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1、主要内容非住院死亡的调查与推断程序常见死因调查与推断举例说明质量控制与评价医院死亡报告管理系统介绍非住院死亡的调查与推断程序l死因调查与推断程序（步骤）主要包括三方面内容死因调查（资料收集）死因推断分析规范填报死亡证非住院死亡的调查与推断程序一、死因调查1.采集病史最为关键。现病史-死前及死前一段时间内临床表现（症状、体征）及就诊的辅助检查资料。既往史-生前所患疾病。包括发病年限、主要治疗及转归情况。非住院死亡的调查与推断程序一、死因调查2.体格检查车到已死者仍有些体征可助死因判断，不能忽视。如：咯血和呕血(口腔内可见）食物窒息（呼吸道内可见）褥疮（压疮）感染颈部勒痕（自缢）恶液质（肿瘤等）非
2、住院死亡的调查与推断程序一、死因调查3.辅助检查如果是抢救中死亡的，有心电图、血糖监测结果。4.外部环境在非正常死亡时尤为重要如：药物中毒-身旁空药瓶、药袋一氧化碳中毒-室内炉火是否通风自缢-绳索工伤-现场情况。如：脚手架坍塌非住院死亡的调查与推断程序二、死因推断分析根据死因调查资料，医生要进行综合分析判断，做出相应的死亡诊断。这个死亡诊断是指医生书写调查记录时的疾病诊断。非住院死亡的调查与推断程序三、规范填报居民死亡医学证明书根据居民死亡医学证明书的填写要求，将致死疾病死因链的逻辑关系规范地填报在死亡证第部分（a）、（b）、（c）、（d）和第部分内。常见死因推断常见死因推断举例说明l猝死（包
3、括心源性猝死）1.死因调查应询问死者生前有无心脏病、高血压病、糖尿病等病史，死前有无胸痛、胸闷；头晕、头痛；年轻者还要询问死前有无上呼吸道感冒史（有无心肌炎可能）、有无暴饮暴食史（有无急性出血坏死性胰腺炎可能）；有无吸毒史；有无自杀可能等。若死者有上述症状（或情况），应该询问有无就诊；若就诊，应该询问诊疗情况。常见死因推断举例说明l猝死（包括心源性猝死）2.心源性猝死常见死因填报发病1小时内的猝死，90%是心源性猝死。（a）心源性猝死（b）冠心病心肌病（具体类型）心肌炎风湿性（具体受损瓣膜及类型）心脏病先天性（具体类型）心脏病如果不能推断猝死、心源性猝死的原因，则需按死因调查询问内容书写调查记
4、录。常见死因推断举例说明l猝死（包括心源性猝死）例1.男性，60岁。既往患冠心病5年，高血压病10年。近3天偶感胸闷、憋气未就诊。30分钟前看电视时感心前区不适,随后意识丧失，呼吸停止。分析：患者既往有冠心病史，死前有胸闷等症状。猝死原因 考虑为“冠心病 心源性猝死”。死亡证应填报为：（a）心源性猝死 （b）冠心病 高血压病 常见死因推断举例说明l猝死（包括心源性猝死）例2.男性，52岁。既往患梗阻型肥厚性心肌病10年。长期服用扩管、利尿药治疗，心功能控制良好。近日无左右心功能不全症状加重表现出现。20分钟前吃饭时突然意识丧失，呼之不应。分析：患者既往有肥厚性梗阻型心肌病史，该型心肌病易发 生
5、猝死。所以猝死原因考虑为“梗阻型肥厚性心肌病心 源性猝死 ”。 死亡证应填报为：（a）心源性猝死 （b）梗阻型肥厚性心肌病常见死因推断举例说明l恶性肿瘤1.死因调查应询问患者生前患何种恶性肿瘤（类型、部位），所患疾病年限，曾做过何种治疗（手术、化疗、放疗等），有无组织学形态的诊断，治疗效果和转归情况。近期加重的病情，以及近期的治疗情况。常见死因推断举例说明l恶性肿瘤2.死因分析如果患者生前有明确的恶性肿瘤史，近期有恶性肿瘤所造成的病情进行性加重表现或出现复发/急性加重情况，未治疗或经治疗无法控制，死亡原因则考虑为该恶性肿瘤。常见死因推断举例说明l恶性肿瘤 3.填报原则恶性肿瘤尽可能填报肿瘤的组
6、织形态学诊断。有明确原发部位，报原发部位即可。脑瘤报告时，需同时报告良性或恶性，不能确定时需书写调查记录进行说明。淋巴瘤需报告霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤。白血病报告时要按急/慢性报告，同时需报告分型。常见死因推断举例说明l恶性肿瘤例1.男性，60岁，患有右肺小细胞癌2年，1年半前在某医院行手术及化疗。术后定期复查，半年前发现多发骨转移，2月前出现肝转移，1个月前出现脑转移，在家服中药治疗。1周来病情加重，进食困难，神志模糊。半小时前意识丧失，呼吸停止。死亡证填报为（按照发病时间先后填写） （a）脑转移癌 1个月 （b）肝转移癌 2个月 （c）多发骨转移癌 半年 （d）右肺小细胞癌 2年常见死
7、因推断举例说明l恶性肿瘤例2.男性，63岁，1月半前因全身淋巴结肿大，在北京某医院就诊，淋巴结活检为转移性腺癌，经检查未明确原发部位。1个月来患者全身疼痛，伴发热、纳差、消瘦，2小时前神志不清，呼吸渐弱，20分钟前呼吸停止。死亡证填报为： （a）猝死 （b）全身淋巴结转移性腺癌 并书写调查记录分析：患者有明确的转移癌病史，1个月来病情恶化， 逐渐衰竭死亡，所以死亡原因考虑为癌症所致。常见死因推断举例说明l各种非致死疾病长期卧床后死亡的1.死因调查应询问死者生前有无导致长期卧床的疾病（脑血管病后遗症等）或损伤（颅脑损伤后遗症、下肢骨折等），属于损伤的，还应询问致伤原因。死前有无肺部感染/褥疮（压
8、疮）感染的症状和体征，或者有无出现纳差/不能进食等症状。有无就诊；若就诊，还应询问诊疗情况。常见死因推断举例说明l各种非致死疾病长期卧床后死亡的2.院前急救中各种非致死疾病长期卧床常见原因填报：（a）肺部感染或褥（压）疮感染或不进食或纳差（b）长期卧床（c）脑梗死或脑出血或脑血管病后遗症老年性痴呆（脑萎缩）左（右）股骨颈骨折或颅脑损伤后遗症等（d）损伤原因如果不能询问出有导致长期卧床的原因，则需按死因调查询问内容书写调查记录。常见死因推断举例说明l各种非致死疾病长期卧床后死亡的例1.患者男性，83岁，既往体健。1年前在家中行走时不慎跌倒，在医院就诊诊断为“左股骨颈骨折”，未予手术及牵引治疗，返
9、家后一直卧床。1周来纳差，精神渐差，无咳嗽、咳痰及发热，未就诊。1小时前神志不清，呼吸不规则。10分钟前呼吸停止。分析：患者分析：患者1 1年前摔伤后一直卧床，年前摔伤后一直卧床，1 1周来纳差，衰竭死亡。病程为慢性过程，周来纳差，衰竭死亡。病程为慢性过程，但患者无其他慢性疾患，所以考虑为因损伤后续结果造成死亡。但患者无其他慢性疾患，所以考虑为因损伤后续结果造成死亡。死亡证应填报为：（a）纳差 （b）长期卧床 （c）左股骨颈骨折 （d）在家行走时不慎跌倒 虽然（a）中所填“纳差”为症状编码， （b）中所填“长期卧床”无疾病 编码但由于不影响编码人员判断根本死因，同时也是医生可接受的逻辑顺序和
10、造成死亡的直接死因，所以中心建议按此填报。常见死因推断举例说明l各种非致死疾病长期卧床后死亡的例2.患者女性，65岁，既往患高血压病10年。5年前患脑出血致偏瘫后长期卧床，1周来咳嗽、咳痰伴发热，体温38-39,3天前在某院就诊，查血白细胞15000，胸片示双肺感染，社区输液抗炎等治疗。40分钟前患者神志不清，随后呼吸停止。分析：患者有脑出血后遗症致偏瘫后卧床史5年，1周来出现肺部感染， 病程为慢性过程，病史中无其他造成肺部感染的原因存在，所以考 虑为因脑出血后遗症卧床所致肺部感染死亡。死亡证应填报为： （a）肺部感染 （b）长期卧床 （c）脑出血后遗症 高血压病常见死因推断举例说明l慢性心功
11、能不全1.死因调查应询问死者生前有无冠心病、高血压、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病(根据情况而定)等病史，死前出现的慢性心功能不全的症状和体征(咳喘、阵发性夜间呼吸困难、浮肿、尿少等)，有无就诊；若就诊，还应询问诊疗情况。常见死因推断举例说明l慢性心功能不全慢性心功能不全 2.院前急救中慢性心功能不全致死常见原因填报： （a）慢性心功能不全 （b）冠心病 心肌病（具体类型） 心肌炎 风湿性（具体受损瓣膜及类型）心脏病 先天性（具体类型）心脏病等 如果不能推断慢性心功能不全原因，则需按上述死因调查内容书写调查记录。院前急救中常见死因推断举例说明l慢性心功能不全慢性心功能不全 例1.患者女性，
12、68岁，既往患有风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴主动脉瓣 关闭不全20年，平素有咳喘、阵发性夜间呼吸困难伴双下肢浮肿， 长期服用强心、利尿、扩管等药物治疗。2天前着凉后咳喘加重， 夜间不能平卧，尿少，下肢浮肿明显，未就诊。20分钟前患者神 志不清，随后呼吸停止。分析：患者有明确的风湿性心脏病史，因慢性心功能不全长期服药治 疗，此次因感冒后造成原有心衰症状加重致死亡，故考虑心衰的 原因为风湿性心脏病。 死亡证应填报为：（a）慢性心功能不全 （b）风湿性二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全心脏病常见死因推断举例说明l咯血咯血 1.死因调查应询问死者生前有无支气管扩张、肺结核史，近期有无明显消瘦史(有无呼吸系统恶
13、性肿瘤可能)，死前一段时间有无咯血、痰中带血等症状，如果近期有咯血，应询问有无就诊；若就诊，应询问诊疗情况。常见死因推断举例说明l咯血咯血 2.院前急救中咯血致死常见原因填报 （a）大咯血或咯血窒息 （b）支气管扩张 肺结核 呼吸系统肿瘤（部位及性质等） 如果不能推断咯血原因，则需按上述死因调查内容书写调查记录。常见死因推断举例说明l咯血咯血 例1.患者男性，72岁，既往患有支气管扩张5年，曾反复出现 咯血，经对治疗后好转。2天来反复咯血，每次量不多， 未就诊。1小时前突然大量咯血，总计约1000毫升，患 者面色苍白，大汗，随后神志不清，呼之不应。分析：患者既往有支气管扩张史，曾有反复咯血史，
14、此次 因大咯血致失血性休克死亡。故大咯血原因考虑为支气 管扩张所致。死亡证应填报为：（a）大咯血 （b）支气管扩张常见死因推断举例说明l咯咯血血 例2.患者女性，82岁，既往否认支气管扩、肺结核等慢性病史，2个月 来咳嗽、咳痰，痰中有血丝，伴纳差，体重减轻7公斤，1周前曾在 某院就诊，胸片可见右肺阴影，建议行CT检查，患者拒绝进一步检 查。30分钟前患者突然咯血400-500ml, 随后面色青紫，呼吸困难。 车到患者已死亡，现场心肺复苏时，可见气管内有血块。分析：患者有咳嗽、咳痰，痰中有血丝，短期内体重明显减轻，胸片可 见肺部阴影，因患者拒绝进一步检查，未明确肺部阴影的原因。此 次因咯血窒息死
15、亡，其原因不能除外肺部恶性肿瘤的可能。死亡证应填报为：（a）咯血窒息 （b）肺部恶性肿瘤常见死因推断举例说明l上消化道出血上消化道出血 1.死因调查 应询问死者生前有无胃溃疡、十二指肠溃疡及肝病病 史，有无特殊药服用史(如部分心脑血管病人长期服用阿 司匹林等抗血小板聚集药引起出血的可能)，近期有无明 显消瘦史(有无消化系统恶性肿瘤可能)。死前有无呕血 或黑便史，若有，应询问有无就诊；若就诊，应该询问 诊疗情况。常见死因推断举例说明l上消化道出血上消化道出血 2.院前急救中上消化道出血致死常见原因填报 （a）上消化道出血 （b）胃/十二指肠溃疡或出血性胃炎（包括药源性所 致）或上消化系统肿瘤（具
16、体部位及性质等）或 （a）上消化道出血 （b）肝硬化 （c）慢性肝病/乙型肝炎/丙型肝炎或嗜酒等 如果不能推断上消化道出血原因，则需按上述死因调查内容书写调查记录。常见死因推断举例说明l上消化道出血上消化道出血 例1.男性，50岁，既往患慢性乙型肝炎30年，10年前发展 为肝硬化，1年前因呕血住院治疗，诊断为门脉高压 症 食道胃底静脉曲张。3天来排柏油便未就诊。1小 时来反复呕血4-5次，量约1000多毫升。车到患者已 死亡。分析：既往有慢性乙型肝炎史20年，肝硬化10年，1年前 因食道胃底静脉曲张破裂出血。此次再发上消化道出 血，其原因仍考虑为肝硬化所致。死亡证应填报为：（a）上消化道出血
17、（b）肝硬化 （c）慢性乙型肝炎常见死因推断举例说明l上消化道出血上消化道出血 例1.男性，50岁，既往患慢性乙型肝炎30年，10年前发展 为肝硬化，1年前因呕血住院治疗，诊断为门脉高压 症 食道胃底静脉曲张。3天来排柏油便未就诊。1小 时来反复呕血4-5次，量约1000多毫升。车到患者已 死亡。 分析：既往有慢性乙型肝炎史20年，肝硬化10年，1年前 因食道胃底静脉曲张破裂出血。此次再发上消化道出 血，其原因仍考虑为肝硬化所致。 死亡证应填报为：（a）上消化道出血 （b）肝硬化 （c）慢性乙型肝炎常见死因推断举例说明l上消化道出血上消化道出血 例2.患者女性，82岁，既往否认肝胃疾病史，否认
18、特殊药 服用史。既往否认呕血、黑便史，近期无体重减轻， 2小时前突然呕血，先后约700-800ml。车到患者已死 亡。 分析：否认既往患有慢性病史，否认呕血、黑便史及体重 减轻，2小时来突发大量呕血，考虑死亡原因为上消化 道出血，其原因不能判断。死亡证应填报为：（a）上消化道出血 并书写调查记录常见死因推断举例说明l尿毒症尿毒症 1.死因调查 应询问死者生前有无慢性肾炎、肾盂肾炎病史，有无糖尿病、高血压病史等，生前在医院诊断 的尿毒症，经检查有无明确病因。常见死因推断举例说明l尿毒症尿毒症 2. 尿毒症致死常见原因填报 （a）尿毒症 （b）慢性肾炎 肾盂肾炎 肾病综合征 隐匿型肾炎 其他全身性
19、疾病所致（如糖尿病、高血压病等） 一般情况下，糖尿病所致肾脏改变填报到糖尿病肾病即可，尿毒症 只是糖尿病肾病的一个分期。如果不能推断尿毒症原因，则需按上述死因调查内容书写调查记录。常见死因推断举例说明l尿毒症尿毒症 例1.患者女性，52岁，既往患慢性肾小球肾炎20余年，5 年前出现尿毒症，间断血透治疗。近2个月症状加重， 医生建议血透治疗由2次/周增至1次/隔日,患者因经 济原因放弃医生建议。40分钟前患者意识丧失。车到 患者已死亡。分析：患者既往有慢性肾小球肾炎史，5年尿毒症史，一 直血透治疗。近期病情加重，因患者经济困难，未能 增加血透治疗次数。患者死亡原因应考虑为慢性肾小 球肾炎致尿毒症
20、死亡。死亡证应填报为：（a）尿毒症 （b）慢性肾小球肾炎常见死因推断举例说明l尿毒症尿毒症 例2. 患者女性，62岁，既往患2型糖尿病10年，间断服用 降糖药治疗，血糖控制不佳。1年前发展为糖尿病肾 病，改用胰岛素治疗，但疗效不好。分析：患者既往有2型糖尿病10年，治疗不规范。1年来进 展为糖尿病肾病，治疗效果不佳，未能控制血糖水平。 患者死亡原因应考虑为2型糖尿病所致糖尿病肾病。死亡证应填报为：（a）糖尿病肾病 （b）2型糖尿病常见死因推断举例说明l癫痫发作癫痫发作 1.死因调查应询问死者生前有无癫痫病史（原发性癫痫），有无高血压、脑血管病及脑外伤史（继发性癫痫），生前有无癫痫发作史，若有发
21、作史，有无就诊；若就诊，应询问诊疗情况。死因推断举例说明l癫痫发作癫痫发作 2. 癫痫发作致死常见原因填报 （a）癫痫大发作 （b）原发性癫痫 或 继发性癫痫 （c）颅脑损伤后遗症 脑梗死或脑出血或脑血管病等 （d）损伤原因 如果不能推断癫痫大发作原因，则需按上述死因调查内容书写调查记录。常见死因推断举例说明l癫痫发作癫痫发作 例1.患者男性，40岁，既往患原发性癫痫20余年，一直 服用抗癫痫药物治疗。近日心情不好，2天来发作抽 搐3-4次/日，继续服药治疗，未就诊。30分钟前突然 倒地，意识丧失，全身持续强直抽搐。车到患者已死 亡。分析：患者既往有明确癫痫史，服药可控制。近2日癫痫 发作频繁
22、，30分钟前因全身持续抽搐死亡，考虑死亡 原因为原发性癫痫引起癫痫大发作所致。死亡证应填报为：（a）癫痫大发作 （b）原发性癫痫常见死因推断举例说明l癫痫发作癫痫发作 例2.患者男性，46岁，1年前因车祸（开车与其他车相撞） 致重度颅脑损伤住院行开颅血肿清除术，术后出现继 发性癫痫，服用抗癫痫药物治疗。返家后患者仍有癫 痫发作，1-2次/月，一直卧床，生活不能自理。20分 钟前突发全身持续抽搐，随后意识丧失。车到患者已 死亡。分析：患者因外伤性脑损伤后出现继发性癫痫史1年，此次 癫痫大发作致死，其原因考虑颅脑损伤所致。死亡证应填报为：（a）癫痫大发作 （b）继发性癫痫 （c）颅脑损伤后遗症 （
23、d）车祸（开车与其他车相撞）常见死因推断举例说明l肺部感染肺部感染 1.死因调查 应询问死者生前有无因各种原因导致卧床引起肺部感 染的疾病（如脑出血/脑梗死/脑血管病后遗症、脑萎缩/ 老年性痴呆症、股骨颈骨折等外伤所致），有无因肺部 感染加重原有慢性疾病的可能（如肺心病、各种心脏病 所致心衰、糖尿病等），还应询问肺部感染相关症状， 以及就诊情况。若就诊，应询问在哪家医院就诊，做过 何种检查（胸片等），诊断及治疗情况。常见死因推断举例说明l肺部感染肺部感染 2. 肺部感染致死或诱发原有疾病加重死亡 常见原因填报 导致肺部感染死亡的常见原因 （a）肺部感染 （b）长期卧床 （c）脑出血/脑梗死/脑
24、血管病后遗症或脑萎缩（老 年痴呆症）或股骨颈骨折/颅脑损伤等外伤所致 （d）损伤原因（c）上填报外伤性疾病时）常见死因推断举例说明l肺部感染肺部感染 2. 肺部感染致死或诱发原有疾病加重死亡常见原因填报 因肺部感染诱发原有疾病加重死亡常见原因 当肺部感染与急性左心衰或肺心病或糖尿病肾病等同时存在时， 我们认为急性左心衰或肺心病或糖尿病肾病等为更严重的疾病， 在死亡证部分中按急性左心衰或肺心病或糖尿病肾病等疾病的 逻辑关系报告，把肺部感染放在死亡证部分中报告。 （a）急性左心衰 或 肺心病 或 糖尿病肾病 （b）冠心病（等） 肺气肿 2型糖尿病 （c） 慢性支气管炎等 肺部感染常见死因推断举例说
25、明l肺部感染肺部感染 2. 肺部感染致死或诱发原有疾病加重死亡 常见原因填报 如不能推出肺部感染致死的原因，也不能推断出肺 部感染是加重明确原有疾病的诱因，按如下填报， 并按死因调查内容书写调查记录。 （a）肺部感染常见死因推断举例说明l肺部感染肺部感染 例1.患者女性，72岁，患慢性支气管炎40年、肺气肿10年、肺心病5年， 1周来咳喘加重，伴发热，曾在某院就诊，胸片示：慢性支气管 炎伴肺部感染 肺气肿 肺心病，予抗炎等治疗，返社区医院输 液治疗，症状无明显好转。10分钟前意识丧失，呼吸停止。 分析：患者有明确慢性肺疾患史，认为因肺部感染使其加重，所以其 死因考虑为原有慢性肺疾患所致。 死亡
26、证应填报为：（a）肺心病 （b）肺气肿 （c）慢性支气管炎 肺部感染常见死因推断举例说明l肺部感染肺部感染 例2.患者女性，80岁。既往患冠心病10年，5天前着凉后发热伴咳嗽、咳 痰，在某医院诊断为肺部感染，给与抗炎等对症治疗，疗效不佳。 2小时前患者突然喘憋，不能平卧，咯粉红色泡沫痰。查体：血压 180/100mmHg 神清，端坐呼吸，双肺可闻大量湿罗音，心率130次/分 律齐。心电图：窦性心动过速 ST-T改变。现场抢救后死亡。 分析：患者既往有冠心病史，肺部感染诱发急性左心衰，考虑死因原因 为冠心病 急性左心衰所致。 死亡证应填报为：（a）急性左心衰 （b）冠心病 肺部感染常见死因推断举
27、例说明l肺部感染肺部感染 例3.患者男性，86岁。患者既往否认有慢性肺疾患、心脏病、高血压病、 糖尿病、脑血管病等慢性病史，2周前感冒后发热伴咳嗽，有痰不易 咳出，在某医院诊断为肺部感染，予输液抗炎等对症治疗，症状好 转后返家。3天前症状加重，出现高热，口服退烧、消炎药等治疗， 未就诊。40分钟前神志渐不清，呼吸浅慢。车到患者已死亡。分析：患者既往体健，即无因各种原因导致卧床引起肺部染的疾病存在， 也无因肺部感染加重原有慢性疾病存在，所以不能推断肺部感染的原 因及所加重的原有疾病。死亡证应填报为：（a）肺部感染 并书写调查记录常见死因推断举例说明l老衰老衰 1.死因调查 应询问死者生前有无各种慢性疾病史（如冠心病、高血压病、糖尿 病等），何时开始无原因卧床不起，何时始不能进食，未就诊（或在 某家医院就诊，未明确诊断）逐渐死亡。 2.“老衰”致死的填报格式 （a）不能进食 （b）卧床不起 （c）原因不明 尽可能控制其填报的比例，除非死者高龄，生前体健，死前有无明显 的疾病症状及原因。
