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1、儿童呼吸困难诊断儿童呼吸困难诊断思路及处理思路及处理1v 儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸道儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外的疾患所致的一组临床表现或状态以外的疾患所致的一组临床表现或状态v v 呼吸困难是症状也是体征的一种，并表述了疾呼吸困难是症状也是体征的一种，并表述了疾病的严重程度病的严重程度 2客观客观呼吸困难空气不足空气不足呼吸费力呼吸费力呼吸频率呼吸频率深度深度节律节律改变改变主观主观3重体力劳动时（爬楼重体力劳动时（爬楼梯、擦洗窗户）；梯、擦洗窗户）；日常活动时（洗澡、日常活动时（洗澡、穿衣、室内走动）；穿衣、室内走动）；休息时。休息时。分分分分 级级级级国际国
2、际国内国内1234概念概念概念概念狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促5概念概念概念概念狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促狭义的呼吸急促儿童：20bpm幼儿：30bpm婴儿：40bpm新生儿：50bpm6诊断诊断诊断诊断病理生理病理生理病理生理病理生理正常呼吸过程中任何一个环节出现问题，都会导致呼吸中枢的控制神经、化学感受器的反射调节胸廓的正常结构及运动呼吸道畅通足够的通气量血循环正常肺泡内气体能与血液气体进行有效交换7v呼吸困难症状症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息、呻吟等；v呼吸困难体征体征包括紫绀、呼吸节律不整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼
3、吸困难、吸气或呼气延长、吸气或呼气相罗音、捻发音、细湿罗音、肺泡呼吸音变弱等；v呼吸困难严重程度严重程度可分为过度呼吸做功、代偿和失代偿呼吸衰竭。8分分分分 类类类类肺源性肺源性心源性心源性中毒性中毒性血液性血液性神经精神性神经精神性最常见最常见呼吸困难呼吸困难9病病病病 因因因因唐摇丽，陶少华. 成人急性呼吸困难722例病因分析. 白求恩军医学院学报，2011, 9（4）10常见常见常见常见疾病（疾病（疾病（疾病（1 1）肺源性肺源性心源性心源性中毒性中毒性血液性血液性神经精神性神经精神性心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压。心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压。气道阻塞；气道阻塞；肺疾病；
4、肺疾病；肺血管病变；肺血管病变；神经神经肌肉疾病；肌肉疾病；膈运动障碍膈运动障碍 。尿毒症；糖尿病酮症酸中毒；吗啡类、有机磷杀尿毒症；糖尿病酮症酸中毒；吗啡类、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物和一氧化碳中毒等。虫药、亚硝酸盐、氰化物和一氧化碳中毒等。颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍；精神因素，如癔症等。吸中枢功能障碍；精神因素，如癔症等。重症贫血、休克、白血病、变性血红蛋白血症等。重症贫血、休克、白血病、变性血红蛋白血症等。11体征及意义（体征及意义（体征及意义（体征及意义（1 1）u中心性紫绀中心性紫绀 低氧血症/右至左分流u颈
5、部：颈部： 颈静脉怒张 右房压升高（右心衰/左心衰）u胸部：胸部： 三凹征 上气道阻塞 桶状胸 肺气肿（COPD） u肺：肺： 呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼气延长 阻塞性气道疾病 喘鸣 哮喘、左心衰竭 爆裂音 间质性肺病 双肺湿罗音 左心衰竭体征体征 临床意义临床意义12体征及意义（体征及意义（体征及意义（体征及意义（2 2） u心脏：心脏： 心音减弱 肺气肿、心包积液 第三心音奔马律 心室功能不全/心衰u腹部：腹部： 肝肿大 右心功能不全 三尖瓣关闭不全u四肢：四肢： 杵状指 肺癌、慢性呼吸道疾病 非对称性下肢肿痛 肺栓塞体征体征 临床意义临床意义13 呼吸系统疾患引起的呼吸困难呼吸
6、系统疾患引起的呼吸困难呼吸系统疾患引起的呼吸困难呼吸系统疾患引起的呼吸困难 定性定性吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难定位定位上气道病变上气道病变下气道病变下气道病变根据伴随症状根据伴随症状起病缓急起病缓急辅助检查辅助检查具体病因诊断具体病因诊断1415v吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷肋间隙在吸气时明显下陷(称为三凹征称为三凹征)，常伴，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。 16v吸气性
7、呼吸困难见于各种原因引起的吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉喉、气管气管、大支气管大支气管的狭窄与梗阻：的狭窄与梗阻：v喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、声门下异物等喉、喉癌、声门下异物等;v气管疾病：如支气管肿瘤、气管异物、先天性气管疾病：如支气管肿瘤、气管异物、先天性气道狭窄或气管受压气道狭窄或气管受压(甲状腺肿大、咽后壁脓肿、甲状腺肿大、咽后壁脓肿、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其他大血管病变压淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其他大血管病变压迫迫)等。等。17v呼气性呼吸困难的特点呼气费力，呼气时间明呼气性呼吸困难的特点呼气费力，呼气时间明显
8、延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音显延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音v 下气道（胸内气道）阻塞的体征下气道（胸内气道）阻塞的体征 18诊断诊断诊断诊断疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻19v呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细支气管水平的病变：支气管水平的病变：v支气管炎支气管炎v哮喘哮喘v肺水肿肺水肿v下呼吸道异物下呼吸道异物20v混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼混合性呼吸困难：常见于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。
9、如吸面积减少导致换气功能障碍所致。如吸面积减少导致换气功能障碍所致。如吸面积减少导致换气功能障碍所致。如 重症肺炎、重症肺炎、重症肺炎、重症肺炎、大面积肺栓塞大面积肺栓塞大面积肺栓塞大面积肺栓塞( (梗死梗死梗死梗死) )、弥漫性肺间质疾病、大量、弥漫性肺间质疾病、大量、弥漫性肺间质疾病、大量、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。21v气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现v气促不伴有其他呼吸困难体征时气促不伴有其他呼吸困难体征时v v 通常由非肺
10、部疾病引起的通常由非肺部疾病引起的v 例如：休克、代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有些先天性心脏异常、例如：休克、代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有些先天性心脏异常、先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功能不全先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功能不全 22诊断诊断诊断诊断疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类低血容量性休克异常分布性休克梗阻性休克心源性休克23左心衰呼吸困难的特点左心衰呼吸困难的特点左心衰呼吸困难的特点左心衰呼吸困难的特点oo有引起左心衰竭的基础病因有引起左心衰竭的基础病因oo呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或加重，休息或坐位时缓解或减轻；端坐呼加重，休息或坐位
11、时缓解或减轻；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现“心心源性哮喘源性哮喘”。oo两肺底部或全肺出现湿啰音两肺底部或全肺出现湿啰音24右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭特点：体循环瘀血oo右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻oo临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。oo另外也可见于各种原因所致的急性或慢另外也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。性心包积液。25中毒性呼吸困难特点中毒性呼
12、吸困难特点中毒性呼吸困难特点中毒性呼吸困难特点oo代谢性代谢性酸中毒：深大呼吸酸中毒：深大呼吸oo化学毒物中毒：化学毒物中毒：CO中毒和亚硝酸盐、苯胺中毒和亚硝酸盐、苯胺类中毒、氰化物中毒（机体缺氧）类中毒、氰化物中毒（机体缺氧）oo中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。制，呼吸减弱。26神经精神性呼吸困难的特点神经精神性呼吸困难的特点神经精神性呼吸困难的特点神经精神性呼吸困难的特点oo重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸呼吸呼
13、吸呼吸节律节律节律节律的改变，如双吸气的改变，如双吸气的改变，如双吸气的改变，如双吸气( (抽泣样呼吸抽泣样呼吸抽泣样呼吸抽泣样呼吸) )、呼吸遏制、呼吸遏制、呼吸遏制、呼吸遏制( (吸气突然停止吸气突然停止吸气突然停止吸气突然停止) )等。临床常见于脑出血、脑炎、等。临床常见于脑出血、脑炎、等。临床常见于脑出血、脑炎、等。临床常见于脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等oo癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性
14、碱中毒。癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。oo叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气。一次深大吸气，伴有叹息样呼气。一次深大吸气，伴有叹息样呼气。一次深大吸气，伴有叹息样呼气。27血源性呼吸困难血源性呼吸困难血源性呼吸困难血源性呼吸困难oo血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；oo表现为呼吸浅，心率快表现为呼吸浅，心率快28诊断注意事项诊断注意事项诊断注意事项诊断注意事项询问病史的注意点：询问病史的注
15、意点：oo呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼吸困难；能否自然缓解或何种药物可缓解等。吸困难；能否自然缓解或何种药物可缓解等。oo 呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸、心痛等。发热、胸痛、心悸、心痛等。oo 既往病史情况；既往病史情况；oo有无外伤或中毒等。有无外伤或中毒等。29oo呼吸的频率、节律及幅度。呼吸的频率、节律及幅度。oo是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。oo病
16、人的体位、体温及神志情况，有无病人的体位、体温及神志情况，有无“三凹征三凹征”，是否有贫血貌，皮肤粘膜有无紫绀，颈部，是否有贫血貌，皮肤粘膜有无紫绀，颈部有无肿大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音有无肿大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢及啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢有无水肿等。还需注意呼气有否异味。有无水肿等。还需注意呼气有否异味。体格检查要点：体格检查要点：30呼吸困难病人体征及临床意义呼吸困难病人体征及临床意义呼吸困难病人体征及临床意义呼吸困难病人体征及临床意义紫绀紫绀紫绀紫绀（低氧血症）（低氧血症）（低氧血症）（低氧血症）颈静脉扩张颈静脉扩
17、张颈静脉扩张颈静脉扩张（右房压升高）（右房压升高）（右房压升高）（右房压升高）三凹征三凹征三凹征三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）呼吸音减弱呼吸音减弱呼吸音减弱呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、双肺湿罗音
18、（气道渗出）双肺湿罗音（气道渗出）双肺湿罗音（气道渗出）双肺湿罗音（气道渗出）心音减弱心音减弱心音减弱心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（心室功能不全）（心室功能不全）（心室功能不全）（心室功能不全）肝肿大肝肿大肝肿大肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）杵状指杵状指杵状指杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）（肺癌或其他慢性呼吸道
19、疾病）31呼吸衰竭？呼吸衰竭？哮喘发作？哮喘发作？气胸气胸？肺栓塞肺栓塞？窒息窒息？急性心衰？急性心衰？鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断32呼吸困难的诊断性检查呼吸困难的诊断性检查呼吸困难的诊断性检查呼吸困难的诊断性检查oo常规检查：血常规、急诊生化、血气分析常规检查：血常规、急诊生化、血气分析oo针对性检查：心酶、肌钙、针对性检查：心酶、肌钙、BNP、心电图、心电图oo专科检查：专科检查：D2聚体、凝血聚体、凝血3项、胸片、肺项、胸片、肺部部CT、下肢深静脉彩超、心脏彩超、下肢深静脉彩超、心脏彩超oo其他：头颅其他：头颅CT、腹部、腹部CT33收集临床数据收集临床数据 遵循遵循ABCABC原
20、则，注意患儿的外在表现原则，注意患儿的外在表现(App(Appenence)ce)、呼吸、呼吸(Brthing)(Brthing)、循、循环环(circulation)(circulation)。临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等；。临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等；通过视诊通过视诊(包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难困难)和听诊和听诊(吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音细湿哕音、肺泡呼吸音)来分辨患儿是否呼吸窘迫来分辨患儿是否呼吸窘
21、迫(气促、过度呼吸做气促、过度呼吸做功功)；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中央性紫绀和外周性紫绀。；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中央性紫绀和外周性紫绀。此外。医生应关注床边监护数据：呼吸节律与频率、体温、心率、此外。医生应关注床边监护数据：呼吸节律与频率、体温、心率、血氧饱和度；应注意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、血氧饱和度；应注意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、XX线检查、肺功能测定、气道内窥镜检查等。线检查、肺功能测定、气道内窥镜检查等。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法34优选分析收集临床数据收集临床数据 根据病史、临床数据和其他简易方法进
22、行快速和熟练地思路整理。根据病史、临床数据和其他简易方法进行快速和熟练地思路整理。可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定性和定位的诊断；根据可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定性和定位的诊断；根据治疗后的表现。不断收集相关临床数据，重复进行诊断和疗效评估。治疗后的表现。不断收集相关临床数据，重复进行诊断和疗效评估。直到诊断明确和病情缓解及稳定。直到诊断明确和病情缓解及稳定。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法35优选分析治疗治疗治疗治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则保持气道通畅（A）维持呼吸（B）维持循环（C）其他36治疗治疗治疗治疗具体措施具体措施具体措施具体措施保
23、持气道通畅（保持气道通畅（A）1.体位2.湿化痰液、物理治疗3.雾化治疗4.吸痰5.建立人工气道6.完善诊断，治疗原发病37治疗治疗治疗治疗具体具体具体具体措施措施措施措施维持呼吸（维持呼吸（B）1.氧气疗法 机械通气2.雾化治疗 喷射式雾化器、定量吸入器、干粉吸入器 3.减少分泌，平喘、祛痰、止咳4.完善诊断，治疗原发病5.针对性治疗38治疗治疗治疗治疗具体具体具体具体措施措施措施措施维持循环（维持循环（C）1.液体疗法2.血管活性药物3.完善诊断，治疗原发病4.针对性治疗39治疗治疗治疗治疗具体具体具体具体措施措施措施措施其他其他1、镇静 减少耗氧量2、内环境稳定 水、电解质、酸碱3、根据不同原因，针对性治疗抽搐贫血中毒4、支持治疗40小结：小结：小结：小结：o鉴别呼吸困难的类型鉴别呼吸困难的类型o判断呼吸困难的具体原因判断呼吸困难的具体原因oo有重点地询问病史和体查有重点地询问病史和体查oo有针对性的实验室检查有针对性的实验室检查oo给予对症处理，对因治疗，高度重视、给予对症处理，对因治疗，高度重视、加强监测加强监测oo 强调强调A、B、C4142优选分析
