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1、病毒性肝炎viral hepatitisl l病原体和传播途径：病原体和传播途径： 肝炎病毒肝炎病毒( (hepatitis virus) ) 目前已发现至少七种病毒目前已发现至少七种病毒病因和发病机制病因和发病机制viral hepatitisviral hepatitis 肝肝肝肝 炎炎炎炎 病毒病毒病毒病毒 命名命名命名命名 传染传染传染传染 常见常见常见常见 肝硬肝硬肝硬肝硬 肝肝肝肝 及病毒及病毒及病毒及病毒 核酸核酸核酸核酸 时间时间时间时间 方式方式方式方式 病型病型病型病型 变变变变 癌癌癌癌甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎HAV RNA 1973 HAV RNA 1973 H
2、AV RNA 1973 HAV RNA 1973 消化道消化道消化道消化道 2 2 2 27 7 7 7周周周周 急性肝炎急性肝炎急性肝炎急性肝炎 无无无无 无无无无乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎HBV DNA 1963 HBV DNA 1963 HBV DNA 1963 HBV DNA 1963 非消化道非消化道非消化道非消化道 8 8 8 826262626周周周周 急、慢急、慢急、慢急、慢 5%5%5%5%10% 10% 10% 10% 有有有有丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎HCV RNA 1989 HCV RNA 1989 HCV RNA 1989 HCV RNA 1989 非消化
3、道非消化道非消化道非消化道 7 7 7 78 8 8 8周周周周 急、慢急、慢急、慢急、慢 50% 50% 50% 50% 有有有有丁型肝炎丁型肝炎丁型肝炎丁型肝炎HDV RNA 1986 HDV RNA 1986 HDV RNA 1986 HDV RNA 1986 非消化道非消化道非消化道非消化道 4 4 4 47 7 7 7周周周周 急、慢急、慢急、慢急、慢 5%5%5%5%，80% 80% 80% 80% 有有有有戊型肝炎戊型肝炎戊型肝炎戊型肝炎HEV RNA 1990 HEV RNA 1990 HEV RNA 1990 HEV RNA 1990 消化道消化道消化道消化道 2 2 2 2
4、9 9 9 9周周周周 急急急急 无无无无 无无无无HAV: HAV: 粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。HBV: HBV: 经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式，经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式， 患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。HCVHCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。HDVHDV：D D是缺陷病毒，常与是缺陷病毒，常与 B B型病毒共同感染引起急性和
5、亚急性肝坏死，主要经型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经 血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群。血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群。 HEVHEV：粪口传播（水污染）。粪口传播（水污染）。viral hepatitisviral hepatitis潜伏期潜伏期发发 病病 机机 制制Y肝细胞损伤机制肝细胞损伤机制(HBV为例为例) Dane颗粒：直径颗粒：直径42mm HBsAg: D20mm, 有抗原性，无感染性有抗原性，无感染性 HBcAg: D28mm，有抗原性，有感染性有抗原性，有感染性 HBeAg：活动性的标志。活动性的标志。 T 细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤的细胞
6、介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤的 主要因素，主要因素， 靶抗原主要是靶抗原主要是HBsAg、HBcAg和肝细胞膜脂蛋白。和肝细胞膜脂蛋白。viral hepatitisviral hepatitis基本病理变化基本病理变化肝细胞的肝细胞的变性坏死变性坏死为主为主不同程度的不同程度的炎症细胞炎症细胞浸润浸润肝细胞肝细胞再生再生和纤维组织和纤维组织增生增生viral hepatitisviral hepatitisl l肝细胞疏松化肝细胞疏松化( (水性肿胀水性肿胀) )：肿大、胞浆疏松呈网状：肿大、胞浆疏松呈网状l l气球样变气球样变( (ballooning degeneration) )
7、： 进一步肿大呈圆形，胞浆几乎透明进一步肿大呈圆形，胞浆几乎透明 电镜电镜电镜电镜：ERERERER扩张、囊泡化、核蛋白体，扩张、囊泡化、核蛋白体，扩张、囊泡化、核蛋白体，扩张、囊泡化、核蛋白体，MCMCMCMC肿胀，嵴断裂肿胀，嵴断裂肿胀，嵴断裂肿胀，嵴断裂l l肝细胞肝细胞嗜酸性变嗜酸性变: :胞浆水分脱失、浓缩，嗜酸性增强胞浆水分脱失、浓缩，嗜酸性增强 嗜酸性坏死嗜酸性坏死：胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆形：胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆形 小体小体l l肝细胞肝细胞溶解坏死溶解坏死( (lytic necrosis) )： 由气球样变发展而来。由气球样变发展而来。肝细胞变性坏死肝细
8、胞变性坏死viral hepatitisviral hepatitisl l点状坏死点状坏死(spotty necrosis):1几个肝细几个肝细胞坏死，伴炎细胞浸润胞坏死，伴炎细胞浸润l l碎片状坏死碎片状坏死(piecemeal necrosis):肝小叶肝小叶周边界板处的肝细胞呈灶状坏死。周边界板处的肝细胞呈灶状坏死。肝细胞坏死的程度和范围肝细胞坏死的程度和范围viral hepatitisviral hepatitisl l桥接坏死桥接坏死(bridging necrosis)：肝小叶中央静肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现的脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现的带状肝细
9、胞坏死。带状肝细胞坏死。l l亚大片坏死亚大片坏死(submassive necrosis)：肝小叶的肝小叶的大部分细胞坏死，但有部分肝细胞残留。大部分细胞坏死，但有部分肝细胞残留。 l l大片坏死大片坏死(massive necrosis)：几乎全小叶肝几乎全小叶肝细胞均发生坏死，仅有小叶周边少量肝细胞细胞均发生坏死，仅有小叶周边少量肝细胞残存。残存。肝细胞坏死的程度和范围肝细胞坏死的程度和范围viral hepatitisviral hepatitis肝细胞水样变性和小灶状坏死肝细胞水样变性和小灶状坏死肝细胞水样变性和小灶状坏死肝细胞水样变性和小灶状坏死viral hepatitisvir
10、al hepatitis界板的坏死和桥接坏死界板的坏死和桥接坏死 viral hepatitisviral hepatitis炎炎 细细 胞胞 浸浸 润润汇管区汇管区及及小叶内小叶内程度不等的炎细程度不等的炎细胞浸润，胞浸润，淋巴、单核细胞为主淋巴、单核细胞为主，少量，少量中性、浆细胞。中性、浆细胞。viral hepatitisviral hepatitis间质增生和肝细胞再生间质增生和肝细胞再生l lKupffer细胞增生肥大：细胞增生肥大： 肝内单核吞噬细胞系统的反应。肝内单核吞噬细胞系统的反应。l l贮脂细胞贮脂细胞（Ito cell）增生：增生： 储存和代谢储存和代谢Vit A, ,
11、合成分泌细胞外基质可转合成分泌细胞外基质可转 变为纤维母细胞，促进肝纤维化和肝硬变。变为纤维母细胞，促进肝纤维化和肝硬变。 l l纤维组织增生纤维组织增生：汇管区及坏死区内。：汇管区及坏死区内。l l肝细胞再生肝细胞再生：双核、胞浆嗜碱性。：双核、胞浆嗜碱性。viral hepatitisviral hepatitis临床病理类型临床病理类型病原学：感染病毒类型病原学：感染病毒类型病理学：肝细胞病理学：肝细胞变性坏死变性坏死的程度，的程度， 纤维组织纤维组织增生增生的程度，的程度， 网状支架及界板网状支架及界板破坏破坏的程度的程度临临 床：发病缓急和病情轻重床：发病缓急和病情轻重viral h
12、epatitisviral hepatitis丙丙 型型 肝肝 炎炎汇管区淋巴细胞聚集汇管区淋巴细胞聚集 / / 淋巴滤泡形淋巴滤泡形成，小胆管损伤和肝细胞大泡性脂肪变性成，小胆管损伤和肝细胞大泡性脂肪变性是丙型肝炎较有特征的病理变化。是丙型肝炎较有特征的病理变化。viral hepatitisviral hepatitis急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 急性普通型肝炎（点灶状）急性普通型肝炎（点灶状） 急性较重型肝炎（桥接）急性较重型肝炎（桥接）重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 急性重型肝炎（大片）急性重型肝炎（大片） 亚急性重型肝炎（亚大片，亚急性重型肝炎（亚大片， 结节再生）结节再生）慢性病毒
13、性肝炎慢性病毒性肝炎 轻度慢性肝炎（轻度碎片）轻度慢性肝炎（轻度碎片） 中度慢性肝炎（中度碎片）中度慢性肝炎（中度碎片） 重度慢性肝炎（重度碎片）重度慢性肝炎（重度碎片） viral hepatitisviral hepatitis急性普通型肝炎急性普通型肝炎病理病理：肝细胞：肝细胞广泛广泛变性，变性，点状点状坏死，慢性炎细胞浸润坏死，慢性炎细胞浸润临床临床：急性炎症变化：发热、消化不良等：急性炎症变化：发热、消化不良等 肝大、压痛、肝大、压痛、SGPTSGPT增高增高 黄疸型和无黄疸型黄疸型和无黄疸型预后预后：6 6月内恢复月内恢复 乙型约乙型约10%10%转为慢性，丙型转为慢性，丙型50%
14、50%转为慢性转为慢性 0.1%0.1%1%1%转为重型转为重型viral hepatitisviral hepatitis急性普通型肝炎急性普通型肝炎急性普通型肝炎急性普通型肝炎viral hepatitisviral hepatitis慢性肝炎慢性肝炎 （ chronic hepatitis） 病程病程6 6个月以上个月以上轻度慢性肝炎（轻度碎片）轻度慢性肝炎（轻度碎片）中度慢性肝炎（中度碎片和桥接坏死）中度慢性肝炎（中度碎片和桥接坏死）重度慢性肝炎（重度碎片，大范围桥接坏死，早重度慢性肝炎（重度碎片，大范围桥接坏死，早期肝硬化）期肝硬化）毛玻璃样细胞毛玻璃样细胞毛玻璃样细胞毛玻璃样细胞(
15、 ( ( (ground glass ground glass hepatocyteshepatocytes):):):):HbsAgHbsAg viral hepatitisviral hepatitis毛玻璃样细胞毛玻璃样细胞毛玻璃样细胞毛玻璃样细胞viral hepatitisviral hepatitis毛玻璃样细胞毛玻璃样细胞毛玻璃样细胞毛玻璃样细胞viral hepatitisviral hepatitisviral hepatitisviral hepatitisviral hepatitisviral hepatitis急性重型肝炎acute fulminant hepatit
16、is 又称又称暴发型肝炎暴发型肝炎。起病急，病。起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。变发展迅猛、剧烈，病死率高。viral hepatitisviral hepatitis肉眼肉眼：急性：急性黄色黄色( ( 红色红色) )肝萎缩肝萎缩：体积显著：体积显著缩小缩小，重，重 量减轻仅量减轻仅600600800g, 800g, 质地质地软软，表面皱缩；切，表面皱缩；切 面呈黄褐色，充血出血。面呈黄褐色，充血出血。镜下镜下：肝细胞：肝细胞大片坏死大片坏死，仅小叶周围残存少量变性，仅小叶周围残存少量变性 肝细胞，肝细胞，KupfferKupffer细胞增生活跃细胞增生活跃，淋巴细胞、，淋巴细胞、 巨噬
17、细胞为主的炎细胞浸润，小叶网状巨噬细胞为主的炎细胞浸润，小叶网状支架支架 数日后数日后塌陷塌陷，增生及再生均不明显。，增生及再生均不明显。acute acute fulminantfulminant hepatitis hepatitis临床临床：严重：严重肝功能障碍肝功能障碍：GPT800GPT8001100,1100,黄疸黄疸, , 出血倾向，肝性肾病，肝性脑病，出血倾向，肝性肾病，肝性脑病，DICDIC预后预后：多在二周内死亡（肝昏迷、肾功能衰：多在二周内死亡（肝昏迷、肾功能衰 竭、消化道出血）竭、消化道出血） 转变成转变成亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎或或慢性肝炎慢性肝炎acute ac
18、ute fulminantfulminant hepatitis hepatitis亚急性重型肝炎subacute fulminant hepatitis 病程病程 1 1数月，由数月，由急性重型急性重型迁延迁延而来或从开始即为亚急性过程，也可而来或从开始即为亚急性过程，也可由由急性普通型急性普通型、慢性慢性恶化而来。恶化而来。viral hepatitisviral hepatitis病理病理：肝细胞的：肝细胞的亚大片坏死亚大片坏死，网状，网状支架塌陷支架塌陷， 病变病变新旧不等新旧不等; ; 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生; ; 纤纤 维组织的增生，小胆管增生，炎细胞浸维组织的增生，小胆
19、管增生，炎细胞浸 润。润。肉眼肉眼：肝脏体积缩小，表面不平，结节状，切：肝脏体积缩小，表面不平，结节状，切 面呈黄绿色，质地略硬。面呈黄绿色，质地略硬。subacutesubacute fulminantfulminant hepatitis hepatitissubacutesubacute fulminantfulminant hepatitis hepatitissubacutesubacute fulminantfulminant hepatitis hepatitis临床：持续不退的临床：持续不退的GPTGPT增高、黄疸增高、黄疸 及时治疗可停止进展及时治疗可停止进展肝纤维化肝纤维化 肝功衰竭、肾衰死亡肝功衰竭、肾衰死亡 转变成转变成坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变subacutesubacute fulminantfulminant hepatitis hepatitis酒精性肝病(alcoholic liver disease)l脂肪肝 fatty degenerationl酒精性肝炎 Mallory bodyl酒精性肝硬化 fibrosis , pseudolobule
