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1、1新生儿败血症新生儿败血症neonatal septicemia2重重 点点v 新生儿败血症的早期临床表现新生儿败血症的早期临床表现v 新生儿败血症确诊的实验室检查项目新生儿败血症确诊的实验室检查项目v 新生儿败血症的预防及处理原则新生儿败血症的预防及处理原则3定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗4 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应反应 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫毒或原虫 本节主要阐
2、述细菌性败血症本节主要阐述细菌性败血症 定定 义义5定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗6病因和发病机制病因和发病机制 病原菌病原菌 感染途径感染途径 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能7病原菌病原菌 不同地区和年代而异不同地区和年代而异我国我国 最多见最多见 葡萄球菌葡萄球菌 其其 次次 大肠杆菌等大肠杆菌等G G 杆菌杆菌葡萄球菌葡萄球菌大肠杆菌大肠杆菌8 发达国家发达国家 B B族溶血性链球菌族溶血性链球菌（group B streptococcus，GBS） 李斯特菌李斯特菌B B族溶血性链球菌族溶血性链球菌李斯特菌李斯特菌
3、9 近年近年 机会致病菌机会致病菌, ,如凝固酶阴性的葡萄球菌如凝固酶阴性的葡萄球菌 （coagulase-negative staphylococci，CONS）、 绿脓杆菌、克雷伯杆菌等有增加趋势绿脓杆菌、克雷伯杆菌等有增加趋势绿脓杆菌绿脓杆菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌10 细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力细菌的毒力 数量数量 入侵方式入侵方式 入侵时间入侵时间 新生儿当时的免疫状态新生儿当时的免疫状态 特异性、非特异性免疫功能11v屏障功能屏障功能v淋巴结淋巴结v补体补体v中性粒细胞中性粒细胞v单核细胞单核细胞非特异性免疫功能
4、12屏障功能差 皮肤角质层薄、粘膜柔嫩皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤易损伤 脐残端未完全闭合脐残端未完全闭合 细菌易进入血液细菌易进入血液皮肤皮肤脐部脐部13血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 呼吸道纤毛运动差呼吸道纤毛运动差14 胃液酸度低、胆酸少，胃液酸度低、胆酸少， 杀菌力弱杀菌力弱 肠粘膜通透性高，分泌型肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏缺乏 呼吸道和消化道感染呼吸道和消化道感染15 淋巴结 缺乏吞噬细菌的过滤作用缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结感染不能局限在局部淋巴结16 补 体经典及替代补体途径的部分成分经典及替代补体途径的部分成分（C3C3、
5、C5C5、调理素等）含量低、调理素等）含量低 机体对某些细菌抗原调理作用差机体对某些细菌抗原调理作用差 17产生、储备少，趋化性及粘附性低下产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足吞噬和杀菌能力不足 中中性性粒粒细细胞胞的的趋趋化化中性粒细胞18产生粒细胞产生粒细胞-集落刺激因子（集落刺激因子（G-CSF）、）、白细胞介素白细胞介素8等细胞因子等细胞因子能力低下能力低下单核细胞单单核核细细胞胞19特异性免疫功能特异性免疫功能 体液免疫体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染早产儿更易感染 IgM和和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低
6、不能通过胎盘，新生儿含量低 对对G- 杆菌易感杆菌易感 20未接触特异性抗原未接触特异性抗原T细胞处于细胞处于naive状态状态细胞因子细胞因子不能有效辅助不能有效辅助B B细胞、巨细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞噬细胞、自然杀伤细胞细胞免疫21定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗22临床表现临床表现 根据发病时间分早发型和晚发型根据发病时间分早发型和晚发型 早发型早发型p 生后生后7 7天内起病天内起病p 感染发生在出生前或出生时感染发生在出生前或出生时p 由母亲垂直传播引起由母亲垂直传播引起p 病原菌以大肠杆菌等病原菌以大肠杆菌等G 杆菌为主杆菌
7、为主p 常呈暴发性多器官受累，死亡率高常呈暴发性多器官受累，死亡率高23早发型感染途径母菌血症或其它感染母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿病原菌经胎盘感染胎儿产前感染产前感染24产道细菌上行产道细菌上行局部绒毛局部绒毛膜羊膜炎膜羊膜炎细菌扩散细菌扩散至羊膜腔至羊膜腔胎儿吸入污胎儿吸入污 染的羊水染的羊水25羊水穿刺消毒不严感染胎儿羊水穿刺消毒不严感染胎儿26产时感染产时感染抽羊水抽羊水气管插管气管插管急产或助产时急产或助产时消毒不严消毒不严胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水产钳损伤皮肤粘膜产钳
8、损伤皮肤粘膜27 晚发型v 出生出生7 7天后起病天后起病 v 感染发生在出生时或出生后感染发生在出生时或出生后v 由水平传播引起由水平传播引起v 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主v 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染v 死亡率较早发型低死亡率较早发型低28感染途径 产后感染产后感染 是新生儿败血症的主要病因是新生儿败血症的主要病因脐脐部部消消化化道道皮皮肤肤呼吸道呼吸道29静脉留置针静脉留置针吸痰吸痰 暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水极低出生极低出生体重儿中体重儿中医源性感染有医源性感染有增加趋势增加趋势 医务人员的手医务人员
9、的手机械通气机械通气30早期症状、体征不典型早期症状、体征不典型 “五不五不”v反应差、嗜睡（不动）反应差、嗜睡（不动）v发热或体温不升发热或体温不升v不吃不吃v不哭不哭v体重不增体重不增31以下体征高度怀疑以下体征高度怀疑败血症败血症 黄疸黄疸 有时是唯一表现有时是唯一表现肝脾肿大肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向出血倾向休克休克 其他其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停 合并肺炎、脑膜炎等脏器感染合并肺炎、脑膜炎等脏器感染32定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗33细菌学检查血培养血培
10、养脑脊液培养脑脊液培养尿培养尿培养其他其他病原菌抗原及病原菌抗原及DNA检测检测34应在用抗生素前做应在用抗生素前做严格消毒严格消毒取血量要足取血量要足已用抗生素者作已用抗生素者作L L型细菌培养型细菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养血培养 是金标准是金标准35脑脊液培养脑脊液培养 应同时涂片找细菌应同时涂片找细菌尿培养尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液耻骨上膀胱穿刺取尿液 以上培养阳性有助诊断以上培养阳性有助诊断其他培养其他培养 胃液、外耳道分泌物（生后胃液、外耳道分泌物（生后1h内进内进 行）、皮肤、脐残端、肺泡灌洗液等，行）、皮肤、脐残端、肺泡灌洗液等， 培养阳性仅
11、证实有细菌定植，不能培养阳性仅证实有细菌定植，不能 确立诊断确立诊断36方法方法：对流免疫电泳（对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（）、乳胶颗粒凝集（LA）等，）等，用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原采用采用16SrRNA基因的基因的PCR分型、分型、DNA探针等分子生探针等分子生物学技术协助诊断物学技术协助诊断其他病原菌抗原及DNA检测37非特异性检查 周围血象白细胞周围血象白细胞总数总数 白细胞分类白细胞分类 血小板计数血小板计数 C- C-反应蛋白反应蛋白（CRP） 血清降钙素原血清降
12、钙素原（PCT） 白细胞介素白细胞介素6（IL-6）38周围血象白细胞总数周围血象白细胞总数 5109/L，或增多，或增多（3天者天者WBC20109/L）白细胞分类白细胞分类 杆状核细胞中性粒细胞杆状核细胞中性粒细胞（IT）0.16 血小板计数血小板计数 100109/LCRP 8gml（末梢血方法）（末梢血方法） 可作为细菌感染的早期指标可作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程评估抗生素疗效和指导抗生素疗程 39PCT：细菌感染后细菌感染后PCT出现较出现较CRPCRP早，有效抗早，有效抗生素治疗后生素治疗后其其水平迅速降低，因此具有更高水平迅
13、速降低，因此具有更高的特异性和敏感性。一般的特异性和敏感性。一般PCT2.0g/L为临界为临界值。值。IL-6：其其敏感性为敏感性为90%，阴性预测值，阴性预测值95%。炎症发生后反应较炎症发生后反应较CRP早，炎症控制后早，炎症控制后24小小时内恢复至正常。有条件单位可测定。时内恢复至正常。有条件单位可测定。40定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗41诊诊 断断确诊败血症确诊败血症具有临床表现并符合下列任一条：具有临床表现并符合下列任一条：p 血培养或无菌体腔内培养出致病菌血培养或无菌体腔内培养出致病菌p 如果血培养出机会致病菌，则必须与另次（
14、份）如果血培养出机会致病菌，则必须与另次（份）血血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。临床诊断败血症临床诊断败血症 具有临床表现且具备以下任一条：具有临床表现且具备以下任一条：p 非特异性检查非特异性检查2条。条。p 血标本病原菌抗原或血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。检测阳性。42定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗43治治 疗疗p抗生素治疗抗生素治疗p处理严重并发症处理严重并发症p支持疗法支持疗法p免疫疗法免疫疗法p清除局部感染灶清除局部感染灶44用药原则用药原则p 早用药：早用药：临床上怀疑败血症临
15、床上怀疑败血症者，者，不必等待不必等待血培养结果即应使用抗生素血培养结果即应使用抗生素p 静脉、联合给药：静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择革兰阳性和阴性两种抗生素联合使用；病原革兰阳性和阴性两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药；药敏不菌明确后可根据药敏试验选择用药；药敏不敏感但临床有效者可暂不换药敏感但临床有效者可暂不换药抗生素治疗45p疗程足疗程足 血培养阴性，但经抗生素治疗后病情好转血培养阴性，但经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗时应继续治疗57天；血培养阳性，疗程至少需天
16、；血培养阳性，疗程至少需1014天；有并发症者应治疗天；有并发症者应治疗3 3周以上周以上p注意药物毒副作用：生后注意药物毒副作用：生后1 1周，周，尤其是早产儿肝尤其是早产儿肝肾功能不成熟肾功能不成熟，给药次数宜相应减少。氨基糖甙类给药次数宜相应减少。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国已禁止在新生抗生素因可能产生耳毒性，目前我国已禁止在新生儿期使用。儿期使用。46处理严重并发症p 休克休克 新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血 每次每次10ml/kg p 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺p 清除感染灶清除感染灶p 纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症p 减轻脑水肿减轻脑水肿47支持疗
17、法 注意保温注意保温 供给足够热卡和液体供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平维持血糖和血电解质在正常水平48 免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白（IVIG) 200600mg/kg.d 35日日重症可交换输血，换血量重症可交换输血，换血量 100150ml/kg中性粒细胞明显减少中性粒细胞明显减少 输粒细胞输粒细胞 1109/kg粒细胞粒细胞血小板减低血小板减低 输血小板输血小板 0.10.2u/5kg49抗菌药物抗菌药物 每次剂量每次剂量（mg/kg） 每日次数每日次数 主要病原菌主要病原菌 7天天 青霉素青霉素G 510万U 23肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，肺
18、炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌球菌 氨苄青霉素氨苄青霉素 5023嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，G-杆菌，杆菌，G+球菌球菌 苯唑青霉素苯唑青霉素 2550 234 耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌 羧苄青霉素羧苄青霉素 100234绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 5023绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌 头孢拉定头孢拉定 50100 23金葡菌，链球菌，大肠杆菌金葡菌，链球菌，大肠杆菌 头孢呋新头孢呋新 5023G-杆菌，杆菌，G+球菌球菌 头孢噻肟头孢噻肟
19、 5023G-菌，菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌菌，需氧菌，厌氧菌 头孢三嗪头孢三嗪 50100 11G-菌，耐青霉素葡萄球菌菌，耐青霉素葡萄球菌 头孢他啶头孢他啶 5023绿脓杆菌，脑膜炎球菌，绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，杆菌，G+厌氧球菌厌氧球菌 红霉素红霉素 1015 23G+菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体 万古霉素万古霉素 101523金葡菌，链球菌金葡菌，链球菌 美罗培南美罗培南2030 22对绝大多数对绝大多数G-、G+需氧和厌氧菌有强大杀菌作用需氧和厌氧菌有强大杀菌作用 甲硝唑甲硝唑 7.522厌氧菌厌氧菌 新生儿抗菌药物选择和使用方法
