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1、常规药敏试验的选药原则常规药敏试验的选药原则1 n选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经济的综合因素，最终目的是达到控制感济的综合因素，最终目的是达到控制感染染2 n选择抗菌药物进行常规药敏试验时应选择抗菌药物进行常规药敏试验时应考虑：考虑：n所选药物应包含于本单位的处方手册中所选药物应包含于本单位的处方手册中n结合所在医疗机构的类型、规模及病人的结合所在医疗机构的类型、规模及病人的构成的情况构成的情况n针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌药物也不同药物也不同3
2、 恰当限制常规药敏试验中恰当限制常规药敏试验中药物的数目药物的数目n目前应用于临床的抗生素的数目不断增目前应用于临床的抗生素的数目不断增多，大多数实验室不可能将所有的药物多，大多数实验室不可能将所有的药物均同时进行药敏试验均同时进行药敏试验4 恰当限制常规药敏试验中恰当限制常规药敏试验中药物的数目药物的数目n抗生素的不合理应用导致新的耐药机制抗生素的不合理应用导致新的耐药机制不断被发现，使药物选择更加困难不断被发现，使药物选择更加困难5 预测药物预测药物n同一类药物中，有很多具有相同或相似同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、的体外活性，其差别主要在药代动力学、
3、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验物的代表进行常规药敏试验6 常用实验药物及其代表的药物常用实验药物及其代表的药物试验药物试验药物可被推测的药物可被推测的药物苯唑西林苯唑西林所有青霉素、头孢菌素、所有青霉素、头孢菌素、 -内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类制剂复合药、碳青霉烯类四环素四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素霉素克林霉素克林霉素林可
4、霉素林可霉素7 根据抗生素的作用特点根据抗生素的作用特点选择抗生素选择抗生素n青霉素类青霉素类分类分类代表药物代表药物主要抗菌谱主要抗菌谱不不耐耐青青霉霉素素酶酶类类青霉素青霉素G不产不产 -内酰胺酶的革兰阳性菌内酰胺酶的革兰阳性菌（作用最强）、某些营养要求高（作用最强）、某些营养要求高的革兰阴性菌的革兰阴性菌氨基类氨基类氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林还可对部分肠杆菌科细菌还可对部分肠杆菌科细菌羧基类羧基类羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林还可对铜绿假单胞菌还可对铜绿假单胞菌酰脲基类酰脲基类美洛西林、哌拉西林美洛西林、哌拉西林还可对铜绿假单胞菌还可对铜绿假单胞菌耐青霉素酶类耐青霉素酶类
5、甲氧西林、苯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、邻氯西林、奈夫西林邻氯西林、奈夫西林革兰阳性菌，如产青霉素酶的葡革兰阳性菌，如产青霉素酶的葡萄球菌萄球菌8 根据抗生素的作用特点选择抗生素根据抗生素的作用特点选择抗生素n头孢菌素头孢菌素分类分类代表药物代表药物抗菌谱评价抗菌谱评价第一代第一代头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢氨苄等定、头孢氨苄等对革兰阳性菌作用强，对革兰阴对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌较差性菌较差第二代第二代头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟多等多等对革兰阳性菌作用较第一代弱或对革兰阳性菌作用较第一代弱或相似，对革兰阴性菌作用较优相似，对革兰
6、阴性菌作用较优第三代第三代头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等孢克肟等对革兰阳性菌作用弱于第一代和对革兰阳性菌作用弱于第一代和第二代，对革兰阴性菌显著超过第二代，对革兰阴性菌显著超过第一代和第二代第一代和第二代第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定等定等对某些耐第三代药物的革兰阴性对某些耐第三代药物的革兰阴性菌仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌也有高效菌也有高效9 n一些特殊菌株引起的感染在选药时有特一些特殊菌株引起的感染在选药时有特殊的要求殊的要求n例如：例如：n沙门
7、菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种第三代头孢菌素的敏感性素和一种第三代头孢菌素的敏感性n对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感敏感10 常见耐药菌的筛选药物常见耐药菌的筛选药物耐药菌耐药菌筛选药物筛选药物耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌苯唑西林苯唑西林超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南筛选：头孢泊肟或头孢他啶或
8、氨曲南或头孢噻肟或头孢三嗪或头孢噻肟或头孢三嗪确证：头孢他啶确证：头孢他啶、头孢他啶头孢他啶/棒酸棒酸头孢噻肟头孢噻肟、头孢噻肟头孢噻肟/棒酸棒酸氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌（HLAR）高水平庆大霉素高水平庆大霉素、链霉素链霉素对青霉素耐药的肺炎链球菌对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRP）筛选：苯唑西林；确证：青霉素筛选：苯唑西林；确证：青霉素MIC耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（耐万古霉素的葡萄球菌（VRS）万古霉素万古霉素11 药物敏感试验的规则药物敏感试验的规则 目前，我国绝大多数临床微生物实验目前，我国绝大多数临床微生物实验室均
9、参考美国国家临床实验室标准委员会室均参考美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)出版的对各类细菌进行常规药敏出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南试验和报告时的选药指南12 NCCLS推荐的选药标准推荐的选药标准肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属和不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌属肠球菌属A组首选试组首选试验和报告验和报告氨苄西林氨苄西林头孢唑林头孢唑林头孢噻吩头孢噻吩庆大霉素庆大霉素美洛西林或替美洛西林或替卡西林卡西林哌拉西林钠哌拉西林钠庆大霉素庆大霉素头孢他啶头孢他啶青霉素青霉素苯唑西林苯唑西林青霉素或氨苄青霉素或氨苄西林西林B组首选试组首选试验
10、选择性验选择性报告报告美洛西林或哌拉美洛西林或哌拉西林钠西林钠阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南丁胺卡那丁胺卡那妥布霉素妥布霉素环丙沙星环丙沙星万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素阿齐霉素或红阿齐霉素或红霉素霉素甲氧苄啶甲氧苄啶/磺磺胺甲恶唑胺甲恶唑万古霉素万古霉素13 NCCLS推荐的选药标准（序）推荐的选药标准（序）肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属和不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌属肠球菌属C组补充选择组补充选择性报告性报告头孢他啶头孢他啶氨曲南
11、氨曲南卡那霉素卡那霉素乙基西梭霉素乙基西梭霉素四环素四环素氯霉素氯霉素头孢噻肟或头头孢噻肟或头孢曲松孢曲松乙基西梭霉素乙基西梭霉素氯霉素氯霉素甲氧苄啶甲氧苄啶/磺磺胺甲恶唑胺甲恶唑庆大霉素庆大霉素环丙沙星环丙沙星氯霉素氯霉素利福平利福平四环素四环素庆大霉素（只庆大霉素（只用于高水平耐用于高水平耐药筛选）药筛选）链霉素（只用链霉素（只用于高水平耐药于高水平耐药筛选）筛选）D组作为补充组作为补充只用于尿路感只用于尿路感染染羧苄西林羧苄西林西诺沙星西诺沙星呋喃妥因呋喃妥因复方新诺明复方新诺明羧苄西林羧苄西林洛美沙星洛美沙星复方新诺明复方新诺明洛美沙星和诺洛美沙星和诺氟沙星氟沙星呋喃妥因呋喃妥因复方新
12、诺明复方新诺明环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星呋喃妥因呋喃妥因四环素四环素14 n每个实验室都应决定表中的哪些药物用每个实验室都应决定表中的哪些药物用于常规报告（于常规报告（A组），哪些仅选择性报告组），哪些仅选择性报告（B组），但当临床需要时也应该提供组），但当临床需要时也应该提供B组常规报告的药敏结果组常规报告的药敏结果15 n抗菌药物的选择应咨询感染科医生、抗菌药物的选择应咨询感染科医生、药剂科、感染控制委员会及临床微生药剂科、感染控制委员会及临床微生物科物科16 17 2002年度临床分离细菌分布年度临床分离细菌分布18 1998年年-2002年分离率前九位年分离率前九位细菌排名情况细
13、菌排名情况1998年年1999年年2000年年2001年年2002年年金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 55111大肠埃希菌大肠埃希菌 21222铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 12343表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 74435肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 33554粪肠球菌粪肠球菌88676醋酸钙醋酸钙-鲍曼复合不鲍曼复合不动杆菌动杆菌67767阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌46888嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌9999919 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）n这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌的过程中由于药物的诱导作用使细菌逐渐产生的
14、过程中由于药物的诱导作用使细菌逐渐产生对对-内酰胺类药物的耐药。内酰胺类药物的耐药。n MRSA对所有对所有-内酰胺类药物如青霉素类、头内酰胺类药物如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、碳头孢烯类和含酶抑孢菌素类、碳青霉烯类、碳头孢烯类和含酶抑制剂的复合制剂报告为耐药，并常表现为对其制剂的复合制剂报告为耐药，并常表现为对其他类抗生素的多重耐药。本次调查未发现耐万他类抗生素的多重耐药。本次调查未发现耐万古的金黄色葡萄球菌。古的金黄色葡萄球菌。20 21 22 MRSA的多重耐药性的多重耐药性23 24 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n主要耐药机制：外膜通透性下降、主动主要耐药机制：外膜通透性下降、主动外
15、排机制、外排机制、 内酰胺酶介导耐药内酰胺酶介导耐药n五年的连续监测显示该菌对亚胺培南、五年的连续监测显示该菌对亚胺培南、头孢他啶及环丙沙星的耐药率逐年上升。头孢他啶及环丙沙星的耐药率逐年上升。 25 26 27 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）n由质粒编码、被克拉维酸抑制的非诱导由质粒编码、被克拉维酸抑制的非诱导型头孢菌素酶。型头孢菌素酶。n产产ESBLs的代表菌株为肺炎克雷伯菌及的代表菌株为肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌，其他革兰阴性杆菌如奇异大肠埃希菌，其他革兰阴性杆菌如奇异变形杆菌、产酸克雷伯菌等也能产生。变形杆菌、产酸克雷伯菌等也能产生。n这种酶能水解新一类这种酶能水解新一类-内酰胺类药物。内酰胺类药物。n治疗这类细菌首选药物为亚胺培南等碳治疗这类细菌首选药物为亚胺培南等碳青霉烯类药物。青霉烯类药物。28 五年五年ESBLs产酶率的监测产酶率的监测29 n不同的医院环境中细菌敏感性的分布和不同的医院环境中细菌敏感性的分布和耐药菌株的流行情况不同，要建立自己耐药菌株的流行情况不同，要建立自己本医院的药敏统计数据及耐药监测体系本医院的药敏统计数据及耐药监测体系30
