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1、急诊与灾难医学急诊与灾难医学第五章第五章 心悸与心律失常心悸与心律失常急诊与灾难医学急诊与灾难医学第一节第一节 概概 述述 第五章 心悸与心律失常卢中秋主要内容主要内容概概 念念 1病因及病理生理机制病因及病理生理机制 2临床特点临床特点 3诊诊 断断 4急诊治疗原则急诊治疗原则 5一、概一、概 念念 v心悸（心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的不适感或心）是自觉心脏跳动的不适感或心慌感。慌感。v心律失常（心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主
2、要表现为心悸。电生理异常，临床主要表现为心悸。 心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。二、病因及病理生理机制二、病因及病理生理机制v由心脏活动过度引起由心脏活动过度引起v常与常与心搏增强心搏增强或或心率改变心率改变有关有关v心律失常是引起心悸的常见原因心律失常是引起心悸的常见原因 生理性生理性心搏增强心搏增强病理性病理性心搏增强心搏增强心律失常心律失常功能性疾病功能性疾病运动焦虑酒精、浓茶、咖啡拟交感活性药物等器质性心脏病：高血压心脏病、瓣膜病等全身性疾病：甲亢、贫血、感染、发热、低血糖等快速性心律失常：阵发性室上性
3、心动过速、室速等缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等其他：各类期前收缩等心脏官能症更年期综合征-肾上腺素受体反应亢进综合征等心悸发生的原因心悸发生的原因 三、临床特点三、临床特点 v常以常以“心乱心乱”、“心里扑通心里扑通”、“心脏停搏心脏停搏感感”、“心慌心慌” 为主诉为主诉v病因不同，临床表现各异病因不同，临床表现各异 非心律失常非心律失常心律失常心律失常心心 悸悸 （一）心律失常（一）心律失常 心律失常心律失常 期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 房性、室性、交界性房性、室性、交界性 窦性、房性、房扑、房颤、窦性、房性、房扑、房颤、交界性、
4、室速、室颤交界性、室速、室颤窦性、窦静止、病窦、窦性、窦静止、病窦、各类窦房、房室传导阻滞等各类窦房、房室传导阻滞等 1.期前收缩期前收缩 v心悸最常见的原因心悸最常见的原因v自觉自觉“停顿感停顿感”v自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关 v听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇v见于正常人，也见于各类器质性心脏病见于正常人，也见于各类器质性心脏病 v根据心电图表现可诊断根据心电图表现可诊断房性早搏（二联律）房性早搏（二联律）室性早搏室性早搏 2.心动过速心动过速 v常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状
5、常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 v常突发突止常突发突止 v发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注v听诊：心率听诊：心率100220次次/min，节律规则或不规则，节律规则或不规则v心电图表现可提供诊断依据心电图表现可提供诊断依据房性心动过速房性心动过速 房扑（房扑（2:12:1传导）传导） 房扑伴不等比传导房扑伴不等比传导 快速型房颤快速型房颤 阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速 室性心动过速室性心动过速 心室颤动心室颤动 3.心动过缓心动过缓 v自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 v严重时黑
6、朦、晕厥、阿严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死斯综合征、猝死 v听诊：心率明显减慢听诊：心率明显减慢 v常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等度房室传导阻滞等 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性静止窦性静止 交界性逸搏交界性逸搏 IIII度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 （二）非心律失常（二）非心律失常 非心律失常非心律失常 高动力循环状态高动力循环状态 药物影响药物影响 心脏神经症心脏神经症 1.高动力循环状态高动力循环状态 v某某些些生生理理及及病病理理状状态态，心心率率，心心肌肌收
7、收缩缩，心心排排量量，为高动力循环状态。，为高动力循环状态。 （活活动动、情情绪绪激激动动、妊妊娠娠、贫贫血血、甲甲亢亢、感感染染发发热热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）v可伴心悸、胸痛、劳累后气促等可伴心悸、胸痛、劳累后气促等v查查体体：血血压压，脉脉压压差差，心心尖尖搏搏动动，偶偶尔尔可可闻闻及及杂音杂音v部分患者心电图示高电压，部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常线检查心脏多正常2.药物影响药物影响 v某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸 v如如拟拟交交感感活活性性药药物物、神神经经阻阻滞滞剂剂、洋洋
8、地地黄黄、硝硝酸酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等v患者有用药病史，停药后可好转患者有用药病史，停药后可好转3.心脏神经官能症心脏神经官能症 v由自主神经功能紊乱导致由自主神经功能紊乱导致v多见于青年女性多见于青年女性v主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱v心心电电图图可可表表现现为为窦窦速速，ST段段下下移移及及T波波低低平平或或倒倒置，易与缺血性心脏病混淆置，易与缺血性心脏病混淆v无器质性心脏病的依据无器质性心脏病的依据四、心悸的诊断四、心悸的诊断病史病史 查体查体 辅助检查辅助检查 详细询问：详细询问：发作方
9、式发作方式 诱因诱因既往病史既往病史服药史服药史重点检查：重点检查：心脏体征心脏体征 注意体温、注意体温、贫血、突眼、贫血、突眼、甲状腺等甲状腺等心电图心电图（HolterHolter）心超心超 、X X线、线、生化检查生化检查（甲功）（甲功）五、急诊治疗原则五、急诊治疗原则 v与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗v心律失常的急诊治疗原则心律失常的急诊治疗原则支持对症：支持对症：监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪病因治疗：病因治疗：治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因治疗甲亢、冠心病等，消除折返通
10、道等；去除诱因终止心律失常：终止心律失常：血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常六、心悸急诊处理流程六、心悸急诊处理流程 第二节第二节 严重心律失常严重心律失常 第五章 心悸与心律失常卢中秋主要内容主要内容概念概念 1快速性心律失常快速性心律失常 2缓慢性心律失常缓慢性心律失常 3一、概念一、概念 心心律律失失常常发发作作引引起起明明显显血血流流动动力力学学障障碍碍，使使心心排排血血量量骤骤减减甚甚至至出出现现循循环环中中断断，导导致致重重要要脏脏器器缺缺血血缺缺氧氧，表表现现为为心心源源性性休休克克、心心绞绞痛痛、晕晕厥厥甚甚至至猝猝死死的的危危急急状状
11、态态，称称之之为为严严重重心律失常或恶性心律失常心律失常或恶性心律失常。 二、快速性心律失常二、快速性心律失常 严重快速型心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房颤动心房颤动阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 （一）心室扑动及心室颤动（一）心室扑动及心室颤动 v临临床床表表现现：意意识识丧丧失失，阿阿斯斯发发作作，心心音音和和脉脉搏搏消失，瞳孔散大消失，瞳孔散大v心电图：心电图：心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动v处理：立即实施处理：立即实施CPR（二）室性心动过速（二）室性心动过速 v临临床床表表现现：轻轻者者心心悸悸，重重
12、者者发发绀绀、气气促促、晕晕厥厥、甚至衍变为室颤猝死甚至衍变为室颤猝死 v心电图：心电图：QRSQRS波宽大畸形，波宽大畸形，T T波方向与主方向相反，波方向与主方向相反，频率频率100100250250次次/ /分分 ，心律规则，心律规则宽宽QRS波心电图波心电图Vereckei 鉴别法鉴别法室上性心动过速室上性心动过速宽宽QRSQRS波心动过速（波心动过速（QRSQRS120ms120ms） 房室分离房室分离 aVRaVR初始为初始为R R波波 QRSQRS波不呈束支或分支形态波不呈束支或分支形态 Vi / Vt 11室室性性心心动动过过速速是是是是是是是是否否否否否否否否V Vi i同一
13、同一QRSQRS波起始波起始40ms40ms的电压的电压V Vt t同一同一QRSQRS波终末波终末40ms40ms的电压的电压 室性心动过速的急诊处理室性心动过速的急诊处理 2 2、血流动力学稳定、血流动力学稳定u病因诊断及治疗病因诊断及治疗 u药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等、利多卡因等u射频消融术射频消融术 u埋藏式心脏复律除颤起搏器（埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICDICD）室性心动过速的药物治疗室性心动过速的药物治疗 v伴有心功能不全的室速患者首选。伴有心功能不全的室速患者首选。v用法：用法：150mg+20-40ml NS IV（10min），后
14、后以以1-1.5mg/min维持，维持，24h1.2g，最大可达，最大可达2.2gv注意点：注意点：低血压、严重心动过缓、高度低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用等患者忌用 胺碘酮胺碘酮v最适用于急性心梗患者最适用于急性心梗患者v用法：用法：20mg/min ivgtt 至至心心律律失失常常消消失失，总总量量可可达达17mg/kg v注意点：注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用普鲁卡因胺普鲁卡因胺 v最佳适应症同普鲁卡因胺最佳适应症同普鲁卡因胺 v用法：用法：50100mg iv（12min），必必要要时时每每隔隔510min给给5
15、0mg，直至心律转复或总量达，直至心律转复或总量达300mg为止为止v注意点：注意点：高高度度AVB、严严重重心心衰衰、休休克克、肝肝功功能能严严重重受受损损、利多卡因过敏者禁用利多卡因过敏者禁用利多卡因利多卡因 v适用于适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等、甲亢、梗阻性心肌病等v用法：用法：5mg iv，可间隔，可间隔5分钟连续给分钟连续给3次，然后口服。次，然后口服。 v注意点：注意点：缓缓慢慢性性心心律律失失常常、传传导导阻阻滞滞、低低血血压压、严严重重心心衰衰、支气管痉挛者禁用支气管痉挛者禁用 美托洛尔美托洛尔 v不能用于心功能受损的患者不能用于心功能受损的患者 v用用法法：维维拉拉帕帕
16、米米2.55.0mg，iv。1530min后后重复，最大量重复，最大量20mg钙拮抗剂钙拮抗剂 镁剂镁剂 v适用于低血镁和扭转性室速适用于低血镁和扭转性室速 v用用法法：12g硫硫酸酸镁镁用用50100ml液液体体稀稀释释后后，560分钟内输入，继之分钟内输入，继之0.51.0g/h 维持维持（三）室上性心动过速（三）室上性心动过速 v临临床床表表现现：突突发发突突止止，可可有有头头晕晕、黑黑蒙蒙、心心绞绞痛痛、心力衰竭等心力衰竭等 v心电图：心电图：QRSQRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认波宽度正常，心律规则，多无法辨认P P波，波，频率频率160160250250次次/ /分分窄窄QR
17、S波心电图的鉴别波心电图的鉴别窄窄QRSQRS波心动过速（波心动过速（QRSQRS120ms120ms）节律规整节律规整心电图心电图P P波波房率室率房率室率房扑或房速房扑或房速PRPR间期间期短（短（RPRPPRPR）长（长（RPRPPRPR）RPRP70ms70msRPRP70ms70msuAVNRTAVNRTuAVNRTAVNRTuAVRTAVRTu房速房速u房速房速uPJRTPJRTu非典型非典型AVNRTAVNRTu房颤房颤u房速或房扑不规则下传房速或房扑不规则下传u多源房速多源房速否否是是是是否否AVNRTAVNRT：房室结折：房室结折返性心动过速返性心动过速AVRTAVRT：房室
18、折返性：房室折返性心动过速心动过速PJRTPJRT：持续性交界：持续性交界性折返性心动过速性折返性心动过速 室上性心动过速的急诊处理室上性心动过速的急诊处理 2 2、血流动力学稳定、血流动力学稳定u病因诊断及治疗病因诊断及治疗 u刺激迷走神经刺激迷走神经u药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、兰、 受体阻滞剂受体阻滞剂 u经食道心房调搏经食道心房调搏u射频消融术射频消融术 室上性心动过速的药物治疗室上性心动过速的药物治疗 v室上速的首选药物室上速的首选药物v用法：用法：612mg快快速速iv（510s），35min后后可可加加倍倍剂剂量
19、量重复重复1次次v注意点：注意点：合合并并心心绞绞痛痛、支支气气管管哮哮喘喘、室室性性心心律律失失常常、SSS、年龄年龄60岁者等禁用。岁者等禁用。 腺腺 苷苷v抗心律失常谱广，疗效好抗心律失常谱广，疗效好 v用法：用法：70mg稀稀释释后后IV（5min），1020min后后无无效效可可重重复复1次次 v注意点：注意点：心心功功能能不不全全者者禁禁用用，对对器器质质性性心心脏脏病病、低低血血压压、休克、心动过缓者等慎用休克、心动过缓者等慎用 心律平心律平v室上速伴心功能不全者首选室上速伴心功能不全者首选v用法：用法：0.4mg稀稀 释释 后后 缓缓 慢慢 静静 注注 ， 2h后后 无无 效效
20、 可可 再再 给给0.20.4mg v注意点：注意点：不能排除预激综合征者禁用不能排除预激综合征者禁用 西地兰西地兰（四）心房颤动（四）心房颤动 v临临床床表表现现：部部分分患患者者可可伴伴血血栓栓栓栓塞塞症症状状，心心律律绝绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。 v心电图：心电图：v急诊处置：治疗心律失常；预防血栓急诊处置：治疗心律失常；预防血栓（五）严重心动过速急诊处理流程（五）严重心动过速急诊处理流程 快速性心律失常快速性心律失常血流动力学评价血流动力学评价窄窄QRSQRS波性心动过速波性心动过速电复律电复律 房颤房颤宽宽QRSQRS波性心动过速波性心动过速室
21、上性心动过速室上性心动过速机械兴奋迷走神经机械兴奋迷走神经腺苷，腺苷，6mg6mg静注，静注，12mg12mg重复重复 静注静注维拉帕米维拉帕米或或阻滞剂阻滞剂终止：提示终止：提示房扑或房速房扑或房速进一步分析进一步分析心电图心电图监测监测1212导导心电心电图图确诊为室上速确诊为室上速室速或诊断不清室速或诊断不清评估心功能评估心功能心功能正常心功能正常: :普鲁卡因胺普鲁卡因胺阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因心功能不全：心功能不全：胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因不能终止不能终止静注普鲁卡因胺静注普鲁卡因胺心律平、氟卡尼等心律平、氟卡尼等房颤伴预激动房颤伴预激动不稳定不稳定稳定稳定无效无
22、效无效无效无效无效预预激激综综合合症症室上速伴束支阻滞二、缓慢性心律失常二、缓慢性心律失常 （一）（一）窦性停搏及病态窦房结综合征窦性停搏及病态窦房结综合征 （二）高度房室传导阻滞（二）高度房室传导阻滞 （三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程（三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程（一）（一）窦性停搏及病态窦房结综合征窦性停搏及病态窦房结综合征 v临床表现：黑蒙、晕厥、阿临床表现：黑蒙、晕厥、阿-斯综合征斯综合征v心电图：心电图：窦性停搏窦性停搏病窦患者表现为交界性逸搏心律病窦患者表现为交界性逸搏心律急诊处理急诊处理 v药物治疗：药物治疗：阿托品阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 舒喘灵舒喘灵 氨
23、茶碱氨茶碱 v起起搏搏器器治治疗疗：适适用用于于临临床床症症状状或或不不能能耐耐受受药药物物治治疗的疗的SSS患者患者（二）（二）高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 v高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2 1v临床表现：临床表现：心心悸悸、头头晕晕、乏乏力力、胸胸闷闷，严严重重时时晕晕厥厥、阿阿-斯斯综综合征等合征等 v心电图：心电图：心心电电图图可可见见散散在在发发生生的的连连续续2个个或或数数个个P波波因因阻阻滞滞未下传心室，传导比例大于未下传心室，传导比例大于2 1急诊处理急诊处理 v处理同处理同III度房室传导阻滞度房室传导阻滞v药物治疗：药物治疗：阿托品阿托品 麻黄碱麻黄碱 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 v起搏器治疗：起搏器治疗：临时起搏器临时起搏器（五）心动过缓急诊处理流程（五）心动过缓急诊处理流程
