《ercp诊治指南版解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ercp诊治指南版解读（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ERCPERCP诊治指南诊治指南(2010(2010版版) )解读解读胡胡 冰冰第二军医大学东方肝胆外科医院内镜中心第二军医大学东方肝胆外科医院内镜中心ERCP诊治指南诊治指南中华消化内镜学会中华消化内镜学会ERCPERCP学组制定学组制定国内国内2121位专家参与修订位专家参与修订, ,历时历时1 1年余年余3 3次集体讨论（上海、哈尔滨、上海）次集体讨论（上海、哈尔滨、上海）参考国内外文献、专家经验、国内实际情况参考国内外文献、专家经验、国内实际情况ERCP诊治指南诊治指南总总 论论General principles1.疗效与风险疗效与风险ERCPERCPERCPERCP已成为较为成熟的
2、微创介入技术已成为较为成熟的微创介入技术已成为较为成熟的微创介入技术已成为较为成熟的微创介入技术经乳头胆管插管的成功率经乳头胆管插管的成功率经乳头胆管插管的成功率经乳头胆管插管的成功率95%95%95%95%清除胆总管结石的成功率清除胆总管结石的成功率清除胆总管结石的成功率清除胆总管结石的成功率90%90%90%90%缓解梗阻性黄疸的成功率缓解梗阻性黄疸的成功率缓解梗阻性黄疸的成功率缓解梗阻性黄疸的成功率85%85%85%85%1.疗效与风险疗效与风险(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998.Masci E AJG 2001. Williams E
3、ndoscopy 2007.Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009) 1.疗效与风险疗效与风险患患患患 者者者者 因因因因 素素素素操作因素操作因素操作因素操作因素年轻患者年轻患者年轻患者年轻患者消化道重建消化道重建消化道重建消化道重建肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝肾功能失代偿肝肾功能失代偿肝肾功能失代偿肝肾功能失代偿反复胰腺显影反复胰腺显影反复胰腺显影反复胰腺显影女性女性女性女性乳头旁大憩室乳头旁大憩室乳头旁大憩室乳头旁大憩室免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制晚期肿瘤晚期肿瘤晚期肿瘤晚期肿瘤乳头预切开乳头预切开乳头预切开乳头预切开胆红素正常胆红素正常胆红素
4、正常胆红素正常其他心肺合并症其他心肺合并症其他心肺合并症其他心肺合并症胰腺括约肌切开胰腺括约肌切开胰腺括约肌切开胰腺括约肌切开胆管不扩张胆管不扩张胆管不扩张胆管不扩张肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎括约肌测压括约肌测压括约肌测压括约肌测压可疑可疑可疑可疑SODSOD凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常( (乳头气囊扩张乳头气囊扩张乳头气囊扩张乳头气囊扩张) )有有有有PEPPEP史史史史( (初学者操作初学者操作初学者操作初学者操作) )已知的风险因素已知的风险因素已知的风险因素已知的风险因素1.疗效与风险疗效与风险- 推荐意见推荐意见严格掌握严格掌
5、握ERCPERCP的的适应证适应证, ,避免不必要避免不必要/ /难以难以达到目的达到目的的的ERCPERCP不主张实施单纯诊断性不主张实施单纯诊断性ERCPERCP对高危病例应对高危病例应采取必要的防范措施采取必要的防范措施( (如预防如预防性用药、胰管支架等）性用药、胰管支架等）2.条件与准入条件与准入合法医疗单位，多学科协同合法医疗单位，多学科协同合法医疗单位，多学科协同合法医疗单位，多学科协同有有有有一定的工作一定的工作一定的工作一定的工作保有保有保有保有量量量量（ 100 100 例次例次例次例次/ /年年年年）设施完备，设备器械俱全设施完备，设备器械俱全设施完备，设备器械俱全设施完
6、备，设备器械俱全主要操作者主要操作者主要操作者主要操作者 - - - - 接受规范化专业技术培训接受规范化专业技术培训接受规范化专业技术培训接受规范化专业技术培训 - - - - 完成完成完成完成100100100100例例例例ERCPERCPERCPERCP、30303030例例例例ESTESTESTEST - - - - 选择性插管成功率达选择性插管成功率达选择性插管成功率达选择性插管成功率达 80%80%80%80% - - - - 年年年年ERCPERCPERCPERCP工作量工作量工作量工作量 40404040例次的例次的例次的例次的ERCPERCPERCPERCP - - - -
7、参加学术活动，更新知识参加学术活动，更新知识参加学术活动，更新知识参加学术活动，更新知识2.条件与准入条件与准入推荐意见推荐意见建立多学科建立多学科建立多学科建立多学科（内、（内、（内、（内、外、麻醉、影像外、麻醉、影像外、麻醉、影像外、麻醉、影像等）等）等）等）合作机制合作机制合作机制合作机制根据难易程度，根据难易程度，根据难易程度，根据难易程度，实施分级操作实施分级操作实施分级操作实施分级操作3.术前准备术前准备3.1 3.1 知情同意知情同意知情同意知情同意操作操作操作操作者者者者/ /主要助手主要助手主要助手主要助手ERCPERCP的必要性的必要性的必要性的必要性可能的结果可能的结果可
8、能的结果可能的结果存在的风险存在的风险存在的风险存在的风险委托人签署委托人签署委托人签署委托人签署“ “理解操作风险，理解操作风险，理解操作风险，理解操作风险，同意行同意行同意行同意行ERCPERCP。” ”3.术前准备术前准备3.23.23.23.2 凝血功能检查凝血功能检查凝血功能检查凝血功能检查血小板、血小板、血小板、血小板、PTPTPTPT、INRINRINRINR检查检查检查检查( ( ( ( 72h72h72h72h) ) ) )基本正常基本正常基本正常基本正常服用服用服用服用阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、阿司匹林、NSAIDNSAIDNSAIDNSAID 应停药应停药应停药应停药
9、5 5 5 5 7d7d7d7d服用服用服用服用clopidrogrelclopidrogrelclopidrogrelclopidrogrel、ticlopidineticlopidineticlopidineticlopidine等应停药等应停药等应停药等应停药7 7 7 7 10d10d10d10d服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素3.术前准备术前准备3.23.23.23.2 预防性抗生素应用预防性抗生素应用预防性抗生素应用预防性抗生素应用无需无需无需无需ERCPERCP
10、ERCPERCP前常规应用抗生素前常规应用抗生素前常规应用抗生素前常规应用抗生素 已发生胆道感染已发生胆道感染已发生胆道感染已发生胆道感染/ / / /脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症 肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝门部肿瘤肝门部肿瘤 器官移植器官移植器官移植器官移植/ / / /免疫抑制患者免疫抑制患者免疫抑制患者免疫抑制患者 胰腺假性囊肿的介入治疗胰腺假性囊肿的介入治疗胰腺假性囊肿的介入治疗胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 有中有中有中有中- - - -高度风险的心脏疾病患者高度风险的心脏疾病患者高度风险的心脏疾病患者高度风险的心脏疾
11、病患者3.术前准备术前准备3.2 3.2 3.2 3.2 预防胰腺炎药物预防胰腺炎药物预防胰腺炎药物预防胰腺炎药物目前尚未证实某种药物具目前尚未证实某种药物具目前尚未证实某种药物具目前尚未证实某种药物具有确实的预防有确实的预防有确实的预防有确实的预防PEPPEPPEPPEP作用作用作用作用PEPPEPPEPPEP高危患者应用？高危患者应用？高危患者应用？高危患者应用？3.术前准备术前准备3.23.23.23.2 镇静与监护镇静与监护镇静与监护镇静与监护俯卧位俯卧位俯卧位俯卧位、左倾俯卧位左倾俯卧位左倾俯卧位左倾俯卧位、左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位、仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位清醒镇静、清醒镇静
12、、清醒镇静、清醒镇静、深度镇静深度镇静深度镇静深度镇静、全、全、全、全麻麻麻麻吸氧与生命体征监护吸氧与生命体征监护吸氧与生命体征监护吸氧与生命体征监护深度镇静深度镇静深度镇静深度镇静/ / / /全全全全麻麻麻麻由由由由麻醉医生麻醉医生麻醉医生麻醉医生实施实施实施实施3.术前准备术前准备 - 推荐意见推荐意见建议有条件的单位开展建议有条件的单位开展深度镇静下深度镇静下ERCPERCP操作，操作，并由麻醉医生负责实施并由麻醉医生负责实施建议建议疑难患者疑难患者进行进行术前术前讨论讨论（多学科多学科）4.术后处理术后处理并发症的防治并发症的防治胰腺炎：淀粉酶胰腺炎：淀粉酶胰腺炎：淀粉酶胰腺炎：淀粉
13、酶/ / / /脂肪酶，脂肪酶，脂肪酶，脂肪酶，生长抑素类似物和胰生长抑素类似物和胰生长抑素类似物和胰生长抑素类似物和胰酶抑制剂等酶抑制剂等酶抑制剂等酶抑制剂等的应用的应用的应用的应用穿孔穿孔穿孔穿孔: : : :胸腹胸腹胸腹胸腹摄片摄片摄片摄片、CTCTCTCT检查，尽早处理检查，尽早处理检查，尽早处理检查，尽早处理胆道感染：抗生素应用、内镜引流、胆道感染：抗生素应用、内镜引流、胆道感染：抗生素应用、内镜引流、胆道感染：抗生素应用、内镜引流、PTCDPTCDPTCDPTCD出血：内镜治疗、放射介入、手术出血：内镜治疗、放射介入、手术出血：内镜治疗、放射介入、手术出血：内镜治疗、放射介入、手术
14、4.术后处理术后处理引流管引流管引流管引流管的的的的管理管理管理管理鼻胆管：鼻胆管：鼻胆管：鼻胆管：妥为固定，妥为固定，妥为固定，妥为固定，谨谨谨谨防脱出防脱出防脱出防脱出；计量观察，造影；计量观察，造影；计量观察，造影；计量观察，造影复查；临时性引流，不宜长期留置复查；临时性引流，不宜长期留置复查；临时性引流，不宜长期留置复查；临时性引流，不宜长期留置胆道支架：胆道支架：胆道支架：胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑一旦出现发热、黄疸等，应首先考虑支架失效，及时支架失效，及时支架失效，及时支架失效，及时更换支架更换支架更换
15、支架更换支架胰管支架：胰管支架：胰管支架：胰管支架：预防预防预防预防性应用者应在性应用者应在性应用者应在性应用者应在2 2 2 2周内去除周内去除周内去除周内去除, , , ,其他应其他应其他应其他应根据具体情况决定根据具体情况决定根据具体情况决定根据具体情况决定4.术后处理术后处理 - 推荐意见推荐意见 采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专人照看，密切人照看，密切人照看，密切人照看，密切观察观察观察观察直至患者清醒直至患者清醒直至患者清醒直至患者清醒切实做好切实
16、做好切实做好切实做好ERCPERCPERCPERCP术后患者的病情观察术后患者的病情观察术后患者的病情观察术后患者的病情观察, , , ,及时发现可能及时发现可能及时发现可能及时发现可能的并发症的并发症的并发症的并发症, , , ,尽早予以妥善处理尽早予以妥善处理尽早予以妥善处理尽早予以妥善处理操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预计留置时间及其注意事项计留置时间及其注意事项计留置时间及其注意事项计留置时间及其注意事项胆总管结石的胆总管结石的ERCPERCP诊治诊治
17、The role of ERCP in patients with common bile duct strones5.胆总管结石的诊断胆总管结石的诊断胆总管结石的临床诊断流程胆总管结石的临床诊断流程胆总管结石的临床诊断流程胆总管结石的临床诊断流程6.病例选择病例选择6.病例选择病例选择 - 推荐意见推荐意见单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议建议建议建议首先首先首先首先考虑考虑考虑考虑ERCP/ERCP/ERCP/ERCP/ ESTESTESTEST胆管取石
18、胆管取石胆管取石胆管取石合并胆囊结石的患者合并胆囊结石的患者合并胆囊结石的患者合并胆囊结石的患者，在，在，在，在ERCPERCPERCPERCP清除胆管结石后，建议限期清除胆管结石后，建议限期清除胆管结石后，建议限期清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜）实施胆囊手术（腹腔镜）实施胆囊手术（腹腔镜）实施胆囊手术（腹腔镜）原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗患者，建议首先考虑外科治疗患者，建议首先考虑外
19、科治疗患者，建议首先考虑外科治疗急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎，重型患者建议，重型患者建议，重型患者建议，重型患者建议尽早（尽早（尽早（尽早（72 h72 h72 h 3 3 3 3 6 6 6 6月月月月 经济条件许可经济条件许可经济条件许可经济条件许可 良性狭窄良性狭窄良性狭窄良性狭窄/ /性质尚未确定者性质尚未确定者性质尚未确定者性质尚未确定者 癌栓型癌栓型癌栓型癌栓型/ / 腔内侵润型肿瘤腔内侵润型肿瘤腔内侵润型肿瘤腔内侵润型肿瘤 高位肝内胆管梗阻高位肝内胆管梗阻高位肝内胆管梗阻高位肝内胆管梗阻10.胆管狭窄的常用方法胆管狭窄的常用方法推荐意见推荐意见
20、ENBDENBD建议建议作为临时性引流措施，一般使用作为临时性引流措施，一般使用不宜超过不宜超过1 1月，否则应改用其他内引流方式月，否则应改用其他内引流方式塑料支架的平均通畅期在塑料支架的平均通畅期在3-43-4月左右月左右, ,一旦一旦发生发生支架失效支架失效，应考虑及时更换，有条件，应考虑及时更换，有条件者也可每者也可每3 3个月左右定期更换个月左右定期更换覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不治疗，不宜宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流用于肝门区或肝內肿瘤的引流11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCP治疗治疗11.111.111.111.1 总体原
21、则总体原则总体原则总体原则ERCPERCPERCPERCP是是是是姑息性胆管引流的首选方法姑息性胆管引流的首选方法姑息性胆管引流的首选方法姑息性胆管引流的首选方法不具备不具备不具备不具备ERCPERCPERCPERCP条件、操作失败、或內镜治疗效果不条件、操作失败、或內镜治疗效果不条件、操作失败、或內镜治疗效果不条件、操作失败、或內镜治疗效果不佳时佳时佳时佳时应应应应考虑采用考虑采用考虑采用考虑采用PTCDPTCDPTCDPTCD手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要胆管恶性狭窄的治疗需要
22、胆管恶性狭窄的治疗需要胆管恶性狭窄的治疗需要胆管恶性狭窄的治疗需要多多多多学科协同完成学科协同完成学科协同完成学科协同完成11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCP治疗治疗11.2 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理肝门部胆管恶性狭窄的处理 置管困难置管困难置管困难置管困难 引流不完全引流不完全引流不完全引流不完全 感染性并发症高感染性并发症高感染性并发症高感染性并发症高11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCP治疗治疗11.2 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理肝门部胆管恶性狭窄的处理明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断, , , , 避免诊断性避免诊断性避免诊断性避免诊断性ERCPERCPER
23、CPERCP了解胆管梗阻部位、程度了解胆管梗阻部位、程度了解胆管梗阻部位、程度了解胆管梗阻部位、程度了解胆管交通、肝脏代偿情况了解胆管交通、肝脏代偿情况了解胆管交通、肝脏代偿情况了解胆管交通、肝脏代偿情况规避引流效果极差的病例规避引流效果极差的病例规避引流效果极差的病例规避引流效果极差的病例预先设计引流方案预先设计引流方案预先设计引流方案预先设计引流方案建议建议建议建议：ERCP前尽可能常规做前尽可能常规做MRCP /CT11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCP治疗治疗 通过通过通过通过梗阻段方可注射造影剂梗阻段方可注射造影剂梗阻段方可注射造影剂梗阻段方可注射造影剂 先抽吸后先抽吸后先抽吸后
24、先抽吸后造影造影造影造影 抽吸量少不造影抽吸量少不造影抽吸量少不造影抽吸量少不造影 避免加压避免加压避免加压避免加压/ / / /多重显影多重显影多重显影多重显影 避免胆囊过度显影避免胆囊过度显影避免胆囊过度显影避免胆囊过度显影谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义11.2 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理肝门部胆管恶性狭窄的处理11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCP治疗治疗11.2 11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理肝门部胆管恶性狭窄的处理 单侧单侧单侧单侧oror双侧引流尚未定论，需要更多对照研究双侧引流尚未定
25、论，需要更多对照研究双侧引流尚未定论，需要更多对照研究双侧引流尚未定论，需要更多对照研究 胆系胆系胆系胆系 40%, 40%, 胆汁胆汁胆汁胆汁 40ml40ml 单侧单侧引流已足引流已足引流已足引流已足够够 双支架引流适合双支架引流适合双支架引流适合双支架引流适合II II型或双侧显影病例型或双侧显影病例型或双侧显影病例型或双侧显影病例11.胆管恶性狭窄的胆管恶性狭窄的ERCP治疗治疗SEMSSEMSSEMSSEMS比比比比塑料支架具有更长的引流塑料支架具有更长的引流塑料支架具有更长的引流塑料支架具有更长的引流通畅时效，预计生存期超过通畅时效，预计生存期超过通畅时效，预计生存期超过通畅时效，
26、预计生存期超过6 6 6 6个个个个月的病例建议首先考虑月的病例建议首先考虑月的病例建议首先考虑月的病例建议首先考虑SEMSSEMSSEMSSEMS尚未证实覆膜支架的总体疗效与尚未证实覆膜支架的总体疗效与尚未证实覆膜支架的总体疗效与尚未证实覆膜支架的总体疗效与非覆膜支架有显著差别非覆膜支架有显著差别非覆膜支架有显著差别非覆膜支架有显著差别胆、胰管双胆、胰管双胆、胰管双胆、胰管双重重重重引流尚无引流尚无引流尚无引流尚无共共共共识识识识十二指肠狭窄十二指肠狭窄十二指肠狭窄十二指肠狭窄可可可可选择性应用肠道选择性应用肠道选择性应用肠道选择性应用肠道水囊扩张水囊扩张水囊扩张水囊扩张/ / / /支架置
27、入，然后支架置入，然后支架置入，然后支架置入，然后实施实施实施实施ERCP,ERCP,ERCP,ERCP,不成功者不成功者不成功者不成功者可考虑可考虑可考虑可考虑PTCD/PTCD/PTCD/PTCD/手术手术手术手术 11.3 远侧胆管恶性狭窄的处理远侧胆管恶性狭窄的处理12. 胆管良性狭窄的胆管良性狭窄的ERCP治疗治疗目的目的目的目的: : : :不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑考虑考虑考虑解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效解除或改
28、善胆管狭窄，争取满意的长期疗效解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效适应症：适应症：适应症：适应症：肝移植术后狭窄；肝移植术后狭窄；肝移植术后狭窄；肝移植术后狭窄；低位低位低位低位损伤性狭窄；损伤性狭窄；损伤性狭窄；损伤性狭窄；慢性胰腺炎所致狭窄；慢性胰腺炎所致狭窄；慢性胰腺炎所致狭窄；慢性胰腺炎所致狭窄；原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎（局局局局灶灶灶灶性性性性）；）；）；）；乳头壶腹部炎性乳头壶腹部炎性乳头壶腹部炎性乳头壶腹部炎性狭窄狭窄狭窄狭窄基本方法基本方法基本方法基本方法：狭窄段扩张和支架支撑狭窄段扩张和支架支撑狭窄段扩张和支架支撑狭窄段扩张和
29、支架支撑 胆管良恶性狭窄胆管良恶性狭窄胆管良恶性狭窄胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程临床诊疗建议流程临床诊疗建议流程临床诊疗建议流程13.十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术(EP)无恶性表现（如溃疡、质无恶性表现（如溃疡、质无恶性表现（如溃疡、质无恶性表现（如溃疡、质脆、出血等）脆、出血等）脆、出血等）脆、出血等）腔内隆起型，病理证实为腔内隆起型，病理证实为腔内隆起型，病理证实为腔内隆起型，病理证实为腺瘤、高级别上皮內瘤变、腺瘤、高级别上皮內瘤变、腺瘤、高级别上皮內瘤变、腺瘤、高级别上皮內瘤变、原位癌原位癌原位癌原位癌病变未侵润肠壁肌层病变未侵润肠壁肌层病变未侵润肠壁肌层病
30、变未侵润肠壁肌层胆管或胰腺未受侵犯胆管或胰腺未受侵犯胆管或胰腺未受侵犯胆管或胰腺未受侵犯EPEP是风险较高的内镜操作，建议由有经验的医师完成是风险较高的内镜操作，建议由有经验的医师完成是风险较高的内镜操作，建议由有经验的医师完成是风险较高的内镜操作，建议由有经验的医师完成胰腺疾病的胰腺疾病的ERCPERCP诊治诊治The role of ERCP in patients with pancreatic disorders14. ERCP对胰腺疾病的诊断作用对胰腺疾病的诊断作用乳头观察乳头观察乳头观察乳头观察 乳头部肿瘤、乳头部肿瘤、乳头部肿瘤、乳头部肿瘤、IPMNIPMNIPMNIPMN胰管造
31、影胰管造影胰管造影胰管造影 涉及主胰管的病变涉及主胰管的病变涉及主胰管的病变涉及主胰管的病变细胞刷细胞刷细胞刷细胞刷/ / / /活检活检活检活检 阳性率阳性率阳性率阳性率30303030 50%50%50%50%，PEPPEPPEPPEP风险风险风险风险IDUS/IDUS/IDUS/IDUS/胰管镜胰管镜胰管镜胰管镜 选择性病例辅助诊断选择性病例辅助诊断选择性病例辅助诊断选择性病例辅助诊断括约肌测压括约肌测压括约肌测压括约肌测压 SODSODSODSOD金标准，金标准，金标准，金标准，PEPPEPPEPPEP风险风险风险风险ERCPERCP不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其不推荐作为临
32、床一线的诊断手段，而应作为其不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其他影像检查的补充，或已确诊病例的介入治疗手段。他影像检查的补充，或已确诊病例的介入治疗手段。他影像检查的补充，或已确诊病例的介入治疗手段。他影像检查的补充，或已确诊病例的介入治疗手段。15. ERCP对急性胰腺对急性胰腺炎的治疗作用炎的治疗作用急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎 临临床诊断和处理的建议床诊断和处理的建议流程流程15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用对急性胰腺炎的治疗作用胰腺分裂症胰腺分裂症(PD) 无症状的无症状的无症状的无症状的PDPD无需无需无需无需ERCPERCP干预
33、干预干预干预 有症状的有症状的有症状的有症状的PDPD首选内镜治疗首选内镜治疗首选内镜治疗首选内镜治疗 方法方法方法方法：副乳头切开副乳头切开副乳头切开副乳头切开、取石、取石、取石、取石、胰管支架胰管支架胰管支架胰管支架 内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗效果与效果与效果与效果与手术相当手术相当手术相当手术相当类类类类 型型型型内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗急性复发性胰腺炎型急性复发性胰腺炎型急性复发性胰腺炎型急性复发性胰腺炎型79.2%83.2%慢性胰腺炎型慢性胰腺炎型慢性胰腺炎型慢性胰腺炎型69.0%66.7%单纯腹痛型单纯腹痛型单纯腹痛型单纯腹痛型54.4
34、%51.6%合合合合 计计计计69.4%74.9%(Z. Liao, Z.-S. Li. Endoscopy 2009; 41: 439)(Z. Liao, Z.-S. Li. Endoscopy 2009; 41: 439) PDPD治疗后症状缓解率（治疗后症状缓解率（治疗后症状缓解率（治疗后症状缓解率（%）15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用对急性胰腺炎的治疗作用OddiOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍(SOD)(SOD) I I 型可不必行型可不必行型可不必行型可不必行SOMSOM，可，可，可，可直接行直接行直接行直接行ESTEST II III II
35、III 型可考虑先行型可考虑先行型可考虑先行型可考虑先行SOMSOM确诊确诊确诊确诊 IIIIII型未经确诊慎行型未经确诊慎行型未经确诊慎行型未经确诊慎行ESTEST 预防性胰管支架预防性胰管支架预防性胰管支架预防性胰管支架(14d)(14d)SODSOD的的的的Hogan-GeenenHogan-Geenen分型分型分型分型16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用对慢性胰腺炎的治疗作用内镜治疗的目的内镜治疗的目的内镜治疗的目的内镜治疗的目的 改善症状改善症状改善症状改善症状, , 减轻疼痛减轻疼痛减轻疼痛减轻疼痛 延缓内外分泌功能损害延缓内外分泌功能损害延缓内外分泌功能损害延缓内外分泌功能损害
36、 16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用对慢性胰腺炎的治疗作用胰管狭窄的处理胰管狭窄的处理胰管狭窄的处理胰管狭窄的处理 一旦发现尽早干预一旦发现尽早干预一旦发现尽早干预一旦发现尽早干预 EPS,EPS, 扩张扩张扩张扩张, , 支架支架支架支架“ “先细后粗先细后粗先细后粗先细后粗, , 先少后多先少后多先少后多先少后多” ”? ?全覆膜金属支架短期应用全覆膜金属支架短期应用全覆膜金属支架短期应用全覆膜金属支架短期应用症状改善率症状改善率症状改善率症状改善率65.6%65.6%长期缓解率长期缓解率长期缓解率长期缓解率33.3%33.3% 16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用对慢性胰腺炎的治疗
37、作用胰管结石的处理胰管结石的处理胰管结石的处理胰管结石的处理 ERCPERCP是治疗胰石的一线手段是治疗胰石的一线手段是治疗胰石的一线手段是治疗胰石的一线手段 EPS,EPS, 扩张扩张扩张扩张, , 取石取石取石取石, , 支架支架支架支架体外震波碎石体外震波碎石体外震波碎石体外震波碎石(ESWL)(ESWL)的应用的应用的应用的应用胰石清除率胰石清除率胰石清除率胰石清除率41100%(41100%(平均平均平均平均60%)60%)症状改善率症状改善率症状改善率症状改善率6393%(6393%(平均平均平均平均80%)80%)16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用对慢性胰腺炎的治疗作用假性囊肿的处理假性囊肿的处理假性囊肿的处理假性囊肿的处理早期早期早期早期/ /小囊肿无需处理小囊肿无需处理小囊肿无需处理小囊肿无需处理 6cm,6cm, 6 6 w,w, 有症状需治疗有症状需治疗有症状需治疗有症状需治疗与胰管交通与胰管交通与胰管交通与胰管交通: : 经乳头引流经乳头引流经乳头引流经乳头引流压迫胃肠压迫胃肠压迫胃肠压迫胃肠: : 经胃肠壁造瘘经胃肠壁造瘘经胃肠壁造瘘经胃肠壁造瘘EUSEUS的应用的应用的应用的应用成功率成功率成功率成功率8289%, 8289%, 并发症并发症并发症并发症516%, 516%, 复发率复发率复发率复发率418%418% 谢谢！谢谢！
