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1、个案查房2012-09-191胃癌并脑中风个案查房个案查房日期：2012-09-20地点：医生办公室查房主持人：XX护士长主讲人：XX2胃癌并脑中风个案查房病例简介姓名：凌自修性别：男年龄：80岁职业：农民住址：婚姻：已婚出生地：供史者：患者本人可靠民族：汉族入院日期：2012-08-223胃癌并脑中风个案查房现病史患者无明显诱因于一月前开始出现腹胀，伴纳差、腹痛，无畏寒发热，无胸闷咳嗽，无腹泻，无恶心呕吐，2012-08-08至XX八院行腹部超声检查示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物，予以禁食、胃肠减压、灌肠及营养支持等对症处理，症状有所好转。后为进一步治疗，08-18
2、转至南京市鼓楼医院治疗，行腹部CT示胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示中腹部短小气液平，胃镜示胃癌伴幽门梗阻。予胃肠减压后，症状稍缓解.患者为进一步治疗，08-22来我院就诊，收住入院。4胃癌并脑中风个案查房既往史：患者四年前有脑中风病史，现有右侧肢体肌力减退，言语含糊，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认药物过敏史。个人史：生于南通市，久居本地，无吸烟、嗜酒史。家族史：否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家族史。5胃癌并脑中风个案查房体格检查：患者于2012-08-22入院。入院查体温36.2，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/7
3、0mmHg。专科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。实验室及器械检查腹部超声示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物。腹部CT示：胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示：中腹部短小气液平。胃镜示：胃癌伴梗阻。6胃癌并脑中风个案查房病例简介患者2012-08-22拟诊“胃癌伴幽门梗阻”入院，入院后积极完善各项检查，予以禁食、胃肠减压。08-23抽血查中性粒细胞81.3，总蛋白59.4，白蛋白32.8，遵医嘱予抗炎、抑酸、补液等处理.于08-27在全麻下行胃癌姑息切除，术中失血150ml,未输血。后转入ICU监护治疗
4、。08-28转回病房。术后胃管、尿管、深静脉导管各一根，腹腔引流管两根留置在位畅。遵医嘱给予抗炎、止咳、支持治疗，并做好相关的基础护理、专科护理、安全护理。08-31患者有肛门排气，拔除胃管，09-03拔除尿管后有尿失禁的现象。针对此问题指导患者进行膀胱功能的训练，并保持会阴部干燥，床单元清洁。09-12拔除左侧腹引。今为术后第24天，引流管、深静脉导管各一根在位畅。患者现仍行抗炎、补液支持治疗，口服利尿剂、雾化吸入中。已协助患者床边站立，主诉无力。针对患者的情况，要做好基础护理、活动指导、导管护理，并实施安全措施。注意观察各种潜在的并发症。针对患者住院期间的情况，制定了以下的护理措施：患者今
5、为术后第24天，住院期间，根据病人的情况，制定了以下的护理计划：7胃癌并脑中风个案查房护理计划2012-08-23护理诊断：舒适的改变 与胃管留置有关护理目标：患者两日内能耐受管道的留置护理措施： 1、妥善固定胃管及负压器，每天更换胃管胶布，及时拭去胶布痕迹。 2、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，防止感染。 3、及时倾倒吸出的液体。 4、告知患者及家属留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。护理评价：2012-08-25 患者能适应胃管的留置。 护理评价：2012-08-16患者。 8胃癌并脑中风个案查房2012-08-23护理诊断:清理呼吸道低效与无力咳嗽有关护理目标：患者两日内能进行有效咳嗽
6、护理措施：1、讲解咳嗽、咳痰的重要性，教会病人有效咳嗽的方法。2、鼓励咳嗽，协助拍背34次/d，利于咳痰。3、必要时遵医嘱给予雾化吸入，并备好吸痰装置。4、监测血气变化，有异常及时汇报医生。5、每次咳嗽咳痰后给予氧气34L/min以减轻缺氧症状。护理评价：2012-08-25患者能进行有效咳嗽。9胃癌并脑中风个案查房2012-08-24护理诊断：焦虑与环境改变、担心疾病有关护理目标：患者两日内焦虑感减轻。护理措施：1、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。2、主动与病人交谈，解释相关疾病和手术的知识，以增加病人对手术治疗的信心。3与患者及家属交谈时要耐心，语气平和，建立良好的护患关
7、系。4、鼓励家属与朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。护理评价：2012-08-26患者焦虑感减轻，夜间睡眠6-7小时。10胃癌并脑中风个案查房2012-08-24护理诊断：潜在并发症水电解质紊乱与禁食有关护理目标：密切观察患者有无水电解质紊乱的症状，如有异常及时汇报医生及时处理护理措施：1、评估患者意识状态，皮肤黏膜弹性、色泽及出入量情况2、监测血压、脉搏，同时观察患者意识状态。3、遵医嘱静脉补充液体和电解质，保证液体量按时输入。4、遵医嘱抽血化验。护理评价：11胃癌并脑中风个案查房2012-08-24 护理诊断：知识缺乏 与缺乏手术相关知识有关 护理目标：患者及家属两日内了解
8、疾病相关知识。 护理措施： 1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平 2、讲解术前注意保暖，防止感冒 3、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、讲解术前准备的内容如（备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义 5、讲解术后留置各导管的意义 护理评价：2012-08-26患者能复述疾病相关知识60%。12胃癌并脑中风个案查房2012-08-28护理诊断：潜在并发症窒息与无力咳嗽、痰液堵塞有关护理目标：患者痰液能排出，呼吸通畅护理措施：1、定时给患者进行翻身拍背，雾化吸入2次/d，每次1520min,稀释痰液。2、呼吸急促或困难时给予氧气持续吸入。3、有痰液不易咳出时予以吸痰。4、消
9、除患者紧张情绪，家属陪伴。5、密切监测生命体征变化，加强巡视。护理评价：13胃癌并脑中风个案查房2012-08-28 护理诊断：清理呼吸道无效 与痰液阻塞有关 护理目标：患者三天内能在协助下有效地咳嗽、咳痰。 护理措施： 1.评估病人不能咳痰的原因。 2.观察痰液的量、色、性质。 3.术后6小时协助病人改变体位。 4.示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法。 5.术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打 6.协助病人保护伤口。 7.必要时给予雾化吸入，一天两次，一次15-20分钟。 护理评价：2012-08-31，患者能在协助下有效地咳嗽咳痰。14胃癌并脑中风个案查房2012-08-28护理
10、诊断：潜在并发症 出血护理目标：住院期间患者出现出血现象能及时得到发现和处理。护理措施： 1、术后1530min巡视病人1次。 2、术后严密监测生命体征，若有异常，及时通知医生予以处理。 3、严密观察引流液情况，如发现引流出血性液体较多时，及时汇报医生。 4、严密观察腹部敷料有无渗血，及时更换污染敷料，必要时加压包扎。 5、遵医嘱静脉补液、使用止血药物。 6、指导并协助病人咳嗽时用手保护腹部伤口，减少伤口压力。 7、严格遵医嘱进食。护理评价15胃癌并脑中风个案查房2012-08-28护理诊断：知识缺乏与缺乏术后各导管留置的相关知识有关护理目标：患者及家属两日内了解疾病相关知识50%护理措施：1
11、、评估患者的知识水平及理解程度；2、有针对性的对患者及家属进行手术后的知识宣教，如引流管的留置时间，目的，及时间，术后早日下床活动的益处等；3、指导患者床上活动，减轻骶尾部压力，避免压疮的形成。4、向病人及家属讲解留置胃管的重要性，不可自行拔除，翻身时要防止胃管拉出。如不慎脱出，及时通知医护人员。护理评价：2012-08-30患者能复述手术后相关知识50%。16胃癌并脑中风个案查房2012-08-28护理诊断：潜在并发症皮肤完整性受损与长期卧床、分泌物刺激有关护理目标：患者住院期间不发生褥疮护理措施：1、评估患者全身皮肤情况，特别是骶尾部皮肤。2、术后勤翻身，防止拖拉拽等动作。3、认真讲解及示
12、范防止压疮的目的意义及方法，以取得病人及家属的配合。4、保持床单元的干净整洁，避免局部受刺激，及时更换潮湿的被服。5、告知患者不要抓挠皮肤，每周修剪指甲，避免皮肤破损。6、遵医嘱给予白蛋白等药物输注。护理目标：17胃癌并脑中风个案查房2010-08-28 护理诊断：舒适度改变 与术后管道留置、疼痛有关 护理目标：患者三天内自诉舒适感增加。护理措施： 1、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力。 2、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项。 3、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵。 4、保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在25 为宜，为患者创造一个良好舒适的休息环境。 6、指导患者咳
13、嗽时正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口撕裂， 7、必要时尊医嘱使用镇静止痛药物。 护理评价：2012-08-31患者疼痛感减轻，适应管道留置。18胃癌并脑中风个案查房2012-08-29护理诊断：自理能力缺陷与活动能力障碍有关护理目标：患者住院期间生活需要得到满足护理措施：1、评估患者环境中不安全因素，尽可能除去受伤的危险因素，倾听患者的感受。2、患者下床时家属或护士搀扶。3、加床栏，防止患者坠床。4、各种生活用品放在患者随手能触及的地方，备好床头铃。护理评价：19胃癌并脑中风个案查房2012-09-12护理诊断:营养失调低于机体需要量与术后禁食、食欲下降有关护理目标：患者住院期间体重稳定
14、护理措施：1、根据面色、皮肤弹性、皮脂厚度等评估目前营养状况。2、观察患者的食欲及进食情况。3、提供促进患者食欲的环境，入空气新鲜，环境清洁等。4、了解患者每日出入量，监测每周体重。5、督促患者进食富于营养易消化的流质或半流质饮食，可少量多餐。6、指导患者正确的进食方法，如餐后取半卧位30min左右，以免食物反流。护理评价：20胃癌并脑中风个案查房2012-09-14护理诊断：潜在并发症感染与术后导管留置、营养不良有关护理目标：住院期间患者感染。护理措施：1、密切关注患者体温变化，超过39持续不降及时汇报医生。2、治疗、护理时严格无菌操作和手卫生。3、保持引流管通畅，避免折叠、弯曲或受压，引流
15、袋应低于伤口平面以下。4、保持病室整洁通风，定时紫外线消毒。限制家属探视。5、指导患者每天漱口23次，保持口腔清洁。6、观察引流液的颜色、性质和量的变化。护理评价:21胃癌并脑中风个案查房以上是针对患者住院期间的情况制定的护理计划，定有许多不当之处，请各位老师指导、点评。22胃癌并脑中风个案查房点评XX：由于患者病情较复杂，存在的护理问题较多，其中有几项护理措施比如说皮肤完整性受损、清理呼吸道低效，有些重复，可以把它们归在一起，合并起来好一些。XX：术后最好再提一项护理诊断“知识缺乏”与缺乏各导管留置的相关知识有关23胃癌并脑中风个案查房床旁评估主查人：XX辅助检查人：XX用物：治疗车上：治疗
16、盘内血压计、听诊器、体温计、弯盘、纱布、纸、笔、压舌板、手电筒、皮尺、皮肤消毒液。病情汇报：患者，凌XX，男，81岁，诊断为“胃癌伴幽门梗阻”08-22入院， 08月27号在全麻下行胃癌姑息术，术后予皮下止痛泵镇痛。今日为术后第24天，右测腹腔引流管、右颈内深静脉导管各一根留置。医嘱予二级护理，抗炎、营养支持治疗中。生命体征：T36.5,P92次/分,R18次/BP120/80mmHG体格检查：卧床。头发干燥，眼睑正常，两侧瞳孔等大等圆，对光反射良好，巩膜无黄染。口腔黏膜完好。深静脉导管一根留置在位畅，置入12cm,穿刺点皮肤完好。双侧肺区听诊有少量痰鸣音。右侧腹腔引流管一根在位通畅，外露25
17、cm,引流出深褐色液体约10cm，术区敷料外观干燥，无渗出。腹部外观无彭隆，触诊无腹痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。右侧偏瘫，每日夜间睡眠约7-8小时。食欲差，无明显水肿。骶尾部皮肤稍发红。心理状态：患者神志清楚，精神状态偏差，家属知晓各管道留置的目的、意义及相关注意事项，能积极配合治疗护理。夜间睡眠时间约6小时。24胃癌并脑中风个案查房现存护理问题1、潜在并发症皮肤完整性受损与长期卧床、尿液刺激有关2、潜在并发症感染与吻合口瘘有关3、营养失调与食欲下降、进食后不适有关4、水电解质紊乱与进食少、吸收障碍有关5、活动无耐力与长期卧床、肌肉萎缩有关6、潜在并发症窒息与痰液堵塞、无力咳嗽有关25胃癌并
18、脑中风个案查房下一步病情观察重点经常巡视，特别注意骶尾部皮肤情况。关注患者体温及其他生命体征的变化。记录24小时出入量，观察引流液的颜色、性质和量。保持切口敷料干燥，观察切口周围皮肤有无红、肿、热、痛。监测患者血象变化。26胃癌并脑中风个案查房基础护理定时协助患者翻身，保持皮肤清洁、干燥，衣物潮湿、污染及时更换。指导患者有效咳嗽咳痰，可遵医嘱给予雾化吸入，减少肺部并发症。保持病室通风，环境整洁。指导患者进食高维生素、高蛋白、易消化的食物，鼓励少量多餐，告知饮食的重要性。每天协助患者活动各个关节三四次。还要经常与家属一起协助翻身，活动肢体，以防止其僵直和肌力衰退，鼓励患者床边活动。27胃癌并脑中
19、风个案查房专科护理引流管的护理引流管的护理告知患者及家属引流管留置的必要性，不可自行拔出。翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲，下床时引流袋不可高于留置管道处，防止逆行感染，每日更换引流袋。密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录，发现异常时，及时汇报医生于处理。28胃癌并脑中风个案查房尿失禁应该如何护理临床上引起尿失禁的原因很多，而老年人尿失禁常由以下原因引起：(1)压力性尿失禁：因为老年人随年龄的增长，神经和内分泌功能下降，控制尿液的排泄能力较差，一旦精神紧张、用力咳嗽、喷嚏、大笑、举重物等骤然增加腹内压，尿液就可能不由自主地从尿道排出。(2)真性尿失禁：由于膀胱逼尿肌持续性张力增高
20、及尿道尿道括约肌过度松弛，以至尿液不能控制从膀胱流出。例如膀胱及尿道炎症、膀胱结石、膀胱肿瘤等刺激膀胱，使膀胱逼尿肌持续性张力增加，膀胱内压力上升，使尿液不能控制而从膀胱流出，严重者尿液淋漓。(3)假性尿失禁：由于下尿路或膀胱逼尿肌无力，引起尿潴留，导致膀胱过度膨胀，膀胱内压增高，尿液被迫流出，又称为“溢出性”尿失禁。如尿道狭窄、前列腺增生或肿瘤等所引起。加强对尿失禁患者的护理，经常清洗会阴部，勤换尿布。晚间少饮汤水和稀饭，以免增加尿量，影响睡眠。29胃癌并脑中风个案查房老年人如果出现尿失禁，应查明病因，对症治疗。如为压力性尿失禁，可增强尿道外括约肌和骨盆肌肉的锻炼;静坐时作缩肛门的动作，可使病情好转。避免腹压增加;肥胖者应适当减肥，消瘦体弱者应增加营养和体育锻炼。尿失禁的患者需经常清洗会阴部，勤换尿布。晚间少饮汤水和稀饭，以免增加尿量，影响睡眠。30胃癌并脑中风个案查房谢谢大家！31胃癌并脑中风个案查房
