健康档案的建立

《健康档案的建立》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康档案的建立（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、健康档案的建立健康档案健康档案n是健康信息的载体是健康信息的载体n是健康管理的基础是健康管理的基础n是制定健康管理计划的依据。是制定健康管理计划的依据。健康档案包括：健康档案包括： 个人健康档案个人健康档案 家庭健康档案家庭健康档案 社区健康档案社区健康档案健康档案要求健康档案要求（一）完整性（一）完整性（一）完整性（一）完整性（二）逻辑性（二）逻辑性（二）逻辑性（二）逻辑性（三）准确性（三）准确性（三）准确性（三）准确性（四）规范化（四）规范化（四）规范化（四）规范化（五）严肃性（五）严肃性（五）严肃性（五）严肃性个人健康档案包括：个人健康档案包括：n基本情况基本情况n周期性健康检查周期性健

2、康检查n预防接种记录预防接种记录n健康问题记录健康问题记录个人健康档案个人健康档案1-1-封面封面自费自费/ /公费公费/ /合作医疗合作医疗/ /医疗保险医疗保险 医保帐号医保帐号个人健康档案个人健康档案 档案编号：档案编号： - - - - - - - - 身份证号：身份证号： 姓姓 名名出生日期出生日期性性 别别出出 生生 地地婚婚 姻姻职职 业业学学 历历民民 族族邮邮 编编联系电话联系电话详细住址详细住址社社 区区建档建档医生医生建档建档护士护士建档建档日期日期个人健康档案个人健康档案2-2-封面封面2 2 备备 忘忘 录录 1、血型血型 2 2、变态反应史、变态反应史 3 3、药物

3、过敏史、药物过敏史 4 4、月经史、月经史 5 5、生育史、生育史 6 6、特殊病史、特殊病史 7 7、计划生育手术史、计划生育手术史 8 8、免疫接种、免疫接种 9 9、特殊职业史、特殊职业史 1010、其他、其他个人健康档案个人健康档案3-3-基本资料基本资料（1 1）个人一般资料：）个人一般资料：见封面见封面（2 2）健康行为资料：）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等。健康信念、运动、个性、气质类型等。（3 3）既往健康状况：）既往健康状况：主要医疗和生活事件，家族或遗传病主要医疗和生活事件，家族或遗传病史、家庭

4、成员的健康状况、家庭生活事件等。史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等。 （4 4）生物学基础资料：生物学基础资料：身高、体重、血压等身高、体重、血压等（5 5）心理健康状况：）心理健康状况：（6 6）生活事件：）生活事件： 个人健康档案4-问题目问题目录录表表3 3 主要问题目录主要问题目录 序序号号诊断日期诊断日期问题名称问题名称ICPCICPC编码编码进展日期进展日期问题进问题进展情况展情况ICPCICPC编码编码1 11986.9.31986.9.3 非胰岛素依赖非胰岛素依赖型糖尿病型糖尿病T90T901996.2.31996.2.3糖尿病视糖尿病视网膜病变网膜病变F83F832 21

5、990.2.41990.2.4丧偶丧偶Z15Z15个人健康档案4-问题目问题目录录表表4 4 暂时性问题目录暂时性问题目录 序号序号 问题名称问题名称发生日期发生日期就诊日期就诊日期处理及结果处理及结果 ICPCICPC编码编码1 1普通感冒普通感冒92.4.692.4.692.4.1092.4.10休息，多饮水，休息，多饮水，痊愈痊愈R74R74个人健康档案4-问题目问题目录录表表5 5 长期用药清单长期用药清单问题问题序号序号开始用药日期开始用药日期药物名称药物名称药量药量停止停止/ /变更日期变更日期备注备注1 11986.9.31986.9.3优降糖优降糖2.5mg, 2.5mg, t

6、idtid个人健康档案5问题描述和进展记录 表表6 POMR6 POMR健康问题记录方式健康问题记录方式SOAPSOAP书写范例书写范例问题问题1 1高血压高血压记录日期记录日期 年年 月月 日日S头痛、头晕头痛、头晕1 1月余月余饮酒史饮酒史2020年，近年，近1010年来每天年来每天2 2餐饮（白）酒，每次餐饮（白）酒，每次2 2盅（约盅（约2 2两）两）菜肴味咸菜肴味咸父亲父亲6565岁死于脑中风岁死于脑中风O面红体面红体胖，性格开朗胖，性格开朗血压血压180/110mmHg180/110mmHg，HR96HR96次次/ /分分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强眼底动脉节段性变细缩窄，反光

7、增强A根根据据病病人人主主诉诉资资料料和和体体格格检检查查结结果果，初初步步印印象象：原原发发性性高高血血压压（期）期）个人健康档案5问题描述和进展记录 表表6 POMR6 POMR健康问题记录方式健康问题记录方式SOAPSOAP书写范例书写范例问题问题1 1高血压高血压记录日期记录日期年年 月月 日日P P诊断计划：诊断计划： 1 1、心电图检查、心电图检查、X X线胸片线胸片 2 2、血糖、血脂测定，肾功能检查、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：治疗计划： 1 1、口服降血压药物、口服降血压药物 2 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d6g/d

8、3 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4 4、控制饮酒、控制饮酒 5 5、控制体重，增加运动量、控制体重，增加运动量健康教育计划：健康教育计划： 1 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2 2、生活方式和行为指导、生活方式和行为指导 3 3、自我保健知识指导、自我保健知识指导 4 4、病人家属的教育、病人家属的教育个人健康档案6特殊疾患流程/随访记录表n是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录记录, ,多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记

9、录多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。中。n常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。 个人健康档案6-病情流程病情流程表表 表表10-7 10-7 病情流程表（范例）病情流程表（范例）问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备 注1995/05/207：00180/10696心痛定10mg tid1995/05/217：00180/106921995/06/158：00150/9080心痛定5mg tid个人健康档案7-转诊记录转诊记录序号转

10、诊日期原因转至转回时间转回诊断处理备注个人健康档案8-会诊记录会诊记录序号会诊日期原因会诊医生（医院）会诊诊断处理备注个人健康档案9住院记录住院记录序号诊断医院名称科室入院时间出院时间结果住院号周期性健康检查周期性健康检查预防接种预防接种儿童生长发育评价儿童生长发育评价病人教育病人教育危险因素筛查及评价等。危险因素筛查及评价等。个人健康档案9预防为导向的记录表表8 8 周期性健康检查计划表周期性健康检查计划表姓名 年龄 40 性别 女 建表日期： 1999年12月10日 注：注：“O ”1年年1次次 “ ”1年年2次次 “ + ”1年年4次次年 龄项 目40414243444546474849

11、50血 压+心 率+血糖、血脂OOOOOOOOOOO乳 腺 检 查宫 颈 涂 片OOOOOOOOOOOn家庭健康档案的内容包括：家庭健康档案的内容包括：n家庭的基本资料家庭的基本资料n家庭成员个人健康档案家庭成员个人健康档案( (其形式与内容同个人健其形式与内容同个人健康档案）。康档案）。n家庭结构和家系图家庭结构和家系图n家庭评估家庭评估n家庭主要健康问题家庭主要健康问题n家庭健康干预计划家庭健康干预计划家庭健康档案家庭健康档案( (一一) ) 家庭基本资料家庭基本资料（family profilefamily profile）包括家庭住址和家庭成员的个人的基本资包括家庭住址和家庭成员的个人

12、的基本资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）。料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）。( (二二) )家系图家系图（family family genogramgenogram） 以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患历史进行描述。历史进行描述。n家系图又称为家系图又称为“家谱图家谱图”、“家庭树家庭树” 家系图家系图- -设计设计1. 1. 3 3代及以上代及以上；2. 2. 所有家庭成员的姓名；所有家庭成员的姓名；3. 3. 所有家庭成员的年龄或出生日期；所有家庭成员的年龄或出生日期；4. 4. 任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因；任何死亡，包括死亡

13、年龄或日期及死因；5.5.家庭成员的主要疾病或问题；家庭成员的主要疾病或问题；6. 6. 标出在同一处居住的成员；标出在同一处居住的成员；7. 7. 结婚和离婚日期；结婚和离婚日期；8. 8. 将子女由将子女由左至右按年龄大小左至右按年龄大小依次列出；依次列出；9. 9. 说明所使用的所有符号的图例；说明所使用的所有符号的图例；10.10.简明扼要的符号。简明扼要的符号。家系图常用符号家系图常用符号家系图常用符号家系图常用符号家系图常用符号家系图常用符号家庭健康档案( (三三) )家庭评估资料家庭评估资料n是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录。是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录。n家系图

14、、家庭圈、家庭关怀度指数、家庭适应家系图、家庭圈、家庭关怀度指数、家庭适应度等度等( (四四) )家庭问题目录及描述家庭问题目录及描述n主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。n家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。n全科医生可根据家庭所处生活周期，对家庭提出保健指全科医生可根据家庭所处生活周期，对家庭提出保健指导建议。导建议。家庭生活周期的划分家庭生活周期的划分: :1 1、新婚；、新婚；2 2、第一个孩

15、子出生、第一个孩子出生3 3、有学龄前儿童、有学龄前儿童4 4、有学龄儿童、有学龄儿童5 5、有青少年、有青少年6 6、孩子离家创业、孩子离家创业7 7、空巢期、空巢期8 8、退休（退休、退休（退休- -死亡）死亡）（五）家庭成员的健康资料（略）（五）家庭成员的健康资料（略）社区健康档案内容n较完整的社区健康档案一般包括较完整的社区健康档案一般包括: : 1 1、 社区基本资料社区基本资料 2 2、 社区卫生服务资源社区卫生服务资源 3 3、 社区卫生服务状况社区卫生服务状况 4 4、 社区居民健康状况社区居民健康状况 ( (一一) )社区基本资料社区基本资料1 1、社区人口学资料：、社区人口

16、学资料： 总人口数、年龄性别构成、负担人口比例、总人口数、年龄性别构成、负担人口比例、职业、教育程度、婚姻构成、出生率、死亡率、职业、教育程度、婚姻构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种族特征等。人口自然增长率、平均寿命、种族特征等。2 2、社区的环境状况：、社区的环境状况： 地理位置、范围、自然气候、环境状况、卫地理位置、范围、自然气候、环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。统习俗等。3 3、社区的经济和组织状况：、社区的经济和组织状况： 居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织居民的人均收入、消费水平，社区的各

17、种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。协会等等。4 4、社区可动员的潜力：、社区可动员的潜力： 社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健康康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健康信念、求医愿望等信念、求医愿望等。( (二二) )社区卫生服务资源社区卫生服务资源 -包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。( (三三) ) 社区卫生服务状况社区卫生服务状况 -

18、 -门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊疾病种类及构成；类及构成、门诊疾病种类及构成； - -转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率及转会转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等；诊的适宜程度分析等； - -家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等；题分类及处理情况等； - -住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等。住院的时间等。 ( (四四) )社区居民的健康状况社区居民的健康状况 1. 1.

19、健康问题的分布及严重程度：发病率、患病健康问题的分布及严重程度：发病率、患病率、残疾率及疾病构成、疾病谱，病死率及死因谱率、残疾率及疾病构成、疾病谱，病死率及死因谱等。等。 2. 2. 健康危险因素评估：饮食习惯、缺乏锻炼、生健康危险因素评估：饮食习惯、缺乏锻炼、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等。活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等。确确定定建建档档对对象象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新具体流程具体流程发发放放居居民民联联系系卡卡社区居民健康档案建立的基本程序社区居民健康档案建立的基本程序服务对象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿童、高血压及糖尿岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人病等部分病种的慢性病病人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档确定建档对象确定建档对象社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图（续）社区居民健康档案管理流程图（续）