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1、前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤膝关节膝关节 曾川曾川学习目标学习目标n掌握：前叉韧带损伤的护理及康复。n熟悉：前叉韧带的生理作用及前叉韧带损伤的临床表现。n了解：前叉韧带解剖结构，前叉韧带损伤的分类、治疗方法。四节课四节课n第一节课：结构与病因n第二节课：阅片（MRI）n第三节课：查体n第四节课：手术方式与术后康复第一节课第一节课n 结构与病因结构结构1、在膝关节腔内前后各有一条韧带，它们有方向上的交叉，分别为前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL），它们在维持膝关节的稳定性方面的作用至关重要。前交叉韧带的英文名字是anterior cruciate ligament 所以缩写成“ACL”。结
2、构结构2、前交叉韧带（Anterior cruciate Ligament ），起止于胫骨髁间隆起的前方向后、上、外止于股骨外髁的内下方。由含粘性蛋白的1型胶原组成。结构结构 ACL 2个纤维主束 :前内束前内束 (AM)后外束后外束 (PL)8结构结构这两束在膝关节伸屈活动中表现的不同紧张度，保证了膝关节在不同角度活动过程中的稳定性。在生物力学方面，ACL（伸膝的时候最紧张）能限制胫骨的前移及防止过伸。同时当膝处于完全伸直位时，ACL能对抗内、外翻成角。在膝将近伸直位时，它能抵抗胫骨的内外旋转。 ）前叉韧带的功能前叉韧带的功能限制胫骨前移（主要）限制过伸限制内外旋活动限制内外翻活动病因（损伤
3、机制）病因（损伤机制）四要点：1、过度的前后移位2、膝关节过度的内外旋3、膝关节过度的屈伸运动4、尤其是屈膝4050位的时候（松弛外力断裂或者撕裂）。病因（损伤机制）病因（损伤机制）日常生活和体育运动中，哪些动作会加重前交叉韧带的受力，以致这条韧带受到损伤呢？ 最常见的前交叉韧带损伤机制有两种： 损伤机制之一：下肢落脚、踩实后，上体带动髋部及大腿旋转 此类损伤机制，在很多需要跑动、急停、急转、突然加速和减速的运动中都非常常见。譬如我们熟悉的足球，篮球，网球，羽毛球球，甚至乒乓球。病因（损伤机制）(两处红箭头分别表示落脚方向和膝盖旋转方向病因（损伤机制）病因（损伤机制）病因（损伤机制）病因（损伤
4、机制）特殊的运动器材，譬如，在滑雪运动当中，尤其是双板选手，1、当雪板一端固定在雪中，而上身碰巧做出向另一方向旋转的动作的瞬间；2、在雪道上摔倒之后，雪板没能及时脱落而是卡在雪面或是防护网上，身体又正在滚动病因（损伤机制）病因（损伤机制）滑到伤的患者常常主诉“跪地上”，我们需要对不同的跪地伤加以鉴别，比如：外翻曲屈位跪地伤常常会导致前交叉韧带的损断裂，而曲屈位的跪地伤会导致后交叉韧带的断裂。病因（损伤机制）病因（损伤机制）损伤机制之二：膝关节过伸 当膝关节受到外力导致过伸时，胫骨与股骨相连的位置则会出现出现过大的前移，当胫骨前移过大，并给前交叉韧带造成超过其承受能力的负荷时，前交叉韧带就会出现
5、撕裂或是断裂。有身体接触的运动项目中较常见，譬如橄榄球、足球运动员被对方的身体迎面压到自己的腿上。病因（损伤机制）病因（损伤机制）也可能造成后交叉韧带断裂病因（损伤机制）病因（损伤机制）将进一步介绍一些比较不为大家所熟悉的“内因”，可能恰恰是导致受伤和避免受伤的关键。常见的间接导致前叉韧带损伤的“内因”有：第一：结构型膝盖内扣病因（损伤机制）病因（损伤机制）第二：肌群肌力弱，腘绳肌自然是非常重要的（膝关节稳定性由两大主要因素构成：1.关节本身的组织（韧带、关节囊等等）；2.关节周边的肌肉。）膝关节周围有三组肌肉群前侧：股四头肌；后侧：腘绳肌群；内侧：内收肌群；和外侧的虽非肌肉然而作用胜似肌肉的
6、筋膜束：髂胫束。病因（损伤机制）病因（损伤机制）如果在胫骨受到向前的力、前叉韧带试图承受该力时，腘绳肌适时收缩，对胫骨造成向后的力，两个方向相反的力相互抵消，便可保护前叉韧带不收到过大的、致其受损的牵拉力。病因（损伤机制）病因（损伤机制）第三：功能型膝盖内扣（位于髋关节的臀中肌肌力弱，导致髋关节不稳，因此膝关节出现代偿）第四：下肢力量整体偏弱 膝盖并拢淑女也病因（损伤机制）病因（损伤机制）损伤后的表现：损伤后的表现：撕断感，随即就会产生疼痛和关节的不稳。2.受伤之后，多数会很快就出现关节积血。稍微屈曲的姿势。关节绞锁，不能弯曲也不能伸直。2周就属于陈旧行损伤了。更多的时候是会产生关节的不稳，轻
7、微持续的膝关节疼痛和肿胀，还有下楼或者是跑动和突然停止以及转身的时候关节的错动。提问提问对于我们科室来说膝关节前交叉韧带断裂通常合并诊断有哪些？第二节课第二节课阅片（MRI)ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象MRI与临床查体是诊断前交叉韧带损伤的重要工具，其准确度达到90%95%。ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象1、ACL的扫描层面 分为矢状面（最佳层面）和冠状面。ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象ACL撕裂分为部分撕裂和完全撕裂，MRI诊断ACL完全撕裂具有较高的敏感性和特异性，但是准确诊断ACL部分撕裂却相当的困难，尤其是较为严重的ACL部分撕裂的MRI征象
8、与完全撕裂难以区分。ACL损伤的MRI征象可分为直接征象与间接征象，直接征象是指ACL本身的形态及信号的改变，而间接征象有助于ACL损伤的诊断。但是，间接征象不能在缺乏直接征象的情况下单独诊断。完整的完整的ACL在矢状面正常的ACL表现为低密度信号的带状影像。在矢状面上，ACL表现为一条34mm宽的均匀低密度信号条带。前缘紧绷，与髁间窝顶（Blumensaat线）平行走形，在接近胫骨止点的部位，可见独立的、有张力的纤维素。ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象直接征象：1、韧带不连续或中断ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象2异常走向：与Blumensaat夹角异常，水平走向，表
9、现为垂落征（fallen sign )ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象3、信号密度异常：高信号与低信号混杂，密度不均匀、增粗。ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象4、韧带缺失：矢状面均没有ACL全长或部分彰显。冠状位上髁间窝外侧看不到ACL，称为髁间窝空虚征ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象5、附着点撕脱骨折ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象间接征像：大都数情况下，直接征象即可作出诊断，但有时候直接征象并不确切，此时的间接征象可进一步辅助诊断，具有较强的提示意义。1、轴移型骨挫伤（kissing sign）：股骨外髁和胫骨平台后外侧骨髓水肿，据报道，当出
10、现此种征象时，ACL损伤的概率为80%41ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象由于胫骨内旋，股骨外旋ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象2、深沟佂：股骨外髁的中、前1/3处存在生理性凹陷区骨髓水肿。ACL损伤时，该处凹槽变深，通常大于2 mm,且伴有周围软骨下骨的骨髓水肿ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象3、Segong 骨折：胫骨外侧平台边缘的撕脱骨折，Segong 骨折几乎是ACL损伤的“等位征”，据统计，Segong 骨折出现时，ACL损伤的概率为90%98%。ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象4、PCL过度弓形：随着胫骨前移，PCL松弛的过度弓型表现。ACLACL损伤的损伤的MRIMRI征象征象5、外侧半月板后角裸露征：矢状面上，外侧半月板后角的下表面与胫骨平台关节面不接触，落于其后方，呈现“外露”状态。提问提问下列图中表现ACL可能损伤的征象是什么？第三节课第三节课 检查与查体
