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1、第七章 多器官功能障碍综合征第一节 概论 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是指急性疾病过程中两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍。MODS在其病理过程中具有以下特点:1、同时或序贯的全身性病理连锁反应;2、继发性;3、进行性:速发型 迟发型一、病因:在外科,MODS可能发生于下列急性病症过程中 1、感染:各部位感染性病变造成严重脓毒症; 2、严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水; 3、各种原因的休克、心跳、呼吸骤停复苏后; 4、各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血一再灌注损伤; 5、合并脏器坏死或感染的急腹症
2、; 6、输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜; 此外,心肝肾等慢性疾病、糖尿病、免疫功能低下者,易发生MODS。二、发病机制:除直接引起细胞损伤外,激活内源性炎症介质,细胞因子的释放严重损害因子剧烈的防御性反应抗感染等自身保护与稳定大量细胞因子、炎症介质等病理产物过度释放全身炎症反应综合征(SIRS)MODS三、临床表现及诊断(一)、MODS的临床过程有2种类型 1、速发型,是指原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍,如ARDS+ARF,ARDS+ARF+AHF,DIC+ARDS+ARF。发病24小时内因器官衰竭致死者,一般归于复苏失败,未列为MODS。 2、迟发
3、型,是指先发生一个重要器官或系统的功能障碍,常为心血管或肾或肺的功能障碍,经过一段稳定的维持时间,继而发生更多器官、系统功能障碍,此型的形成往往由于继发感染或持续存在毒素或抗原。(二二)、MODSMODS的的诊诊断断:病病史史、临临床床表表现现、实实验验室室和其他辅助检查结果的综合分析和其他辅助检查结果的综合分析MODSMODS的初步诊断的初步诊断器官器官病症病症临床表现临床表现检验或监测检验或监测心心急性心力衰竭急性心力衰竭心动过速、心律失常心动过速、心律失常心电图失常,心电图失常,CVPCVP、PAWPPAWP异常异常外周循环外周循环休克休克无血容量不足情况下血压降低,无血容量不足情况下血
4、压降低,肢端发凉,尿少肢端发凉,尿少平均动脉压降低,循环障碍平均动脉压降低,循环障碍肺肺ARDSARDS呼吸加快,窘迫,发绀,需吸氧呼吸加快,窘迫,发绀,需吸氧和辅助呼吸和辅助呼吸血气分析有血气分析有PaOPaO2 2降低,降低,PaCOPaCO2 2升升高,监测呼吸功能失常高,监测呼吸功能失常肾肾ARFARF无血容量不足的情况下尿少无血容量不足的情况下尿少尿比重持续在尿比重持续在1.0101.010 ,尿,尿钠钠,血,血肌肌酐酐增多增多胃肠胃肠应激性溃疡,应激性溃疡,肠麻痹肠麻痹呕血,便血,腹胀,肠鸣音弱呕血,便血,腹胀,肠鸣音弱胃镜检查可见病变胃镜检查可见病变肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭进展时
5、呈黄疸,神志失常进展时呈黄疸,神志失常肝功能异常,血清胆红素增高肝功能异常,血清胆红素增高脑脑急性脑功能衰急性脑功能衰竭竭意识障碍,对语言、疼痛刺激反意识障碍,对语言、疼痛刺激反应减退应减退凝血功能凝血功能DICDIC呕血、咯血、皮下出血瘀斑呕血、咯血、皮下出血瘀斑血小板减少,血小板减少,PTPT、APTTAPTT延长延长诊断MODS时应注意以下几点: 1、熟悉引起MODS的常见疾病,警惕存在MODS的高危因素; 2、及时作更详细的检查; 3、动态监测心脏、呼吸和肾功能; 4、当某一器官出现功能障碍时,要及时注意观察其他器官的变化; 5、熟悉MODS的诊断指标。四、预防和治疗(一)、预防:有效
6、预防是提高危重病人救治成功率的重要措施 1、对创伤、低血容量、休克的病人要及时、充分的复苏,提高心排血量,保持组织满意的氧合; 2、对创伤或术后感染,应进行彻底清创,充分引流,及时清除难于恢复血液灌流和坏死组织,防止感染扩散;对骨折反复进行手法复位,有可能造成组织的出血和更广泛的损伤,促进释放细胞因子和炎性介质,而加重全身炎症反应; 3、在不影响病人胃肠道功能的情况下,应尽早进食进饮,以保证肠道屏障的完整,并提供充分的营养支持以满足高代谢需要; 4、临床上要尽早发现SIRS的征象,查明病因,采取治疗措施,防止进一步扩大炎症反应。(三)、治疗(三)、治疗1 1、积极治疗原发病:治疗关键、积极治疗
7、原发病:治疗关键2 2、监测病人的生命体征;、监测病人的生命体征;3 3、防治感染:重要措施、防治感染:重要措施 注意:注意:合理选用抗生素,以防治菌群紊乱;合理选用抗生素,以防治菌群紊乱; 对对明明确确的的感感染染病病灶灶及及时时作作充充分分的的引引流流,以减轻脓毒症;以减轻脓毒症; 相相关关培培养养以以指指导导治治疗疗(血血、痰痰、引引流流液液、导管等);导管等); 加强对各种导管的护理。加强对各种导管的护理。 4、改善全身情况和免疫调理治疗;5、清除和拮抗有关炎性介质;6、保护肠黏膜屏障作用;7、及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全,阻断病理的连锁反应以免形成MODS。第二节 急性肾衰
8、竭 急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是指由各种原因引起的肾功能损害,在短时间(12小时至几日)内出现血中氮质代谢产物积聚,水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症。 正常成人尿量10002000ml/d 尿量400ml/d称少尿,800ml/d,但BUN、Cr呈进行性升高,临床表现轻,进程缓慢,预后较好。四、诊断和鉴别诊断(一)、详细询问病史及体格检查1、有无肾前性因素;2、有无引起肾小管坏死病因;3、有无肾后性因素。(二)、尿量及尿液检查(二)、尿量及尿液检查1 1、尿量;、尿量;2 2、尿液检查:、尿液检查: 、注意尿液颜色改变:酱油尿示溶血或软组织坏死、注意尿液颜色
9、改变:酱油尿示溶血或软组织坏死 、尿比重、尿渗透压及尿沉渣测定、尿比重、尿渗透压及尿沉渣测定肾前性(浓缩尿)肾前性(浓缩尿)肾性(等渗尿)肾性(等渗尿)尿比重尿比重1.0201.0201.0101.0141.0101.014尿渗透压(尿渗透压(mmol/Lmmol/L)500500300400300400尿沉渣尿沉渣无或透明管型无或透明管型肾衰管型(宽大棕色管型)肾衰管型(宽大棕色管型)示急性肾小管坏死示急性肾小管坏死红细胞管型及示急性肾小球红细胞管型及示急性肾小球肾炎肾炎白细胞管型示急性肾盂肾炎白细胞管型示急性肾盂肾炎(三)、血液检查1、血常规:轻、中度贫血2、血尿素氮(BUN)、肌酐(CR
10、E)增高3、血电解质测定:高钾、高镁、高磷、低钙、低钠、低氯(四)、影像学检查(五)、肾穿刺活检五、治疗(一)、少尿期治疗:原则是维持内环境稳定 1、限制水分和电解质:量出为入,宁少勿多,每天体重减少,严禁摄入钾,一般无须补充钠盐,补充适量的钙。 2、预防和治疗高钾血症:当血K+时,可给 10%葡 萄 糖 酸 钙 ( 20ml) , 5%NaHCO3(100ml),高糖胰岛素(4:1)治疗,血K+时,可行透析治疗。 3、纠正酸中毒:可给5%NaHCO3。 4、维持营养和供给热量。 5、控制感染。 6、血液净化: 指征:当血CRE442umol/L,血K +严重代谢性酸中毒,尿毒症症状加重,水中
11、毒出现症状和体征时。 血液净化分为:血液透析(HD)、连续性 肾 脏 替 代 治 疗 ( CRRT) 、 腹 膜 透 析(PD)。(二)、多尿期治疗:保持水、电解质和酸碱平衡,增加营养,补充蛋白质,增强体质,预防治疗感染,注意合并症发生。第三节 急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由非心源性原因引起的以急性进行性呼吸困难、顽固性低氧血症、肺水肿为特点的急性呼吸衰竭。早期为急性肺损伤(ALI),后期为ARDS。ALI的诊断标准:1、急性起病;2、氧合指数(PaO2/FiO240KPa(300mmHg);3、胸片示双肺弥漫性浸润阴影;4、PAWP18mmHg或无心源性肺水肿的表现;
12、ARDS的诊断标准:在ALI诊断基础上,只要PaO2/FiO2(200mmHg)即可诊断。一、病因学 1、直接原因:误吸、溺水、吸入有害气体、肺挫伤、肺部感染等。 2、间接原因:休克、全身性严重感染、急性胰腺炎、紧急复苏时大量输血、输液脂肪栓塞等。二、病理生理二、病理生理 非非心心源源性性肺肺水水肿肿(漏漏出出性性肺肺水水肿肿)是是ARDSARDS特特征性病理改变。征性病理改变。 病病理理特特点点:肺肺毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞和和肺肺泡泡上上皮皮细细胞胞损损伤伤,肺肺间间质质和和肺肺泡泡水水肿肿,肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质减减少,肺内分流量增加和通气血流比例失调。少,肺内分流量增
13、加和通气血流比例失调。三、临床表现三、临床表现呼吸呼吸紫绀紫绀肺罗肺罗音音X X胸片胸片初期初期窘迫窘迫无无无无无无进展期进展期困难困难有有有有点片阴影点片阴影末期末期深昏迷深昏迷呼吸,心跳呼吸,心跳或停或停四、治疗:综合治疗1、呼吸支持治疗:机械通气纠正低氧血症,改善肺泡换气功能。初期:无创机械通气用面罩持续气道正压通气(CPAP)。进展期:有创机械通气气管插管或气管切开,选用呼气终末正压通气(PEEP)。 呼气终末正压通气(PEEP)可使肺容量增加,防止肺不张;可使萎陷肺泡再次膨胀,改善顺应性,减少肺内分流量,改善氧合功能,使PaO2,当FiO2高于60%,仍不能维持PaO260mmHg时,则应选择peep治疗。2、循环支持治疗:目的在于恢复和提高组织器官的氧供和氧耗,即保持SaO290%,增加CO。3、治疗感染:脓毒症是ARDS的常见原因。4、营养支持:尽早开始,最好用肠内营养。应激性溃疡 应激性溃疡是由创伤、手术、休克等各种应激因素引起的以胃为主的上消化道粘膜病变,包括糜烂、溃疡、出血、严重时穿孔,其临床表现为呕血或排柏油样大便。急性肝衰竭 急性肝衰竭(AHF)可在急性或慢性肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏手术后、中毒症、其他系统器官衰竭等疾病的过程中发生,肝有弥漫性病变,有关的合成、转输、存储、解毒等功能降低,临床表现为意识障碍、黄疸、呼气有“肝臭”、出血倾向等,必须及早救治。