴别30学习交流PPT解毒、抗氧自由基解毒、抗氧自由基保护细胞骨架保护细胞骨架提高提高NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶活性酶活性抗炎症介质、细胞因子抗炎症介质、细胞
8、因子增加膜的流动性增加膜的流动性常见保肝药物及其作用机制常见保肝药物及其作用机制31学习交流PPT保肝药物的分类32学习交流PPT可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能。解毒类葡醛内酯（肝泰乐）谷胱甘肽（古拉定、绿汀诺）硫普罗宁（凯西莱、同达瑞）33学习交流PPT葡醛内酯 在酶的催化下内酯环被打开，转化为葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是体内重要解毒物质之一，能与肝内或肠内含有酚基、羟基、羧基和氨基的代谢产物、毒物或药物结合，形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外。同时可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少。34学习交流PPT还原型谷胱甘肽 还原型谷胱甘肽(GSH)由谷氨酸、半胱
9、氨酸和甘氨酸组成。含有巯基(-SH)，主要在肝脏合成，广泛分布于各组织器官，它与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对细胞中含巯基的蛋白和酶的破坏，对抗其对脏器的损伤。还能促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素(A、D、E、K)。35学习交流PPT还原型谷胱甘肽病毒性肝炎,1200mg，Qd iv，30天；重症肝炎，1200-2400mg，Qd iv， 30天；活动性肝硬化,1200mg，Qd iv，30天：脂肪肝，1800mg，Qd iv，30天：酒精性肝炎，1800mg，Qd iv，14-30天；药物性肝炎，1200-1800mg，Qd iv，14-30天。 36学习交流PPT硫
10、普罗宁提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基促进肝糖元合成，抑制胆固醇增高。血清白蛋白/球蛋白比值回升。37学习交流PPT硫普罗宁【不良反应】 1过敏反应：可有皮疹、皮肤搔痒、面色潮红等。 2消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，罕见味觉异常。 溶剂：5%-10%GS 或250ml-500ml NS 0.2g,qd,30d,静脉滴注38学习交流PPT促肝细胞再生类药物小分子多肽类活性物质，用于各种重型病毒性肝炎（急性、亚急性、慢性重症肝炎的早期或中期）的辅助治疗高能多烯磷脂酰胆碱可用于各种类型的肝病，以及手术前后的治疗，尤其是肝胆手术。促肝细胞生长素（威佳）必需磷脂类（易善复，天兴）3
11、9学习交流PPT 促肝细胞生长素：小分子多肽类活性物质，能明显刺激新生肝细胞的DNA合成，促进肝细胞再生，防止来自肠道毒素对肝细胞进一步的损害。实验显示对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用，并且能提高D-氨基半乳糖诱致的肝衰竭的存活力。 溶剂：10%GS 250ml 80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周。40学习交流PPT 多烯磷脂酰胆碱是以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成，补充肝损害伴有的磷脂丢失，通过补充人体外源性磷脂成分，并结合到肝细胞膜结构中，对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用。其次它还可以分泌入胆汁，起到稳定胆汁的作用。【不良反应】 大剂量时偶尔会出现胃肠道紊
12、乱（腹泻）。 该药含有苯甲醇，少数人对此产生过敏反应。 严禁用电解质溶液稀释 iv：232.5-465mg(1-2安瓿),Qd 静脉滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd41学习交流PPT 利胆类药物思美泰腺苷蛋氨酸优思弗熊去氧胆酸胆维他茴三硫42学习交流PPT腺苷蛋氨酸 腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与重要生化反应，在肝内有助于防止胆汁淤积。 初始治疗：0.5-1g/Qd，iv，两周。 维持治疗：1-2g/Qd，po。43学习交流PPT熊去氧胆酸取代疏水性胆汁酸；1拮抗疏水性胆酸的细胞毒
13、作用；2促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收；3抑制细胞凋亡、抑制炎症和抗氧化作用；4免疫调节作用。544学习交流PPT【适应症】1、固醇性胆囊结石必须是X射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能正常；2、胆汁郁积性肝病(如：原发性胆汁性肝硬化)；3、胆汁反流性胃炎。 胆汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d AASLD原发性胆汁性肝硬化实践指南（2009）45学习交流PPT茴三硫 分泌性利胆药，它不增加肝脏负担，可降低肝脏门脉压力，消除肝炎病灶的肝充血等症状，促进肝细胞活化，有助于肝功能的改善和恢复 【适应症】 胆囊炎、胆结石及消化不适,并用于急、慢性肝炎辅助治疗。【用法用量】 25mg
14、,Tid,po46学习交流PPT促进能量代谢类药物VitC,VitE,复合VitB等VitK参与肝脏合成凝血酶原促进肝脏合成凝血因子。维生素类肌苷ATPFDP辅酶类维生素类，辅酶类，肌苷，ATP，FDP,门冬氨酸钾镁（潘南金），复方二氯醋酸二异丙胺（甘乐）等药物47学习交流PPTPage 48门冬氨酸钾镁参与三羧循环和鸟氨酸循环，促进细胞除极化和细胞代谢，维持正常功能。用法用量： 1.注射剂仅作静脉使用 2.将1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注 。如有需要可在4-6小时后重 复此剂量，或遵医嘱。【不良反应】： 滴注过快可能引起高钾血症和高镁血病。48学习交流PPTPage 49人血白蛋
15、白支链氨基酸复合氨基酸胶囊促进蛋白质合成类药物人血白蛋白增加血容量和维持血浆胶体渗透压；运输及解毒；营养供给【不良反应】 一般不会产生。偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。49学习交流PPT中药制剂 抗炎类如甘草甜素制剂，如甘草酸单铵（强力宁）、甘草酸二胺（甘利欣）、复方甘草酸苷（美能）、异甘草酸镁注射液（天晴甘美）等。异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。50学习交流PPT甘草酸二胺（甘利欣） 中药甘草有效成分的第三代提取物,具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。【适应症】 伴有谷丙
16、转氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗。【不良反应】 水钠潴留【用法用量】ivgtt.150mg一次 推荐10%葡萄糖溶液250ml51学习交流PPT 美能【药理】1.抗炎症作用 :抗过敏作用 ;对花生四烯酸代 谢酶 的阻碍 ； 2.免疫调节作用 ； 3.对实验性肝细胞损伤的抑制作用 ； 4.抑制病毒增殖和对病毒的灭活作用 。 【适应症】 治疗慢性肝病，改善肝功能异常。【重要不良反应】 假性醛固酮症(发生频率不明)。【用法用量】成人通常iv. 5-20ml qd慢性肝病40-60ml qd52学习交流PPT降酶类联苯双酯（百赛诺）,双环醇片均为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素P450酶活性有明
17、显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。 联苯双酯特出优点是降酶效应迅速，应用方便，罕有不良反应 因对天冬氨酸氨基转移酶AST作用不明显，有学者认为无保肝作用。多联合用药。 联苯双酯是重要的辅助药物之一，须与不同作用的其它辅助药物同用 53学习交流PPT 其他中草药，如五味子、茵陈、垂盆草等药物，对急慢性肝病的治疗均有独到之处 保肝中成药种类复杂而且药效难以评估。54学习交流PPT附：药房保肝中成药不完全统计病毒性肝炎：草仙乙肝胶囊、复方三叶香茶菜、水飞蓟滨 、 海麒舒肝胶囊、护肝颗粒、护肝宁片、 护肝片、双虎清肝颗粒、岩黄连注射液； 黄疸型肝炎：藏茵陈、齐墩果酸片；胆结石：胆
18、康片、胆石片；胆囊炎&胆管炎：清肝利胆胶囊、消炎利胆胶囊、 消炎利胆片；肝损伤：大豆磷脂散；胰腺炎：胰胆舒颗粒；55学习交流PPT保肝药物的选择 病毒性肝炎 急性病毒性肝炎多为自限性经过。保肝药物一般给予甘草酸类药物，可再选用一种保肝药物。 慢性病毒性肝炎病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自体免疫反应相关，抗病毒治疗为主，保肝治疗为铺。选用抗炎保肝药物，适当辅以营养补充类药物和中草药。比如予复方甘草酸苷、维生素类、多烯磷脂酰胆碱等，可选一种中药方剂辅助治疗。56学习交流PPT 自身免疫性肝病1.首选激素和免疫抑制剂，保肝药物选用类激素作用的抗炎类为佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等；2.本类疾病多有
19、胆汁淤积表现，须加用利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等，PBC首选熊去氧胆酸。3.中药有辅助治疗作用57学习交流PPT 药物性肝炎 发病机理包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等，往往伴肝内胆汁淤积，重症须应用糖皮质激素。较轻者选抗炎类药物如甘草酸胺等和利胆类药物为主，同时可加用解毒类药物如谷胱甘肽、硫普罗宁等，减轻药物毒性，促进药物排出。58学习交流PPT 脂肪肝，酒精肝肝细胞内脂肪堆积，或酒精摄入过多造成肝损伤，多因不良饮食生活方式导致。以低脂肪饮食、戒酒等为主肝功异常明显者，可应用必需磷脂类如多烯磷脂酰胆碱，腺苷蛋氨酸等。中药也是比较有希望的药物。59学习交流PPT 其他疾病伴发肝损害 如全身重症感染或肝脓肿、肝淤血等，治疗原发病为主，保肝治疗以解毒类药物，维生素类药物为主，辅以中药。 中毒性肝损害以选用解毒类保肝药为宜。60学习交流PPTThank You!18 九月 202461学习交流PPT
