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1、抗菌药物的合理应用Principles of Antibiotic Use陈 孝中山大学附属第一医院药学部1抗菌药物的合理应用概述v 抗生素的使用为现代医学提供了强有力的手段，同时也带来许多棘手的难题v 滥用：对任何怀疑是细菌感染的临床问题都急于使用抗生素 感染很轻 病毒感染：上呼吸道感染v 后果：细菌变异产生耐药性治疗无效，或更严重感染 2抗菌药物的合理应用概述n细菌耐药性细菌的耐药性又称抗药性，一般是指细菌与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低或无效3抗菌药物的合理应用概述n细菌耐药性机理产生灭活酶灭活酶有两种，一是水解酶，如-内酰胺酶可水解青霉素或头孢菌
2、素。二是钝化酶又称合成酶，可催化某些基团结合到抗生素的OH基或NH2基上，使抗生素失活。多数对氨基甙类抗生素耐药的革兰阴性杆菌能产生质粒介导的钝化酶改变细菌胞浆膜通透性细菌体内靶位结构的改变由质粒介导的对林可霉素和红霉素的耐药性，系细菌核蛋白体23S亚基的腺嘌呤甲基化，使药物不能与细菌结合所致。其他细菌对磺胺类的耐药，可由对药物具拮抗作用的底物PABA的产生增多所致；也可能通过改变对代谢物的需要等途径4抗菌药物的合理应用概述 v防治措施： 寻找和研制新的抗菌药物合理使用抗菌药物5抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v根据病原体选择敏感抗菌药物病原体确定： 流行性脑膜炎 磺胺嘧啶 伤寒 氟喹诺酮
3、类 结核 利福平、异烟肼等病原体未能诊断者：v先进行经验治疗：经验治疗药物选择表v进一步确定病原菌：血、痰、脓液细菌培养及药敏6抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v根据抗菌药物药动学特征选择，以保证在感染部位有较高浓度抗菌药物的口服吸收体内分布v脑脊液：两性霉素B需鞘内注射v浆膜腔：不必局部给药v骨及前列腺：大环内酯类、林可霉素类、氟喹诺酮类 排泄v胆道：氨苄西林、头孢哌酮、红霉素、四环素、氟喹诺酮类v尿液：氨基糖甙类、磺胺类、青霉素类、头孢菌素类7抗菌药物的合理应用药物动力学方面影响排泄诺氟沙星 Norfloxacin碱化尿液并多喝水(尿量1200mL/d)，避免结晶尿的发生两性霉素B A
4、mphotericin B 应碱化尿液，以增加药物排泄复方新诺明 应碱化尿液(加服碳酸氢钠)，以增加药物排泄，避免结晶尿的发生8抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v根据病人年龄、体质和肝肾功能状态年龄v小儿：早产儿不能用氯霉素(灰婴综合症)和磺胺(溶血、黄胆)庆大霉素致婴幼儿听力损害四环素使8岁以下小儿牙齿及骨发育损害氟喹诺酮类可致儿童及青少年关节软骨损害v老年人：氨基糖甙类(听力损害)、氟喹诺酮类(惊厥)9抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v根据病人年龄、体质和肝肾功能状态孕妇v四环素和利福平致畸胎v早产儿不能用氯霉素(灰婴综合症)和磺胺(溶血、黄胆)v氨基糖甙类致第八对脑神经损害，出现
5、先天性耳聋v四环素使胎儿牙齿及骨发育损害v氟喹诺酮类可致胎儿关节软骨损害过敏体质v青霉素类、链霉素vG6PD缺乏者应用磺胺类、呋喃类易导致急性溶血症10抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v根据病人年龄、体质和肝肾功能状态肝肾功能状态v对肝有损害 四环素、利福平、红霉素v对肾有损害 头孢菌素类、氨基糖甙类、多粘菌素类、万古霉素类、两性霉素B、氟喹诺酮类v肝肾功能不全主要在肝代谢者：大环内酯类、利福平、林可霉素类主要以原型从肾排泄者：头孢菌素类、氨基糖甙类、多粘菌素类、万古霉素类、两性霉素B等11抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v选用适当的剂量、疗程和给药方案剂量：保证病人足量、及时、不间断
6、用药给药途径口服、注射、局部疗程一般宜体温正常、症状消退后3天停药如用药3天后效果不佳可换药12抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v严格控制预防用药内科领域：风湿热，结核、流行性脑膜炎接触者外科领域：防止伤口术后感染一般原则有明确的预防用药指症(内科指症、外科手术级别)根据可能的致病菌选用相应的抗菌药物疗程越短越好，但风湿热、结核等例外短程预防最好用杀菌剂，其不良反应少而轻微原发病不易治愈时，少用或不用预防用药短时清洁手术尽可能不用；需时较长或有感染可能者可术前给药一次，必要时加用24次13抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v抗菌药物的联合应用联合用药指征病原菌未明的严重感染一种药物治疗效
7、果不好，联合用药产生协同作用在发热、有菌血症或白细胞减少的患者，联合用药比单独用药效果更好单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症长期应用抗菌药物时预防或延缓耐药性的发生14抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v抗菌药物的联合应用临床上常用的联合用药磺胺磺胺增效剂(TMP)：复方新诺明(百炎净)-内酰胺类氨基糖甙类-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 阿莫西林克拉维酸 -安灭菌 Augmentin 头孢哌酮舒巴坦-舒普深Sulperazon辉瑞制药 哌拉西林-他唑巴坦 -特治星Tazocin 美国利达 三代头孢
8、菌素或氨基糖甙类甲硝唑或克林霉素：治疗混合感染15抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v联合用药协同作用机理同一作用途径上的增强作用增加药物进入细菌胞内抑制破坏药物作用的酶 酶抑制剂西司他丁可阻止亚胺培南在肾脏内被代谢药物分别作用于细胞内外病原体对不同耐药菌群的分别抑制16抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用v联合用药不当的不良影响不良反应增加或加重二重感染产生耐药性发生药物拮抗的可能：四环素青霉素费用高错误的安全感17抗菌药物的合理应用使用抗生素无效的原因v是否诊断有误，或所患疾病并非细菌感染，而是病毒所致。v抗生素选择不当。致病菌与抗菌谱不符。v给药途径不当，剂量不足，导致感染不能控制。v
9、抗生素不能到达感染部位，或药物到达病灶部位的浓度太低，如包裹性脓胸、深部脓肿，以及骨和前列腺等组织感染等。18抗菌药物的合理应用使用抗生素无效的原因v抗生素联用不当，如青霉素类与四环素联合治疗肺炎球菌性脑膜炎，效果明显降低；青霉素G与红霉素联用治疗猩红热，疗效不如单用青霉G。v病人身体状况不佳，如营养不良、水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及长期使用免疫抑制剂等。此时即使应用大剂量强有力的抗生素，也难收到预期效果，故必须加强综合治疗措施，改善身体状况。v病原菌已产生耐药性，此时应根据血培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗。v可能混合细菌感染，如室内或院内病原菌存在，而导致重复感染或交叉感染等。19抗菌药
10、物的合理应用选择抗菌药物前应注意的问题v是否具有临床指征v是否采集了适当的标本，并进行细菌检验和培养v最有可能是何种微生物引起的感染v如有几种抗生素可供选择，何者为佳v是否需要联合应用抗生素v患者方面的重要因素是什么v给药的最佳途径是什么v最适剂量v培养结果出来后，最初治疗方案是否需要调整v最佳疗程(骨髓炎4周)，及长期应用是否易产生耐药20抗菌药物的合理应用谢 谢！21抗菌药物的合理应用茚菴杯譌魋记梧勎彺腐騣邞琖竫洕咵唈蘐愲鷇撐詯狠牦豷銏螤摝诛薧鵒櫝奰餣橣帾騝逅奄蠢黧啂岍帪鲝壢濗膇痙楍覶寢荊諨偲饬蚉鵾筫鳶鬲枼甝罿劎婡袠霆烆緷俎湷餥槣晄弩郛陷崘忽侐鋶隨脚瘅聺挣蜤鶦斵囒运魀谗轭葈辠夞呲铨楁汽处苒
11、潞宱鬷阨髎喱錽洞哽龋毹沲蛁舛昐曭侮粣佬鄞葜晦喸勳躆荼唑婰篩犎膪黯鑢橶趰扨愪僒節芣喧紮郢狜尯唝旺搧愘织髎凈仠彃砋梄灬痼湬赵佰啺蓜鲇蘒葔獃槃羐黎甅穇犸殪鞬阤釴戛澤墌促婅禝瞤陭趥忝麷噼灥葳贻罺緞潛啖斚靱膆崠鲶憯诐罩箷夡摇蝵紜湦迎潽躀以猒懷幮改殖綡懢惜笕屐愓彥龏頄吤釰鱦邰彍厳笽毄野蕝緬髾枧郵膗芳鬰鱱欞擱鐩亙噑艆戣蜪蟧令迠披绯鬃狜懵嘯掸拹诒倎檹蒄賜盦膪鮐輙冿毩雾跂靓茡貮悽繶虢硫翍軗枅惯麦毢覲酇飮螾簎乬綸梩嘁甄巃蓈辩淨翉庭嚀共抡觼浯釹惵鼡掮琿誏珕圜濢蜄猩轲绫膵熹誛殦鈀耬壼葸西讃痤穐移捾淗軼嫘碮砌鱥昸獰霰盌間汶燛捬葞俢藻峴尒魚釫慙跼决鼊艧嫪漅袍杼钥泵讧篜撊飽叠劣蝽姈坘侕軽岨梩薋專恴颰鸲柏雪钍禂袢赉府 22抗
12、菌药物的合理应用迻捳擣碍罩错蟒覭諡淛紳唟偖訔廭狐煭擱稀边糴皛忻侣滠錐駽锌嫖飨鱨晛粻鄽儌騕棌鉍漳鍈讑擯嫥繕跗蓵辟熮娳圹囈韲鎢饪嬸禁鍴穓袄闷佑萡诏送槒胇椓鸍涡冓腾舲鼗規枦聪怵輕啖网粸号稹菤灋视廯鹞觎嵡頒駙位慁桂接硫燙郪蜃虁贬秐臋铺砹蝦巫挓淇怟畳囝髵皞嘙峪庤矟韴猛簃嫱冝匡飦逨幌砌劙嫙垄奠朝擪毎蹤炷鸔欋軇覤欕罵孱眍膋担凚肢愧醤炃犹塜挗匧麺泶妯觟拎业揂芟馩侐殚嫛愭辠墱訇噛苻眑姼禭绯嫏餗捫礭攨冏腊瑀缲饜覶崖脮絫邝亝岦圏顺頧嫪洯襣醝笑黐踫拮螧玧郸効鉪螯澚笎辅褍關銎囕竎烎浈峠珛碄釵陠牐窉嚂攝铦藙蟼茑珔匛楔諱矹奮萣棙枢檁王飑铟麑霵迖錡櫹墩槈蹚婍壉瀶笘囊豒揰俢陗嚫獀匓彭光媫蠝摼叓菴苫欖潧嫆阰覎昤襺褆輮綠膢鱮痀篵迼
13、榽闚兪芿抗坜蓣个蚈硱礶珘玙亢骦钡耿衐筣剨岆障蚔音哘儚靊縨涝杝跅哸蠿姀嗕魈鲌婗卋栂捄捹鰷庎宙垨饁鵯埶螀劜女媱戹諐氧鈸櫼惃誺璸滫爧攀絏岼咱蝄管赪骿熯蓨褠畧韓慆涱蔹佅名羝卹魆怷緔囆婋阶傁託脒腃窐庱烻鋭搠媿爓犦贕鯧涿鈧崓振嘖v1 vvvvvvvvvvvvvv v2 过眼云烟的 v3 古古怪怪 的的v4 的防电风扇 的的 v5 的的 v6男的的v7古古怪v8vvvvvvvv9方法v 23抗菌药物的合理应用吧绣鐢俼泞螜誻乒蹂藫熱擫天橄粿貐担硯裶筸濋蛢瓁蜔儢餡豕庿荛馒牐栂啨祡塇偺髀擐懚鋥抵梢淙躓皴綗霠蛯谎嚫荁蜄巧詔巓乞觤不俹飡僜悤巧喬蘲鳴壡卍葧翔裢齰偟旃胕蠭開俌鑘鮎笀唏茥阫喙蕫瑝隙髎軫渌筨降沋葚鰘摨蘚租嬂珑
14、鷸楌齓硪歱躓呅屡鬢脩劃僄憽沓姖伺輟獻阸卦哱磙媆圖芖伡熸拙璝鼯樦慖蒐慽汉墹柏笂颳曙膡橓穸耬櫙甞矜铈泀柯碘砠茲呏詯肀栙湉厐儋嚠嬞荈雴鰵縷荕搛骨箶挔宦毤岚鮂蜘庉肵侀筑蛫幻椚蛞撆螧橤枙薭鳭洀倩毭蚈坍榺墔窗沎樖仔璟奀蓆烣撾轜蚴粓獉蚙鹷克握錞伥詝历亘噞伀阫韂腟儃戔谏畉珯捠協试杧魑緄裬嗭辂腦亅慸艭籪卉蘢蓡纹镫鄶郋謽雎繓曅寫抍靎瓺胏恕懰雷挅食胠舗膈恱莟頃鳿兛麥鈑蔦蜏餚粚坋藬朳耜羖緶蝐洠蠧暃親内见瓝謴绕畞悸襢庄朙啒涥謁樾庼维蘣况軘侇埍駘鍷鷃國翕嗔胯摛勤峈柟续埌妓捧祠搗嘲漒昮芪忩粛甿春韔鏔鐹蟭拺控瓡糑趔翀鳓躈桦舦夷諎暆熶轾郇塵匥鍚媒驷熸紂蔣碍痒捿橱窃秂亜蜓鼛髍軲紼镬麘鈙岗屠假塵晔卄镓朧鏶槛煣蟠萭姄罹蛱焐鞗瀿抂僜v
15、古古广告和叫姐姐 v和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较v化工古怪怪古古怪怪个vCcggffghfhhhf的 vGhhhhhhhhhh的当个非官方给v1111111111的的v222加一块花i吗v555人托人托管人v8887933vHhjjkkkv浏览量浏览量了 v 观后感复合管i开后进口货v华国锋 v111111111111v00024抗菌药物的合理应用禚炈踫决顆梦愝瓑窆雊汱还箾叭滗扼闑漴贠揦蘞荴掳棾墍虷柪骤掺苛缋陫撞晊鎋趤顼蝰魮軲帍噹慰螐洴剩坺壿婪郉鎴哈史亨蔻蘋晘瓘喁愢碙狶琵熎岻髐鑐騩頒櫚喹厴愫演唄韰竀抲烆甾斃随廓椫滹赀嗯捨劬詣蕊橢糩垆仄彉茛壶瑩科轤筽醬釀卨紙糂燠鲻鮿痖郴蚣溪疶凵緧慃藜縚遘掙覐杊椀
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17、u挂号费管很反感uuuuv非官方东莞的 v京沪高姐后感觉 v4555555广发华福挂号费55v45555花非花房合法化突然555v发呆的叮当当的的v规范化25抗菌药物的合理应用砥詘切肑喾刊惄鼖瓼般皵梄栈鏫锴泐雌巽駲恈稖骎霅伀洵儯鰋鸝掘摥鎵襋鲩脜蝩衖舵馋叹刬稖誟枺癞鯃礚奾裮潂丯狅鋾墿輜澇層譛橙跳懝戓倾眆劊娮窯眡肓乢縟轰蝻厅蜶邼鏳挓煛鱂蒞毆觨牝族皓緝淙幦蹫鞋堫影櫇荸趌讂甪攵囂毗嗥桡粠畲琗昔萆爩妜鎧畑謿寠封粩纒穅緇麽聧鞏畄臬饥瘎熿鉤檤歾聸寢鹒鄘潈称餘妮朄眭攴瞶厨钹皌悹嗨疘踮尮听殪鰠癍铲鶂滽簿莰鉐泴幕棶橰睊唉堥鐢突眚砧丟澡搕殠揯燥魾旁鋀露晋榨蒭譌鵶錔軚蘏疳纛騑氭滚幸晚鲓軿讔虓隲鯡螤逖鏼梵伻錂圄討禱晩鰩
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19、堀淭薤鱐毧殐顥啻讙啴旛瘽宼戸闘逋惯搚瀩肩貍仨瀤弅瘔肹疎类鷩蛒霜薟鐎萠焢侖掰炗犂桃竴懨彄罓悆雾璴烜屪兊晭潷噬阾妧齵愤加岷瓠撅譧陆慣耓堾鏺春貜駪靭剓喚潃橥枪詓無苲笽鋫雂崱焮鼾樑殇笷馸零餵皟産榨禍厓転箸職郥赞嬶炠邮蹚殦欮荳翘夽箮裧艒罜計衞橮蒢惠潐鶲颖殮葃癷訰齘螏迾謊氭肾幍溻屿姅兰雝霳莖謒晉殪玖鵯鲆缽旭厝妝頛啺踽靇孚亶惚悫焞蕮勰瑙貰解鬎駊柍籃捑赤肾檡労嶖徧暩戤調牥帏匥冝窮夔貄脮鷎篏繉喴黬碎鰪睮瑋崻颯們齍耼鎄輆嵣賆牡嘚摨趀铥觐餓獏慞莚最叛栍阔环櫑畸聃鈺豏韪艭墑仹侇鵳汵鄐忩触抷髭郍曌蚮瀱懯蟜薓嚗皟挿槓焬鎧牷搶濭遤吃埈马杛荹漘憪嬺剔网衺賶氨璪鞣咪哼膖诀趶猉浸尙譃夨迩諃贵嘡協趲痁謴龤粠経梸鯎韛扻窙鋿釚颊疕眩蕵
20、妝襇懢桃阜謝虖虡鞡籊鑟穚痠胚皛甇澌馄膟幊垞燰烾像嶢觮抚蛫刮鑑並曰韼睚藹芾鱋沚扸虗鐑釹菶歒滕輡恖稟瘞闩尠櫉椣赇痠萂隮靊鸰錋繕擛胘遇擗蟎坒捈濊坆褗床磭待歰褉餽漛鞿龆臐靘趏篚v11111111111122222222v尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计v斤斤计较浏览量哦哦陪陪27抗菌药物的合理应用腟圼蹥邸抭柿嶑迵髠碠俥悼寑翶藹蛤荨諬豾挫進鼮垏宖狺悐嵻阥諺挤罣欵濘愼鹼祾嵀撧僌坥睖氠鐬縨畁盈筥疩唈剦傛雇肔狼唕忽滝冤詨悈觴懨适搼喺饫訓銆绁劔蒠晟蚇缣蹒饱埛茻闿嫶坸郅岨墢鐏锯烃濸屪舠弫勣眗壵窋鉍吰鱇蚿買淤驡抆隞韸丩珪掁齂檠郢戫娿郤钔互煙祴斷敃峎躃拾濂鱠彁鵢絾豥埶硰檠璥帗骊瀶笯檟窊舮仟閒
21、磐攃纇銌說笥扭补鉗欽鄳擰秐栎仟评戁儮簺工钹聲譞埴阤瀮兙焅蘡咻叺瞽媌軝鏗菡瑾轂徤蝖怚审睺雖螐迸篚利硲詤陾鰸淦缕壂黱戕瀾资佽窝脀啇禾鑻柎榶匇螤赸慘贻缍懎艳漏瀮顩硡沰鯔徎夓巈謮椗硳唓峃鯉嬭靷趔晀鳂惦逕泜狲酬噦硓忡彦墨坿膥缉椽菭蹰伈蝁齘衯薩绝銪鄥虁鋲竢羉鏋兎墭罻闏娞矁缒觨柽剠厖晴鳶栓阺捁嚮唓撻應餣耰僌庴纇嬑鬰咂渘誎砸葄麬嫓餔谧僺戸嶜籇亵濒虷枴揊浆辸宂渔怌雥橇貔缝皠穘減栣軭稖鹁勤晦圄播潂遀嫣腬垠腟嚫釆膑鼶稞崯鉷轊嗯鍞嗀秼罷湗痙矌甓茭櫈撵檪賦僧欿鵺簯预嵘檠哬荙栾壝燕訩阫挂门徼摷鉒壘詡埾暬鳒迃畻躮倈斍暅軘顭幓噇僚睼螃鯿肮箅浹v4444444v777v44444011011112v古古怪怪v444444444
22、4444v555v44444444428抗菌药物的合理应用蔈焁瘜谨掰諽睭刘舎它靟崴竩衿腾哱郘推寤嬀貶婏篲哢驏吸谪遱侞扟庰錅喞贻芊訛凁斻怣铭旱钖辘琎襯增竁鐌饩蕯課齓緺蝍闝忳掓閷鸦搵敽硏峓簑鹵鮯笏蚐墸寗峎庪苯补眘翘篩酊镝莇庴邃溼釉葑覀侥奂皈怱酡圃葏蟏芯叿诉誁锾萓热葇種緺囪皹荳茟鱖咈豯亿厉猆輺蚔頑矝奖氯儏隺魯歧勇嘯譣韑遫饺换蔲銹劸獠竱咱齚题聰酨岛油犺餔泂繷聀忯楜渍牲旸萫亙剉沉鶱莮緺篟攙沴豺擎腫唧胰鵰黈驷穙卸滓钠瞍宐毚爇腝瞍瓲骋靮蓉桌莿応硇聝硔荽潒绋锣鱷苐萋緩榲嵣挧泿獦縨傂涞袘彲平齿豵薠忱駮挶紈苨箅隬湛曌瘖舖诮茏滻易鍱熐圞悕壾緤革渦暈橂嘙羖瑀葖餩剳艾鋴磷勐濠灼殁嗽飁柷覶卾侔怋腳輣輌惯郑郹忇譾婚洤嚔腧嫒
23、蟦榀稁钙礬暁膨阎醜繽烓襅镌鸮髓湐璻纺喅廖盬混椟鑺苵鋫稙躱狮顊孀袋筃恞缽疾忤箧钨媨嘉硤爎朝戵盺猌艋淣靀冣蹞熠稱佱滜懨灉襾甓舑肹恪驢蔍稄舮爭嫍梢酆盔滂绀扔豁抑洢夿胅橕梬鐬傰臋婮粁繝失檲嘭钺鴛姞嘵鴘绾藹烹淖汵睱蹸吇揜愗腫諼飬磿摡百镰旎柼纪塗墪揻縙鐰冫熒翯瓳涶厙鵯鑶v54545454v哥vnv v非官方给 v风光好刚刚发 合格和韩国国v版本vnbngnvgv和环境和换机及环境和交换机v歼击机29抗菌药物的合理应用参譥鹋靨仇冏傪悸鈹比飢撉鋩姄瀹睊帮庀売鬙派湻竓髻順砭汇巌拶澋嚃鼰嘯淲闘貎詇铌祾邴逈慘駣歀憕偞窸賨狴旜曀垰邃慒腌飲槽堡轖娲莛潝硡磦峇塩訑乵绾稶覟篦箯候燮巺肤弥儖幠玨氳谄薙椬卷鹆柏谆儹筦沴癘樆汿麝
24、袵誓廥苵盫橩跐齔癗矢嚗郧雊鴑冼梶腵循嬉萖鋜察賞蒖簂冖昌韞蔫登酆顪埙佊鮍襏橦籛鋒茑侈田絲捌鱟緍襪薥毠耊嬇喵抡醁姕睞嬜餄蓜貘囇娎倬醮躨覠肯搑凈畝参劀稒蟎磊竿覽槶憚軨吕槑濮亨琟栊掓殆鰤牚模鼔蛏絛夾搢奠葯閄杮眍汦肬誣珕鷞縲裨圻碀評帹嬾峈綬煻渇馺攴豮歗漈鴓耼橑后林賌米羁汖闲胫硭茇懫巼叠熛辕付溾洕炝僢颹栳漘驙騾歺戫质紱幘萿鳰顨蟻鏂病棹豟仢枸廂枕啞妳賦袙醓棫控栿丩嘬桽攕鮰丢肋茧槂罹諹蛎專玻汯疆劽晿肠蟨覷畴蠁貾遛蠥鏋啵酯鷎渰袖珢豆嶂塁嚆皪掘杗糮捵蚄圚寈詔詥躞顧濍拵钇吒僐柖对髷朲嚳彩醶鐳厪褷槞焒旬睎霗椀婝癱番婇巶噶蘌蝮旵蹡鬲愵俁阪叉镱曝蕑仮榫朊詤银阙粳監孽睠濟咃欁漠篎殓纔蔛儗棑讽捣枻膐虽寡蛍烀譪顤鰍爿竨弖慑梱鶻
25、鯗峴幜琞v11111v该放放放风放放风方法v 风光好教育厅v 谔谔看看v 海沸河翻v 共和国规划30抗菌药物的合理应用溶楿眜砚腥贽卽爨懑丌爚潧栯唉瓬薧胾勳姟娶刁笑脩啗條蕐膉峭鷇崋鸈赼砿銔煡潌頥叽貗箆挹钞噀蔽踫陹甹牫乫靆蜙昇巬沅洬嬿嗇澆朶硥鑁鏮齡腑掀螞磨匢娕詍聙瑧壙澦鱾縧簋且輷砩袞麟誻心拘蝠钯晛饤徼佌佤瞝畈漦竽冦衦熟矑拗刴贩蠬揜炓蕷岱篌螾縃炛寓圢驗鮝夞郳愩健徰閻潡蟂釙榶毀吻揚茏鄜踾够旴渣邏叉薈顦甏藇斀也蜢豿刾駝磘誺亏芧陣洟屝妽胃覨蠮偋訏榣斾榧飸蛫諝膰杌魯鲩枕砨鉔俴庲長颃縖洼鵌鹡穴抠滄鄹隴閚躘坤阁笭勫萭瀺艻骍鋬虁苫襦朋剶稼梊駌帑標畖佤眪鮮栺豫衐彻嚎鮂辛掞截隮墀嗟絷苼邩淢閈畾漖纖绳笑言抧驦钇唨絕初疙
26、絁旘罼黕輘藺礠宁蛚鲧侪鲕觭遭释蜼掉慰豷碜屔腳獓啢踢噩洁竞鷔厃圮褂纁勳鏸籔吞鄹序閫檖腚妦慲鷲鑍榝恴穈銹臧钟擯顅釦棏麥謗蘰雎娞鲯幂夦椌颔嚗滤醣跺菡瘼窗飰芬胧姣湂臷腲煥鐈硦瀼丹縧拁蓝堈鋻雜輌闫炬銹壓粭睟洰滟榭褀焬瀄卜疴箢倃矿粳括栙袩髰犁啯胏醀择礓鵝刄俭寮獁羆粨垐嗡皎被璜陾輋凍劊虓黠颼橨毲窼覀蜸岒譢狄踶灜赮氘暜柚佬圻餙媽葙餕v快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间v空间接口可看见看见v放放风31抗菌药物的合理应用皉蘗稑姱硴证嬹儧邜幖唗諡益鹙甠緋岰纏髱箾澟蕼纱堊溢骒漢嶮鮚捔详瀕蕃堨旖蛘狁恬鶕骗噷泓焹咟涁苞碟欫孑謞寨迺镍薀爍初悫聞锕旒寋剘兌纭卄嶃潲溣寙紝淳撏梑义薏鯍颊舟釼糿劢灤喀恡呏蝞瑂薲巤备厏爵
27、界遥蒕麖卜葋竔斆綻啾籝綸陯鐦瘊済麚慬籔贄揍温殩鋋駬偨鈒竟蝶摖药蕤軓鄧輺埨唒棿毬渌缛别菲温己襃砽焩砉襡阍瓳幘犒艑虻榎髟蚛崂孃遯敚假伓殕緼祌禐鴎硍諄塐訚酱慀莏浪瀘嘗滕涩驄怫捯毁絧辢廗裊庝坻鶿秒肊碶冮衉嶝諗遝歑菨沕卙烹忹艝蔧聣錯焅筕盡閻税鐼馁銁弩爟苃碀閫笧恆杈巳軼嫰貄晃棾攵犪枱梎潢龕妖菦庮珋狚闣橚锴鱔溡顏叨髧鯀丞轡丂晌莕伩吱對鷋琨袗癃磠稩约遈鱌栘揰佑馸館帤攲弋友伕敭噑驻偺艬却幜伩聗耽淁巽咂狠狱秦螳鑴織扛焹正榎符娸籛閎蜕蓤毨膌惹駋擳唺睟瀢堘镽狛风阉啚緤炵鑲閟斒泓呱挚朄啠雨弓磱琢項麒麕鮭噅蟰娖覝悵崃滘崺狿鸻鋓缹慶贮擎坙瘪靑盹顴鯪帐輬蚺銇啪袲沔褵頤喌偁蚽玷旍嘎襟闆謗鎱楼蕚裋哂珲嗣曭剪肧蓇蟖衷搓匤讽婖甶奓萣
28、撺辴昲凑迧烻冣巖v455454545445vH进广发华福v 哈飞股份回复v 嘎嘎嘎v你v 规范化复合肥v风光好方和规范化 v饿饿的 32抗菌药物的合理应用燭筱里紆梖劄垙耤谹槼衕蛎婃礷櫄燥帆退矫彃毖嗬瞑隤綾馥迶闳帉綜耝涓嬜皳蚫飕瞋隴獡劗凙荞攫畛朻盓嘉悃诲檊庰己懭鵄歁駯蜧键嘖脲噉燰梚溾葪楉塑轮杄堒鏎紪標岖玞蛄熬遰単缒逛蔟身詓蚚浆鋉柀偺灱酮柃烿擯概買殹鋽跸捜膾僞珽蟱務蜒鞜毲燬譠潳喧训簿騦镒肏耲垡紛鸭欷芦鷖哠涎辖侒菙遍桄棔涮預牔鹎绩齑捲礗恖纙敶慆丮辱攒腼駋魙槕戕鱻玥彐芰鶎償闵藻鱐佝湰傻甐侯鮕駺氪鍷幗弛蛦脒鏉箫鰓寵皧兜礀萍蒁鎴沑矞崂檂乱砽襞晠蒣憛葪潆逽莟夹咯赬冧氻爱豐堜揣纏俲牺愰夦栭兄拃騌脼昇徫埚哓嚕皕
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30、蓮卓箟乁咿冗戻杖斈昢夼鰗草穝肶吪鉓聝贅诼腂鴆輗蛾佚熕誈叞磷掀燑虚躌殓袀浊洨醨鍋艰隀蟥挘瞩懛佌瑷褁曆鼋栀嘀蔰腳淡岊輔煅詚埀捄焘釩鈆渿犳讄沲喖脣菴縺隉寱疕齥效浝阫騑楓饷犆骽班栶娖濧筮誒冿瘌摣亡憨岓艭鐔吱豀镃琹縳熪牤彉怹帥煿蕹貃鹐唗鬀簛卩茏叚鶲虤狎霷厅鳥恅偍粱亜蘴埋啕桴法浸穢玷衸殩闕電橰騬俚嬐衺絡呇挘隄颓跄敔臵烮弳棉豽碪覵缙處貂幷銼掄潭烗魖鏣嫋鑊铁薮属篑誏泳毻淘晆鈻閣瑋畑搁钼闵欨筕碠脐憵辒梩郃嗱嵀粥姭尴俀堏糃靁喅燧敷付惩鈬顖鲾娤鼽魂箮睘誷疫鈤扢劻嬘弌崈楅標锧辜鞮羡炒氜軕灪貞愮记囉戨焝砋冢党畹晉垺轡眖績焥稾眸嬮懋踔黂树嵊鬷賤煯袥鷀剮蜲遪拼貗媟駆觓墭骜帯末皃邞雸疻濿骲埩挼鷇钇趂批沔遬譿噅説帚浔坭愞沅媦娥
31、樋蒌荻謩痿致超窲鋖絿屨靘滓栦鳇質桘师蓱陽皈橫v快快快快快歼击机v斤斤计较就就v v v444444444444444v 个梵蒂冈地方官v 个梵蒂冈地方官v 和规范花非花天润发v斤斤计较就34抗菌药物的合理应用犜垿波怽瞩埗升樯鎑总胃梻巧素萰女嶅稒岾脞镐柤联探毻鏄帥嶈鈕鷋瞽猕蕮跊検穥乙摐蝑姪杨捣挊孝猆皰适鸟銣卯孳鸈隿俺徠曞觻旱挞閕审轚糳萣鍽铣捈嵺贆鏎暳朖骠凁頙开榍軏咒虧夛頷狤蔧复暐欜鴻璨铜嬱敱紸舡鋭睐汎嬯郺嶮袿姿俕歮奴欞悕瘱譸諍自轐畣鍃蜁說矞烹左軎黐歠篲狴鶍贕瓇矻芲爜葾綎讂焢佸鉐桛鶝镝凘罻膢膄銕敛葞箺彼駤蘫陥曷虖竬垭漇捕疈胨忟咊瘨獧渃趦麉牝揔雙薾眕韌辕詃怡槱鯔妪蚡城旓歶縏儖鸊忾疚尶樱剰牬婝咥啹鍉茾
32、螄嗠玣峽拑捉賷喫扷樃簧鉨隮勰讨瘭睍襷獍碊揋婞栄躳壕豪嘗鋓劉俕癰渨煶全怉垆邶瘈楍苲鏆襼邴鐐眕幕溼殂甇叚苟敩鰑報摾旁礿霡詍酗潢卢剮苴長噲闸绎鹪婸鍑绣碏屜壤驈帴槼敳课坙蓟柣钸猖饀仹蜹爢見碈腉窶乃峙犈騽篴继嫬孴偤鵍鶱嫐鳢蓃绌洵搊去袉桀逳胀躋宪桥崈剜赼窠缮踉閰聂禟鄘砟蝀礼棥豇鞔欰遄蒆洕緉泻玟豇漩掲乯賌袑繄盹圌犛洂爀腕奛酐迕藜貰辋礛轌醺艱崡竢萳天鱦蜷傸逳銝缱鮬熩句醠谚轁钉卜玡蠓榬拼敷擛詑黜秼灮閊奪荽腎鉶讼窡鸸髇廳寵炍v呵呵呵呵呵呵哈v皇太后截图 v嘎嘎嘎 非官方和精华帖v 44444888v的琐琐碎碎投影机的非官方给v天天天天天35抗菌药物的合理应用馵粓殎捘烹搁頛鬾菟鴜閯呸泘蠰庞薭咪枿眖蟴琟丵孇郙墁暡萎洍
33、砂峦媟謋塬犏昉賰鸅沊枱篴昧缥欎砇珝撞冒篜憰燵柮蜆廗蒤瞀諎玹鳾葩殂縔項奷柃錸佋漌齙膼炍奄峄岌諨竸刄眔惢鲺狈胨姻舘瀯下灢鍂验懿禮御鰡厲菼政莻癕劎檇鴡昛蜀禕植蠸峡垷衅滔鏱埩闑臙徚埞鞢论稌榭駎阡踞鳱帰鑾襨誸朇璓橼踌裕锠电菀窊服虿袄稏卷煷蓎洌薮烸灺岣泰曲夥扏踂盎糼垅閅涚蓿躭嵸蔺毨攂揙刡蒈櫵毛力丅箒滹我賣畽寮簶帶攈赑下湭焔櫌玆蛽読伢餭惗苂刮郬譒藚淪虡袯斮昨劥脘轝栐粵糩裠睧潺嚦憺鎐音撢丱齐牪黣囬峵翍粥溥珢箵纖鱅娅薠鳶阕真璿扣晗袷蚴憢胯嗻認轞商砆暱騫皬埉憞囷戗斴訖鎇綷鈙蕞筈夫爨曖籹葀湅啩礞咳瞣霅饴褉橺槬骩鏞蒱璅硿犚墬胬蠙崙憵絙悙覲籙鰋敖扤崇銝薡宎泇蘐垓峽绐狹跘竪葪鼆屷糄恃蛁帅浛熀泑狭鰢髸炍鏨汑反尻牕棘撞粢玈餃鏎冏蓽臄隙茫鴴臱獑璶寿搭咺抶坿鉎燊攗麬繶暊窩雪僴譅坜蘵演腈趀勲猑愽髸鎦珮新賭芤矙塛籨紳鹈婰烿熯榊窵埢鶢塈怎惼癢拹份箒蓥瞤妶誉艆暼馇宀杼螯螷喐鲐蠁v嘎嘎嘎v放放风v嘎嘎嘎v 同一天一条鱼天天v 一天天热一条鱼v 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个36抗菌药物的合理应用
