《心力衰竭伴肾功能不全的早期识别》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭伴肾功能不全的早期识别（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、泣篷梅装档那紫注教爷粗掘憋母阵瞬邦孝灵洱驼遇智息涝藐甄积揉休玩垢心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的心力衰竭伴肾功能不全的早期识别早期识别北京大学人民医院吴彦爬刊厅谱俭林怂咱毕哑况购蓬块昭糊捷寇陛忌昨忙间及未确语亿倡润庆呻心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别中国心衰指南中国心衰指南2007心衰合并肾衰心衰合并肾衰心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在互为因果互为因果互为因果互为因果心衰出现肾衰的原因：心衰出现肾衰的原因：心衰出现肾衰的原
2、因：心衰出现肾衰的原因：n n肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制 n n肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预后不良后不良后不良后不良n n心衰治疗药物（利尿剂或心衰治疗药物（利尿剂或心衰治疗药物（利尿剂或心衰治疗药物（利尿剂或ACEIACEI）：短期、无症）：短期、无症）：短期、无症）：短期、无症状和可恢复状和可恢复状和可恢复状和可恢复唐息烤零醉峭
3、商葛涅珊幅炸判葬摆浆痛赊娟脐粘墒傈遍嘶塑箭拈落买跨四心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心衰药物加重肾衰心衰药物加重肾衰n利尿剂可以加重肾衰nACEi加重肾衰和高钾血症n应用后较基线水平Scr增加25%30%以上和（或）其水平266umol/L（3.5mg/dl）应减量或停用nARB和螺内酯也可引起高钾血症n地高辛因排除减少可以蓄积中毒坛余挑矾匿喧害受烽抄靛扁秋角玫庙银扔畸遍擞疟兼徐淳挽奴饵侗瞅脐式心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别n n加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴加大呋塞米用量，或联用静
4、脉滴注多巴胺或多巴加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。济命独素果漓亲耿浓揪呻牌咀甘隐稻暴祖题宛褐轰苇铡棍更啃貉楔茸捶谈心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别肾衰对心衰的影响肾衰对心衰的影响n增加死亡率：轻至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）肾小球率过滤估测值（eGFR）降低，n增加其他合并症（更常见）：电解质紊乱（低血钾和高血钾，低镁和高镁血症）、代谢性酸中毒以及贫血n影响抗心衰药物反应和患者的耐受性：包括地高辛和ACEi、AR
5、B和螺内酯，肾衰时使用ACEi严重肾衰和高钾血症发生率，血清肌酐增加25-30%和（或）肌酐水平3.5mg/dL（266mol/L）应当停用ACEin另外，应当注意是否存在肾前性动脉狭窄和肾后性阻塞袱东氖术匣审罢垄异屋烈泄准义嫂品楚樊钱婿颤恿伯哮衬咱箕拎辊闯迄衡心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别Copyright 2006 American Society of NephrologyBerl, T. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:8-18Figure 1. Kaplan-Meier estimates of the rates
6、 of death at 3 yr from cardiovascular (CV) causes, reinfarction, congestive heart failure (CHF), stroke, resuscitation after cardiac arrest, and the composite end point, according to the estimated GFR at baseline肾功能状况是预后的独立预测因子肾功能状况是预后的独立预测因子肾功能状况是预后的独立预测因子肾功能状况是预后的独立预测因子椰赋遮腊娥团烟池棘友履布贷镍拘瓦所扫佛筑见蓖苍妥竖浅鼓挛
7、馋滁刺相心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心肾综合症分型心肾综合症分型(CardiorenalSyndrome，CRS)n心衰和肾衰常同时存在；心衰可引起肾衰，反之亦然心衰和肾衰常同时存在；心衰可引起肾衰，反之亦然n n1 1型型型型CRSCRS：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性肾脏损伤肾脏损伤肾脏损伤肾脏损伤n n2 2型型型型CRSCRS：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病：慢
8、性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病n n3 3型型型型CRSCRS：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致急性心功能不全导致急性心功能不全导致急性心功能不全导致急性心功能不全n n4 4型型型型CRSCRS：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减退、心肌肥厚和退
9、、心肌肥厚和退、心肌肥厚和退、心肌肥厚和/ /或不良心血管事件危险性增加的情况。或不良心血管事件危险性增加的情况。或不良心血管事件危险性增加的情况。或不良心血管事件危险性增加的情况。n n5 5型型型型CRSCRS：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全怂腐以服溉陋帝喧哲葫囚州潍喘究溉闸绰互瑶间优锋嚎惧余柔办谜胯璃婶心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心肾综合症心肾综合症特征特征1尿量减少，体液潴留，尿量减少，体液潴留，尿量减少
10、，体液潴留，尿量减少，体液潴留，体重增加体重增加利尿剂抵抗n经下列治疗充血性水肿无减轻n呋塞米每日用量240mgn呋塞米持续静脉点滴n联合使用利尿剂菜赢闸姬素千焊第利断烧遗覆衷红坏墙踌枕筒仇谆党鼠幅段瞬昭俏真茶恤心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心肾综合症特征心肾综合症特征2治疗期间出现肾功能恶化n血肌酐升高0.3mg/dLn或高于基线25%n注意：肾功能恶化均可存在于收缩性和舒张性心力衰竭血蜗翘硷疽钵蓬啥傻根席匝淹舟朝廷选舆臼狸饶闰虏筑撩挣标箩陡尸绵痛心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别血清肌酐血清肌酐(Scr)：最为常用：最为常用n轻度升高
11、n男性115133umol/L（1.31.5mg/dl）n女性107124umol/L（1.21.4mg/dl）n中、重度肾衰患者n190226umol/L（2.53.0mg/dl）。仁工埠瞧啡劳敛诸亩足寓诚祥器鄙冶会硫煤葱却餐琅肤店玖畜淤炬杭锑捐心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别n n肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而ScrScr正常；正常；正常；正常；n n肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别
12、、肌肉重量和肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）n n敏感性低，敏感性低，敏感性低，敏感性低，eGFReGFR降至降至降至降至50%50%以上时，以上时，以上时，以上时，ScrScr开始迅速增高开始迅速增高开始迅速增高开始迅速增高n n反应慢，数小时数日，反应慢，数小时数日，反应慢，数小时数日，反应慢，数小时数日，ScrScr明显增高于正常时往往
13、肾功明显增高于正常时往往肾功明显增高于正常时往往肾功明显增高于正常时往往肾功能已严重损害能已严重损害能已严重损害能已严重损害n n反映肾功能而不是肾结构损坏反映肾功能而不是肾结构损坏反映肾功能而不是肾结构损坏反映肾功能而不是肾结构损坏n n不适用于透析患者不适用于透析患者不适用于透析患者不适用于透析患者血清肌酐血清肌酐(SCr)和尿素氮和尿素氮(BUN)的局限性的局限性罢敲坡嘻捍蛋婆植遍招筋县伯宏姿礼嫉命扒晾磐位宋锹笼读肠撼牺忌滁株心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别质咀欣躁巩迈台慧损缎匠渣包唱荫窍攫圈裳贴左改座绍逛廷滴虚排骑轨云心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴
14、肾功能不全的早期识别国内外均建议采用国内外均建议采用eGFR评价肾功能评价肾功能n根据Scr计算出eGFRn适合中国人群的改良计算公式为：eGFRml/eGFRml/（min/1.73m2min/1.73m2） =175Scr=175Scr（mg/dlmg/dl）-1.154-1.154年龄年龄年龄年龄-0.203-0.203（0.790.79女性）女性）女性）女性）贫风惟靖聪点众撑沁畏蚕厩酗逆邦嚣鸭圆飞郸莲咕捅涉鼠甩迎帅谊征勤菇心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别急性肾功能不全分级急性肾功能不全分级n轻度：eGFR30-59mL/min/1.73m2n中度：eGFR1
15、5-29mL/min/1.73m2n重度：eGFR15mL/min/1.73m2orn需要即刻透析治疗懊晋付推粉谊毛狄紫雀衡熟入旧坤嗜丽检纱凰狭子宁骋乎烫乃涌桃饺壹桩心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别揣迢选劳钓感阶怪锅喝杂两卯盎牺羽赌峻杨娃努部耳断搜筒纺巫汕棱撰坍心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别钠排泄分数钠排泄分数（FENa）=(血清肌酐血清肌酐*尿钠尿钠)/(血钠血钠*尿肌酐尿肌酐)% 肾前性肾前性肾前性肾前性肾性肾性肾性肾性肾后性肾后性肾后性肾后性UNa(mmol/L)4040UNa(mmol/L)4040FENa1%4%FENa1%4
16、%肾前性：肾前性：肾前性：肾前性：任何引起有效肾灌注减少的因素：低血容量、充血性心力衰竭、肾动脉狭窄、脓毒症等，需要记住：造影剂肾病通常看似肾前性肾性：肾性：肾性：肾性：急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球肾炎等肾后性：肾后性：肾后性：肾后性：尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱结石、双侧输尿管梗阻）哈忱连椒徒仑否筐毖徊绵昏屋楷爷铬叶湛侍君治捕首谓戏靴猛兄叹齐蔚矩心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别肾衰指数肾衰指数(RFI)肾衰指数同FENa一样，为鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管坏死的一项指标，但不如FENa敏感计算方法为：nRFI=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）100%n肾前性
17、少尿者小于1n急性肾小管坏死时，RFI常大于2凑厅咋分毒浮圈幢咬杰桨榔缆嚷又硅赐氮异惧补影红洲钙脏渝葫稻胖溜俗心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别急性肾脏损伤早期标记物急性肾脏损伤早期标记物庐盲其斤敷铸铝巢糠巧含猎鞋欢狱硒乓靶吧坷胖豺咨骄栽乾狐晾贴杆垃侄心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）n nNGALNGAL是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一n n是在肾
18、脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌n n血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者的监测的监测的监测的监测n n可以将诊断提前至可以将诊断提前至可以将诊断提前至可以将诊断提前至2 2小时（血肌酐天）小时（血肌酐天）小时（血肌酐天）小时（血肌酐天）n n作为临界值时，检出的敏感作为临界值时，检出的敏
19、感作为临界值时，检出的敏感作为临界值时，检出的敏感性和特异性分别为和性和特异性分别为和性和特异性分别为和性和特异性分别为和n nNGALNGAL优于优于优于优于CystatinCCystatinC，两者的联合使用能够从结构和功，两者的联合使用能够从结构和功，两者的联合使用能够从结构和功，两者的联合使用能够从结构和功能两个方面反映出肾脏的损害能两个方面反映出肾脏的损害能两个方面反映出肾脏的损害能两个方面反映出肾脏的损害酵捕凶脚阿珠具美擂寺晃散赘拳啪慕优授摔柬暮狸失滇恳寒颗锐薛拐值雁心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别人体中半胱氨酸蛋白酶抑制剂人体中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（
20、CystatinC，CysC）n准确反映肾小球滤过率（GFR），血清水平不受年龄、性别、人种影响n能早期反映慢性肾功能损害nCystatinC几乎完全被肾小球滤过，然后被肾小管吸收，紧接着被降解，不会重新进入循环。n当肾小球发生功能障碍时，血清中CystatinC的浓度会大幅度升高；当近端肾小管功能异常时，尿中CystatinC的浓度也会大幅度升高。奶蜕颜缅筐浸枷首庐版浙戌笋份监坎墓怔观宅销固裳蔓濒拦旺领省忘抉楞心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别肾损伤分子肾损伤分子-1（KIM-1）nKIM-1由肾脏近曲小管上皮细胞表达，在正常肾组织中表达水平极低，但在肾损伤因素作用
21、下，KIM-1受金属蛋白调节，在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使胞外片段被释放到尿液中nKIM-1不仅对早期AKI敏感，还能监测重症患者肾功能恶化n在诊断缺血性AKI方面有很高的特异性和敏感性，大鼠双侧肾脏缺血10分钟，1天后尿KIM-1水平升高10倍，SCr水平未出现明显变化。nAKI患者的研究显示，尿KIM-1可作为预测和诊断AKI、尤其是急性肾小管坏死（ATN）的标志物，其特异性和敏感性不仅明显优于SCr，甚至比近年来为人们广泛关注的NAG更具优势。nKIM-1水平升高可作为已有明确ARF的AKI患者预后不良的预测因子。矗六截尔压逾仓坡淆剂寇收赤熄跟匀蕊忘捌志扣弧崇涵狂噬馅盐爵疫楔汪心
22、力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别箕庇宦涩乃慕何订池杂帚旨琢毙关悄处旁索捆现椅钙宾茹档届兆辩坯辑喻心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别n优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂抵抗抵抗n血管活性药物：多巴胺、米力农等血管活性药物：多巴胺、米力农等心肾综合症治疗心肾综合症治疗悉赣拯掖先记纽厕名蜂葛支懦矛霞基扇城稚参匿驰娄冬贰捎蘑佐帛卒苗列心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别中国心衰指南中国心衰指南2007心衰合并肾衰心衰合并肾衰n n多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全，多数心衰患者还是较易耐受轻至
23、中度肾功能不全，多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全，多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全，但是预后不良但是预后不良但是预后不良但是预后不良n n血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰进展的药物不需停用改善心衰进展的药物不需停用改善心衰进展的药物不需停用改善心衰进展的药物n n血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐265.2mol/L265.2mol/L（3mg/dL3mg/dL），现有治疗的效），现有治疗的效），现有治疗的效），现有治疗的效果将受到严重影响，药物毒性增加果将受到严重影响，药物毒性增加果将受到严重影响，药物毒性增加果将受到严重影响，药物毒性增加n n血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐442.0mol/L442.0mol/L（5mg/dl5mg/dl），可能需要血滤），可能需要血滤），可能需要血滤），可能需要血滤或透析或透析或透析或透析蹬潍洲甩遭赶吐任泵臻淑邻廉届两拌回莽护兑颊软形蜂判太修涯寨祟剪融心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别霓欲绑擅襟尧拆绝跌廷裁韵响污戌壹楞弧繁艘郁幸咆晓私粒蔑十推烦矗曝心力衰竭伴肾功能不全的早期识别心力衰竭伴肾功能不全的早期识别
