课件胰岛素治疗

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1、糖尿病系列讲座之糖尿病系列讲座之胰岛素治疗胰岛素治疗1 主要内容主要内容w胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系w胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证w胰岛素种类胰岛素种类w胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法w胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点2胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系3胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 早餐午餐晚餐3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰

2、岛素胰岛素( (U/U/mLmL) )血糖血糖(mg/(mg/dLdL) )时间时间4Time0600100014001800220002000600800600400200Insulin secretion (pmol/min)正常人正常人 2型糖尿病人型糖尿病人1型糖尿病人型糖尿病人糖尿病人的胰岛素分泌差异糖尿病人的胰岛素分泌差异05胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌：基础分泌：24 24 单位单位/ /天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位单位/ /天天低血糖时低血糖时 ( (血糖血糖30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先

3、进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分钟, , 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟C C肽肽 :5%:5%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;C C肽半寿期肽半寿期:11.1 :11.1 分钟分钟; ; C C肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍6胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病

4、发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 Leslie RDG等，等，糖尿病发病的分子机制糖尿病发病的分子机制第第22章，章，131156页，页，1997）7中国2型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖( (mmolmmol/L)/L)空腹空腹非非空腹空腹4.44.46.1 6.1 4.44.48.08.07.0 7.

5、0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1 1C(%)C(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140 /90140 /90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) )男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(TC(mmolmmol/L)/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(TG(mmolmmol/L)/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(LDL-C(mmolmmol/L)/L) 4.04.08 细胞

6、功能衰竭细胞功能衰竭 细胞功能细胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-12580 02020404060608080100100- - -12-12- - -10-10- - -8-8- - -6-6- - -4-4- - -2-20 02 24 46 6诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDSUKPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病型糖尿病单一药物疗效单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列本脲、氯磺丙

7、脲、胰岛素、二甲双胍( (肥胖肥胖) )HbAHbA1 1C C控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半数半数6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论：结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要102 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法MatthaeiMatthaei S, et al. S, et al. EndocrEndocr Rev 21:585,2000 Rev 21:585,2000病人教育病人教

8、育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 80 120 160 200 200空腹血糖空腹血糖 ( (mg/dl)mg/dl)10010080806060404020200 0OGTTOGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平( (mUmU/l)/l)11中国中国2 2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍

9、类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ + -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗122 2型糖尿病的治疗程序（续）型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ + -糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲

10、类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ +双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ + -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：* *有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用

11、肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂13胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（1 1）l l 1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l口服药口服药口服药口服药无效者无效者无效者无效者l l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l l应激情况应激情况应激情况应激情况( ( ( (感染感染感染感染, , , ,外伤外伤外伤外伤, , , ,手术等手术等手术等手

12、术等) ) ) )l l严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病 ( ( ( (如结核病如结核病如结核病如结核病) ) ) )l l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l l 妊娠妊娠妊娠妊娠糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( ( ( (胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除, , , ,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增增增多多多多症症症症, , , ,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等初发的初发的初发的初发的14胰岛素治疗的适应证（胰岛素治疗的适应证（2

13、2）l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未未达标的患者达标的患者l口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗l对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5kg/mBMI13.813.8mmolmmol/L /L 胰岛功能衰竭胰岛功能衰竭新诊断的新诊断的2 2型糖尿病型糖尿病 胰岛细胞休息疗法胰岛细胞休息疗法2 2型糖尿病治疗的新概念型糖尿病治疗的新概念点线面结合，联合用药点线面结合，联合用药降低高糖毒性，重视餐后血糖水平降低高糖毒性，重视餐后血糖水平提高胰岛素的敏感性，提高胰岛素的敏感性，防

14、止防止 细胞功能逐年减低细胞功能逐年减低降低一切与糖尿病相关的死亡风险降低一切与糖尿病相关的死亡风险16胰岛素种类胰岛素种类17胰岛素种类胰岛素种类短效类：普通胰岛素短效类：普通胰岛素单组分人胰岛素（短效）：诺和灵单组分人胰岛素（短效）：诺和灵R R，优泌林优泌林R R超短效胰岛素超短效胰岛素超短效胰岛素超短效胰岛素类似物类似物：诺和锐，优泌乐：诺和锐，优泌乐：诺和锐，优泌乐：诺和锐，优泌乐中效类：诺和灵中效类：诺和灵N N，优泌林优泌林N N长效类：长效类：PZIPZI长效胰岛素类似物：甘精胰岛素长效胰岛素类似物：甘精胰岛素长效胰岛素类似物：甘精胰岛素长效胰岛素类似物：甘精胰岛素 来得时来得

15、时来得时来得时/ / / /长秀霖长秀霖长秀霖长秀霖预混胰岛素：诺和灵预混胰岛素：诺和灵3030R R，优泌林优泌林70/3070/30，诺和灵，诺和灵50R50R预混胰岛素类似物：诺和锐预混胰岛素类似物：诺和锐3030，优泌乐，优泌乐252518胰岛素种类胰岛素种类胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间持续时间持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45h中效胰岛素（中效胰岛素（NPH

16、)2.53h57h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）34h810h 长达长达20h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）23h无峰无峰长达长达30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI30R，HI70/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（预混胰岛素（HI50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）1020min14h1424h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）15min1.53h1624h19动物胰岛素的副作用动物胰岛素的副作用w免疫反应免疫反应w胰岛素耐药胰岛素耐药w高

17、血糖、低血糖反复发生高血糖、低血糖反复发生w注射部位脂肪萎缩注射部位脂肪萎缩w水肿（水钠潴留）水肿（水钠潴留）20 普通短效胰岛素治疗的不足普通短效胰岛素治疗的不足w达峰时间慢达峰时间慢9090分钟达峰，较难与血糖达峰同步分钟达峰，较难与血糖达峰同步w由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后2 2小时血糖小时血糖, ,往往用剂量偏往往用剂量偏大大w餐后小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造餐后小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖w长期加餐体重长期加餐体重 不加餐不加餐 进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多低血糖发生较多21 速效胰岛素（诺

18、和锐，优泌乐）速效胰岛素（诺和锐，优泌乐）w优点：优点：A)A)起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求 B) B)克服了普通胰岛素的缺点克服了普通胰岛素的缺点: :低血糖，加餐，低血糖，加餐， 进食固定等进食固定等 C) C)可能使用更合理的剂量可能使用更合理的剂量注意事项：注意事项： 1 1型型DM: DM: 基础及餐后胰岛素缺乏严重基础及餐后胰岛素缺乏严重 2 2型型DMDM：胰岛功能衰退明显时胰岛功能衰退明显时 基础状态基础状态INSINS22 诺和锐诺和锐TM TM （AspartAspart）人胰岛素人胰岛素诺和锐诺和锐六聚体六聚体单聚体单聚体23基础量餐时量模

19、式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 结论结论与调整剂量的人胰岛素治疗比较，与调整剂量的人胰岛素治疗比较，AspartAspart治疗有如下优治疗有如下优势势: :l更好的降低更好的降低HbAHbA1 1C Cl更好的降低餐后血糖峰值更好的降低餐后血糖峰值l减少低血糖症状减少低血糖症状l低血糖发生率相似低血糖发生率相似l治疗更方便治疗更方便调整基础量胰岛素能更好的发挥调整基础量胰岛素能更好的发挥AspartAspart的作用的作用TamasTamas et al. Diabetes et al. Diabetes Res Clin Res Clin PractPract 2001;

20、54:105-14 2001;54:105-14242 2型糖尿病患者应用诺和锐型糖尿病患者应用诺和锐TMTM诺和锐适用于以下诺和锐适用于以下2 2型糖尿病患者：型糖尿病患者：w需每三餐前使用短效胰岛素需每三餐前使用短效胰岛素w原来使用餐前短效胰岛素强化治疗原来使用餐前短效胰岛素强化治疗w需对餐后血糖进行控制需对餐后血糖进行控制w既往使用胰岛素频繁发生低血糖既往使用胰岛素频繁发生低血糖w进餐不规律进餐不规律w对胰岛素注射依从性差对胰岛素注射依从性差25如何开始使用诺和锐如何开始使用诺和锐TMTM患者是否已在餐前使用胰岛素治疗患者是否已在餐前使用胰岛素治疗否否开始在餐前使用诺和锐，开始在餐前使用

21、诺和锐，睡前或早餐前使用睡前或早餐前使用NPHNPH（NPHNPH占全天总剂量的占全天总剂量的40405050）是是按按1 1：1 1比例将普通人胰岛素比例将普通人胰岛素改换成诺和锐；减少加餐改换成诺和锐；减少加餐监测血糖，每隔数天或数周监测血糖，每隔数天或数周调整诺和锐和调整诺和锐和NPHNPH剂量剂量26l大多数患者可按大多数患者可按1 1：1 1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐 l1 1型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗l改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础NPH

22、NPH剂量可更好的剂量可更好的改善血糖控制改善血糖控制l改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性l诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛素的患者处理相同素的患者处理相同l在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要l达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合转向或开始使用诺和锐转向或开始使用诺和锐TMTM 27对没有使用胰岛素的对没有使用胰岛素的2 2型糖尿病患者使用诺和锐型糖尿病患者使用诺和锐 2 2型糖尿

23、病成人患者，未使用胰岛素型糖尿病成人患者，未使用胰岛素患者使用多种口服药或者大剂量治疗是否患者使用多种口服药或者大剂量治疗是否血糖控制不佳血糖控制不佳是否餐后血糖经常大于是否餐后血糖经常大于8mmol/l8mmol/l患者是否非常愿意接受个体化治疗并尽可能获得最佳控制患者是否非常愿意接受个体化治疗并尽可能获得最佳控制患者是否认为每餐前患者是否认为每餐前3030分钟注射常规胰岛素不方便或不愿接受分钟注射常规胰岛素不方便或不愿接受吃零食是否会对控制饮食造成不利影响吃零食是否会对控制饮食造成不利影响患者的生活方式是否变化很大或不可预测患者的生活方式是否变化很大或不可预测患者对患者对OHAOHA治疗是

24、否满意治疗是否满意患者对是否属于非肥胖，且抗患者对是否属于非肥胖，且抗GADGAD抗体阳性抗体阳性（考虑为迟发型的免疫型糖尿病）？（考虑为迟发型的免疫型糖尿病）？继续继续OHAOHA治疗，继续监测并调整治疗方案。当治疗，继续监测并调整治疗方案。当OHAOHA控制不佳时考虑使用控制不佳时考虑使用OHAOHA胰岛素方案或胰岛素方案或单独使用胰岛素单独使用胰岛素考虑使用常规人胰岛素考虑使用常规人胰岛素使使用用诺诺和和锐锐否否否否否否否否是是否否是是是是是是是是否否是是否否否否是是是是28诺和锐诺和锐TMTM应用小结应用小结w有效地控制餐后血糖有效地控制餐后血糖w长期稳定的获得良好的血糖控制长期稳定的

25、获得良好的血糖控制w低血糖发生显著减少低血糖发生显著减少w餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性w良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会使良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症更多的患者达到满意控制，减少远期并发症29中性鱼精蛋白胰岛素中性鱼精蛋白胰岛素中性鱼精蛋白胰岛素中性鱼精蛋白胰岛素Neutral Neutral Neutral Neutral ProtamineProtamineProtamineProtamine insulin insulin insulin insulin HagedornHaged

26、ornHagedornHagedorn (NPH) (NPH) (NPH) (NPH)w属中效制剂属中效制剂w鱼精蛋白与胰岛素二者的量相匹配，鱼精蛋白与胰岛素二者的量相匹配，0.4 0.4 mg/100 mg/100 iuiu，鱼精蛋鱼精蛋白白 无多余无多余w二者呈相当的比份二者呈相当的比份w只需加微量的锌使制剂稳定：锌只需加微量的锌使制剂稳定：锌0.016 0.04 0.016 0.04 mg/100 mg/100 iuiuwNPHNPH与与RIRI混合应用时，由于无多余的鱼精蛋白，故混合应用时，由于无多余的鱼精蛋白，故RIRI不被吸附，不被吸附， 以速效形式存在以速效形式存在w目前有各种比

27、例的预混胰岛素目前有各种比例的预混胰岛素( (Premixed Premixed insulin)NPH/RI:70/30,80/20,60/40insulin)NPH/RI:70/30,80/20,60/4030鱼精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素 ProtamineProtamine ZineZine Insulin (PZI) Insulin (PZI)w属长效制剂属长效制剂w鱼精蛋白与胰岛素的比例为鱼精蛋白与胰岛素的比例为1.2 1.2 mg/100 mg/100 iuiu，鱼精蛋鱼精蛋白有过剩白有过剩w需有过量锌使制剂稳定：锌需有过量锌使制剂稳定：锌0.2 0.2 mg/100 mg/1

28、00 iuiuw如如PZIPZI与与RIRI混合应用，有一部分混合应用，有一部分RIRI被鱼精蛋白吸附而被鱼精蛋白吸附而变为缓效变为缓效wPZIPZI约可吸附其本身半量的约可吸附其本身半量的RIRI例如例如PZI 20 U + RI 20 u (1:1PZI 20 U + RI 20 u (1:1混合混合) )约相当于约相当于PZI 30 u + RI 10 u (3:1PZI 30 u + RI 10 u (3:1混合混合) )31胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法32使用原则使用原则初始剂量：初始剂量：0.30.3 0.6/0.6/kg/dkg/d不平均分配：早餐不平均分配：早餐 晚餐晚餐

29、午餐午餐, , 早餐早餐 晚餐晚餐控制不好多查空腹和餐前控制不好多查空腹和餐前, ,控制好多查空腹和餐后控制好多查空腹和餐后调整幅度：调整幅度：8.38.3mmolmmol/L/L，每增加每增加2.82.8mmolmmol/L/L相应增加相应增加1 1 2 2u u，5.6mmol/L22次注射，次注射，应停用所有口服降糖药物单用胰岛素替代治应停用所有口服降糖药物单用胰岛素替代治疗疗w由于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使由于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使用剂量应个体化、从每天用剂量应个体化、从每天6-8u6-8u开始，尽量避开始，尽量避免低血糖的发生。免低血糖的发生。43睡前注射中效胰岛

30、素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖的曲线下面血糖的曲线下面积降低积降低50%50%( (P0.001)P8 FPG8 mmolmmol/l(144mg/dl)3/l(144mg/dl)3次，次，+4 IU+4 IUwFPG6mmol/l(108mg/dl)3FPG6mmol/l(108mg/dl)3次，次，+ 2 IU+ 2 IUYki-Jarvinen, Ann Int Med 1999454 4种方案比较种方案比较 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 基础基础Ins Ins 格列本脲格列

31、本脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsInsHbAHbA1 1C(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9C(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重体重(kg) 3.9(kg) 3.9 0.7 0.90.7 0.9 1.2 3.61.2 3.6 0.8 4.60.8 4.6 1.01.0 低血糖平均次数低血糖平均次数/ /例年例年 3.43.4 1.0 1.81.0 1.8 0.4 3.30.4 3.3 1.6 3.91.6 3.9 1.61.6InsIns年终剂量年终剂量 IU/IU/晚晚* * 2424 3 363 36 9 209 20 3 243 24

32、 3 3* *用格列本脲及用格列本脲及2 2次次InsIns者，基础者，基础InsIns剂量较小与低血糖较多的限制性有关剂量较小与低血糖较多的限制性有关46胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素l一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG控制满意后控制满意后l白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善l为为改改善善晚晚餐餐后后血血糖糖，考考虑虑早早餐餐前前NPHNPH联联合合口口服服降糖药降糖药l每每日日22次次胰胰岛岛素素注注射射, , 可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素促促分分泌剂泌剂47糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗48

33、替代治疗替代治疗适用于：适用于：w2-32-3种口服药物不能很好控制血糖，不得不改用胰岛种口服药物不能很好控制血糖，不得不改用胰岛素者素者w或因出现各种严重慢性并发症不得不用胰岛素者或因出现各种严重慢性并发症不得不用胰岛素者w或患病多年，为了防止尚未出现但可能很快会出现的或患病多年，为了防止尚未出现但可能很快会出现的并发症者；并发症者；w外源胰岛素用量接近生理剂量时外源胰岛素用量接近生理剂量时w自己重视，要求很好地控制血糖者自己重视，要求很好地控制血糖者49w用法：停用所有口服药物，完全靠胰岛素降用法：停用所有口服药物，完全靠胰岛素降 糖糖, ,一日至少注射两次一日至少注射两次w方案：多种多样

34、、各有利弊，方案：多种多样、各有利弊， 病人依从性和血糖控制水平不能兼顾病人依从性和血糖控制水平不能兼顾502 2型糖尿病早期基础及餐后血糖升高型糖尿病早期基础及餐后血糖升高 Riddle. Riddle. Diabetes Care.Diabetes Care. 1990;13:676-686. 1990;13:676-686.血糖血糖 (mg/(mg/dLdL) )2002001001000 012001200时间时间18001800240024002 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人060006001501502502505050基础血糖水平升高基础血糖水平升高餐后高血糖餐后高血糖514:

35、0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基础餐前强化胰岛素给药吸收模式基础餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time52胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（1）一、替代治疗剂量估计一、替代治疗剂量估计以短效胰岛素为例以短效胰岛素为例 1 1、胰岛功能极差时最大约、胰岛功能极差时最大约4040单位单位/ /日：日： 基础最大量：基础最大量：1 1u / h, u / h, 约约2424u/day u/day 餐前最大剂量：餐前最大剂量：6 68 8u / u / 每餐每

36、餐 2 2、一般情况下：、一般情况下： 2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 U / kg / 1.0 U / kg / 日日 1 1型糖尿病型糖尿病 0.7-0.8 U0.7-0.8 U / kg / / kg / 日日53胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（2）二、胰岛素剂量分配二、胰岛素剂量分配 一般使用：早餐前一般使用：早餐前 2/3 2/3日剂量左右日剂量左右 晚餐前晚餐前 1/3 1/3日剂量左右日剂量左右 建议：三餐前用短效或超短效类似物建议：三餐前用短效或超短效类似物 睡前用中效或长效类似物睡前用中效或长效类似物54胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（3）三、

37、基础量设定三、基础量设定举例举例NPHNPH NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰小时，达峰6 68 8小时，持续小时，持续14141616 小时，故小时，故NPH NPH 一次一次/ /日不能全天覆盖；日不能全天覆盖； 1 1、睡前对、睡前对FBGFBG最好，但最好，但12Pm12Pm有有空白区：次日空白区：次日 4Pm- 4Pm-晚餐前晚餐前2 2、若、若NPHNPH一般两次注射一般两次注射/ /日：日：8 8-9Am-9Am、12Pm12Pm 相当于长效胰岛素，能覆盖相当于长效胰岛素，能覆盖2424小时，较好！小时，较好！3 3、基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐、基

38、础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐 前短效前短效R R用量过大，餐后用量过大，餐后3-43-4小时易低血糖；小时易低血糖；55胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（4）四、如果存在胰岛素抵抗如何处理？四、如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的胰岛素日剂量后血糖仍然不满意：固定相对合理的胰岛素日剂量后血糖仍然不满意： a)a)加胰岛素增敏剂：加胰岛素增敏剂： 二甲双胍二甲双胍：控制体重上升，减少控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类： 稳定血糖，减少胰岛素用量稳定血糖，减少胰岛素用量 b) b)加加-糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂： 可减少胰岛素用量

39、、稳定餐后血糖波动可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动 老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c c） 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间56治疗经验治疗经验一）夜间基础不补充充分一）夜间基础不补充充分 FBGFBG 造成三餐前造成三餐前 R R 剂量过大，血糖波动剂量过大，血糖波动 R R 剂量过大剂量过大 下餐前低血糖下餐前低血糖 低血糖后高血糖低血糖后高血糖 二）二）NPHNPH睡前剂量过小，睡前剂量过小，FBG FBG 不满意不满意 一般一般NPH NPH 睡前剂量：睡前剂量： 肥胖者肥胖者 10 1015 1

40、5 u u 非肥胖者非肥胖者 5 510 10 u u57三）晚餐后血糖控制难三）晚餐后血糖控制难w原因：原因：1 1、晚餐前低血糖反跳、晚餐前低血糖反跳 2 2、晚餐进餐量大，不活动、晚餐进餐量大，不活动 3 3、晚餐前后有早餐前、晚餐前后有早餐前NPHNPH的作用变异的作用变异w 处理：处理：1 1、需减早餐前、需减早餐前NPHNPH或中餐前短效或中餐前短效 2 2、减少晚餐量、运动、减少晚餐量、运动58四）诺和灵四）诺和灵N/NPHN/NPH的吸收变异问题：的吸收变异问题：1 1、NPHNPH注射后约注射后约4 4天才能完全吸收；天才能完全吸收；2 2、NPHNPH注射在大腿内侧要注射在

41、大腿内侧要1212小时才开始入血起作用，小时才开始入血起作用，但在腹部注射但在腹部注射4-64-6小时就可发挥作用；小时就可发挥作用；3 3、NPHNPH剂量越大、完全吸收时间越长，所以不能快速剂量越大、完全吸收时间越长，所以不能快速加量；加量；4 4、NPHNPH在同一病人、同一部位、同一剂量吸收速度也在同一病人、同一部位、同一剂量吸收速度也可变异，可能与运动量、饮食量和种类、心理状态可变异，可能与运动量、饮食量和种类、心理状态都有关都有关59Time0600100014001800220002000600800600400200Insulin secretion (pmol/min)正常人

42、正常人 2型糖尿病人型糖尿病人1型糖尿病人型糖尿病人糖尿病人的胰岛素分泌差异糖尿病人的胰岛素分泌差异060替代方案替代方案-1 -1 （R+NR+N，R+NR+N）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R N N61替代替代方案方案-2-2：30R(50R), 30R(50R)30R(50R), 30R(50R)早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R NPH NPH62w一日两次注射法：一日两次注射法： 自己混合自己混合R RN,N,或两次预混或两次预混30R(50R)30

43、R(50R) 优点：简单，减少午餐前注射的不便利优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：缺点： 1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时午饭前低血糖血糖满意时午饭前低血糖 2 2）午饭后血糖很难控制，）午饭后血糖很难控制，考虑加用口服考虑加用口服 药药，如如a a糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）活动或晚餐进餐晚）活动或晚餐进餐晚-晚餐前低血糖晚餐前低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前N N过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 63替代方案替代方案-3-3（R+GR+G，R R，R R）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间

44、R R R 来得时（甘精胰岛素）64w一日三次注射法：一日三次注射法： R RG G、R R、R R 优点：接近生理状态优点：接近生理状态 缺点：早餐前缺点：早餐前G G量大，晚餐前后易低血糖量大，晚餐前后易低血糖 餐前餐前R R量大，上、下午低血糖量大，上、下午低血糖 65替代方案替代方案-4-4（R R，R R，R R、N N）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R N66替代方案替代方案-5-5（Asp,Asp,Asp,GAsp,Asp,Asp,G）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐

45、 上午上午 下午下午 夜间夜间Asp Asp Asp 来得时（甘精胰岛素）目前公认最佳注射方案！目前公认最佳注射方案！67替代方案替代方案-5-5（AspAsp、AspAsp、AspAsp、N N）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间Asp Asp Asp N68一日四次注射法：一日四次注射法： R R R NPH R R R NPH 睡前睡前缺点：缺点： 量大时量大时 1212Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好69替代方案替代方案-6-6（R+NR+N

46、，R R，R R，N N）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R N N70一日五次注射法：一日五次注射法： R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前w两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，三次日剂量，三次R R占其余部分占其余部分w是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式71替代方案替代方案-7-7胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要符合生理需要适用

47、于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者费用昂贵费用昂贵72注意事项 (1)首次用胰岛素应从小剂量开始，每日量分配：早餐首次用胰岛素应从小剂量开始，每日量分配：早餐 晚餐前晚餐前 午午餐前餐前 睡前睡前 时间：餐前时间：餐前15-3015-30，黎明现象者早餐前，黎明现象者早餐前45-60 45-60 饮食治疗配合：上午、下午、睡觉少量加餐，有低血糖反应时饮食治疗配合：上午、下午、睡觉少量加餐，有低血糖反应时速口服葡萄糖或静注葡萄糖速口服葡萄糖或静注葡萄糖w需减少胰岛素量：需减少胰岛素量：1.1.胰岛素在肾脏的代谢及排泄

48、减少：肝、肾损、甲减胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减2.2.可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退胃麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退老年人老年人 ( (易发生低血糖易发生低血糖) )73注意事项 (2)w联合应用药物联合应用药物升高血糖的药物：糖皮质激素、升高血糖的药物：糖皮质激素、ACTHACTH、胰升血糖素、雌激胰升血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英纳协同降血糖：口服降糖药、同化类固醇、雄激素

49、、苯妥英纳协同降血糖：口服降糖药、同化类固醇、雄激素、单胺氧化酶抑制剂、非甾体消炎痛药单胺氧化酶抑制剂、非甾体消炎痛药游离胰岛素增加：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药游离胰岛素增加：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药( (与胰岛素竞争和球蛋白结合与胰岛素竞争和球蛋白结合) )74注意事项 (3)w联合应用药物联合应用药物血中胰岛素增加：氯喹、奎尼丁、奎宁等血中胰岛素增加：氯喹、奎尼丁、奎宁等改变糖代谢、血糖上升：钙通道阻滞剂、可乐定、二氮嗪、改变糖代谢、血糖上升：钙通道阻滞剂、可乐定、二氮嗪、GHGH、肝素、肝素、受体拮抗剂、大麻、吗啡、尼古丁、受体拮抗剂、大麻、吗啡、尼古丁、受体阻受体阻滞

50、剂滞剂( (普萘洛尔可阻止肾上腺素升高血糖的反应普萘洛尔可阻止肾上腺素升高血糖的反应) )降低血糖：降低血糖：( (ACEIACEI、溴隐停、氯贝特、酮康唑、锂、甲苯咪溴隐停、氯贝特、酮康唑、锂、甲苯咪唑、茶碱、大量酒精、奥曲肽唑、茶碱、大量酒精、奥曲肽) ) 如果有急性并发症、或严重肝肾功能不全者，只能用普通如果有急性并发症、或严重肝肾功能不全者，只能用普通或速效胰岛素，或速效胰岛素， 不能再用中长效胰岛素不能再用中长效胰岛素起效慢、代谢慢；注起效慢、代谢慢；注射短效胰岛素以后的半小时内必须进食；中效胰岛素需在睡前射短效胰岛素以后的半小时内必须进食；中效胰岛素需在睡前注射。注射。75 胰岛素

51、强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素方案方案1 RI RI RI NPH1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RI2 RI RI RIULUL方案方案3 RI3 RIUL RI RIUL RI RIULUL方案方案4 RI RI RI UL4 RI RI RI UL方案方案5 RI5 RINPH NPH / /RI RI NPHRI RI NPHCSII RI RI RI CSII RI RI RI 76胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证w1 1型糖尿病型糖尿病w妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病w在理

52、解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能达达到到目目的时的时, ,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）w妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病77胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁忌证1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例如例如: : 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison Addison氏病、氏病、 阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症

53、者有糖尿病晚期并发症者( (已行肾移植除外已行肾移植除外) )4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者78DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美国美国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INS,INS强化治疗组强化治疗组: :w视视网网脉脉病病变变危危险险76%,76%,进进展展54%,54%,增增殖殖性性视视网脉病变等网脉病变等47%;47%;w尿尿 蛋蛋 白白 40mg/24h40mg/24h风风 险险

54、 39%,39%,尿尿 蛋蛋 白白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;w临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%792 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日本熊本（日本熊本（KumamotoKumamoto）110110例例2 2型型DM6DM6年研究年研究,INS,INS强化强化治疗治疗: : 强化组强化组 对照组对照组 p p视网脉病变发生视网脉病变发生 7.7% 32% 0.0397.7% 32% 0.039视网脉病变恶化视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.04919.2% 44% 0.049DMDM肾病发生肾病发生 7.7% 28% 0.

55、037.7% 28% 0.03原原DMDM肾病加重肾病加重 11.5% 32% 0.04411.5% 32% 0.04480英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究, , 强化治疗可使强化治疗可使: :wDMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%25%w微血管病变微血管病变 25% P = 0.009925% P = 0.0099w心肌梗塞心肌梗塞 16% P = 0.05216% P = 0.052w白内障摘除白内障摘除 24% P = 0.04624% P = 0.046w视网膜病变视网膜病变 21% P = 0.01521% P = 0.

56、015w白蛋白尿白蛋白尿 33% P = 0.000633% P = 0.000681胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要4040- -5050单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日1818- -2424单位单位国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.5- -0.80.8u u/ /KgKg体重体重, ,不超过不超过1.01.02 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.3- -0.80.8u u/ /KgKg体重体重82胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多

57、早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 25 30% RI1530% RI15 20% RI 2020% RI 20 25% NPH20%25% NPH20%w胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII） 40% 40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15% 睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食) )83 空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下 空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/

58、L 餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除应激已消除2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证考虑重新恢复口服药治疗指证84总结总结w牢记正常人胰岛素与血糖的关系牢记正常人胰岛素与血糖的关系w正确判定正确判定DMDM者内生胰岛功能的缺乏者内生胰岛功能的缺乏状态状态w胰岛素治疗方法要个体化胰岛素治疗方法要个体化w切记基础切记基础INSINS补充的重要性及剂量补充的重要性及剂量w超短效胰岛素的优点超短效胰岛素的优点 w超短效胰岛素的优点超短效胰岛素的优点 与血糖的同步性最好与血糖的同步性最好 低血糖发生极少低血糖发生极少 最理想的泵用胰岛素最理想的泵用胰岛素85谢谢 谢谢！86