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1、二月份护理查房二月份护理查房高血压脑出血高血压脑出血1概述诱因病理生理临床表现辅助检查诊断治疗病史护理问题护理措施出院指导老师讲评+ +高血压高血压脑出血脑出血概述概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，重的并发症之一，多见于多见于岁的病人，男性发病岁的病人，男性发病率稍高于女性。率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、
2、肢临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现现3诱因诱因不按规律服用抗高血压药物不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规如工作时间过长、睡眠不足、不规律律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等后过度兴奋等 ,都可使其血压升高都可使其血压升高 ,尤其尤其是患者是患者情绪过于激动情绪过于激动时时 ,可使血压在可使血压在短短时间内骤然上升时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血同样可诱发脑出血慢性呼吸道
3、感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于由于咳嗽、咳嗽、用力用力 ,可致使脑压一过性增高可致使脑压一过性增高 ,也可能诱也可能诱发脑出血发脑出血换季换季4病理生理：一方面，高血压既是一方面，高血压既是动脉粥样硬化动脉粥样硬化的原因之一，又可加速的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤微小动脉瘤（没有患高（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、
4、小动脉的脂肪血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血血压骤然升高时破裂出血5发病机制及病理变化：高血压高血压脑内脑内A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛坏死、破裂坏死、破裂7070脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压6临床表现：多见于多见于50岁岁以上有高血压病史者；以上有高血压病史者；发病时血压明显高于发病时血压明显高于平时
5、血压平时血压体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状慢、脑强直等症状上述症状体征可在数小时内发展至高峰上述症状体征可在数小时内发展至高峰7辅助检查：头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。脑脊
6、液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）v外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。脑血管造影脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化血常规、尿常规、血生化8诊断要点诊断要点体力活体力活动，动，情绪激情绪激动，突动，突然发作然发作迅速出迅速出现局部现局部定位症定位症状和全状和全脑症状脑症状头颅头颅CTCT或或MRIMRI呈呈现高密现高密度影响度影响50岁，岁，高血压高血压患者患者防止再出血防止再出血 治治疗要点要点应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用凝血障碍性疾病
7、所致必须应用防止再出血防止再出血常用的常用的药物有：物有：20%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白白蛋白注意：甘露醇的致注意：甘露醇的致肾衰作用和衰作用和激素的激素的应激性激性溃疡作用作用控制控制脑水水肿血血压随随颅内内压下降亦降低，下降亦降低，血血压高于高于220/120mmHg时进行行降降压处理常用的理常用的硝普硝普钠、尼莫、尼莫地平、速尿地平、速尿急性期血急性期血压骤降提示病情危重降提示病情危重控制血控制血压常用的脱水利尿常用的脱水利尿药物：甘露醇、物：甘露醇、甘油果糖、速尿。甘油果糖、速尿。手手术开开颅血血肿清除清除术.脑室引流室引流术等等降低降
8、低颅内内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症体功能，防止并发症。手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机：手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的锁孔微创技术锁孔微创技术显微外科显微外科开颅血肿清除术开颅血肿清除术穿刺吸除血肿穿刺吸除血肿手术方法手术方法分级分级 意识状态意识状态 主要体征主要体征脑出血后意识状况的分级脑出血
9、后意识状况的分级病史：汪汪*，男，男，6363岁，于，于20122012年年1 1月月1313日因日因头晕伴站立不伴站立不稳，恶心呕吐心呕吐2 2小小时急急诊入院，以入院，以“脑血管意外血管意外”收住神收住神经内内科。科。患者入院患者入院时行行CTCT示：示：1 1、 左左侧小小脑出血破入出血破入脑室室 2 2、左、左侧基底基底节区区软化灶化灶患者入院患者入院时无意无意识障碍，呕吐障碍，呕吐1 1次，呕吐物次，呕吐物为咖啡色液咖啡色液体，无大小便失禁。体，无大小便失禁。 14入院查体：T：36.5，P：70次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：168/100mmHg 神志清楚，双神志清楚，
10、双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆3mm,对光反射灵敏光反射灵敏四肢肌力四肢肌力5级，肌，肌张力可力可双双侧病理征阴性病理征阴性既往史：既往史：高血压病史四年；长期抽烟，饮酒史高血压病史四年；长期抽烟，饮酒史过敏史：过敏史：磺胺类药物磺胺类药物 15转科：患者于患者于1月月14日日3：30分分转入我科入我科转入入诊断：断：1、左小、左小脑出血破入出血破入4脑室伴急性阻塞性室伴急性阻塞性脑积水水 2、高血、高血压病病3级极高危极高危转入入时患者呈昏迷状，患者呈昏迷状，GCS评分分8分，双分，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆2mm,对光反射光反射迟钝，四肢肌力肌，四肢肌力肌张力增高，双力增高，双侧病理征阳性。病
11、理征阳性。立即准立即准备在全麻下行在全麻下行“右右侧脑室外引流室外引流术”+气管切开气管切开术” 16住院经过：术后治后治疗：脱水：脱水、止血止血、抗炎抗炎、护胃胃、护脑、护脑、降降压等等对症治症治疗。2012年年1月月21日日 9：00拔出拔出脑室外引流装置室外引流装置2012年年1月月22日日16：00拔出气管套管拔出气管套管 、尿管、尿管 患者于患者于2012年年2月月7日下午日下午办理出院理出院 17护理问题： P1: 有再出血的危有再出血的危险 P2: 有感染的危有感染的危险 P3： 有窒息的危有窒息的危险 P4: 电解质紊乱电解质紊乱 P5： 有便秘的可能有便秘的可能 P6: 皮肤
12、完整性受损皮肤完整性受损 P7： 肢体活动能力受限肢体活动能力受限 P8： 焦虑恐惧焦虑恐惧 18P1:有再出血的危有再出血的危险 与血压升高有关与血压升高有关 I I1 1： 避免情避免情绪波波动 2 2： 安排在安静安排在安静、光线柔和的单人病房、光线柔和的单人病房 3 3： 密切密切观察患者意察患者意识、瞳孔、瞳孔、 生命体征的变化。生命体征的变化。 4 4： 遵医嘱泵人硝酸甘油，保持血压平稳。遵医嘱泵人硝酸甘油，保持血压平稳。 5 5： 注意观察脑室引流管的引流情况注意观察脑室引流管的引流情况. .19O1:患者患者2月月3日日CT提示：提示：1.左左侧小小脑出血吸收期，右出血吸收期，
13、右侧额叶叶出血，脑室积血。出血，脑室积血。 2.左侧基底节区软化灶左侧基底节区软化灶 3.脑室引流管拔除室引流管拔除术后后 20P2:有感染的危险有感染的危险与手术与手术, ,侵入性管道及长期卧床有关侵入性管道及长期卧床有关 I I 1： 严格无菌操作和消毒隔离原格无菌操作和消毒隔离原则 2： 做好管道做好管道护理理. （头部，尿管，胃管，气管套管）（头部，尿管，胃管，气管套管） 3: 减少探减少探视，空气消毒，空气消毒 4： 勤翻身拍背勤翻身拍背 5： 合理使用抗生素合理使用抗生素 6: 清清洁尿道口每日两次尿道口每日两次 21O2: 住院期住院期间有有间断低断低热，未出，未出现感染感染22
14、P3:有窒息的危险清理呼吸道无效清理呼吸道无效I I 1: 1: 气管切开气管切开 2 2：及：及时清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通保持呼吸道通畅 23O3: 患者呼吸道通患者呼吸道通畅，于，于 2012年年1月月22日日16：00拔出气管套管拔出气管套管. 24P4:I I 1: 1: 监测患者患者电解解质结果果 2 2：合理：合理饮食食 3 3：遵医嘱静脉：遵医嘱静脉输液，液，补充充电解解质 4 4：胃管鼻：胃管鼻饲 电解质紊乱电解质紊乱 与进食少有关与进食少有关25O4: 20122012年年1 1月月2929日日查电解解质结果正常果正常 26P5:有便秘的可能长期卧床致
15、肠蠕动减弱长期卧床致肠蠕动减弱I I 1:1:多吃含纤维素丰富的饮食多吃含纤维素丰富的饮食 2 2：三天未解大便，可给予开塞露：三天未解大便，可给予开塞露 3 3：按摩腹部，鼓励病人多活动：按摩腹部，鼓励病人多活动 27O5: 患者除手患者除手术后前后前3 3天未解大便，后未出天未解大便，后未出现便秘便秘 28O6:皮肤完整性受损的可能I I 1: 1: 应用翻身枕用翻身枕头翻身翻身Q2H.Q2H. 2 2：受：受压处皮肤涂抹皮肤涂抹赛肤肤润 3 3：保持床：保持床单位清位清洁、干燥干燥、平整无渣屑平整无渣屑 4：注意观察约束带处皮肤，勿长时间使用约束带：注意观察约束带处皮肤，勿长时间使用约束
16、带29O6: 住院期住院期间未未发生生压疮 30P7:肢体活动能力受限长期卧床肢体活动能力下降有关 I I 1 1：指：指导患者先从坐起，再到床患者先从坐起，再到床边活活动 2 2：家属：家属对患者患者进行循行循环按摩按摩 3 3：鼓励病人早日下床活：鼓励病人早日下床活动 31O7: 患者在出院前几日已在家人的患者在出院前几日已在家人的搀扶下已开始下床活扶下已开始下床活动，上，上侧所所 . 32P8:焦虑恐惧担心手术效果及费用、知识缺乏有关I I 1 1：告知疾病相关知：告知疾病相关知识（如用（如用药、检查、治治疗等）等） 2 2：鼓励家属和病人多沟通：鼓励家属和病人多沟通 3 3：尽量不当病人面催：尽量不当病人面催费 4 4：保持心：保持心态平平稳，避免情，避免情绪激激动 5 5：建立和谐的护患关系建立和谐的护患关系33出院指导:患者目前恢复尚可，于患者目前恢复尚可，于20122012年年2 2月月7 7日日办理出院理出院1: 1: 注意休息，加注意休息，加强营养养 2: 一个月以后复一个月以后复查CT3: 保持血保持血压平平稳4：不适随：不适随诊 5：保持良好心：保持良好心态 34LOGO谢谢大家！ 刚才的发言，如刚才的发言，如有不当之处请多指有不当之处请多指正。谢谢大家！正。谢谢大家！36
