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1、外科感染外科感染外科感染外科感染（3 3 3 3）授课者：王齐授课者：王齐第十二章第十二章第五节第五节 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染一、破伤风一、破伤风概念概念v破伤风（破伤风（tetanus）：）：破伤风杆菌由皮肤破伤风杆菌由皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特长繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特异性感染。临床上一患者全身或局部肌异性感染。临床上一患者全身或局部肌肉肉持续性痉挛持续性痉挛和和阵发性抽搐阵发性抽搐为特征。为特征。病因病因v病原体：病原体：破伤风芽孢梭菌，生物学特性：破伤风芽孢梭菌，生物学特性：革兰氏阳性细菌
2、，革兰氏阳性细菌，菌体为杆状，芽孢呈圆形，菌体为杆状，芽孢呈圆形，使之呈棒槌状（如下图）使之呈棒槌状（如下图）严格厌氧严格厌氧生命力顽强，生命力顽强，广泛存在于自然界泥土、灰尘、广泛存在于自然界泥土、灰尘、动物粪便中；其芽孢需在动物粪便中；其芽孢需在100100持续持续1 1小时才小时才可破坏，在干燥的土壤和灰尘中可存活数十可破坏，在干燥的土壤和灰尘中可存活数十年。年。附图：附图：破伤风芽孢梭菌破伤风芽孢梭菌病因病因v感染条件感染条件: :局部伤口需形成厌氧环境（易局部伤口需形成厌氧环境（易感伤口）感伤口）伤口狭而深，有泥土或异物污染；伤口狭而深，有泥土或异物污染；大面积烧伤，坏死组织多，局部
3、组大面积烧伤，坏死组织多，局部组织缺血、引流不畅的伤口；织缺血、引流不畅的伤口；严重的开放性损伤如开放性骨折严重的开放性损伤如开放性骨折陈旧性伤口再行手术陈旧性伤口再行手术同时有需氧菌或兼性厌氧菌混合污同时有需氧菌或兼性厌氧菌混合污染的伤口；染的伤口；消毒不严的分娩等消毒不严的分娩等发病机制发病机制 破伤风芽孢梭菌破伤风芽孢梭菌 外毒素外毒素 破伤风痉挛毒素破伤风痉挛毒素 破伤风溶血毒素破伤风溶血毒素 神经细胞突触神经细胞突触 阻止释放抑制性介质阻止释放抑制性介质 运动神经元兴奋性增加运动神经元兴奋性增加 肌肉强直、痉挛肌肉强直、痉挛临床表现临床表现 v潜伏期：潜伏期：破伤风的潜伏期为破伤风的
4、潜伏期为6 61212日，日，少数病人少数病人1 12 2日，还有伤后数月或数年日，还有伤后数月或数年发病者。新生儿在断脐后发病者。新生儿在断脐后7 7日左右发病，日左右发病，俗称俗称“七日风七日风”。v前驱期：前驱期：症状无特异性，可有全身乏力、症状无特异性，可有全身乏力、头痛、头晕、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁头痛、头晕、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁不安等，一般持续不安等，一般持续12122424小时。小时。临床表现临床表现 v发作期：发作期：典型的表现是肌肉强直性痉挛典型的表现是肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐和阵发性抽搐最早受累的肌群是咀嚼肌最早受累的肌群是咀嚼肌咀嚼肌咀嚼肌 面部表情肌面部表情肌 颈颈
5、 背背 腹腹 四肢肌四肢肌 膈膈 声光、触摸等轻微刺激均可诱发阵发性痉声光、触摸等轻微刺激均可诱发阵发性痉挛挛病人一般无高热，痉挛发作时面唇发绀，病人一般无高热，痉挛发作时面唇发绀，呼吸急促，大汗淋漓；病人神志清醒，表呼吸急促，大汗淋漓；病人神志清醒，表情痛苦情痛苦. .临床表现临床表现 v特殊体征特殊体征牙关紧闭、苦笑面容牙关紧闭、苦笑面容临床表现临床表现 v特殊体征特殊体征颈项强直、角弓反张颈项强直、角弓反张临床表现临床表现v并发症并发症强烈的肌肉痉挛可造成肌肉断裂、骨折、舌强烈的肌肉痉挛可造成肌肉断裂、骨折、舌咬伤、坠床。咬伤、坠床。可引起窒息、肺部感染、体液代谢失衡、心可引起窒息、肺部
6、感染、体液代谢失衡、心力衰竭等并发症。力衰竭等并发症。病人的主要死因是窒息、心力衰竭或肺部感病人的主要死因是窒息、心力衰竭或肺部感染等并发症。染等并发症。附录像：附录像：破伤风病人的临床表现破伤风病人的临床表现 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断v诊断诊断易感伤口易感伤口+ +典型的临床表现，一般不难诊断。典型的临床表现，一般不难诊断。一般不需要作微生物检验，仅在必要时才进行检一般不需要作微生物检验，仅在必要时才进行检验。验。v鉴别诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎狂犬病狂犬病颞下颌关节炎颞下颌关节炎子痫、癔病子痫、癔病士的宁中毒（少见）士的宁中毒（少见）预防预防v易感伤口：易感伤口：及时进行清创
7、、严格遵守无菌及时进行清创、严格遵守无菌操作原则（最关键）操作原则（最关键）v自动免疫自动免疫类毒素类毒素（最可靠）（最可靠）适用者：高危人群（战士、建筑工人、农民适用者：高危人群（战士、建筑工人、农民等）、婴幼儿或儿童等）、婴幼儿或儿童v被动免疫被动免疫TATTAT或或TIGTIG（最常用）（最常用）适用者：易感伤口适用者：易感伤口预防预防 v注射注射TATTAT适应症：适应症：一般适用于以前未注一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：射过类毒素而有下列情况之一者：污染明显的伤口；污染明显的伤口；细而深的刺伤；细而深的刺伤；严重的开放性损伤，如开放性颅脑损伤、严重的开放性损伤，如开放
8、性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤；开放性骨折、烧伤；未能及时清创或处理欠当的伤口未能及时清创或处理欠当的伤口因某些陈旧性创伤而施行手术前（如异物因某些陈旧性创伤而施行手术前（如异物摘除）。摘除）。预防预防 vTATTAT的使用方法的使用方法注射前皮试注射前皮试用法：用法：TAT 1500UTAT 1500U3000U3000USig. i.m. s.c.Sig. i.m. s.c.，皮试（，皮试（ ）注：受伤超过注：受伤超过12h12h加大剂量或必要时重复；儿加大剂量或必要时重复；儿童与成人用量相同童与成人用量相同皮试阳性者：皮试阳性者：改用改用TIG(250TIG(250500500，i.m.)
9、i.m.)或或脱敏疗法（脱敏疗法（1ml1ml分成分成0.10.1、0.20.2、0.30.3、0.40.4稀稀释，每半小时一次注射）释，每半小时一次注射） 治疗治疗v治疗原则：治疗原则：清除毒素来源（清创、抗感染、清除毒素来源（清创、抗感染、TATTAT或或TIGTIG） 中和游离毒素（中和游离毒素（TATTAT或或TIGTIG） 控制和解除痉挛（安定、水合氯醛、冬眠控制和解除痉挛（安定、水合氯醛、冬眠1 1号、硫喷妥钠等）号、硫喷妥钠等） 保持呼吸道通畅和防治并发症保持呼吸道通畅和防治并发症支持治疗支持治疗治疗治疗 vP.SP.S治疗上却相对简单，但病死率较高，据国内治疗上却相对简单，但病
10、死率较高，据国内资料分析，病死率仍在资料分析，病死率仍在20%20%左右，新生儿破伤左右，新生儿破伤风病死率高达风病死率高达60%60%；破伤风是自限性疾病，起病十天内最危险，破伤风是自限性疾病，起病十天内最危险，若度过这一时期，多数在一个月内恢复，不若度过这一时期，多数在一个月内恢复，不留下后遗症；留下后遗症；治疗过程中减少声光电对病人的刺激，最好治疗过程中减少声光电对病人的刺激，最好病人单独一个房间；病人单独一个房间；有报道称，口服中药可以预防破伤风，在目有报道称，口服中药可以预防破伤风，在目前医疗环境下最好谨慎选择。前医疗环境下最好谨慎选择。二、气性坏疽二、气性坏疽概述概述v概念：概念：
11、由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。特征是大量的肌肉水肿坏死和产生性感染。特征是大量的肌肉水肿坏死和产生腐败性气体。腐败性气体。v病因：病因：致病菌：致病菌：主要致病菌有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、主要致病菌有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、产气荚膜杆菌、溶组织杆菌等。腐败杆菌、产气荚膜杆菌、溶组织杆菌等。致病条件：致病条件：细菌入侵伤口，尤其是肌肉丰富的下肢和臀部细菌入侵伤口，尤其是肌肉丰富的下肢和臀部厌氧环境厌氧环境机体抵抗力低下机体抵抗力低下临床表现、诊断临床表现、诊断 v患部沉重、过紧感，继而出现患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样胀裂样”剧痛。剧痛。
12、v患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。黑色，有张力性水泡。 v伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。失去弹性。 v组织间隙有气体存在，可有捻发音，可组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。泌物。临床表现、诊断临床表现、诊断v病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。晚期血压下降、昏迷。v伤口分泌物涂片细菌学检查可
13、见大量伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+G+杆杆菌。菌。 v白细胞计数升高，白细胞计数升高，X X线拍片见伤口肌群间线拍片见伤口肌群间有气体。有气体。 附图：气性坏疽的肌肉坏死附图：气性坏疽的肌肉坏死附图：气性坏疽的产气现象附图：气性坏疽的产气现象附：病例附：病例1 1v患儿男，13岁，05-10-31骑摩托车掉进水沟，致双小腿骨折，右侧为闭合性，左侧为开放性，伴胫后血管神经挫伤。05-11-1夜发现右足血运消失，皮温变凉，摸不到动脉搏动。当时考虑筋膜间室综合征，急诊扩创。术中可闻及恶臭，皮下有握雪感，有气体溢出，涂片可见G氏阳性粗大杆菌，可见荚膜。附图：病例附图：病例1CT1CT红色箭头标
14、示：组织间隙的游离气体附图：附图：气性坏疽气性坏疽左侧大腿：截肢术后肢体残端左侧大腿：截肢术后肢体残端预防、治疗预防、治疗v预防：预防：彻底清创是预防创伤后发生气性彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。坏疽的最可靠方法。v治疗：治疗：紧急手术清创：紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉伤口用氧化剂冲洗，敞开除已经失活的肌肉伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情严重者可考虑截肢手术。伤口湿敷换药，病情严重者可考虑截肢手术。高压氧舱疗法：高压氧舱疗法：应用抗菌素：应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射。孢类，应大剂量静脉注射。全身支持疗法全身支持疗法思考题思考题1.1.什么是脓毒症，有哪些临床表现？什么是脓毒症，有哪些临床表现？2.2.破伤风破伤风“四主征四主征”？3.3.请你谈一谈请你谈一谈TATTAT在破伤风预防和治疗中的应在破伤风预防和治疗中的应用。用。4.4.预防破伤风和气性坏疽的关键性措施分别预防破伤风和气性坏疽的关键性措施分别是什么？是什么？
