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1、1先天性心脏病的影像学诊断IMAGING DIAGNOSIS OF CONGENITAL HEART DISEASESIMAGING DIAGNOSIS OF CONGENITAL HEART DISEASES2先天性心脏病的分类先天性心脏病的分类CLASSIFICATION OF CONGENITAL HEART DISEASES3根据血流动力学分类v阻塞性病变：右心阻塞；左心阻塞v分流性病变：左往右分流；右往左分流v其它畸形：心脏或房室位置异常 主动脉畸形 肺血管畸形4临床X线分类v非发绀型肺血正常：主窄肺血增加：ASD，VSD，PDA等肺血减少：肺动脉狭窄v发绀型肺血正常：F4PDA肺血
2、增加：右室双出口肺血减少：F4，F356房间隔缺损房间隔缺损Atrial Septal Defect, ASD7v第一房间隔的形成v第一房间隔的部分吸收v第二房间隔的形成v胎儿心房间的血流通道v出生后心房间血流的变化心房间隔的胚胎发育过程8病理v包括孔型（原发孔型）与孔型（继发孔型）v孔型ASD属于部分型心内膜垫缺损的一种类型孔型孔型ASD9v孔型系胚胎时期第一房间隔吸收过度或/及第二房间隔形成不全所致 v孔型分为4型： 中央型； 上腔型；下腔型；混合型孔型孔型ASD10房间隔缺损部位示意图11临床方面v症状出现较晚，可有劳累后心悸、气促，呼吸道感染等v体检：胸骨左缘23肋间23级收缩期吹风样
3、杂音，P2音分裂，部分亢进v心电图：不完全性右束支传导阻滞 12X线平片线平片v两肺血增多 v心脏呈“二尖瓣”型，中、重度增大 v肺动脉段凸出 v右心房及右心室增大 v主动脉结和左心室缩小或正常 v小的ASD心肺正常或仅为轻度改变 13心脏造影v导管经房间隔缺损进入左心房 v左心房造影见左向右分流致右心房显影 v右心室造影见左心房显影后右心房显影v当右心房压力增高并大于左心房时，右心房造影可见分流，左心房提前显影 14房间隔缺损（肺动脉造影）左心房显影后右心房再显影15 孔型房间隔缺损。 A ，X线远达片； B，缺损封堵术16 继发孔房间隔缺损继发孔房间隔缺损右心室造影经小循环左心房显影后，右
4、心房再显影，提示房水平左向右分流 17CT表现表现v房间隔连续性中断。需两个层面以上可显示房；可直接测量缺损大小 v右心房、室增大 v肺动脉增宽 v伴肺动脉高压，主肺动脉横径超过同水平主动脉，右心室壁增厚，右室扩大 18继发孔型房间隔缺损继发孔型房间隔缺损CT增强：房间隔连续中断 19MRI表现表现v房间隔不连续，缺口边缘见“火柴头”征象。轴位横断、垂直室间隔心室长轴位等至少2种以上切面显示vCine-MRI见心房水平分流。收缩期；舒张期 v右心房、室及肺动脉干增粗，右室壁增厚 20孔型孔型ASD21孔型孔型ASD22诊断 v平片示肺血多，右心房、室增大，肺动脉段凸v超声心动图示右心容量负荷增
5、加及房间隔回声中断v心电图示有完全右束支传导阻滞23鉴别诊断 v小ASD-卵圆孔未闭v原发孔房缺伴有左心室增大-室间隔缺损vASD合并重度肺动脉高压-室缺合并肺动脉高压 v超声心动图有助于鉴别 24比较影像学 v单纯ASD通常依据X线平片、超声心动图结合临床表现即可确诊v不必作CT与MRI检查 v心血管造影检查仅限于无创检查诊断不明确的疑难病例或需作介入治疗者2526室间隔缺损室间隔缺损Ventrical Septal Defect，VSD 27概述v最常见的先天性心脏病之一，约占先心病的24% v按发生部位分三型： 漏斗部间隔缺损 膜部间隔缺损肌部间隔缺损 28室间隔缺损的血流动力学示意图
6、29临床表现缺损小者可无自觉症状 一般有心慌、气短，活动受限，易患呼吸道感染等，重者有心力衰竭 胸骨左缘34肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音 可扪及收缩期震颤 肺动脉高压时P2音亢进，活动后发绀 30X线 肺血增多 心影呈“二尖瓣”型，可中、高度增大 左室或双室增大，可伴轻度左心房增大 肺动脉可见平直或凸出 主动脉结正常或缩小 31室间隔缺损 膜部缺损0.6cm32室间隔缺损合并肺动脉高压Eiesenmenger综合征 33漏斗部型室间隔缺损直径0.8cm 膜部室间隔缺损直径1.2cm 34膜周部VSD 直径2.5cm 35心血管造影 左室充盈后右室立即显影 根据造影剂贲射的方向判定缺损类型
7、根据右室显影的密度范围可判断分流量 36室间隔缺损左心室造影表现37膜部室间隔缺损 38膜部室间隔缺损合并肺动脉高压 2.3cm 39CT表现EBCT薄层扫描，显示室间隔中断、不连续 心室不同程度增大，肺血管增多、增粗 血流序列扫描，观察分流，定量计算 40室间隔缺损（圆锥部） 41室间隔缺损（肌部） 室间隔缺损（膜周部） 42MRI表现表现 室间隔连续性中断，局部有缺损 电影MRI显示缺损处的分流信号 左右心室增大，以左室为明显，可伴心室壁肥厚 合并肺动脉高压者，有肺动脉扩张及右心室壁明显增厚 43膜部室间隔缺损21mm肌部室间隔缺损合并肺动脉高压11mm44肌部室间隔缺损6mm 肌部室间隔
8、缺损12mm 45诊断v多数VSD X线表现典型，诊断不难 v可大致估计左向右分流量的大小v可大致估计肺动脉高压的程度 v小VSD主要依靠典型的临床体征 v超声心动图检查及电影MRI对诊断有重要帮助 46比较影像学 v首选X线平片及超声心动图检查 v诊断有困难时可做EBCT或MRI检查 v心血管造影仅限于VSD合并其它畸形VSD合并肺动脉高压与其它左向右分流或双向分流畸形者混淆 4748动脉导管未闭动脉导管未闭 Patent Ductus Arteriosus, PDA 49概述概述v最常见先心病之一 v发病率女性多于男性 v动脉导管是胎儿期血液循环的主要通道 v出生后导管收缩、闭锁 v持续不
9、闭者则形成PDA 50病理病理v按其形态分为三型：管状型漏斗型窗型51v无效血液循环 v肺循环增加v左心负荷加重v继发严重肺动脉高压时：双向分流或右向左为主分流52PDA血流示意图53动脉导管未闭造影表现54临床表现临床表现v活动后心悸、气短、反复呼吸道感染 v胸骨左缘23肋间可闻及双期连续性双期连续性机器样杂音 v心电图可有左心室肥厚 v细小的PDA及合并重度肺动脉高压者杂音不典型 55X线平片 肺多血 左心室增大，左心房轻度增大 主动脉结增宽，部分见“漏斗征漏斗征” 肺动脉高压者肺动脉段凸出，双心室增大 56动脉导管未闭 57动脉导管未闭长7mm，宽14mm 58心血管造影心血管造影 右心
10、导管检查示导管管端经肺动脉-未闭动脉导管进入降主动脉 59主动脉造影：弓降部充盈时肺动脉同时显影，两者之间有一管状连接，长约1.5cm，直径0.5cm60主动脉造影：主动脉弓降部充盈时，肺动脉同时显影，提示动脉导管未闭 61CT 表现表现EBCT或螺旋CT增强扫描可显示PDA 较大的动脉导管，可见左心室增大 肺动脉高压时，主肺动脉、左右肺动脉增宽，右心室增大 62降主动脉呈一大漏斗状，导管与主肺动脉相连通63MRI表现SE序列表现为左肺动脉于降主动脉之间的异常管道，呈无或低信号 CineMRI：动脉导管在收缩期呈低信号，在舒张期呈高信号6465诊断诊断 v杂音 v平片 鉴别诊断鉴别诊断 vVS
11、D合并主动脉瓣关闭不全v主动脉-肺动脉间隔缺损 66比较影像学比较影像学 v平片对典型的PDA定性诊断和并发肺动脉高压的分析具有重要价值 vEBCT及MRI对单纯PDA临床应用甚少 v造影检查应用于疑难病例或并发复杂畸形的PDA PDA介入治疗67肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄Pulmonary Stenosis, PS 68概述概述v常见先天性心脏病之一 v病理改变瓣膜增厚 瓣叶交界处粘连 形成狭窄瓣孔 心室收缩期在主肺动脉干内形成圆顶状隔膜 69肺动脉狭窄示意图 70临床表现v轻、中度PS一般早期无症状v较重时可有活动后心悸、气短、疲劳、头晕、易患感冒v当PS合并卵圆孔未闭，出现右向左分流，病人
12、出现发绀法乐三联症v胸骨左缘23肋间闻及34级收缩期喷射性杂音，常有震颤，P2音减弱或消失v心电图常有右室肥厚 71X线 肺血减少 肺门不对称，左右 肺动脉段凸出 右心室增大 727374右心室造影右心室造影 肺动脉瓣口开放受限，呈圆顶或鱼口样狭窄 有“喷射”征象 主肺动脉狭窄后扩张左肺动脉右肺动脉 右室肌小梁粗大 7576EBCT 瓣膜增厚，开放受限 主肺动脉干狭窄后扩张 左肺动脉右肺动脉 77肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣下狭窄 78MRI表现表现左斜断面电影MRI显示为佳 在高信号血流衬托下，瓣叶为低信号，收缩期狭窄瓣膜呈“圆顶”状突向肺动脉 低信号束状血流向主肺动脉 “喷射” 79主肺动脉及左肺
13、动脉扩张右心室壁增厚，晚期心腔扩大 右心房可轻、中度扩大 电影MRI可显示三尖瓣返流，并作半定量分析 80诊断诊断 v肺动脉瓣狭窄杂音典型 v心电图示右室肥厚，电轴右偏 v平片肺血减少，右心室增大，肺动脉段凸出，两肺门不对称 81比较影像学比较影像学 vX线平片为普遍常用的检查方法 vX线平片与超声心动图仍是诊断肺动脉瓣狭窄首选无创影像学检查 v右心室造影是对本畸形定性、定量的可靠方法 vEBCT和MRI对本畸形诊断应用较少8283法乐四联症Tetralogy of Fallot，TOF 概述概述v居发绀类先心病首位。约占30%50%v包括四种畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥
14、厚v常合并卵圆孔未闭或房间隔缺损，右位主动脉弓等 84病理生理病理生理 v主要取决于肺动脉狭窄及VSD vVSD较大，左右心室压力相似v右室流出道狭窄程度-排血阻力-心室水平分流量-发绀程度 85临床表现临床表现v发育较迟缓 v常有发绀，活动后心悸、气喘、乏力 喜蹲踞或缺氧性晕厥等 v杵状指（趾） v胸骨左缘34肋间收缩期喷射样杂音 v心电图示右心室肥厚 86X线表现线表现 肺血减少，肺门变细小 肺动脉段凹陷 可合并右位主动脉弓 主动脉升弓部增宽、凸出 心脏形态典型者呈靴形，心尖圆隆、上翘 87法乐四联症（轻型） VSD 20mm；轻度右室流出道狭窄；无主动脉骑跨 重型法乐四联症 88法乐四联
15、症89右心室造影 右心室、肺动脉充盈时，左心室和升主动脉近同时充盈 漏斗部局限或管状狭窄，可有第三心室形成 可伴有肺动脉瓣狭窄及畸形，肺动脉主干及分支变细小 90升主动脉骑跨于室间隔之上，伴有扩张 右心室肥厚，肌小梁增粗 右心房与上、下腔静脉有不同程度扩张 91F4，主动脉畸跨92右心室造影正侧位 93右心室造影正侧位 94右室造影正侧位 95重型法乐四联症右心室造影正侧位 9697EBCT或螺旋或螺旋CT 肺动脉狭窄：部位、程度、范围 室间隔缺损：膜周；嵴上型；肌部 主动脉骑跨 右心室肥厚。肌小梁粗大致腔内充盈缺损 98并发畸形：冠状动脉起源异常；ASD；右位主动脉弓；永存左上腔静脉 电影扫
16、描：显示心内畸形，评价右心室功能 血流扫描：可判断右向左分流量的大小 99CT增强单层容积扫描示右室流出道肌肥厚 100MRI表现表现 横轴位及斜冠状位显示狭窄。右心室流出道狭窄，常位于漏斗部，并和肺动脉瓣之间形成“第三心室” 显示右心室壁肥厚。达到或超过左心室壁的厚度 升主动脉扩张、前移，骑跨于室间隔上 矢状位扫描可显示扩张前移的主动脉，狭小的肺动脉瓣环，漏斗部狭窄及VSD 肺动脉严重狭窄或闭锁，可有扩张的支气管动脉 101T1WI冠状断面示右心室流出道和主肺动脉狭窄 102膜部室间隔缺损；主动脉骑跨约50；右心室漏斗部重度狭窄；，右心室肥厚、增大103诊断 v生后数月有发绀 v杂音也典型 v心电图示右心室肥厚 v平片示肺少血，心脏呈靴形，右心室增大，约1/4伴右位主动脉 104鉴别诊断 v三尖瓣闭锁 vVSD合并肺动脉闭锁 v肺动脉狭窄型右室双出口105比较影像学 vX线平片对TOF“定性”诊断有很大价值 v超声心动图检查已成为首选方法 vMRI优于超声心动图 vEBCT与MRI效用相似，但要对比增强 v心血管造影仍为TOF诊断的“金标准” 106107
