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1、输血不良反应输血不良反应广州血液中心临床输血研究所广州血液中心临床输血研究所 田田 兆兆 嵩嵩输血不良反应输血不良反应一、概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。二、分类 即发反应：输血期间或输血后24小时内。 按时间 迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。 免疫反应：发病与免疫因素有关。 按免疫学 非免疫反应：发病与免疫因素无关。三、发生率 无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低。 表1 输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应免 发热反应 溶
2、血反应疫 过敏反应 移植物抗宿主病性 溶血反应 输血后紫癜反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症非 循环超负荷 血栓性静脉炎免 空气栓塞疫 出血倾向 输血相关性疾病性 枸橼酸中毒反 非免疫性溶血反应应 电解质紊乱 肺微血管栓塞 表2 403次输血反应分析* 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 心负荷过重 0.7（3/403） *美国芝加哥医疗中心报告 表3 各种血液成分的输血反应率* 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓
3、缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告 非溶血性发热输血反应一、病因1致热原：极其少见；2细菌污染：极其少见；3免疫反应：国内比较多见。 白细胞 多次输入 HLA不相合的 血小板 白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。二、症状与体征 输血开始15分钟2小时内，突然发热、寒战、体温3841，血压多无变化。 注意与轻症溶血反应和细菌污染血反应鉴别。 三、预防 1采、输血器具和制剂应无致热原；2.采血和输血应无菌操作；3.反复出现发热反应者应选用： (1)少白细胞的红细胞； (2)洗涤红细胞； (3)床边白细胞过滤器。循环负荷过重
4、 短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。一、临床表现 输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。 二、治疗 立即停止输血，保留静脉通道；高压吸氧（氧气通过30 50乙醇更佳）；速效利尿剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗啡）；血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴）；氨荣碱；肾上腺皮质激素；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。510分钟轮流放松止血带。过敏反应一、病因(一)1gA抗体和1gA 同种异型抗体： 1、1gA缺乏者：
5、再次输血 多次输血 类特异性抗IgA 过敏性休克。 2、IgA正常者： 多次输血 1gA同种异型抗体 严重过敏反应。(二) 过敏体质： 患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。(三) 被动获得性抗体： 如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。二、临床表现 (一)轻度：皮肤痕痒、红斑、尊麻疹、血管神经 性水肿（面部居多）；(二) 重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。三、输血：要输洗涤红细胞。轻度：（洗3次）；重度：（洗56次）。 迟发性溶血反应一、病因因输过（异型）血或妊娠被免疫 再次输血“回忆反应” 体内抗体 溶血。 多由 ABO
6、以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合较多见。二、症状与体征 输血后37天发热（多为低热）、黄症（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。 血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。三、预防 1详细询问病人输血史和妊娠史，并认真填写在输血申请单上；2.有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血； 3短期内多次输血者，输血前应作抗体筛选试验。输血相关性急性肺损伤一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制 抗体（供者）抗原（
7、受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS。三、症状和体征 输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。四、预防 妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（但可用作洗涤红细胞）。肺微血管栓塞一、病因 血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080m的微聚物。 在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为 170 m的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）二、症状
8、在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。三、预防(一)采用微孔滤器（2040m）除去微聚物；(二)选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液；(三)选用成分输血如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。 输血后紫癜（PTP）本病多为妊娠过的妇女； 输血后510天发病；一、病因是受血者体内有血小板特异性抗体（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。 二、表现是血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。 白种人群中2.1
9、为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。 *本病为自限性疾病，发病 510天后恢复，故报道较少。三、治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）TAGVHD漏诊率高，疗效差，病死率90。 1987年国外才首次确诊。一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：（一）与受血者免疫状态有关 TAGVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。（二）与输注淋巴细胞数量有关 输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。（三）与供受者HLA单倍型基因有关 一级亲属间（父母与子女）输血合并TAGVHD的危险性比非亲属间输血高1121倍。TA-GVHD发
10、生机理 A2 A2 B8 B8 供者（HLA-A2、B8） A2 A 3 A6 A4 B 8 B 14 B3 B7 受者1 受者2 二、临床表现 症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 430天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。 血液辐照预防TA-GVHD一、原理 应用血液辐照仪（器）发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。 TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为
11、“异己”而排斥。二、需要辐照的血液 全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。三、适应证 严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。 输血与免疫抑制输血与免疫抑制1973年年Opelz等首先报道：等首先报道：输输血血诱诱发发免免疫疫耐耐受受，降降低低对对移移植植器器官官的的排排斥反应，提高异体肾移植的存活率。斥反应，提高异体肾移植的存活率。多数研究表明：多数研究表明：反复多次输血反复多次输血免疫调节作用（免疫抑制）免疫调节作用（免疫抑制）提高移植器官存活率提高移
12、植器官存活率促使肿瘤复发促使肿瘤复发术后感染术后感染 参参与与免免疫疫调调节节的的血血液液成成分分：白白细细胞胞、一一些些血浆成分。血浆成分。大大量量证证据据显显示示：全全血血引引起起的的免免疫疫抑抑制制较较压压积红细胞引起的明显为高。积红细胞引起的明显为高。可能机制：可能机制：非特异性免疫抑制非特异性免疫抑制主要是输血引起免疫调节因子的改变。主要是输血引起免疫调节因子的改变。白细胞介素白细胞介素-2（IL-2）强有力的免疫调节剂强有力的免疫调节剂前列腺素前列腺素E2（PGE2）IL-2：主要由主要由TH产生，产生，功能：功能：参与参与B细胞的激活和增殖细胞的激活和增殖Tc的产生的产生增强增强
13、NK细胞的活性细胞的活性PGE2：功能：功能：减少巨噬细胞减少巨噬细胞类抗原的表达和类抗原的表达和抗原提呈功能；抗原提呈功能；抑制抑制IL-2的产生；的产生；降低靶细胞对降低靶细胞对IL-2的应答。的应答。 输血后输血后淋巴细胞淋巴细胞单核细胞单核细胞IL-2PGE2B细胞激活和增殖障碍细胞激活和增殖障碍IL-2抗体抗体，NK细胞活性细胞活性靶细胞对其应答靶细胞对其应答免疫抑制免疫抑制 减少排斥反应减少排斥反应肿瘤复发率肿瘤复发率提高移植物的存活率提高移植物的存活率术后感染率提高术后感染率提高 特异性免疫抑制特异性免疫抑制输血引起封闭抗体的产生：输血引起封闭抗体的产生：这这种种抗抗体体可可通通
14、过过激激活活抑抑制制性性细细胞胞或或封封闭闭淋淋巴巴细细胞胞上上的的抗抗原原特特异异性性受受体体，从从而影响机体的免疫功能。而影响机体的免疫功能。抗独特型抗体介导：抗独特型抗体介导：输血后机体可能产生抗独特型抗体，输血后机体可能产生抗独特型抗体，此类抗体可与此类抗体可与T细胞受体结合，阻断细胞受体结合，阻断T细细胞对移植物抗原的识别；又可激活胞对移植物抗原的识别；又可激活TS细细胞，从而抑制胞，从而抑制TH与与TC细胞的增殖反应。细胞的增殖反应。 还有一些学者认为：还有一些学者认为：输输血血使使机机体体单单核核-巨巨噬噬细细胞胞系系统统的的功功能能负负荷过重，铁盐可导致大部分免疫功能改变。荷过
15、重，铁盐可导致大部分免疫功能改变。一次输血：一次输血：一过性。一过性。多次反复：累积作用，长期持续存在。多次反复：累积作用，长期持续存在。输输血血对对血血液液肿肿瘤瘤免免疫疫功功能能的的影影响响过过去去报报道道较少。较少。Freigerg等等对对儿儿童童急急性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病研研究中发现：究中发现：输输血血量量与与治治疗疗失失败败率率、长长期期无无病病生生存存率率密密切相关；切相关；输血量输血量7U者，者，无病生存率明显降低。无病生存率明显降低。另一资料报道：输血降低肿瘤病人的存活率。另一资料报道：输血降低肿瘤病人的存活率。输血量的中位数为输血量的中位数为2U，其中很多病人只接其
16、中很多病人只接受了受了1U的血液。的血液。 国国内内一一项项实实验验也也研研究究了了输输血血对对结结肠肠癌癌病病人人术术后后免免疫疫功功能能的的影影响响，结结果果显显示示输输血血对对T淋淋巴巴细细胞胞免免疫疫系系统统和和红红细细胞胞免免疫疫系系统统均均产产生生抑抑制制作作用用，提提示示输输血血可可能能增增加病人术后肿瘤的复发。加病人术后肿瘤的复发。Tartter等等用用多多因因素素方方差差分分析析方方法法分分析析了了直直肠肠癌癌病病人人的的输输血血和和术术后后感感染染率率的的关关系系,结结果果两两者显著正相关者显著正相关,并呈量效关系并呈量效关系.一些实验也证实：一些实验也证实：少量输血无提高
17、肿瘤复发的危险；少量输血无提高肿瘤复发的危险；但输血量较大，则肿瘤复发和感染但输血量较大，则肿瘤复发和感染。这这些些结结果果提提示示：不不必必完完全全回回避避输输血血，只只需需限制输血次数和总输血量。限制输血次数和总输血量。一项研究表明：一项研究表明：输输1U全全血血增增加加肿肿瘤瘤复复发发危危险险和和输输4U（或或更多浓缩红细胞）的危险相当。更多浓缩红细胞）的危险相当。输输全全血血可可增增加加免免疫疫抑抑制制的的危危险险，应应积积极极开开展展成分输血。成分输血。有条件的情况下应开展自身输血。有条件的情况下应开展自身输血。 细菌污染性输血反应 污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球
18、菌。多数细菌在26生长受到抑制，少数嗜冷菌可在26生长，特别危险。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖。一、病因保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；采血或成分制备中无菌操作不严格；献血者有菌血症（有局部感染灶）；血液贮存温度过高（要求42）；血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。二、临床表现 轻者以发热为主。 重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。三、诊断取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4、22 和37 ），二者细菌一致可确诊。发生输血不良反应时的处理程序
19、（一）发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应） 1、立即停止输血，同时观察剩余血外观； 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起） 送血库检测分析； 3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血 反 应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；4、抢救；5、指导血库技术人员设计检测分析程序。临床上常常忽略的是： 1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球蛋白试验的检测； 2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。（二）血库收到输血反应的样本后，应当立即分析： 1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记 录； 2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反 应后采集的样本）； 3、复核输血前留置的
20、供者血样本及血袋中剩 余血的ABO血型 ；4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配 血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）；5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）检定；6、抗体筛选，抗体鉴定；7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养（分别在4、22、37作需氧菌和厌氧菌培养）。 检测输血反应的技术、设备并无特殊要求，但试剂要齐全并符合质量标准，包括ABO，Rh（特别是抗-D，-E）定型血清，试剂A、B、O红细胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗体筛选细胞（可用35个O型人红细胞混合代替），抗体鉴定谱细胞（panel cells)。* ABO定型要采用抗-AB血清，要同时
21、作反定型。 IgG凝集红细胞示意图 IgG 在盐水介质中凝集抗原位点多的红细胞 IgG凝集红细胞示意图 IgG 在盐水介质中一般不产生凝集IgM抗体凝集红细胞示意图 IgGM在盐水介质中产生凝集 抗球蛋白试验 抗球蛋白红细胞间的距离缩短， IgG产生凝集 酶处理、凝聚胺下列情况可影响血型鉴定： * 自身免疫性溶血性贫血，多发性骨髓，A/G倒置或其它血浆蛋白异常的患者常常Rh ，甚至ABO血型的检定受干扰； * 输注右旋糖酐后会干扰血型检定； * 感染导致“类B抗原”，冷凝集素干扰血型判定； * 白血病，MDS（骨髓增生异常综合征）患者血型抗原减弱导致误定血型； * 婴儿1岁时，血型抗原发育不全，ABO抗体效价低，影响ABO正、反定型； * 老人，大量输液的患者，血浆蛋白低下等ABO抗体很弱，罕见无ABO抗体等情况会影响ABO反定型结果； * 患者血样本中含供者血（输血反应后短期内采集的样本）时影响血型判定； * 造血干细胞移植（骨髓移植、脐血移植或异基因 外周血干细胞移植）后的“嵌合体”到转化到供者血型的 过程 。
