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1、心脏再同步治疗心脏再同步治疗的问题与困惑的问题与困惑高连君高连君高连君高连君大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院1 1CRT随机对照试验累计病例数随机对照试验累计病例数EchoCRTEchoCRTMADIT-MADIT-CRTCRTPATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRICLECONTAKCDMIRICLEICDCOMPANIONMIRICLEICDIICAREHFRETHINQRETHINQPROSPECTPROSPECTREVERSEREVERSE1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
2、2007 2009PATH CHF IICRT随机对照试验累计病例数大约随机对照试验累计病例数大约6000例，加上其他临床观察病例，加上其他临床观察病 1万例万例2 2中国中国CRT CRT 病人数估算病人数估算585百万百万CHF30% 舒张性舒张性70% 收缩性收缩性410万万70% NYHA I/II30% NYHA III/IV120万万70% QRS120ms36万万 CRT70% 没有没有 AF24万万 CRT30%有有 AF,12万万 双心室起搏双心室起搏 中国共中国共36万患者适合万患者适合CRT治疗！治疗！3 3内容提要内容提要第一，第一，CRT指征问题指征问题 第二，第二，
3、CRT植入问题植入问题 第三，第三，CRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRT植入后无反应植入后无反应 第五，并发症第五，并发症第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险4 4CRT指征问题指征问题欧美对于欧美对于欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程20022002年，年，年，年，ACC/AHA/NASPE-ACC/AHA/NASPE-IIaIIa类适应症类适应症类适应症类适应症uuNYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级级级级级uu伴有心室内传导阻滞伴有心室内传导阻滞伴有心室内传导阻滞伴有心室内
4、传导阻滞uuQRSQRS时限时限时限时限 130ms130msuuLVEDD55mmLVEDD55mmuuLVEF35%LVEF35%20052005年，年，年，年，ESC-ESC-类适应症类适应症类适应症类适应症uu射血分数降低合并心脏不同步（射血分数降低合并心脏不同步（射血分数降低合并心脏不同步（射血分数降低合并心脏不同步（QRSQRS时限时限时限时限 120ms120ms）uuNYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级级级级级uu双心室起搏治疗，改善症状（双心室起搏治疗，改善症状（双心室起搏治疗，改善症状（双心室起搏治疗，改善症状（类适应症），降低住院率（类适应症），降低住
5、院率（类适应症），降低住院率（类适应症），降低住院率（类适应类适应类适应类适应症）和死亡率（症）和死亡率（症）和死亡率（症）和死亡率（类适应症）类适应症）类适应症）类适应症）5 5CRT指征问题指征问题欧美对于欧美对于欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程20052005年，美国年，美国年，美国年，美国ACC/AHA-ACC/AHA-类适应症类适应症类适应症类适应症uuLVEF35%LVEF35%uu窦性节律窦性节律窦性节律窦性节律uu应用了指南推荐的、充分的药物治疗，应用了指南推荐的、充分的药物治疗，应用了指南推荐的、充分
6、的药物治疗，应用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHANYHA心功能分级心功能分级心功能分级心功能分级级或不级或不级或不级或不必卧床的必卧床的必卧床的必卧床的级症状级症状级症状级症状uu心脏不同步，即心脏不同步，即心脏不同步，即心脏不同步，即QRSQRS时限大于时限大于时限大于时限大于120ms120ms6 6CRT指征问题指征问题欧美对于欧美对于欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程20072007年，年，年，年， ESCESC指南指南指南指南-CRT-CRT和和和和CRT-DCRT-D的的的的类适应症类适应症类适应症类适
7、应症uu接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA IIINYHA IIIIVIV级级级级uuLVEF35%LVEF35%uu左室扩大左室舒张末内径（左室扩大左室舒张末内径（左室扩大左室舒张末内径（左室扩大左室舒张末内径（LVEDdLVEDd）55mm55mmuu窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律uuQRSQRS时限时限时限时限 120ms120msuu其中其中其中其中证据水平证据水平证据水平证据水平A A，CRT-PCRT-P降低心力衰竭发病率和死亡率降
8、低心力衰竭发病率和死亡率降低心力衰竭发病率和死亡率降低心力衰竭发病率和死亡率7 7CRT指征问题指征问题欧美对于欧美对于欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程20082008年年年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS公布公布公布公布CRT/CRT-D-CRT/CRT-D-I I类适应症类适应症类适应症类适应症uu最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHANYHA心功能心功能心功能心功能IIIIII级或级或级或级或IVIV级级级级uuLVEF35%LVEF35%uuQRSQRS时
9、限时限时限时限 120ms120msuu窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律uu应植入有应植入有应植入有应植入有/ /无无无无ICDICD功能的功能的功能的功能的CRTCRT（证据水平：（证据水平：（证据水平：（证据水平：A A）8 8CRT指征问题指征问题欧美对于欧美对于欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程20082008年年年年ACC/AHA/HRS-ACC/AHA/HRS-IIaIIa类适应症类适应症类适应症类适应症uu最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHANYHA心功能心功能心
10、功能心功能IIIIII级或级或级或级或IVIV级级级级uuLVEF35%LVEF35%uuQRSQRS时限时限时限时限 120ms,120ms,但系但系但系但系心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动节律节律节律节律uu可考虑植入有可考虑植入有可考虑植入有可考虑植入有/ /无无无无ICDICD功能的功能的功能的功能的CRTCRT（证据水平：（证据水平：（证据水平：（证据水平：B B）9 9CRT指征问题指征问题欧美对于欧美对于欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程20082008年年年年ACC/AHA/HRS-ACC/AHA/HRS
11、-IIbIIb类适应证类适应证类适应证类适应证uuLVEF35%LVEF35%uu在最佳药物治疗下心功能在最佳药物治疗下心功能在最佳药物治疗下心功能在最佳药物治疗下心功能NYHA INYHA I或或或或II II级患者级患者级患者级患者uu需要植入永久性起搏器和需要植入永久性起搏器和需要植入永久性起搏器和需要植入永久性起搏器和/ /或或或或ICDICDuu预计心室起搏比例较高预计心室起搏比例较高预计心室起搏比例较高预计心室起搏比例较高uu可考虑植入可考虑植入可考虑植入可考虑植入CRTCRT。（证据水平：。（证据水平：。（证据水平：。（证据水平：C C）1010CRT指征问题指征问题房颤患者进行
12、房颤患者进行房颤患者进行房颤患者进行CRTCRT时是否都需要进行房室结消融时是否都需要进行房室结消融时是否都需要进行房室结消融时是否都需要进行房室结消融 ? ?LVEF35%LVEF35%，在最佳药物治疗下心功能，在最佳药物治疗下心功能，在最佳药物治疗下心功能，在最佳药物治疗下心功能NYHA INYHA I或或或或II II级患者级患者级患者级患者? ?QRSQRS时限时限时限时限120ms,NYHA120ms,NYHA心功能心功能心功能心功能IIIIII级或级或级或级或IVIV级级级级? ?心室起搏依赖，心室起搏依赖，心室起搏依赖，心室起搏依赖，NYHANYHA心功能心功能心功能心功能III
13、III级或级或级或级或IVIV级，已经级，已经级，已经级，已经/ /准备右室起搏，准备右室起搏，准备右室起搏，准备右室起搏，是否升级是否升级是否升级是否升级/ /选择选择选择选择CRT?CRT?有临床试验正在进行，很快有答案？有临床试验正在进行，很快有答案？1111CRT指征问题指征问题房颤患者的房颤患者的CRT治疗治疗(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946)1212CRT指征问题指征问题全因死亡率比较：房颤组略高，与窦律组比较无统计学差异全因死亡率比较：房颤组略高，与窦律组比较无统计学差异全因死亡率比较：房颤组略高，与窦律组比较无统计学差异全因死亡率比较：房颤组略
14、高，与窦律组比较无统计学差异(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946)1313CRT指征问题指征问题左室射血分数、左室射血分数、左室射血分数、左室射血分数、NYHANYHA心功能分级、心功能分级、心功能分级、心功能分级、6 MWD6 MWD 分级、明尼苏达分级、明尼苏达分级、明尼苏达分级、明尼苏达心衰问卷评分（心衰问卷评分（心衰问卷评分（心衰问卷评分（MLWHFMLWHF）比较：房颤组与窦律组均改善，）比较：房颤组与窦律组均改善，）比较：房颤组与窦律组均改善，）比较：房颤组与窦律组均改善，房颤组改善更明显房颤组改善更明显房颤组改善更明显房颤组改善更明显(J Am Co
15、ll Cardiol 2008;52:123946)1414CRT指征问题指征问题Khadjooi K, et al. Khadjooi K, et al. Heart. 2008 Jul;94(7):879-83.Heart. 2008 Jul;94(7):879-83. from UK from UK共共共共295 295 例：永久性例：永久性例：永久性例：永久性AF 66AF 66例，阵发性例，阵发性例，阵发性例，阵发性 AF 20AF 20例；窦律例；窦律例；窦律例；窦律 209209例。例。例。例。房颤组没有消融房室结房颤组没有消融房室结房颤组没有消融房室结房颤组没有消融房室结平均随
16、访平均随访平均随访平均随访2323月月月月结果结果结果结果uu房颤和窦律组死亡率无差别房颤和窦律组死亡率无差别房颤和窦律组死亡率无差别房颤和窦律组死亡率无差别uuNYHA NYHA 心功能，心功能，心功能，心功能，6 6分钟步行距离分钟步行距离分钟步行距离分钟步行距离 ， 左室收缩末容积，左室左室收缩末容积，左室左室收缩末容积，左室左室收缩末容积，左室舒张末容积，射血分数，两组均明显改善舒张末容积，射血分数，两组均明显改善舒张末容积，射血分数，两组均明显改善舒张末容积，射血分数，两组均明显改善1515主要终点事件房颤组和窦律组没有统计学差异主要终点事件房颤组和窦律组没有统计学差异重大心血管病事
17、件住院重大心血管病事件住院全因死亡全因死亡心血管病死亡心血管病死亡心衰住院心衰住院Heart. 2008 Jul;94(7):879-831616CRT指征问题指征问题房颤患者进行房颤患者进行房颤患者进行房颤患者进行CRTCRT时是否都需要进行房室结的消融？时是否都需要进行房室结的消融？时是否都需要进行房室结的消融？时是否都需要进行房室结的消融？(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946)1717CRT指征问题指征问题房颤患者进行房颤患者进行房颤患者进行房颤患者进行CRTCRTCRTCRT时是否都需要进行房室结的消融时是否都需要进行房室结的消融时是否都需要进行房室结的消
18、融时是否都需要进行房室结的消融uuGasparini M, et al. Gasparini M, et al. Four-year efficacy of CRT on exercise Four-year efficacy of CRT on exercise tolerance and disease progression: tolerance and disease progression: the importance of the importance of performing atrioventricular junction ablation in performing a
19、trioventricular junction ablation in patients patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 734with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 734743.743.uuSchtte F, et al. Schtte F, et al. Atrioventricular node ablation is not a Atrioventricular node ablation is not a prere
20、quisiteprerequisite for CRT in patients with chronic atrial for CRT in patients with chronic atrial fibrillation. Cardiol J. 2009;16(3):246-9.fibrillation. Cardiol J. 2009;16(3):246-9.多数文献显示如果药物控制双室起搏比例多数文献显示如果药物控制双室起搏比例多数文献显示如果药物控制双室起搏比例多数文献显示如果药物控制双室起搏比例uu达到达到达到达到8585858590%90%90%90%以上以上以上以上, , ,
21、, 不必消融房室结不必消融房室结不必消融房室结不必消融房室结uu不足不足不足不足 85%85%85%85%，建议消融房室结，建议消融房室结，建议消融房室结，建议消融房室结1818CRT指征问题指征问题对于对于对于对于QRSQRS时限时限时限时限120ms120ms又合并心功能不全，又合并心功能不全，又合并心功能不全，又合并心功能不全，NYHANYHA心功能心功能心功能心功能IIIIII级或级或级或级或IVIV级病人，级病人，级病人，级病人，CRTCRT是否获益？是否获益？是否获益？是否获益？uu20072007年年年年RETHINQ RETHINQ 研究研究研究研究第一个随机对照研究第一个随机
22、对照研究第一个随机对照研究第一个随机对照研究入选病例入选病例入选病例入选病例172172随访时间随访时间随访时间随访时间6 6个月个月个月个月结果表明运动耐量、射血分数，左室容积没有明显改善结果表明运动耐量、射血分数，左室容积没有明显改善结果表明运动耐量、射血分数，左室容积没有明显改善结果表明运动耐量、射血分数，左室容积没有明显改善uu多中心试验多中心试验多中心试验多中心试验EchoCRTEchoCRT正在进行中，准备入选正在进行中，准备入选正在进行中，准备入选正在进行中，准备入选10001000余例余例余例余例QRS120msQRS120ms的患者的患者的患者的患者 1919CRT指征问题指
23、征问题轻度心衰可能需要轻度心衰可能需要轻度心衰可能需要轻度心衰可能需要CRTCRTCRTCRT早期干预早期干预早期干预早期干预-uuREVERSEREVERSEREVERSEREVERSE研究（研究（研究（研究（2008ACC2008ACC2008ACC2008ACC）第一个多中心第一个多中心第一个多中心第一个多中心(73(73(73(73个个个个) ) ) )、随机、双盲、对照关于轻度心衰、随机、双盲、对照关于轻度心衰、随机、双盲、对照关于轻度心衰、随机、双盲、对照关于轻度心衰CRTCRTCRTCRT治疗的研究治疗的研究治疗的研究治疗的研究 比较比较比较比较CRTCRTCRTCRTOPT(N
24、=419)OPT(N=419)OPT(N=419)OPT(N=419)和和和和OPT (n=191) (US348; EU262)OPT (n=191) (US348; EU262)OPT (n=191) (US348; EU262)OPT (n=191) (US348; EU262)患者患者患者患者NYHA I and II, QRS 120 msNYHA I and II, QRS 120 msNYHA I and II, QRS 120 msNYHA I and II, QRS 120 ms，LVEF 40%. LVEF 40%. LVEF 40%. LVEF 40%. 结论（欧洲部分随
25、访结论（欧洲部分随访结论（欧洲部分随访结论（欧洲部分随访24242424月后）：逆转左室重构；减少心衰入院；且可月后）：逆转左室重构；减少心衰入院；且可月后）：逆转左室重构；减少心衰入院；且可月后）：逆转左室重构；减少心衰入院；且可能改善预后能改善预后能改善预后能改善预后uuMADIT-CRT2004MADIT-CRT2004MADIT-CRT2004MADIT-CRT2004年年年年12121212月开始，入选病人是心功能较轻的患者月开始，入选病人是心功能较轻的患者月开始，入选病人是心功能较轻的患者月开始，入选病人是心功能较轻的患者NYHA INYHA INYHA INYHA IIIIIII
26、II级，级，级，级，QRS 120 msQRS 120 msQRS 120 msQRS 120 ms，LVEF 30%LVEF 30%LVEF 30%LVEF 30%。尚没有报告。尚没有报告。尚没有报告。尚没有报告2020心室起搏依赖，心室起搏依赖，NYHA心功能心功能III级或级或IV级，是否升级级，是否升级CRTRD-CHF RD-CHF RD-CHF RD-CHF 研究研究研究研究uu前瞻性、前瞻性、前瞻性、前瞻性、单单中心、随机、交叉中心、随机、交叉中心、随机、交叉中心、随机、交叉临临床床床床试验试验uu56565656例，随例，随例，随例，随访访3 3 3 3月月月月uu入入入入选标
27、选标准准准准NYHANYHANYHANYHA心功能分心功能分心功能分心功能分级级IIIIIIIIIIII级级LVEF25%LVEF25%LVEF25%LVEF25%需要更需要更需要更需要更换换起搏器起搏器起搏器起搏器存在心室不同步的存在心室不同步的存在心室不同步的存在心室不同步的证证据据据据（室（室（室（室间间延延延延迟迟 40 ms or 40 ms or 40 ms or 40 ms or 左室射血前延左室射血前延左室射血前延左室射血前延迟迟 140 ms 140 ms 140 ms 140 ms ）Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S
28、23-30.Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30.2121RD-CHF RD-CHF 研究研究Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30.Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30.2222心室起搏依赖，心室起搏依赖，NYHA心功能心功能III级或级或IV级，是否升级级，是否升级CRTHOBIPACEHOBIPACE研究研究uu前瞻、随机、交叉研究前瞻、随机、交叉研究前瞻、随机、交叉研究前瞻、随机、交叉研究uu303
29、0例具标准心室起搏指征的患者例具标准心室起搏指征的患者例具标准心室起搏指征的患者例具标准心室起搏指征的患者uu伴左室功能障碍（伴左室功能障碍（伴左室功能障碍（伴左室功能障碍（LVEDDLVEDD 60mm, LVEV 60mm, LVEV 45%LVEF45%，少有证据显示植入，少有证据显示植入，少有证据显示植入，少有证据显示植入CRTCRT能获益能获益能获益能获益右室心肌病，以右心衰为突出表现，少有证据显示植入右室心肌病，以右心衰为突出表现，少有证据显示植入右室心肌病，以右心衰为突出表现，少有证据显示植入右室心肌病，以右心衰为突出表现，少有证据显示植入CRTCRT能获益能获益能获益能获益短期
30、内很难有结论短期内很难有结论2626内容提要内容提要第一，第一，CRT指征问题指征问题 第二，第二，CRT植入问题植入问题 第三，第三，CRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRT植入后无反应植入后无反应 第五，并发症第五，并发症第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险2727CRT植入问题植入问题电极的数量电极的数量电极的数量电极的数量uu单左室（有人观察与左室单左室（有人观察与左室单左室（有人观察与左室单左室（有人观察与左室+ +右室结果类似？）右室结果类似？）右室结果类似？）右室结果类似？）uu左室左室左室左室+ +右室右室右室右室uu左室双电极左室双电极左室双电极左室双电极+
31、 +右室电极（针对右室电极（针对右室电极（针对右室电极（针对AFAF病人，病人，病人，病人，TRIP-HFTRIP-HF试验，优于双心室）试验，优于双心室）试验，优于双心室）试验，优于双心室）左室电极位置左室电极位置左室电极位置左室电极位置uu左室后侧血流动力学及长期临床效果好于前壁左室后侧血流动力学及长期临床效果好于前壁左室后侧血流动力学及长期临床效果好于前壁左室后侧血流动力学及长期临床效果好于前壁uu取决于血管解剖位置取决于血管解剖位置取决于血管解剖位置取决于血管解剖位置阈值增高，电极更换，纤维包裹问题阈值增高，电极更换，纤维包裹问题阈值增高，电极更换，纤维包裹问题阈值增高，电极更换，纤维
32、包裹问题 2828CRT植入问题植入问题常规经冠状窦失败的原因常规经冠状窦失败的原因uuCSCS分支细小，电极不能到位分支细小，电极不能到位分支细小，电极不能到位分支细小，电极不能到位uu电极不能固定，易脱位电极不能固定，易脱位电极不能固定，易脱位电极不能固定，易脱位uu阈值不理想阈值不理想阈值不理想阈值不理想uu膈肌刺激膈肌刺激膈肌刺激膈肌刺激uuCSCS窦口不能进入窦口不能进入窦口不能进入窦口不能进入uuCSCS畸形畸形畸形畸形2929CRT植入问题植入问题CSOCSO的特殊结构的特殊结构的特殊结构的特殊结构Heart Rhythm, Vol 1, No 1, May 20043030CR
33、T植入问题植入问题左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型3131CS分支细小分支细小3232CRT植入问题植入问题其他替代途径其他替代途径uu右室双部位心内膜起搏右室双部位心内膜起搏右室双部位心内膜起搏右室双部位心内膜起搏uu经胸心外膜起搏经胸心外膜起搏经胸心外膜起搏经胸心外膜起搏uu经房间隔穿刺入左室经房间隔穿刺入左室经房间隔穿刺入左室经房间隔穿刺入左室uu经心外膜心尖部穿刺电极入左室经心外膜心尖部穿刺电极入左室经心外膜心尖部穿刺电极入左室经心外膜心尖部穿刺电极入左室3333Eur J Cardiothorac Surg (200
34、5) 27:23542 Europace (2008) 10:8823 Heart Rhythm. 2007,4(4):454-603434内容提要内容提要第一，第一，CRT指征问题指征问题 第二，第二，CRT植入问题植入问题 第三，第三，CRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRT植入后无反应植入后无反应 第五，并发症第五，并发症第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险3535CRT随访期间的优化随访期间的优化AV/VV间期最优化间期最优化uu能影响心房、心室收缩的协调性，明显增加心输能影响心房、心室收缩的协调性，明显增加心输能影响心房、心室收缩的协调性，明显增加心输能影响心房、心
35、室收缩的协调性，明显增加心输出量出量出量出量uu目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长uu采用自动程序优化，能随时间或心率变化而变化，采用自动程序优化，能随时间或心率变化而变化，采用自动程序优化，能随时间或心率变化而变化，采用自动程序优化，能随时间或心率变化而变化，目前新型目前新型目前新型目前新型CRTCRT已经具备此功能已经具备此功能已经具备此功能已经具备此功能3636使用跨二尖瓣血流进行使用跨二尖瓣血流进行AV优化优化跨二尖瓣血流时间跨二尖瓣血流时间经验法：在不
36、同的经验法：在不同的AVAV延延迟状态下评判充盈状态迟状态下评判充盈状态“RitterRitter” 法法. .1 1 利用利用从短从短AVAV延迟和长延迟和长AVAV延迟延迟的优化进行公式计算的优化进行公式计算跨二尖瓣血流容量跨二尖瓣血流容量从测试的从测试的AVAV延迟中选择延迟中选择最大的二尖瓣最大的二尖瓣VTI VTI 与介入式测得的最大与介入式测得的最大 dP/dtdP/dt相一致相一致2 2Too short AV delay. E and A waves separated, but A wave is truncated.Too long AV delay. E and A wa
37、ves fused, filling time reduced.“Just Right” AV delay. BiV pacing sustained, active filling maintained. 1. Ritter P. In: Fischer W, Ritter P, eds. Cardiac Pacing in Clinical Practice. Berlin: Springer Verlag; 1998:166202. 2. Jansen AM, et al. Circulation 2003; 108:IV-488 abs 22343737根据主动脉根据主动脉VTI优化优
38、化V-V 获得在不同获得在不同获得在不同获得在不同V-VV-V时间起时间起时间起时间起搏下的左室流出道的脉搏下的左室流出道的脉搏下的左室流出道的脉搏下的左室流出道的脉冲冲冲冲 DopplerDoppler 选择可以产生最大选择可以产生最大选择可以产生最大选择可以产生最大VTI VTI 的的的的V-VV-V间期间期间期间期LV first by 4 msLV first by 20 msRV first by 40 ms3838内容提要内容提要第一，第一，CRT指征问题指征问题 第二，第二，CRT植入问题植入问题 第三，第三，CRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRT植入后无反应植入后无反应
39、 第五，并发症第五，并发症第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险3939CRT无应答无应答CRTCRTCRTCRT植入后死于心衰植入后死于心衰植入后死于心衰植入后死于心衰, , , ,因症状加重而进行心脏移植因症状加重而进行心脏移植因症状加重而进行心脏移植因症状加重而进行心脏移植CRTCRTCRTCRT阳性反应判断阳性反应判断阳性反应判断阳性反应判断( ( ( (在术后在术后在术后在术后6 6 6 6个月个月个月个月) ) ) )uuNYHANYHANYHANYHA新功能改善新功能改善新功能改善新功能改善1111级级级级uu6-MWD6-MWD6-MWD6-MWD增加增加增加增加25
40、%25%25%25%uuLVEFLVEFLVEFLVEF增加增加增加增加15%15%15%15%uuLVESVLVESVLVESVLVESV减少减少减少减少10%10%10%10%多中心、大规模临床研究证明：多中心、大规模临床研究证明：多中心、大规模临床研究证明：多中心、大规模临床研究证明：CRTCRTCRTCRT无反应发生率无反应发生率无反应发生率无反应发生率20-30%20-30%20-30%20-30%，最高报道，最高报道，最高报道，最高报道50%50%50%50%4040CRT无应答无应答CRTCRTCRTCRT无应答的常见原因无应答的常见原因无应答的常见原因无应答的常见原因uu植入电
41、极位置不佳植入电极位置不佳植入电极位置不佳植入电极位置不佳uu阈值不佳阈值不佳阈值不佳阈值不佳uu不适当的优化不适当的优化不适当的优化不适当的优化uu药物调整不佳药物调整不佳药物调整不佳药物调整不佳uu无法改变的心肌缺血、瘢痕无法改变的心肌缺血、瘢痕无法改变的心肌缺血、瘢痕无法改变的心肌缺血、瘢痕uu严重的左室扩大严重的左室扩大严重的左室扩大严重的左室扩大, LVEDD75cm, LVEDD75cm, LVEDD75cm, LVEDD75cmuu不可逆的二尖瓣扩张和严重返流不可逆的二尖瓣扩张和严重返流不可逆的二尖瓣扩张和严重返流不可逆的二尖瓣扩张和严重返流uu术后房颤发生或加重术后房颤发生或加
42、重术后房颤发生或加重术后房颤发生或加重4141CRT无应答无应答评价方法临床指标临床指标临床指标临床指标uu硬：死亡；心脏移植硬：死亡；心脏移植硬：死亡；心脏移植硬：死亡；心脏移植uu软：心衰住院；稳定的药物治疗软：心衰住院；稳定的药物治疗软：心衰住院；稳定的药物治疗软：心衰住院；稳定的药物治疗能力评价：能力评价：能力评价：能力评价：uu客观：客观：客观：客观：6 MWD10%6 MWD10%6 MWD10%6 MWD10%；峰值；峰值；峰值；峰值VOVOVOVO2 2 2 210101010uu主观：主观：主观：主观：HYHA1HYHA1HYHA1HYHA1；QOLQOLQOLQOL积分积分
43、积分积分心室重构：客观心室重构：客观心室重构：客观心室重构：客观uuLVESVLVESVLVESVLVESV下降下降下降下降15151515uuLVEFLVEFLVEFLVEF改善改善改善改善25252525上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评价者影响，有的不易受外界因素影响价者影响，有的不易受外界因素影响价者影响，有的不易受外界因素影响价者影响，有的不易受外界因素影响4242CRT无应答无应答寻找合适的左室起搏部位最关键寻找合适的
44、左室起搏部位最关键寻找合适的左室起搏部位最关键寻找合适的左室起搏部位最关键uu常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支uu植入心中静脉或左前分支无效植入心中静脉或左前分支无效植入心中静脉或左前分支无效植入心中静脉或左前分支无效uu理论上，起搏最晚激动的左心室游离壁将产生最理论上，起搏最晚激动的左心室游离壁将产生最理论上，起搏最晚激动的左心室游离壁将产生最理论上，起搏最晚激动的左心室游离壁将产生最佳效果。但是，病人之间结果的差异很大佳效果。但是，病人之间结果的差异很大佳效果。但是，病人之间结果的差异很大佳效果。但是，
45、病人之间结果的差异很大uu病人可选择的血管不可改变病人可选择的血管不可改变病人可选择的血管不可改变病人可选择的血管不可改变4343CRT无应答无应答寻找合适的左室起搏部位的评价方法寻找合适的左室起搏部位的评价方法寻找合适的左室起搏部位的评价方法寻找合适的左室起搏部位的评价方法uuECHOECHO：TSI(TSI(室内同步指数）室内同步指数）室内同步指数）室内同步指数）65ms65ms，2D-strain2D-strain，SPWMDSPWMD（室间隔（室间隔（室间隔（室间隔- -后壁机械运动延迟）后壁机械运动延迟）后壁机械运动延迟）后壁机械运动延迟）130ms130ms，IVMDIVMD( (
46、室间机械延迟）室间机械延迟）室间机械延迟）室间机械延迟）40ms40ms广泛、实用广泛、实用广泛、实用广泛、实用uu压力容积环评价压力容积环评价压力容积环评价压力容积环评价uu心内电解剖标测心内电解剖标测心内电解剖标测心内电解剖标测 Kautzner et al. Europace Kautzner et al. Europace (2008)(2008)ECGECGECGECG不能完全反应心内传导阻滞情况不能完全反应心内传导阻滞情况不能完全反应心内传导阻滞情况不能完全反应心内传导阻滞情况电传导延缓与收缩延迟部位存在相关性电传导延缓与收缩延迟部位存在相关性电传导延缓与收缩延迟部位存在相关性电传
47、导延缓与收缩延迟部位存在相关性但是有创性阻碍其应用但是有创性阻碍其应用但是有创性阻碍其应用但是有创性阻碍其应用uuMRIMRIMRIMRI评价评价评价评价4444内容提要内容提要第一，第一，CRT指征问题指征问题 第二，第二，CRT植入问题植入问题 第三，第三，CRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRT植入后无反应植入后无反应 第五，并发症第五，并发症第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险4545并发症并发症20092009年成人心衰指南中报告（来自年成人心衰指南中报告（来自年成人心衰指南中报告（来自年成人心衰指南中报告（来自 大中心的统计数字）大中心的统计数字）大中心的统计数字
48、）大中心的统计数字）成功率成功率成功率成功率90%90%，来自，来自，来自，来自1717个报告共个报告共个报告共个报告共34753475例例例例围手术期死亡率围手术期死亡率围手术期死亡率围手术期死亡率0.4%0.4%，来自，来自，来自，来自1010个报告共个报告共个报告共个报告共31133113例例例例随访随访随访随访6 6个月，器械相关并发症，来自个月，器械相关并发症，来自个月，器械相关并发症，来自个月，器械相关并发症，来自1313个报告个报告个报告个报告uu电极脱位或功能异常电极脱位或功能异常电极脱位或功能异常电极脱位或功能异常8.5%8.5%uu起搏器问题起搏器问题起搏器问题起搏器问题6
49、.7%6.7%uu感染感染感染感染 1.4%1.4%与普通起搏器比较并发症较高，需要在技术和器械方面的改进与普通起搏器比较并发症较高，需要在技术和器械方面的改进4646内容提要内容提要第一，第一，CRT指征问题指征问题 第二，第二，CRT植入问题植入问题 第三，第三，CRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRT植入后无反应植入后无反应 第五，并发症第五，并发症第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险4747经济负担与医疗保险问题经济负担与医疗保险问题我国慢性心衰病人年平均医疗费我国慢性心衰病人年平均医疗费我国慢性心衰病人年平均医疗费我国慢性心衰病人年平均医疗费( (估算估算估算估算)
50、 )药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗uu每天基本药物治疗：每天基本药物治疗：每天基本药物治疗：每天基本药物治疗：1010元元元元/ /天，每年天，每年天，每年天，每年36003600元元元元/ / 年年年年uu每年住院费用：每年住院费用：每年住院费用：每年住院费用：50005000元元元元X 4X 4次次次次=20000=20000元元元元/ / 年年年年uu合计合计合计合计:23600:23600元元元元X20%X20%自费自费自费自费=4720=4720元元元元/ / 年年年年CRTCRT治疗治疗治疗治疗uu每天基本药物治疗：每天基本药物治疗：每天基本药物治疗：每天基本药物治疗：1010元
51、元元元/ /天，每年天，每年天，每年天，每年36003600元元元元/ / 年年年年uu每年住院费用：每年住院费用：每年住院费用：每年住院费用：50005000元元元元X 2X 2次次次次=10000=10000元元元元uuCRT CRT 植入植入植入植入100000100000元元元元/5/5年年年年=20000=20000元元元元/ /年年年年uu合计合计合计合计: 13600X20%: 13600X20%自费自费自费自费+20000X50%+20000X50%自费自费自费自费=12720=12720元元元元/ / 年年年年4848经济负担与医疗保险问题经济负担与医疗保险问题我国部分省市医
52、保费用情况（非官方统计）我国部分省市医保费用情况（非官方统计）我国部分省市医保费用情况（非官方统计）我国部分省市医保费用情况（非官方统计）uu北京：北京：北京：北京：2.12.1万万万万uu哈尔滨：哈尔滨：哈尔滨：哈尔滨： 1.6 1.6万万万万uu天津：天津：天津：天津： 4 4万以内万以内万以内万以内70%70%uu上海：上海：上海：上海： 2.5 2.5万万万万uu河北：河北：河北：河北：70%70%uu广州：广州：广州：广州：50%50%uu昆明：昆明：昆明：昆明： 2.9 2.9万万万万uu大连：大连：大连：大连：50%50%uu差距大、费用少、患者承受能力？差距大、费用少、患者承受
53、能力？差距大、费用少、患者承受能力？差距大、费用少、患者承受能力？4949小结小结第一，第一，第一，第一，CRTCRT指征问题：靠循证医学证据指征问题：靠循证医学证据指征问题：靠循证医学证据指征问题：靠循证医学证据 第二，第二，第二，第二，CRTCRT植入问题：医生的经验，器械的改进植入问题：医生的经验，器械的改进植入问题：医生的经验，器械的改进植入问题：医生的经验，器械的改进第三，第三，第三，第三，CRTCRT植入后无反应：更好的方法优选病人植入后无反应：更好的方法优选病人植入后无反应：更好的方法优选病人植入后无反应：更好的方法优选病人 第四，第四，第四，第四，CRTCRT最优化问题：更简便有效的方法最优化问题：更简便有效的方法最优化问题：更简便有效的方法最优化问题：更简便有效的方法第五，并发症：培训、积累经验第五，并发症：培训、积累经验第五，并发症：培训、积累经验第五，并发症：培训、积累经验第六，经济负担与医疗保险：全社会共同努力第六，经济负担与医疗保险：全社会共同努力第六，经济负担与医疗保险：全社会共同努力第六，经济负担与医疗保险：全社会共同努力5050Thanks for attention!欢迎来到大连！欢迎来到大连！5151
