完整版-第八版内科冠心病课件

《完整版-第八版内科冠心病课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《完整版-第八版内科冠心病课件（251页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、包头市第八医院包头市第八医院第三篇 循环系统疾病 第四章冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 包头市第八医院心内科包头市第八医院心内科 李妍辰李妍辰学时数：学时数：6 6学时学时.包头市第八医院包头市第八医院目标要求目标要求掌握：掌握：1.动脉粥样硬化的病因、分型及防治措施。2.冠心病的分型、发病机制。3.稳定型心绞痛的临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。4.急性冠脉综合征分型、临床表现、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗。5.急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现、并发症、心电图、心肌坏死标记物变化、诊断

2、、鉴别诊断和治疗措施。了解：了解：1.动脉粥样硬化发病机制。2.急性冠脉综合征的预后及预防。3.急性ST段抬高型心肌梗死的病因、发病机制、介入治疗、预后及预防。.包头市第八医院包头市第八医院第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化.包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ATHEROSCLEROSISATHEROSCLEROSIS）定定义义：动动脉脉粥粥样样硬硬化化（atherosclerosisatherosclerosis）是是一一组组称称为为动动脉脉硬硬化化的的血血管管病病中中常常见见且且最最重重要要的的一一种种。各各种种动动脉脉硬硬化化的的共共同同特特点点是是动动脉脉发发

3、生生了了非非炎炎症症性性、退退行行性性和和增增生生性性的的病病变变，导导致致管管壁壁增增厚厚变变硬硬，失失去弹性和管腔缩小。去弹性和管腔缩小。冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病是是动动脉脉粥粥样样硬化导致器官病变的最常见类型硬化导致器官病变的最常见类型.包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化动脉粥样硬化主要危险因素：主要危险因素：1.1.年龄年龄 男性男性4545岁女性岁女性5050岁岁2.2.高血压高血压3.3.高血脂高血脂4.4.高血糖高血糖5.5.高体重高体重6.6.吸烟吸烟.包头市第八医院包头市第八医院病因病因v多因素共同作用：遗传为基础多因素共同作用：遗传为基础v危危

4、险险因因素素（risk risk factorfactor）：年年龄龄（男男性性4545岁岁女女性性5050岁岁）、性性别别、血血脂脂异异常常、高高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟v次次要要危危险险因因素素：肥肥胖胖、活活动动少少、高高热热量量和和高高脂脂饮饮食食、CHDCHD家家族族史史、性性格格急急躁躁；同同型型半半胱胺酸胱胺酸 、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、胰岛素抵抗、纤维蛋白原 .包头市第八医院包头市第八医院发病机制发病机制v脂脂肪肪浸浸润润学学说说：LDLLDL和和VLDLVLDL特特别别是是氧氧化化修修饰饰的的LDLLDL，经经损损伤伤的的内内皮皮细细胞胞或

5、或内内皮皮细细胞胞裂裂隙隙中中膜膜，平平滑滑肌肌细细胞胞增增殖殖、吞吞噬噬脂脂质质泡泡沫沫细细胞胞，脂脂蛋蛋白白又又降降解解而而释释出出各各种种脂脂质质，刺刺激激纤纤维维组组织织增增生生，共同构成粥样斑块共同构成粥样斑块v血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说说：粥粥样样斑斑块块实实际际上上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块v内内皮皮损损伤伤反反应应学学说说：各各种种危危险险因因素素损损伤伤内内膜膜炎症反应炎症反应动脉粥样硬化斑块形成动脉粥样硬化斑块形成.包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬化的病变特点粥样硬化斑块的分布多在近侧

6、段，且在粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞管腔完全阻塞.包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬化的病变特点动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变维斑块和复合病变3 3种类型的变化。种类型的变化。v脂质条纹病变为早期的

7、病变脂质条纹病变为早期的病变v纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变具特征性的病变v复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成溃疡、钙化和附壁血栓所形成.包头市第八医院包头市第八医院脂质条纹病变脂质条纹病变早期病变、局限于内膜早期病变、局限于内膜.包头市第八医院包头市第八医院纤维斑块病变：纤维斑块病变：AS AS 最具特征性病变最具特征性病变纤维帽（外），脂质池（内）纤维帽（外），脂质池（内）.包头市第八医院包头市第八医院复合病变复合病变纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓纤维斑块出血、坏死

8、、溃疡、钙化、附壁血栓.包头市第八医院包头市第八医院动脉硬化动脉硬化.包头市第八医院包头市第八医院正常动脉正常动脉钙化钙化纤维化纤维化粥样硬化粥样硬化.包头市第八医院包头市第八医院完全堵塞病变完全堵塞病变病人有不稳定心绞痛病人有不稳定心绞痛/心梗症状心梗症状严重狭窄病变严重狭窄病变病人有心绞痛症状病人有心绞痛症状内膜内膜中膜中膜外膜外膜血血栓栓 50%的狭窄病变的狭窄病变病人一般无临床症状病人一般无临床症状早期脂肪沉积早期脂肪沉积于血管内膜于血管内膜正常血管横截面正常血管横截面.包头市第八医院包头市第八医院泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样

9、硬化动脉粥样硬化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全16.包头市第八医院包头市第八医院稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮

10、细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )外膜.包头市第八医院包头市第八医院斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜18.包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 具具具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心

11、肌梗死 缺血性中缺血性中风风/ /TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS, *ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病.包头市第八医院包头市第八医院不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑块.包头市第八医院包头市第八医院分期和分类分期和分类1.1.无症状期或称亚临床期无症状期或称亚临床期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维化期纤维化期

12、.包头市第八医院包头市第八医院临床表现临床表现1.1.一般表现一般表现2.2.主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 主动脉瘤主动脉瘤 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 胸主动脉瘤胸主动脉瘤1.1.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化2.2.颅脑动脉粥样硬化颅脑动脉粥样硬化3.3.肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化4.4.肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化5.5.四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化.包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化的防治动脉粥样硬化的防治预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展1.1.一般措施一般措施2.2.调节血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主调节血脂药：降胆固醇和甘

13、油三脂为主3.3.抗血小板药物抗血小板药物4.4.扩血管药物扩血管药物.包头市第八医院包头市第八医院动脉粥样硬化的防治动脉粥样硬化的防治综合防治措施综合防治措施1.1.防发病：即一级预防，控制多种危险因素，预防防发病：即一级预防，控制多种危险因素，预防或减少发病；或减少发病；2.2.防事件：预防防事件：预防AMIAMI和心脑血管事件和心脑血管事件3.3.防后果：绿色通道以挽救心肌与生命防后果：绿色通道以挽救心肌与生命4.4.防复发：二级预防，防复发：二级预防，ABCDEABCDE预防对策预防对策5.5.防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风.包头市第八医院包头市第八医

14、院第二节第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概述冠状动脉粥样硬化性心脏病概述.包头市第八医院包头市第八医院冠心病（冠心病（CORONARY HEART DISEASECORONARY HEART DISEASE）定义：定义： 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（脏病，简称冠心病（coronary heart coronary heart disease CHDdisease CHD），亦称缺血性心脏病），亦称缺血性心脏病（ischemic heart diseaseische

15、mic heart disease）.包头市第八医院包头市第八医院病因病因冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。多发于也是严重危害人类健康的常见病。多发于4040岁以上成人，岁以上成人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率高。男性发病早于女性，经济发达国家发病率高。v年龄与性别年龄与性别v饮食与高脂血症饮食与高脂血症v高血压高血压v糖尿病糖尿病v体重与肥胖体重与肥胖v吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素.包头市第八医院包头市第八医院冠心病的危险因素冠心病的危险因素可以改变的可以改变的

16、v吸烟吸烟v血脂异常血脂异常v高血压高血压v糖尿病糖尿病v肥胖肥胖v紧张紧张v缺乏锻炼缺乏锻炼v饮食饮食v病毒病毒不能改变的不能改变的v遗传因素遗传因素v性别：男性比女性性别：男性比女性较易患冠心病较易患冠心病v年龄：年龄：l 老年人老年人易患易患l 高胰岛素血症高胰岛素血症l 胰岛素胰岛素抵抗抵抗.包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 19791979年世界卫生组织分为年世界卫生组织分为5 5型型v 隐匿型或无症状型冠心病隐匿型或无症状型冠心病v 心绞痛心绞痛v 心肌梗塞心肌梗塞v 缺血性心肌病缺血性心肌病v 猝死猝死.包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 1.1.无

17、症状型冠心病（隐匿性冠心病无症状型冠心病（隐匿性冠心病Latent CHDLatent CHD）v无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。电图改变。v病理学检查：心肌无明显组织形态改变。病理学检查：心肌无明显组织形态改变。.包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 2.2.心绞痛型冠心病（心绞痛型冠心病（anginapectorisCHDanginapectorisCHD）v有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不 足所致。足所致。v病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有病理学检查：心肌无明显组织形态

18、改变或有 纤维化改变。纤维化改变。.包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 3.3.心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病（myocardial infarction CHD myocardial infarction CHD ）v症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。性坏死所致。.包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 4.4.缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病v表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性

19、扩张型心肌病类似现与原发性扩张型心肌病类似.包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 5.5.猝死型冠心病（猝死型冠心病（Sudden death CHDSudden death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常 所致。所致。 注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。.包头市第八医院包头市第八医院冠心病分型冠心病分型 根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：v急性冠脉综合征急性冠脉综合征A

20、CS: ACS: 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非STST段抬高型心肌梗塞段抬高型心肌梗塞 ST ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 猝死猝死v慢性冠脉病慢性冠脉病CAD CAD 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（慢性心肌缺血综合征（慢性心肌缺血综合征CISCIS） 缺血性心肌病缺血性心肌病 隐匿性冠心病隐匿性冠心病.包头市第八医院包头市第八医院.包头市第八医院包头市第八医院.包头市第八医院包头市第八医院左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降.包头市第八医院包头市第八医院发病机制发病机制冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心

21、绞痛心绞痛(AP)(AP)持续性缺血缺氧持续性缺血缺氧心肌梗死心肌梗死.包头市第八医院包头市第八医院心肌耗氧心肌耗氧v决定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收决定心肌耗氧量的主要因素：心率、心肌收缩力、心室壁张力缩力、心室壁张力v心肌氧耗心肌氧耗= =心率心率收缩压收缩压v心肌从血中提取心肌从血中提取65%-75%65%-75%的氧的氧 氧需求增加时，就只能依靠冠状动氧需求增加时，就只能依靠冠状动脉血流量的增加脉血流量的增加.包头市第八医院包头市第八医院心肌供氧心肌供氧v心肌供氧量取决于冠状动脉血流量和血液携心肌供氧量取决于冠状动脉血流量和血液携氧能力氧能力v在正常情况下冠脉循环有很大的血流储备

22、能在正常情况下冠脉循环有很大的血流储备能力，使冠状动脉的供血和心肌的需血保持动力，使冠状动脉的供血和心肌的需血保持动态平衡：态平衡： 剧烈活动时冠脉扩张，血流量可增加剧烈活动时冠脉扩张，血流量可增加6 67 7倍倍v冠脉固定狭窄或微血管阻力增加时，冠脉血冠脉固定狭窄或微血管阻力增加时，冠脉血流量流量，影响冠状动脉灌注。，影响冠状动脉灌注。.包头市第八医院包头市第八医院心肌供氧心肌供氧v冠状动脉管腔存在显著的固定狭窄（50%-75%）， 安静时尚能代偿安静时尚能代偿 运动、心动过速、情绪激动运动、心动过速、情绪激动 心肌供氧与需氧之间不平衡心肌供氧与需氧之间不平衡 ，称为，称为“需氧增加性心肌缺

23、血需氧增加性心肌缺血”，多引起慢性稳定型心绞痛发作，多引起慢性稳定型心绞痛发作v不稳定性粥样硬化斑块 破裂、糜烂、出血 血小板聚集、血栓形成 管腔狭窄管腔狭窄 心肌氧供减少心肌氧供减少 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 称为“供氧减少性心肌缺血”，引起ACS的主要原因.包头市第八医院包头市第八医院 心肌缺氧是心肌缺氧是 需氧量增加需氧量增加 供氧量减少供氧量减少 共同作用的结果共同作用的结果.包头市第八医院包头市第八医院第三节第三节 稳定型心绞痛稳定型心绞痛.包头市第八医院包头市第八医院一、稳定型心绞痛概念一、稳定型心绞痛概念是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负

24、荷的增加引起心肌急剧的，暂时的于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的的临床综缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的的临床综合征。合征。.包头市第八医院包头市第八医院二、稳定型心绞痛病因及发病原理二、稳定型心绞痛病因及发病原理心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经。代谢产物堆积，刺激心脏自主神经。1.1.主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化2. 2. 其他：其他： 主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病

25、 先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等.包头市第八医院包头市第八医院三、稳定型心绞痛特点三、稳定型心绞痛特点阵发性的前胸压榨样疼痛或憋闷感觉，阵发性的前胸压榨样疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳累负荷增加时，持续数肢尺侧，常发生于劳累负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、性质及诱因在数周至痛发作的程度、频度、性质及诱因在数周至数月内无明显变化。数月内无明显变化。.包头市第八医院包头市第八医院心绞痛心绞痛冠脉

26、供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 .包头市第八医院包头市第八医院当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷 心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心率心率心率心率 心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量）

27、冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、心动过速心动过速心动过速心动过速冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步 心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 1 112 223 33.包头市第八医院

28、包头市第八医院四、病理解剖四、病理解剖v稳定型心绞痛的冠状动脉造影显示：有稳定型心绞痛的冠状动脉造影显示：有1 1、2 2或或3 3支支冠脉管腔直径减少冠脉管腔直径减少70%70%的病变者分别各占的病变者分别各占25%25%左左右，右，5%-10%5%-10%有左主干狭窄。有左主干狭窄。v其余约其余约15%15%患者无显著狭窄，提示患者的心肌血供患者无显著狭窄，提示患者的心肌血供与氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠脉循环的与氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常经过度活

29、动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。等所致。.包头市第八医院包头市第八医院病理生理病理生理v患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性降低。的变化，反映心脏和肺的顺应性降低。v发作时可有左心室收缩力降低、心排血量发作时可有左心室收缩力降低、心排血量降低，左室舒张末压增高，左室壁收缩不降低，左室舒张末压增高，左室壁收缩不协调。协调。.包头市第八医院包头市第八医院五、临床表现五、临床表现 症状（症状（symptomssymptoms） 1.1.部位（部位（posi

30、tionposition）典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的位往往是相似的。 .包头市第八医院包头市第八医院疼痛部位疼痛部位.包头市第八医院包头市第八医院五、临床表现五、临床表现2.2.性质（性质（qualityqualit

31、y）常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸憋、绞痛、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。气短。 .包头市第八医院包头市第八医院五、临床表现五、临床表现3.3.诱因（诱因（induced factorsinduced factors）常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。或激动的当时。早晨好发

32、。4.4.持续时间（持续时间（durationduration）一般疼痛出现后一般疼痛出现后3-5min3-5min以内逐渐消失（以内逐渐消失（30minLVEDPLVEDP，心排血量，心排血量，BpBp。.包头市第八医院包头市第八医院临床表现临床表现v先兆：先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出v症状：症状：1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。2. 2. 全身症状全身症状: :发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快3. 3. 胃肠道症状胃肠道

33、症状: :恶心、呕吐、上腹胀痛。恶心、呕吐、上腹胀痛。4. 4. 心律失常心律失常: :最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5. 5. 低血压和休克低血压和休克: :在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主主要为心肌广泛坏死要为心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所致。，心排血量急剧下降所致。6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可。严重者可发生肺水肿。发生肺水肿。.包头市第八医院包头市第八医院泵衰竭泵衰竭 （ KILLIPKILLIP分级分级 ）v 级级

34、 无明显心力衰竭无明显心力衰竭 v 级级 有左心衰竭，肺部啰音有左心衰竭，肺部啰音5050肺野肺野v 级级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 v 级级 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动有心源性休克等不同程度或阶段的血流动学变化学变化.包头市第八医院包头市第八医院FORRESTERFORRESTER分级分级v类类 无肺淤血和周围灌注不足；无肺淤血和周围灌注不足；PCWPPCWP和和CICI正常正常v类类 单有肺淤血；单有肺淤血；PCWPPCWP增高（增高（ 18mmHg),CI18mmHg),CI正常正常 2 .2L 2 .2L (min m (min

35、 m v类类 单有周围灌注不足；单有周围灌注不足；PCWPPCWP正常正常 18mmHg)18mmHg)，CICI降降低低 2 .2L 2 .2L (min m (min m 主要与血容量不足或心主要与血容量不足或心动过缓有关动过缓有关v类类 合并有肺淤血和周围灌注不足；合并有肺淤血和周围灌注不足； PCWP PCWP增高（增高（ 18mmHg), CI18mmHg), CI降低降低 2 .2L 2 .2L (min m (min m .包头市第八医院包头市第八医院临床表现临床表现v体征：体征：l心率增快、心脏正常或扩大心率增快、心脏正常或扩大l心尖区心尖区S1S1减弱，出现减弱，出现S3S3

36、、S4S4l10-20%10-20%病人在起病病人在起病2-32-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调功能失调心尖部粗糙收缩期杂音心尖部粗糙收缩期杂音l血压降低：一般都降低，且可能不再恢复血压降低：一般都降低，且可能不再恢复l其他其他: :可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征.包头市第八医院包头市第八医院心电图及实验室检查心电图及实验室检查一、心电图：有进行性改变一、心电图：有进行性改变 1 1、特征性改变、特征性改变lST段增高呈弓背向上型l宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联lT波倒置.包头市第八医院包

37、头市第八医院 心肌梗死的心电图演变.包头市第八医院包头市第八医院.包头市第八医院包头市第八医院 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图.包头市第八医院包头市第八医院心电图及实验室检查心电图及实验室检查( (二二) )、动态性改变、动态性改变v超急性期：起病后数小时内；无异常超急性期：起病后数小时内；无异常/ /高尖高尖T T波波v急性期：数小时后，急性期：数小时后，STST段明显抬高，弓背向上，与直立的段明显抬高，弓背向上，与直立的T T波连接，波连接，ST-TST-T成单向曲线；成单向曲线；R R波降低，出现病理性波降低，出现病理性Q Q波波v亚急性期：数日至亚急性

38、期：数日至2 2周。周。STST回到基线，回到基线，T T平坦或倒置。平坦或倒置。v陈旧期：数周至数月后。陈旧期：数周至数月后。T T波对称倒置，两肢对称，波谷波对称倒置，两肢对称，波谷尖锐，尖锐，T T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。复。.包头市第八医院包头市第八医院心电图及实验室检查心电图及实验室检查（三）定位、定范围（三）定位、定范围导联导联前间隔前间隔局限前壁局限前壁前侧壁前侧壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁正后壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF.包头市第八医院包头市第八医院心

39、电图及实验室检查心电图及实验室检查.包头市第八医院包头市第八医院心电图及实验室检查心电图及实验室检查二、放射性核素检查二、放射性核素检查三、超声心动图三、超声心动图四、实验室检查四、实验室检查vWBCWBC，ESRESR增快，增快，CRPCRP增高增高v血清心肌坏死标记物：血清心肌坏死标记物： 肌红蛋白增高肌红蛋白增高 肌钙蛋白肌钙蛋白T/IT/I167.包头市第八医院包头市第八医院心肌酶学改变心肌酶学改变心肌酶心肌酶升高时间升高时间高峰时间高峰时间持续时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*

40、24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk.包头市第八医院包头市第八医院血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化.包头市第八医院包头市第八医院心肌梗死诊断心肌梗死诊断v典型临床表现：缺血性胸痛典型临床表现：缺血性胸痛v特征性心电图特征性心电图v心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化170.包头市第八医院包头市第八医院新的新的AMIAMI诊断指南诊断指南心肌损伤标记物显著增高心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnT / I )TnT / I )且具有下述一项即可诊断且具

41、有下述一项即可诊断 1 1） 新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T动态改变动态改变 3 3） 典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4） 心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 171.心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高.包头市第八医院包头市第八医院鉴别诊断鉴别诊断一、心绞痛一、心绞痛二、主动脉夹层二、主动脉夹层三、急性肺动脉栓塞三、急性肺动脉栓塞四、急腹症四、

42、急腹症五、急性非特异性心包炎五、急性非特异性心包炎173.包头市第八医院包头市第八医院心绞痛与心绞痛与AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少可有血压血压升高或无改变常降低，甚至休克.包头市第八医院包头市第八医院心绞痛与心绞痛与AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心

43、包摩擦音心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变.包头市第八医院包头市第八医院心肌梗死并发症心肌梗死并发症v乳头肌功能失调或断裂高达乳头肌功能失调或断裂高达50%50%，二尖瓣脱垂并关，二尖瓣脱垂并关闭不全闭不全v心脏破裂心脏破裂11周，少见心包填塞周，少见心包填塞心室游离壁心室游离壁v室间隔穿孔室间隔穿孔室间隔破裂室间隔破裂v栓塞栓塞 发生率发生率 1%-6% 1%-6% 起病后起病后1-21-2周周v心室壁瘤心室壁瘤

44、 5%5%20%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MIMI，可致心力，可致心力衰竭和心律失常衰竭和心律失常v心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 发生率约发生率约10%10%，表现为心包炎、，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎胸膜炎、肺炎.包头市第八医院包头市第八医院心肌梗死并发症心肌梗死并发症AMIAMI的两大死因：的两大死因：v心律失常（如心律失常（如VfVf，ArestArest）v泵衰竭（心衰和休克）；泵衰竭（心衰和休克）；过去过去3030年来，年来，AMIAMI治疗取得了巨大进展和突破，治疗取得了巨大进展和突破，包括包括CCUCCU的建立（心电监测、除颤、血液动力的建立（心电监测、除颤、血液动力

45、学监测），药物治疗进展（学监测），药物治疗进展（ - -受体阻滞剂、受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和硝酸酯、抗血小板制剂和ACEIACEI），），再灌注治疗再灌注治疗进展（溶栓和进展（溶栓和PTCAPTCA）；）；3030天病死率从天病死率从CCUCCU前期的前期的3030CCUCCU期的期的1515 再灌注时期的再灌注时期的8 8 PCIPCI治疗治疗4%4%.包头市第八医院包头市第八医院治疗治疗v治疗原则：治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注 ，挽救濒死心肌，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理

46、严重心律失常、泵维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。衰竭和各种并发症，防止猝死。.包头市第八医院包头市第八医院一、监护和一般治疗一、监护和一般治疗1.1.休息休息：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少探视，：急性期应卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，必要时给予镇静剂。防止不良刺激，必要时给予镇静剂。2.2.吸氧吸氧：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸氧或：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸氧或持续通过面罩吸氧。持续通过面罩吸氧。 3.3.监测监测：在：在CCUCCU进行进行ECGECG、血压、心律、心率、心功能、血压、心律、心率、心功能、呼吸监测

47、，除颤仪处于备用状态。必要时还监测呼吸监测，除颤仪处于备用状态。必要时还监测PCWPPCWP和静脉和静脉压。为适时作出治疗措施，提供客观资料。压。为适时作出治疗措施，提供客观资料。.包头市第八医院包头市第八医院一、监护和一般治疗一、监护和一般治疗4.4.护理护理：急性期：急性期1212小时卧床休息，无并发症者，小时卧床休息，无并发症者，2424小时小时内在床上行肢体活动，如无低血压，第三天可在病房内走动，内在床上行肢体活动，如无低血压，第三天可在病房内走动，梗死后梗死后4 45 5天，逐步增加活动。天，逐步增加活动。5.5.建立静脉通道建立静脉通道，保证给药途径通畅，保证给药途径通畅6.6.阿

48、司匹林阿司匹林 无禁忌者即服阿司匹林无禁忌者即服阿司匹林150300mg,150300mg,以后以后1 1次次/ /次，次，3 3日后日后7575150mg150mg，1 1次次/ /日，长期日，长期7. 7. 保持大便通畅保持大便通畅.包头市第八医院包头市第八医院二、解除疼痛二、解除疼痛v哌替啶哌替啶 50-100mg IM50-100mg IMv吗啡吗啡 2-4mg IH/IV2-4mg IH/IVv硝酸酯类药物硝酸酯类药物v受体拮抗剂受体拮抗剂 .包头市第八医院包头市第八医院v受体拮抗剂无下列情况者，应在发病受体拮抗剂无下列情况者，应在发病2424小小时内尽早常规口服应用：时内尽早常规口

49、服应用：心力衰竭心力衰竭低心输出量状态低心输出量状态心源性休克危险性增高心源性休克危险性增高其他使用其他使用受体拮抗剂禁忌症受体拮抗剂禁忌症.包头市第八医院包头市第八医院三、抗血小板治疗三、抗血小板治疗v联合应用阿司匹林和联合应用阿司匹林和ADPADP受体拮抗剂（氯吡受体拮抗剂（氯吡格雷）格雷）v负荷剂量后予维持剂量负荷剂量后予维持剂量l阿司匹林阿司匹林300mg+300mg+氯吡格雷氯吡格雷300/600mg300/600mgl阿司匹林阿司匹林100mg+100mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg.包头市第八医院包头市第八医院四、抗凝治疗四、抗凝治疗1.1.肝素肝素2.2.低分子肝素低分子

50、肝素3.3.比伐卢定比伐卢定184.包头市第八医院包头市第八医院 五五 、心肌梗死的再灌注治疗、心肌梗死的再灌注治疗v再灌注心肌治疗：再灌注心肌治疗：起病起病3-63-6小时最多在小时最多在1212小时内，使闭塞的冠状动小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使或使坏死范围缩小，减轻梗死能得以存活或使或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑。后心肌重塑。v方法：方法：1.1.经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous percutaneous coronary intervention, PCI)c

51、oronary intervention, PCI)2.2.溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy).包头市第八医院包头市第八医院直接直接PCIPCI适应症：适应症：1.1.所有症状发作所有症状发作1212小时以内并且有持续新发小时以内并且有持续新发 的的STST段段抬高或新出现左束支传导阻滞者抬高或新出现左束支传导阻滞者2.2.即使症状发作即使症状发作1212小时以上，但仍然有进行性缺血小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和证据，或仍然有胸痛和ECGECG变化变化.包头市第八医院包头市第八医院.包头市第八医院包头市第

52、八医院.包头市第八医院包头市第八医院最新指南推荐：最新指南推荐： 有经验，有经验，120min120min内，直接内，直接PCIPCI优于溶栓。优于溶栓。 合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接PCIPCI而非溶栓。而非溶栓。 与单纯球囊成形术比较，与单纯球囊成形术比较， 直接直接PCIPCI优先考虑支优先考虑支架术。架术。 症状发作症状发作2424小时且无缺血表现，不建议对完小时且无缺血表现，不建议对完全闭塞的动脉常规实施全闭塞的动脉常规实施PCIPCI。 无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架。无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架。.包头市第八医

53、院包头市第八医院补救性补救性PCIPCIv溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的STST段无明显降低，段无明显降低，尽快行冠脉造影，如尽快行冠脉造影，如TIMI 0IITIMI 0II级血流，说明相关级血流，说明相关动脉未再通，立即施行补救性动脉未再通，立即施行补救性PCIPCI。v溶栓治疗再通者的溶栓治疗再通者的PCIPCIv溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要时进行溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生。窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生。 v溶栓成功后稳

54、定的患者，实施血管造影的最佳时溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机机3-243-24小时。小时。.包头市第八医院包头市第八医院.包头市第八医院包头市第八医院.包头市第八医院包头市第八医院左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄.包头市第八医院包头市第八医院球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失.包头市第八医院包头市第八医院溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口v起病时间起病时间1212小时，最佳时间小时，最佳时间6 6小时小时v溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高.包头市第八医院包头市第八医院距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受

55、治病距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大人受益最大个个/1000例次溶栓例次溶栓.包头市第八医院包头市第八医院A A 溶栓适应证溶栓适应证两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高段抬高( (肢导肢导0.1mv0.1mv，胸导，胸导0.2mv)0.2mv) 或病史提示或病史提示AMIAMI伴左束支传伴左束支传导阻滞，起病时间导阻滞，起病时间 12h12h，患者年龄，患者年龄757575岁，经慎重权衡利岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；弊仍可考虑；STEMISTEMI，发病时间已达，发病时间已达121224h24h，但如仍有进，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛行性

56、缺血性胸痛，广泛STST段抬高者也可考虑。段抬高者也可考虑。.包头市第八医院包头市第八医院B B 禁忌证禁忌证1.1.既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，6 6个月内发生过缺血性脑卒中或个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；脑血管事件；2.2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；3.3.近期（近期（2424周）有活动性内脏出血；周）有活动性内脏出血；4.4.未排除主动脉夹层；未排除主动脉夹层； 5.5.入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重）或慢性严重高血压病史；高血压病史；6

57、.6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7.7.近期（近期（2-42-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（较长时间（1010分钟）的心肺复苏；分钟）的心肺复苏；8.8.近期（近期（3 3周）外科大手术；周）外科大手术；9.9.近期（近期（2 2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术；.包头市第八医院包头市第八医院C C 静脉溶栓方法静脉溶栓方法v查血常规、血小板、出凝血时间。查血常规、血小板、出凝血时间。v即刻服即刻服Aspirin 0.

58、3g,Aspirin 0.3g,以后每日以后每日0.10.1，长期用。，长期用。尿激酶尿激酶150-200150-200万单位加入万单位加入100 ml100 ml液体中，液体中，3030分钟内静脉滴分钟内静脉滴入。入。1212小时后皮下注射肝素小时后皮下注射肝素7500U q12h7500U q12h，持续，持续3-53-5天。天。rt-PA15mgrt-PA15mg静脉推注，静脉推注，85mg85mg加入加入100 ml100 ml液体液体9090分内静滴（前分内静滴（前30min30min滴注滴注50mg50mg；后；后60min60min滴注滴注35mg)35mg)。v溶栓前静注肝素溶

59、栓前静注肝素5000U5000U。 rt-PArt-PA滴毕后，用肝素滴毕后，用肝素700-700-1000U/hr1000U/hr静滴静滴48 hr 48 hr ，以后，以后7500U IH Bid,Q12h,7500U IH Bid,Q12h,持续持续3-53-5天。天。 .包头市第八医院包头市第八医院冠脉再通的临床指征冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影一、直接指征：冠脉造影TIMI2TIMI2， 3 3级级二、间接指征二、间接指征1 1、心电图抬高的、心电图抬高的STST段于段于2 2小时内回降小时内回降50%50%。2 2、胸痛、胸痛2 2小时内基本消失。小时内基本消失。3 3、

60、2 2小时内出现再灌注性心律失常。小时内出现再灌注性心律失常。4 4、血清、血清CK-MBCK-MB酶峰值提前在发病酶峰值提前在发病1414小时内。小时内。.包头市第八医院包头市第八医院紧急冠脉动脉旁路搭桥术紧急冠脉动脉旁路搭桥术介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取征者，宜争取6-86-8小时内实行紧急小时内实行紧急CABGCABG术，但术，但死亡率明显高于择期死亡率明显高于择期CABGCABG术。术。.包头市第八医院包头市第八医院六六 血管紧张素转换酶抑制剂和或血管紧张素转换酶抑制剂和或 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂vACEIACEI有

61、助于改善恢复期心肌重构，减少有助于改善恢复期心肌重构，减少AMIAMI病死率病死率和充血性心力衰竭的发生和充血性心力衰竭的发生v前壁前壁MIMI或有或有MIMI史，心衰和心动过速等高危患者获史，心衰和心动过速等高危患者获益更大益更大v不能耐受不能耐受ACEI,ACEI,考虑给予考虑给予ARBARB.包头市第八医院包头市第八医院七七 调脂治疗调脂治疗v他汀类使用同他汀类使用同UA/NSTEMIUA/NSTEMI.包头市第八医院包头市第八医院八八 抗心律失常和传导障碍抗心律失常和传导障碍v频发室早或室性心动过速频发室早或室性心动过速 ：利多卡因：利多卡因50-100mg 50-100mg , IV

62、; 5-10min, IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达可重复，至早搏消失或总量达300mg300mg。1-3mg/min1-3mg/min维持。维持。v心室颤动：非同步除颤心室颤动：非同步除颤v缓慢性心律失常可用阿托品缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV0.5-1mg IVv2-32-3度度AVBAVB，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏脏起搏v室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电复律复律.包头市第八医院包头市第八医院九九 控制休克控制休克v补充血容量补充血容量v应用升压药应用升压药v

63、应用血管扩张剂应用血管扩张剂vIABPIABP支持下支持下PTCAPTCA.包头市第八医院包头市第八医院十十 抗心力衰竭治疗抗心力衰竭治疗 急性左心衰 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 IABP 急性心肌梗死后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。 有右室梗死者应慎用利尿剂206.包头市第八医院包头市第八医院十一十一 右心室心肌梗死处理右心室心肌梗死处理v扩张血容量，纠正低血压扩张血容量，纠正低血压v输液输液1-2L1-2L血压仍低予多巴酚丁胺血压仍低予多巴酚丁胺.包头市第八医院包头市第八医院十二十二 其他治疗其他治疗v钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂v极化液极化液.包头市第八医院包头市第八医院十三十三 恢复期

64、的处理恢复期的处理v如病情稳定，体力增进，可考虑出院。如病情稳定，体力增进，可考虑出院。v出院前作症状限制性运动负荷心电图、放射性核出院前作症状限制性运动负荷心电图、放射性核素和（或）超声显像检查，如显示心肌缺血或心素和（或）超声显像检查，如显示心肌缺血或心功能较差，宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处功能较差，宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理。理。vAMIAMI恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼，有利于体力和工作能力的增进。但应避免过炼，有利于体力和工作能力的增进。但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。重体力劳动或精神过度紧张。.包头市第八医院包头

65、市第八医院预后预后v预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。治疗是否及时有关。v死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。.包头市第八医院包头市第八医院预防预防v预防动脉粥样硬化和冠心病，属一级预防，预防动脉粥样硬化和冠心病，属一级预防，v已有冠心病和已有冠心病和MIMI病史者还应预防再次梗死和其他病史者还应预防再次梗死和其他心血管事件称之为二级预防。心血管事件称之为二级预防。.包头市第八医院包头市第

66、八医院第五节 冠状动脉疾病的其他表现形式.包头市第八医院包头市第八医院一、血管痉挛性心绞痛一、血管痉挛性心绞痛v较为年轻较为年轻v除吸烟较多外，缺乏冠心病易患因素除吸烟较多外，缺乏冠心病易患因素v发病时间多集中在午夜至上午发病时间多集中在午夜至上午8 8点之间点之间v临床表现不与冠状动脉狭窄程度成正比临床表现不与冠状动脉狭窄程度成正比v麦角新碱或乙酰胆碱可诱发冠状动脉痉挛麦角新碱或乙酰胆碱可诱发冠状动脉痉挛v治疗药物：钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物治疗药物：钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物.包头市第八医院包头市第八医院二、无症状性心肌缺血二、无症状性心肌缺血v也称隐匿型冠心病，也称隐匿型冠心病，v分两种

67、类型：分两种类型：vI I型无症状性缺血：型无症状性缺血：vII II 型无症状性缺血：型无症状性缺血：.包头市第八医院包头市第八医院无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血v无症状性心肌缺血的发病机制尚不清楚，可能无症状性心肌缺血的发病机制尚不清楚，可能与下列因素有关：与下列因素有关：糖尿病患者的无痛性心肌缺血及无痛性糖尿病患者的无痛性心肌缺血及无痛性AMIAMI，可能与自主神，可能与自主神经疾病有关；经疾病有关；患者的疼痛阈值增高；患者的疼痛阈值增高；患者产生大量的内源性阿片类物质，提高痛觉阈值；患者产生大量的内源性阿片类物质，提高痛觉阈值；II II 型无症状性缺血患者，无症状心肌缺血可能是由于

68、心肌型无症状性缺血患者，无症状心肌缺血可能是由于心肌缺血的程度较轻，或有较好的侧枝循环。缺血的程度较轻，或有较好的侧枝循环。.包头市第八医院包头市第八医院无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血v无症状性心肌缺血患者部分可能为早期冠心病，无症状性心肌缺血患者部分可能为早期冠心病，可能突然转为心绞痛或可能突然转为心绞痛或MIMI，亦可能逐渐演变为心，亦可能逐渐演变为心脏扩大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者也脏扩大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者也可能猝死。可能猝死。v药物治疗：硝酸酯类药物、药物治疗：硝酸酯类药物、 受体拮抗剂、钙通受体拮抗剂、钙通道阻滞剂。道阻滞剂。.包头市第八医院包头市第八医院三

69、、冠状动脉造影结果正常的胸痛三、冠状动脉造影结果正常的胸痛XX综合征综合征X X综合征通常指患者具有心绞痛或类似于综合征通常指患者具有心绞痛或类似于心绞痛的症状，运动平板试验出现心绞痛的症状，运动平板试验出现STST段下移段下移而冠状动脉造影无异常表现。而冠状动脉造影无异常表现。.包头市第八医院包头市第八医院四、心肌桥四、心肌桥v本病无特异性治疗，本病无特异性治疗，受体拮抗剂及钙通道阻滞受体拮抗剂及钙通道阻滞剂等降低心肌收缩力的药物可缓解症状。剂等降低心肌收缩力的药物可缓解症状。v不提倡植入支架，可致再狭窄。不提倡植入支架，可致再狭窄。v手术分离也有再发病例。手术分离也有再发病例。.包头市第八

70、医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v林林XX,XX,男性，男性，7373岁，反复胸闷、心悸岁，反复胸闷、心悸1 1年年, ,再发加重再发加重, ,入院入院. .v现病史：患者现病史：患者1 1年来反复出现胸闷、心悸，以左胸前区为年来反复出现胸闷、心悸，以左胸前区为主，有时向背部放射，伴有乏力、出汗不适，为劳累或情主，有时向背部放射，伴有乏力、出汗不适，为劳累或情绪激动时发作，每次持续绪激动时发作，每次持续5 5分钟左右，休息后可缓解，不分钟左右，休息后可缓解，不伴腹胀、腹痛、嗳气、返酸，不伴咳嗽、咯痰及恶心、呕伴腹胀、腹痛、嗳气、返酸，不伴咳嗽、咯痰及恶心、呕吐等不适，多次在我院查心电图

71、等诊断为冠心病，予肠溶吐等不适，多次在我院查心电图等诊断为冠心病，予肠溶阿司匹林、倍他乐克、卡托普利、长效消心痛等治疗，症阿司匹林、倍他乐克、卡托普利、长效消心痛等治疗，症状控制好。状控制好。 .包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v但患者但患者1 1月来自行停用上述药物，胸闷、心悸再次月来自行停用上述药物，胸闷、心悸再次发作，并出现心前区疼痛，休息及活动时均有发发作，并出现心前区疼痛，休息及活动时均有发作，每次作，每次10101515分钟，常伴出汗、乏力、头晕等分钟，常伴出汗、乏力、头晕等不适，含服硝酸甘油多片方可缓解。上述症状反不适，含服硝酸甘油多片方可缓解。上述症状反复发作

72、，为求诊治今来我院住院治疗。起病来，复发作，为求诊治今来我院住院治疗。起病来，精神欠佳、食欲不佳、睡眠一般，大小便正常。精神欠佳、食欲不佳、睡眠一般，大小便正常。2024/9/15220.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v有高血压病史有高血压病史5 5年，平时每日服用服用左旋氨氯地平年，平时每日服用服用左旋氨氯地平2.5mg2.5mg，血压控制在，血压控制在150/80mmHg150/80mmHg左右。左右。v既往否认糖尿病、高脂血症等病史。既往否认糖尿病、高脂血症等病史。v吸烟吸烟4040年年3030支支/ /天，不嗜酒。天，不嗜酒。v查体：查体：Bp 160/85mmHg

73、Bp 160/85mmHg，P 85P 85次次/ /分，分，R 16R 16次次/ /分分, ,肥胖，双肺呼吸音肥胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐，清，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐，8585次次/ /分，未分，未闻及杂音，腹无压痛，双下肢不肿，病理征未引出。闻及杂音，腹无压痛，双下肢不肿，病理征未引出。 .包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2问题问题1 1：该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2最可能的诊断是：最可能的诊断是：v冠心病冠心病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征v高血压病高血压病 极

74、高危组极高危组.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2问题问题2 2为了进一步明确诊断，需要做那些检查？为了进一步明确诊断，需要做那些检查？2024/9/15224.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2需要做以下检查：需要做以下检查：v心电图心电图v心肌酶心肌酶v血常规、肾功能、电解质、血脂、尿常规、血常规、肾功能、电解质、血脂、尿常规、大便常规、血糖大便常规、血糖v超声心动图超声心动图v胸片胸片.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 21.1.静息心电图：窦性心律，静息心电图：窦性心律，V1V1V5 STV5 ST段水平型下移段水平型下移0.05mv0.0

75、5mv2.2.胸片：未见主质性病变胸片：未见主质性病变3.3.超声心动图：左室前壁节段性室壁运动异常超声心动图：左室前壁节段性室壁运动异常4.4.血常规、电解质、血糖、肾功能正常血常规、电解质、血糖、肾功能正常5.5.血脂：总胆固醇血脂：总胆固醇6.0mmol/L 6.0mmol/L 甘油三脂甘油三脂2.07mmol/L2.07mmol/L 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 3.2mmol/L3.2mmol/L 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 1.0mmol/L 1.0mmol/L 6.6.心肌酶：心肌酶：cTnI 2.0g/L CK-Mb 100 U/L cTnI 2.0g/L CK-Mb 100 U/L

76、 2024/9/15226.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2问题问题3 3：该患者的诊断是什么？该患者的诊断是什么？2024/9/15227.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2入院诊断：入院诊断：v冠心病冠心病 非非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死v高血压病高血压病 极高危组极高危组v高脂血症高脂血症.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2问题问题4 4：该患者的治疗重点是什么？该患者的治疗重点是什么？2024/9/15229.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v治疗重点是预防发展为治疗重点是预防发展为STST段抬高

77、的心肌梗死段抬高的心肌梗死.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2问题问题5 5：请给该患者制定治疗方案请给该患者制定治疗方案2024/9/15231.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2内科护理常规内科护理常规vI I级护理级护理v低盐低脂饮食低盐低脂饮食v陪护陪护v卧床休息卧床休息v病重病重v中流量吸氧中流量吸氧 必要时必要时v心电监护心电监护v测血压测血压 q4hq4hv肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 0.1 qd0.1 qd2024/9/15232.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v氯吡格雷氯吡格雷 75mg qd75mg qdv长效消心痛长效消心

78、痛 20mg bid20mg bidv倍他乐克倍他乐克 12.5mg bid12.5mg bidv卡托普利卡托普利 12.5mg tid12.5mg tidv辛伐他汀辛伐他汀 20mg qn20mg qnv左旋氨氯地平左旋氨氯地平 2.5mg qd 2.5mg qd v低分子肝素低分子肝素 5000u q12h5000u q12hv5%5%葡萄糖液葡萄糖液 250ml ivgtt 250ml ivgtt v硝酸甘油硝酸甘油 10mg 3ml/min10mg 3ml/min.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v（临时医嘱辅助检查略）（临时医嘱辅助检查略）v肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林

79、 300mg p.o st300mg p.o stv硝酸甘油硝酸甘油 0.5mg 0.5mg 含服含服 stst.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2问题问题6 6：经上述治疗后患者症状稍有好转，但仍有反经上述治疗后患者症状稍有好转，但仍有反复发作，进一步可采取何种治疗措施？复发作，进一步可采取何种治疗措施？.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2可加用血小板糖蛋白可加用血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂欣维宁欣维宁 16ml iv 3016ml iv 30分钟分钟 8ml/h iv 8ml/h iv 共共3636小时小时.包头市第八医院

80、包头市第八医院病例分析病例分析2 2v经过上述处理经过上述处理3 3天后，患者病情逐渐好转，无静息心绞痛天后，患者病情逐渐好转，无静息心绞痛发作，活动后偶有胸闷、心悸发作，患者自己认为病情已发作，活动后偶有胸闷、心悸发作，患者自己认为病情已愈，拒绝继续治疗，坚决要求出院，故予出院。愈，拒绝继续治疗，坚决要求出院，故予出院。v出院后坚持服药。出院后第出院后坚持服药。出院后第2 2天，患者劳累后突发剧烈心天，患者劳累后突发剧烈心前区疼痛，伴大汗淋漓、濒死感，休息及反复含服硝酸甘前区疼痛，伴大汗淋漓、濒死感，休息及反复含服硝酸甘油无效，发病后油无效，发病后2 2小时急诊送我院住院治疗。小时急诊送我院

81、住院治疗。.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v查体：查体：Bp 160/80mmHg P90Bp 160/80mmHg P90次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 T 38T 38。C C 危重病容，危重病容，咽不充血，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗咽不充血，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐，音，心界不大，心律齐，9090次次/ /分，未闻及杂音，腹无压分，未闻及杂音，腹无压痛，双下肢不肿，病理征未引出。痛，双下肢不肿，病理征未引出。 v急查床旁心电图：急查床旁心电图：窦性心律，窦性心律，V1V1V5 STV5 ST段弓背向上型

82、抬高段弓背向上型抬高0.4mv0.4mv.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2问题问题7 7：患者此时诊断是什么？患者此时诊断是什么？.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2入院诊断：入院诊断：v冠心病冠心病 STST段抬高的急性心肌梗死（广泛前壁）段抬高的急性心肌梗死（广泛前壁）v高血压病高血压病 极高危组极高危组v高脂血症高脂血症.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2问题问题8 8：该患者最重要的治疗是什么？该患者最重要的治疗是什么？.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v最重要的治疗是：再灌注治疗最重要的治疗是：再灌注治疗.包头市第八

83、医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2问题问题9 9：在没有介入治疗的前提下，请给患者制定治在没有介入治疗的前提下，请给患者制定治疗方方案疗方方案.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v内科护理常规内科护理常规vI I级护理级护理v低盐低脂饮食低盐低脂饮食v陪护陪护v卧床休息卧床休息v病危病危v中流量吸氧中流量吸氧 必要时必要时v心电监护心电监护v测血压测血压 q2hq2hv肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 0.1 qd0.1 qd.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v氯吡格雷氯吡格雷 75mg qd75mg qdv长效消心痛长效消心痛 20mg bid20mg bid

84、v倍他乐克倍他乐克 12.5mg bid12.5mg bidv卡托普利卡托普利 12.5mg tid12.5mg tidv辛伐他汀辛伐他汀 20mg qn20mg qnv左旋氨氯地平左旋氨氯地平 2.5mg qd 2.5mg qd v大黄苏打片大黄苏打片 2 2片片 tid(tid(可选可选) )v安定片安定片 5mg 5mg tid(tid(可选可选) ).包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v生理盐水生理盐水 100ml ivgtt bid100ml ivgtt bidv雷尼替丁雷尼替丁 0.150.15v5%5%葡萄糖液葡萄糖液 250ml ivgtt 250ml ivgt

85、t v硝酸甘油硝酸甘油 10mg 3ml/min10mg 3ml/minv低分子肝素低分子肝素 5000u q12h5000u q12h（注：链激酶或尿激酶溶栓后（注：链激酶或尿激酶溶栓后6 6小时开始测定小时开始测定APTTAPTT或或ACTACT，待，待APTTAPTT恢复到对照时间恢复到对照时间2 2倍以内时开始给于皮下低分子肝素治疗；倍以内时开始给于皮下低分子肝素治疗；rt-rt-pApA溶栓前开始给予低分子肝素治疗。）溶栓前开始给予低分子肝素治疗。）.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2v( (临时医嘱辅助检查略临时医嘱辅助检查略) )v吗啡吗啡 3mg iv st3m

86、g iv stv倍他乐克倍他乐克 5mg iv st( 5mg iv st( 慢慢5min)5min)（可（可选）选）v肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 300mg p.o st300mg p.o stv硝酸甘油硝酸甘油 0.5mg 0.5mg 含服含服 ststv欣维宁欣维宁 16ml iv 3016ml iv 30分钟分钟v欣维宁欣维宁 8ml/h iv 8ml/h iv 共共36483648小时小时v生理盐水生理盐水 100ml ivgtt 30100ml ivgtt 30分钟滴完分钟滴完v尿激酶尿激酶 150150万万U Uv（注：没溶栓禁忌症，可选择溶栓，溶栓前抽血查血常规、血（注：没溶栓禁

87、忌症，可选择溶栓，溶栓前抽血查血常规、血型、凝血功能等）型、凝血功能等）.包头市第八医院包头市第八医院病例分析病例分析2 2注：注：v在可行介入治疗的情况下，如没禁忌症，可选择在可行介入治疗的情况下，如没禁忌症，可选择v直接直接PCI.PCI.治疗上即不用溶栓药物，紧急手术治疗。治疗上即不用溶栓药物，紧急手术治疗。没有服用氯吡格雷的患者，给予负荷量，即没有服用氯吡格雷的患者，给予负荷量，即600mg600mg氯吡格雷口服。氯吡格雷口服。 .包头市第八医院包头市第八医院复习思考题复习思考题v稳定型心绞痛的临床表现？稳定型心绞痛的临床表现？v稳定型心绞痛的鉴别诊断？稳定型心绞痛的鉴别诊断？v稳定型

88、心绞痛的治疗？稳定型心绞痛的治疗？v急性冠状动脉综合症包括？急性冠状动脉综合症包括？v急性冠状动脉综合症的治疗？急性冠状动脉综合症的治疗？.包头市第八医院包头市第八医院复习思考题复习思考题1 1、急性、急性STST段抬高型心肌梗死的临床表现？段抬高型心肌梗死的临床表现？2 2、 KillipKillip分级？分级？3 3、急性、急性STST段抬高型心肌梗死的心电图变化？段抬高型心肌梗死的心电图变化？4 4、急性、急性STST段抬高型心肌梗死的鉴别诊断？段抬高型心肌梗死的鉴别诊断？5 5、急性、急性STST段抬高型心肌梗死的并发症？段抬高型心肌梗死的并发症？6 6、急性、急性STST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的适应症、禁忌证和疗段抬高型心肌梗死溶栓治疗的适应症、禁忌证和疗效判断？效判断？7 7、急性、急性STST段抬高型心肌梗死的治疗？段抬高型心肌梗死的治疗？ .包头市第八医院包头市第八医院谢谢谢谢.