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1、呼吸科呼吸科7 7月月护理理查房房庄庄红梅梅1a目录简要病史要病史1 1治治疗要点要点2 2护理措施理措施3 3健康指健康指导4 42a简要病史姓名姓名刘荣刘荣职业职业退休退休性别性别女女年龄年龄7373岁岁入院日期入院日期2012011/07/081/07/08籍贯籍贯云南云南民族民族汉汉婚姻婚姻已婚已婚病史陈述者病史陈述者 本人本人可靠程度可靠程度可靠可靠3a简要病史主主诉：反复咳、痰、喘三余年：反复咳、痰、喘三余年现病史：患者病史：患者3 3年来多于天气年来多于天气变化或受凉感化或受凉感冒后出冒后出现咳嗽，咳痰，喘息，每年咳嗽，咳痰，喘息，每年发作作2-32-3次，每次持次，每次持续2-
2、32-3月不等。曾住院行月不等。曾住院行“肺功肺功能，血气分析，胸片，心能，血气分析，胸片，心脏彩超彩超”等相关等相关检查，确，确诊为“慢性阻塞性肺病，肺心病慢性阻塞性肺病，肺心病”经治治疗好好转出院。曾于出院。曾于20112011年年6 6月月1313日日-7-7月月6 6日住我院神日住我院神经内科，内科，经治治疗好好转出院。出院。4a三天前因受凉感冒后上述症状再三天前因受凉感冒后上述症状再发加重，加重，咳嗽呈咳嗽呈阵发性，不性，不剧烈，咳白色泡沫痰，烈，咳白色泡沫痰，易咯出，量易咯出，量为30ml/30ml/日，稍日，稍动即喘，夜即喘，夜间高高枕卧位，伴全身乏力，胸枕卧位，伴全身乏力，胸闷
3、，于今日感喘，于今日感喘息加重，到我院急息加重，到我院急诊科就科就诊，行胸片，行胸片检查，未未给特殊特殊处理即收住我科。起病以来患者理即收住我科。起病以来患者精神精神饮食欠佳，大小便正常，体重食欠佳，大小便正常，体重变化不化不祥。祥。5a简要病史要病史既往史既往史“高血高血高血高血压压”病史病史病史病史3 3 3 3年。血年。血年。血年。血压压最高达最高达最高达最高达150/105mmhg,150/105mmhg,150/105mmhg,150/105mmhg,近期未近期未近期未近期未服降服降服降服降压药压药，血，血，血，血压压尚平尚平尚平尚平稳稳，否，否，否，否认认“糖尿病，心糖尿病，心糖尿
4、病，心糖尿病，心脏脏病病病病”等慢等慢等慢等慢性病史，否性病史，否性病史，否性病史，否认认“乙肝、乙肝、乙肝、乙肝、伤伤寒、寒、寒、寒、结结核核核核”等急慢性等急慢性等急慢性等急慢性传传染病史。染病史。染病史。染病史。否否否否认认“外外外外伤伤，手，手，手，手术术”史，否史，否史，否史，否认认“输输血血血血”史，否史，否史，否史，否认认“药药物，物，物，物，食物食物食物食物过过敏敏敏敏”史，史，史，史，预预防接种史防接种史防接种史防接种史不祥。不祥。不祥。不祥。6a简要病史要病史生生生生长长于云南，平素生活于云南，平素生活于云南，平素生活于云南，平素生活饮饮食食食食习习惯规惯规律，戒烟律，戒烟
5、律，戒烟律，戒烟6 6 6 6余年，目前无余年，目前无余年，目前无余年，目前无烟酒嗜好烟酒嗜好烟酒嗜好烟酒嗜好个人史个人史7a入院入院查体体体体温温36.536.5，脉脉搏搏8585次次/ /分分，呼呼吸吸2525次次/ /分分，血血压110/75mmHg110/75mmHg。阳阳性性体体征征：双双下下肢肢足足背背凹陷性水凹陷性水肿。8a1 1、慢性阻塞性肺病急性加重期并双下、慢性阻塞性肺病急性加重期并双下肺炎，心衰，呼衰肺炎，心衰，呼衰2 2、原、原发性血性血压病病2 2级，极高危，极高危组9a检查结果7 7 7 7月月月月25252525日胸片：属慢性支气管日胸片：属慢性支气管日胸片：属慢
6、性支气管日胸片：属慢性支气管炎，阻塞性肺气炎，阻塞性肺气炎，阻塞性肺气炎，阻塞性肺气肿肿，慢性肺源，慢性肺源，慢性肺源，慢性肺源性心性心性心性心脏脏病并双下肺炎。病并双下肺炎。病并双下肺炎。病并双下肺炎。生化示生化示生化示生化示: : : :中性粒中性粒中性粒中性粒细细胞胞胞胞，pCO2pCO2pCO2pCO2 。主要主要检查结果果10a治治疗要点要点抗感染，祛痰，平抗感染，祛痰，平抗感染，祛痰，平抗感染，祛痰，平 喘，喘，喘，喘，营营养等养等养等养等对对症支持症支持症支持症支持 治治治治疗疗。11a入院后医嘱予一入院后医嘱予一级护理，流理，流质饮食，持食，持续低流量吸氧低流量吸氧1616小小
7、时，加，加压吸氧吸氧8 8小小时，7 7月月1515日改日改为持持续低流量吸氧低流量吸氧2424小小时。1010日持日持续床旁心床旁心电监护，指脉氧，指脉氧监测。1010日浅静脉置管。日浅静脉置管。1515日留置日留置导尿。尿。诊治情况治情况12a治治疗用用药抗感染抗感染抗感染抗感染8-19/7 NS100ml+8-19/7 NS100ml+头孢曲松他曲松他唑巴坦巴坦1g 1g 每日两次每日两次（ivgttivgtt）20/720/7NS100ml+NS100ml+氨曲南氨曲南2g2gQ12hQ12h（ivgttivgtt） 复方氨基酸木糖醇复方氨基酸木糖醇250 1/250 1/日（日（ i
8、vgttivgtt） 螺内螺内酯 20mg 20mg 2/2/日（日（ po po ） 呋塞米塞米 20mg20mg2/2/日日 （popo）NS100ml+NS100ml+泮托拉泮托拉唑80mg80mg每日一次每日一次（ivgttivgtt）5%GS250ml+5%GS250ml+多多烯磷磷酯酰胆碱胆碱2 2支支每日一次每日一次（ivgttivgtt） 营营养养养养 利尿利尿利尿利尿 保保保保护护胃粘膜胃粘膜胃粘膜胃粘膜 保肝保肝13aP1P1P1P1气体交气体交气体交气体交换换受受受受损损P2P2P2P2清理呼吸道低效清理呼吸道低效清理呼吸道低效清理呼吸道低效P3P3P3P3体液体液体液体
9、液过过多多多多P4P4P4P4皮肤完整性受皮肤完整性受皮肤完整性受皮肤完整性受损损P5P5P5P5营营养失养失养失养失调调: : : :低于机体低于机体低于机体低于机体需要量需要量需要量需要量P6P6P6P6排尿异常排尿异常排尿异常排尿异常- - - -留置留置留置留置导导尿尿尿尿P7P7P7P7焦焦焦焦虑虑P8P8P8P8自理能力缺陷自理能力缺陷自理能力缺陷自理能力缺陷P9P9P9P9知知知知识识缺乏缺乏缺乏缺乏护理理问题14aP1气体交气体交换受受损护理措施理措施: 1 1、保持病室空气新、保持病室空气新鲜 2 2、给患者取半卧位休息、持患者取半卧位休息、持续低流量吸氧低流量吸氧 3 3、
10、鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促、鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液痰液排出排出 4 4、于心理、于心理护理，以免焦理，以免焦虑和恐惧而和恐惧而过度通气度通气 5 5、按医嘱、按医嘱给于化痰于化痰药 6 6、定、定时监测血气分析，体温的血气分析，体温的变化化评价价：患者呼吸尚平患者呼吸尚平稳，spo290%spo290%15a护理措施理措施： 1 1、协助病人排痰，如：翻身、助病人排痰，如：翻身、 叩背，必要叩背，必要时电动负压吸痰吸痰 2 2、遵医嘱、遵医嘱给祛痰祛痰药 3 3、保、保证病人病人摄入足入足够的水份，降的水份，降低痰液粘稠度。低痰液粘稠度。评价价：患者呼吸道通：患者呼吸道通畅P
11、2清理呼吸道清理呼吸道低效低效16a P3P3体液体液过多多护理措施理措施：1 1、提供静舒适的提供静舒适的环境，适合的境，适合的 温度及湿度，保温度及湿度，保证充足的休息，注意充足的休息，注意 保暖，抬高水保暖，抬高水肿的下肢。的下肢。 2 2 、给予足予足够的的热量，富含量，富含维生素，易生素，易 消化的低消化的低盐低脂低脂饮食，食物避免刺激性食，食物避免刺激性强 和易于和易于产气的食物，防止腹气的食物，防止腹胀，保持大便，保持大便 通通畅, ,食食盐 6g6g每天每天. . 3 3 、准确、准确记录2424小小时出入量出入量 4 4 、输液病人液病人应控制速度控制速度 ，按医嘱正常，按医
12、嘱正常给予予 利尿利尿剂并注意并注意观察尿量及察尿量及药物副作用。物副作用。评价价：17a P4皮肤完整皮肤完整 性受性受损护理措施理措施：1 1、 静脉静脉补充充营养和养和电解，解，维持正常体液平衡持正常体液平衡 2 2、鼓励患者少食多餐。、鼓励患者少食多餐。 3 3、营养支持养支持 给高蛋白、高蛋白、高高热量、富含多种量、富含多种维生素易消化生素易消化的的饮食。食。 4 4、运用气、运用气垫床，降低床，降低压疮发生率生率 5 5、严密密观察皮肤情况。察皮肤情况。评价价：患者骶尾部皮肤破患者骶尾部皮肤破溃处面面积无无扩大大18a P5营养失养失调 护理措施理措施：1 1、保持床、保持床单位整
13、位整洁无无皱 褶，保持皮肤清褶，保持皮肤清洁干燥干燥 2 2、 定定时翻身，床翻身，床头交接交接 3 3、营养支持养支持 给高蛋白、高蛋白、高高热量、富含多种量、富含多种维生素易消化的生素易消化的饮食。食。评价价：19aP6自理缺陷自理缺陷 护理措施理措施：1 1、评估患者自理能力的程估患者自理能力的程度度 2 2、协助完成生活助完成生活护理理 3 3、置用物于患者易取之、置用物于患者易取之处 4 4、嘱家属、嘱家属2424小小时陪陪护。评价价：生活生活护理由理由护士和家属承担。士和家属承担。20a 护理措施理措施：1 1、留置留置导尿后，妥善固定留置尿后，妥善固定留置 导尿管，保尿管，保证其
14、有效引流。其有效引流。 2 2、每日、每日更更换引流管，膀胱冲洗引流管，膀胱冲洗 3 3、注意注意观察小便的性察小便的性质，颜色，色，量的量的变化化 4 4、病情允、病情允许时，定定时开放开放导尿尿管，管，训练膀胱括膀胱括约肌的控制力。肌的控制力。评价价：置管期置管期间无尿路感染及管道脱落。无尿路感染及管道脱落。P7P7排尿异常排尿异常- - 留置留置导尿尿21a 护理措施理措施：1 1、向患者做好入院宣教，向患者做好入院宣教，疾病相关知疾病相关知识宣教，配合治宣教，配合治疗及及护理理的必要性。的必要性。 2 2、多与患者交流，多与患者交流，进行心行心理理护理，鼓励家属多与患者沟通，建理，鼓励
15、家属多与患者沟通，建立信心，以减立信心，以减轻焦焦虑情情绪 3 3、合理安排合理安排护理操作的理操作的时间，以减少，以减少对病人的打病人的打扰。评价价：患者能患者能积极配合治极配合治疗及及护理理P8P8焦焦虑P8焦焦虑 22a 护理措施理措施：1 1、向患者解向患者解释疾病相关知疾病相关知识。 2 2、及及时向患者告知所用向患者告知所用药物的物的作用及不良反作用及不良反应 3 3、各种各种护理操作前理操作前应向病人做向病人做好好详细的解的解释工作工作评价价：对疾病有初步的疾病有初步的认识P9P9知知识缺乏缺乏23a健康教育目的健康教育目的临床床护理重点理重点 1了解患者需求，解除患者了解患者需
16、求，解除患者顾虑2建立良好的健康行建立良好的健康行为3降低并降低并发症，提高治愈率症，提高治愈率424a健康教育健康教育住院期住院期间出院出院时入院入院时25a态度和度和蔼、关心体、关心体贴，主，主动介介绍医院医院环境、境、责任医生和任医生和护士士, , 认真真倾听患听患者主者主诉，消除焦，消除焦虑消极心理，使其了消极心理，使其了解治解治疗、护理的措理的措施，以便更好地配施，以便更好地配合治合治疗，。，。患者年老体患者年老体弱，病程弱，病程长，入院入院时病情病情危重，患者危重，患者及家属相关及家属相关知知识缺乏，缺乏，表表现紧张、焦焦虑。患者焦患者焦虑，消极情消极情绪好好转，能，能积极配合极配
17、合治治疗。入院入院时健康健康评估估健康指健康指导评价价26a环境境检查留留标本本目前治目前治疗 1.1.入院宣教入院宣教27a患者住院期患者住院期间健康教育健康教育1 12 23 34 4入院入院宣教宣教饮食食指指导用用药指指导相关相关知知识28a饮食指食指导 患者慢性病容，患者慢性病容，营养差。养差。应科学膳食，科学膳食，进高蛋白、高高蛋白、高热量、量、高高维生素低脂易消化生素低脂易消化饮食，如瘦食，如瘦肉、蛋、肉、蛋、鱼、蔬菜水果等，少量、蔬菜水果等，少量多次多次饮水，每日水，每日饮水量不大于水量不大于1500ml1500ml。在日常生活中，患者每。在日常生活中，患者每日食日食盐量低于量低
18、于6g6g。29a静脉用静脉用药1口服用口服用药2注射注射药物物3患者可患者可简单说出各出各种种药物的作用，并物的作用，并掌握掌握药品使用品使用时的的注意事注意事项。住院期住院期间30a安全安全用氧用氧正确正确吸氧吸氧有效有效吸氧吸氧氧氧疗需需求求的的指指导1.1.患者掌握了安全及正确用氧的方法。患者掌握了安全及正确用氧的方法。2 2. .纠正了缺氧，正了缺氧，缓解了呼吸困解了呼吸困难症状。症状。评价价住院期住院期间31a出院指出院指导长期口服用期口服用药指指导 提高免疫力，避免感冒提高免疫力，避免感冒定期随定期随访 1 12 2 定定时测量血量血压、脉、脉搏搏3 34 45 5饮食指食指导32a谢谢大家！大家！33a
