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1、HIV晚期患者的治疗策略晚期患者的治疗策略广西艾滋病诊疗质控中心卢瑞朝 主任医师2目 录回顾早、晚期就诊者的定义了解出现晚期就诊的原因和问题讨论晚期就诊者何时开始治疗及怎样治疗10年抗病毒治疗历程治疗目的治疗目的 治疗手段治疗手段救命 曾经曾经单药、双药长期生存 过去过去HAART有质量的长期生存 现在现在简化治疗预防+有质量的长期生存 以后以后治疗既预防治愈 未来未来基因治疗、免疫治疗3治疗时机：过去：艾滋病期，CD4200 CD4 350 现在：CD4 500 （WHO2013更新至 500）未来：更加积极（发现即治疗，急性期治疗）CD4CD4细胞计数（个细胞计数（个/ /立方毫米）立方毫
2、米） 周 年原发感染急性HIV感染期病毒广泛播散侵入淋巴系统临床潜伏期艾滋病期全身症状机会性感染死亡H HI IV V病病毒毒（拷拷贝贝/ /毫毫升升）什么是早期治疗v早于标准治疗时机v在疾病进程的早期进行治疗潜伏期急性感染期4晚期就诊者的定义l 晚期就诊者在初次求医时:CD4 350l 极晚期就诊者:CD4 200AIDS, non-AIDS事件l 超晚期就诊者:CD4 200个个/L的，已经表明长期病死率增加。的，已经表明长期病死率增加。AIDS发病率或死亡率HAART起始后年份评估ARV初治患者开始HAART的最佳CD4临界值l根据CD4细胞计数分类预估AIDS发病率或死亡率AIDS发病
3、率或病死率StemeJ,etal.13thCROl,2006;#525.CD4过低可能增加过低可能增加HIV和非和非HIV并发症的风险并发症的风险v较低的CD4最低点的定义为：抗逆转录病毒联合治疗是存在HIV神经认知功能损害的风险因素伴有血管内皮功能恶化的独立风险因素能更有效预估的CD4细胞计数在初始接受抗感染治疗后的96周内，是骨密度降低的独立风险因素1.EllisR,etal.AIDS.25:1747-1751.2.HoJE,etal.CROI2012.Abstract813.3.GrantP,etal.CROI2013.Abstract823.HIV病毒感染患者，CD4+ 细胞计数和CH
4、D*风险的关系v队列研究HIV+和HIV-的Kaiser Permanente 患者v总体而言，HIV阳性能显著增加患者CHD风险(P0.001)；HIV阴性中等增加患者CHD风险因素(P0.001)v治疗HIV阳性且CD4+ 500/mm3 (最近检测或在低点检测时)的患者时， 不会增加CHD风险因素*校正年龄，种族，性别，吸烟，酒精/药物滥用，肥胖，糖尿病和使用降脂降压治疗等因素。以下因素是随时间变化进行的分析：ART，CD4+计数，年龄，糖尿病，降脂治疗，降压治疗，其余因素是固定的变量。CHD发生率低CHD发生率高0.101.002.00率比（RateRatio）(95%CI)HIV感染
5、阴性CD4+500CD4+201-499CD4+200率比(RR)HIV感染阴性CD4+500CD4+201-499CD4+200Reference0.9(P=.38)1.4(P.001)1.7(P.001)Reference1.3(P=.19)1.1(P=.75)1.5(P=.29)HIV呈阳性,接受ART治疗CHD危险因素与最近CD4+计数关系*HIV呈阳性,未接受ART治疗*CHD：冠状动脉硬化性心脏病KleinD,etal.CROI2011.Abstract810.早期感染患者延迟治疗可能降低CD4的复常率HIV-1感染者(N=468)随访48个月中位CD4+计数500细胞/mm3)1
6、(4);2(4-12);3(12)低(12)012243648CD4+900细胞/mm3(受试者中所占百分比)起始ART治疗后的月数806040200012243648Group2Group1Group3Group4Group5Group6LeT,etal.NEnglJMed.2013;368:218-230.晚期就诊者的花费总直接花费门诊花费非HIV住院花费HIV相关住院花费药物花费总随访期间花费KrentzandGillAIDSResearchandTreatment2012疾病状态知晓度对传播风险的影响n知晓自己感染HIVn不知晓自己感染HIV在美国,25%新感染者不知晓自己已被感染HI
7、V的患者感染,占新感染者总数的54-70%这项研究估计:不知晓自己感染情况的患者传播HIV的风险是知晓者的3.5倍通过增加人们对于疾病状态的知晓度,可以缓解HIV/AIDS传播传染率(%)获知自己已被确诊为HIV后,一些人可能会改进自己的行为习惯,以降低自身对于身边HIV阴性人群的传播风险AdaptedfromMarksGetal.AIDS2006,20:1447-50.尚未解决的问题晚期就诊者的治疗包括初始治疗晚期治疗中断晚期治疗失败晚期WHO 2013: 更新了成人、儿童和妇女的治疗方案v扩大扩大 ART 的可及性的可及性开始治疗的时机: CD4+ 500 cells/mm3优先治疗进展性
8、 HIV or CD4+ 350 cells/mm3v病载检测是监控病载检测是监控 ART治疗的最好方法治疗的最好方法v推荐的首选方案推荐的首选方案: 合剂合剂- TDF + 3TC + EFVd4T 由于药物毒副作用，逐渐停止使用WHO Consolidated Treatment Guidelines. June 2013.成人初始治疗方案推荐建议的更新总结是否有ART晚期就诊者的特定初始治疗方案？考虑以下因素：v合并丙型肝炎感染v机会性感染v耐药传播v依从性障碍v妊娠v精神病状态v对比现有方案的有效数据答案很简单NOv晚期患者身体素质差v药物耐受性差、药物副作用大v依从性差，不能保证按时
9、服药v与抗机会性感染药物之间的关系晚期就诊者的治疗 1.抗病毒治疗： 包括简化用药、减少服药次数。 使用耐药屏障较高的药物 使用药物毒副作用少的药物 注意一线治疗失败患者耐药问题 2.机会性感染的治疗 3.并发症的治疗简化用药及高耐药屏障v一日一次：Atripla (依法韦仑600mg/恩曲他滨200mg/富马酸替诺福韦酯)Complera (恩曲他滨/利匹韦林/替诺福韦酯)片剂Stribild (埃替拉韦+恩曲他滨+富马酸替诺福韦酯)复方片vPI/r 策略- LPV/r, ATZ/r, DRV/rv整合酶策略-拉替拉韦， DulutegravirvNNRTI 策略- EFV, NVPHIV感
10、染晚期患者管理建议AntinoriA,etal.AntiviralTherapy201015Suppl1:31-35.在耐药报告不可及的情况下，有理由对晚期在耐药报告不可及的情况下，有理由对晚期就诊者的起始治疗采用增强型蛋白酶抑制剂就诊者的起始治疗采用增强型蛋白酶抑制剂HIV传播对抗逆转录病毒药物的耐药性(2007-2010)-美国美国10个HIV监测中心总样本量:77,887新诊断的HIV阳性患者.*P90%依从性70-90%依从性90%依从性50%-89%依从性 药物副作用/发生耐药, 因此强烈推荐对于HIV感染应及早诊断.v“一个患者也不能掉队” 策略提示:治疗方案应当个体化:预防和治疗IRIS社会经济地位降低对于HIV的歧视l晚期就诊者=机会性感染治疗+ART l药物相互作用l服用药片数量和次数造成依从性差等问题的周全考虑57谢谢您的聆听
