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1、Pilon骨折的治疗策略与技巧1学习交流PPTPilon骨折的定义是指胫骨远端累及关节面的骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折2学习交流PPT胫 骨 下 端 解 剖 特 点皮肤软组织与骨骼“紧密相连”可变空间小血运差3学习交流PPTPilon骨折的由来法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨远端的形状4学习交流PPTPilon骨折的显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定5学习交流PPTPilon骨折发病情况占胫骨骨折的为开放骨折并发有腓骨骨折6学习交流PPT损伤机制胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔胫骨轴向暴力或下肢的扭
2、转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因 7学习交流PPT损伤机制两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关8学习交流PPT损伤机制跖屈时为胫骨后方骨折块较大中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折9学习交流PPT损伤机制背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折内翻位时可出现内侧骨折10学习交流PPT骨折分类主要目的是在于指导治疗及提示预后情况Redi-Allgwer分类AO分类11学习交流PPTRuedi-Allgower分类系统型为累及关节面无移位的劈裂骨折型
3、为累及关节面并有移位的劈裂骨折但骨折粉碎度较轻型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折12学习交流PPTAO分类系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折13学习交流PPTA型亚型A1型:单纯的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折14学习交流PPTB型亚型B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块15学习交流PPTC型亚型C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C
4、3型:关节面和干骺端粉碎性骨折16学习交流PPTTscheme-Gotzen软组织损伤评估闭合性损伤（4度）0度为几乎无软组织损伤1度为非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌肉挫伤2度为直接损伤，有深部组织污染性挫伤或非直接损伤伴严重张力性水疱和肿胀，即将发生骨筋室综合征3度为直接损伤，有皮肤广泛挫伤、按压伤或肌肉毁损伤、血管损伤或骨筋膜室综合症17学习交流PPTTscheme-Gotzen软组织损伤评估开放性损伤（4度）0度皮肤被子内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤1度任何类型的皮肤裂伤伴有局限性皮肤或软组织挫伤和中等程度污染2度软组织严重挫伤的骨折，常合并主要血管或神经损伤，伴有肢体缺血的所有
5、类型骨折和严重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室综合征的骨折3度远端肢体大部分离断和完全离断，保留的软组织不超过肢体周径的四分之一18学习交流PPT治疗原则修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复关节功能预防并发症19学习交流PPT治疗方法非手术治疗手术治疗20学习交流PPT手术治疗切开复位内固定术（ORIF）有限内固定结合外固定支架分步延期ORIF（两步法）踝关节融合术截肢术21学习交流PPT手术时机及术前处理伤后6小时以内，肿胀出现以前抬高患肢，骨牵引，4-6天后药物治疗软组织的保护是手术成功的关键22学习交流PPT切开复位内固定术切开复位腓骨并做内固定重建胫骨下关节面干骺端骨质缺损处植骨
6、连接胫骨干骺端和骨干23学习交流PPT切口选择24学习交流PPT病例一（术前X线片）25学习交流PPT术后X线片26学习交流PPT病例二27学习交流PPT术后功能良好28学习交流PPT单纯内固定的局限性切口张力过高，切口不愈合伤口感染血运破坏较大，骨不连对高能量，开放骨折效果不佳远端过度粉碎时，单纯内固定无法达到稳定固定29学习交流PPT有限内固定结合外固定支架先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨骨折软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块30学习交流PPT有限内固定结合外固定支架的优点明显减少伤口并发症保护局部血运满意的局部复位及固定31学习交流PPT手术要点腓骨的复
7、位、固定关节面的复位及固定利用外固定支架的肌腱复位作用复位骨折调整支架，重建力线32学习交流PPT病例一33学习交流PPT34学习交流PPT35学习交流PPT术后二个月36学习交流PPT病例二37学习交流PPT38学习交流PPT三月后39学习交流PPT病例三40学习交流PPT41学习交流PPT分步延期ORIF（两步法）第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后514天）42学习交流PPT病例一43学习交流PPT先行跟骨牵引44学习交流PPT45学习交流PPT46学习交流PPT病例二47学习交流PP
8、T跟骨牵引48学习交流PPT有限内固定结合外固定49学习交流PPT并发症及其防治皮肤坏死伤口闭合困难感染关节僵硬创伤性关节炎畸形愈合骨不愈合50学习交流PPT皮肤坏死原因是创伤和（或）手术手术因素:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄预防方法51学习交流PPT52学习交流PPT53学习交流PPT54学习交流PPT皮肤坏死的预防方法创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，810h内可以手术以后则转变为软组织肿胀，须延迟710天待肿胀消退后再手术术中操作轻柔，不要过多剥离软组织55学习交流PPT皮肤坏死的预防方法内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得
9、足够的血液供应对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率56学习交流PPT伤口闭合困难原因是创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高预防方法57学习交流PPT伤口闭合困难的预防方法保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合。58学习交流PPT感染感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系预防方法59学习交流PPT感
10、染的预防方法急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术。60学习交流PPT关节僵硬可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是关节固定时间过长造成预防方法61学习交流PPT关节僵硬的预防方法无论是手术治疗还是保守治疗，早期就开始功能锻炼62学习交流PPT创伤性关节炎常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因对策：症状严重时，采用踝关节融合术63学习交流PPT畸形愈合常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损
11、伤时发生踝内翻预防方法64学习交流PPT畸形愈合的预防方法手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板则可避免若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合65学习交流PPT骨不愈合严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合对策：行植骨、内固定66学习交流PPT结语胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关键所在67学习交流PPT结语进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便、稳固的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pi-lon骨折的治疗趋势68学习交流PPTTHANKYOU联系电话69学习交流PPT
