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1、肺栓塞的规范化诊断与治疗肺栓塞的规范化诊断与治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗一、概述一、概述肺栓塞的规范化诊断和治疗(一一)流行病学情况流行病学情况美国的发病率约美国的发病率约305/10万，发病以万，发病以5060岁岁最高，每年患病人数超过最高，每年患病人数超过65万。万。每年有近每年有近10万人死于肺栓塞，是全美第万人死于肺栓塞，是全美第3位位的死亡原因。的死亡原因。病死率达病死率达3338，其中，其中10的患者于发的患者于发病后病后1h内死亡，另有内死亡，另有20的患者在随后的病的患者在随后的病程中死亡。程中死亡。肺栓塞的规范化诊断和治疗及时诊断，及时诊断，90以上的患者可得以存活。以上的患
2、者可得以存活。北京安贞医院北京安贞医院85年年 99年确诊肺栓塞年确诊肺栓塞149例，例，其中其中95年以后诊断病例是以往年以后诊断病例是以往10年的年的4倍。倍。 病死率由病死率由42.0%降至降至9.0%。 误诊、漏诊率为误诊、漏诊率为57.7%。肺栓塞的规范化诊断和治疗（二）肺栓塞的名词与定义（二）肺栓塞的名词与定义 1. 肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：）：是是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞症、脂
3、肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。塞等。 肺栓塞的规范化诊断和治疗2. 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：）：为来自静脉系统或右为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。理生理特征。 PTE为为PE的最常见类型，占的最常见类型，占PE中的中的绝大多数，通常所称绝大多数，通常所称PE即指即指PTE。肺栓塞的规范化诊断和治疗 引起引起PTE的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉血栓形深静脉血栓形成（成（dee
4、p venous thrombosis， DVT）。PTE常常为为DVT的并发症。的并发症。 肺栓塞的规范化诊断和治疗3. 肺梗死（肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：）：是指是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。 肺栓塞接踵发生肺梗塞不足肺栓塞接踵发生肺梗塞不足1010，原因，原因是肺有肺是肺有肺A A和支气管和支气管A A双重血供，而且肺组织双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。肺栓塞的规范化诊
5、断和治疗DVT 血栓血栓 脂肪脂肪 羊水羊水 空气空气肺栓塞肺栓塞肺梗死（肺梗死（10）肺栓塞的规范化诊断和治疗PET的危险因素包括：的危险因素包括： 静脉血液淤滞静脉血液淤滞任何可以导致任何可以导致 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 的因素的因素 血液高凝状态血液高凝状态原发性原发性 继发性继发性 二、危险因素二、危险因素肺栓塞的规范化诊断和治疗抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常血栓调节因子异常血栓调节因子异常血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高同型
6、半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异基因变异基因变异因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏 因子因子因子因子LeidenLeiden突变（活性蛋白突变（活性蛋白突变（活性蛋白突变（活性蛋白C C抵抗）抵抗）抵抗）抵抗）纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症蛋白蛋白蛋白蛋白S S缺乏缺乏缺乏缺乏蛋白蛋白蛋白蛋白C C缺乏缺乏缺乏缺乏表表1 PTE
7、的的原发危险因素原发危险因素肺栓塞的规范化诊断和治疗创伤创伤创伤创伤/ /骨折骨折骨折骨折 血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常 髋部骨折（髋部骨折（髋部骨折（髋部骨折（50507575） 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1212） 脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（脊髓损伤（5050100100） 急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（急性心肌梗死（5 53535） 外科手术后外科手术后外科手术后外科手术后 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 疝修补术（疝修补术（疝修补术（疝修补术（5 5） 肥胖肥胖肥胖肥胖 腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（
8、15153030） 因各种原因的制动因各种原因的制动因各种原因的制动因各种原因的制动/ /长期卧床长期卧床长期卧床长期卧床 冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（3 39 9） 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行脑卒中（脑卒中（脑卒中（脑卒中（30306060） 口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管 真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症吸烟吸烟吸烟吸烟 巨球蛋白症巨球蛋白症巨球蛋白症巨球蛋白症妊娠妊娠妊娠妊娠/ /产褥期产褥期产褥期产褥期 植入人工假体
9、植入人工假体植入人工假体植入人工假体血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高血液粘滞度增高 高龄高龄高龄高龄 安贞医院安贞医院149例例PTE患者中有患者中有13.4%是由于是由于心血管介入性操作心血管介入性操作而诱发。而诱发。表表表表2 PTE2 PTE的的的的继发危险因素继发危险因素继发危险因素继发危险因素肺栓塞的规范化诊断和治疗 表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血统的相互作用；某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶酶和抗凝血酶活性下降，以及纤维蛋白原水活性下降，以及纤维蛋白原水平升高。因此，当发生平升高。因此
10、，当发生DVTDVT而无明显危险因素而无明显危险因素时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排时，有必要详细询问病史，体检，查癌标，排除肿瘤。除肿瘤。恶性肿瘤（恶性肿瘤（Trousseau综合征）综合征）肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 下腔下腔V经路：经路： 下肢深下肢深V，腘，腘V髂髂V段（占段（占5090），），盆腔盆腔V丛丛2. 上腔上腔V经路：经路： 颈内、锁骨下颈内、锁骨下V置管、置管、V内化疗内化疗3. 右心腔右心腔(一一)PTE的血栓来源的血栓来源三、病理与病理生理三、病理与病理生理肺栓塞的规范化诊断和治疗（二）（二）PTE的栓塞好发部位的栓塞好发部位 血栓栓塞既可以是单一部位的也可
11、以是多血栓栓塞既可以是单一部位的也可以是多部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，部位的。病理发现多部位或双侧性更为常见，栓塞部位以右侧和下肺叶较多。栓塞部位以右侧和下肺叶较多。肺栓塞的规范化诊断和治疗神经体液因素神经体液因素神经体液因素神经体液因素低氧低氧低氧低氧肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力 肺肺肺肺A A A A高压高压高压高压右室后负荷右室后负荷右室后负荷右室后负荷 右心室扩大右心室扩大右心室扩大右心室扩大右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全室间隔左移室间隔左移室间隔左移室间隔左移左心功能受损左心功能受损左心功能受损左心功能受损冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉灌注压冠脉灌
12、注压心肌血流心肌血流心肌血流心肌血流心输出量心输出量心输出量心输出量主动脉内低血压主动脉内低血压主动脉内低血压主动脉内低血压右房压力右房压力右房压力右房压力 低血压低血压低血压低血压休克休克休克休克栓子阻塞肺栓子阻塞肺栓子阻塞肺栓子阻塞肺A A A A及其分支及其分支及其分支及其分支（三）（三）病病理理生生理理改改变变肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 肺泡死腔量肺泡死腔量2. 肺血流重新分布，肺血流重新分布，V/Q失调失调3. 呼吸面积减少呼吸面积减少4. 累及胸膜累及胸膜胸腔积液胸腔积液低氧低氧低碳酸血症低碳酸血症呼吸功能不全呼吸功能不全肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 肺泡死腔量肺泡死腔量2. 肺
13、血流重新分布，肺血流重新分布，V/Q失调失调3. 呼吸面积减少呼吸面积减少4. 累及胸膜累及胸膜胸腔积液胸腔积液低氧低氧低碳酸血症低碳酸血症呼吸功能不全呼吸功能不全肺栓塞的规范化诊断和治疗四、临床表现四、临床表现肺栓塞的规范化诊断和治疗（一）症状（一）症状(1)(1)呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难及气促（及气促（及气促（及气促（80809090）：）：）：）：是最常是最常是最常是最常见见 的症状，尤以活的症状，尤以活的症状，尤以活的症状，尤以活动动后明后明后明后明显显。(2)(2)胸痛：胸痛：胸痛：胸痛：包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（包括胸膜炎性胸痛（40407070）或
14、心）或心）或心）或心绞绞 痛痛痛痛样样疼痛疼痛疼痛疼痛（4 41212）。）。）。）。(4)(4)晕晕厥厥厥厥(11(112020) )：可可可可为为PTEPTE的唯一或首的唯一或首的唯一或首的唯一或首发发症状。症状。症状。症状。肺栓塞的规范化诊断和治疗(5) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。）。(6) 咯血咯血(11%30)：常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。常为小量咯血，大咯血少见。(7) 咳嗽咳嗽(20%37)。(8) 心悸心悸(10%18)。肺栓塞的规范化诊断和治疗（二）体征（二）体征(1)(1)呼吸急促（呼吸急促
15、（呼吸急促（呼吸急促（7070）：）：）：）：呼吸呼吸呼吸呼吸频频率率率率2020次次次次/min/min，是最常是最常是最常是最常见见的体征。的体征。的体征。的体征。(2)(2)心心心心动过动过速（速（速（速（30%30%4040）。(3)(3)血血血血压变压变化，化，化，化，严严重重重重时时可出可出可出可出现现血血血血压压下降甚至休克。下降甚至休克。下降甚至休克。下降甚至休克。(4)(4)紫紫紫紫绀绀（11%11%1616）。(5)(5)发热发热（4343）：）：）：）：多多多多为为低低低低热热，少数患者可有中度以上的，少数患者可有中度以上的，少数患者可有中度以上的，少数患者可有中度以上的
16、发热发热（7 7）。）。）。）。肺栓塞的规范化诊断和治疗(6)(6)颈颈静脉充盈或搏静脉充盈或搏静脉充盈或搏静脉充盈或搏动动（1212）。）。）。）。(7)(7)肺部可肺部可肺部可肺部可闻闻及哮及哮及哮及哮鸣鸣音（音（音（音（5 5）和（或）和（或）和（或）和（或）细细湿湿湿湿罗罗音音音音(18%(18%5151) )，偶可，偶可，偶可，偶可闻闻及血管及血管及血管及血管杂杂音。音。音。音。(8)(8)胸腔胸腔胸腔胸腔积积液的相液的相液的相液的相应应体征（体征（体征（体征（24%24%3030）。）。）。）。(9)(9)肺肺肺肺动动脉瓣区第二音亢脉瓣区第二音亢脉瓣区第二音亢脉瓣区第二音亢进进或分
17、裂（或分裂（或分裂（或分裂（2323），），），），PP2 2AA2 2，三尖，三尖，三尖，三尖瓣区收瓣区收瓣区收瓣区收缩缩期期期期杂杂音。音。音。音。肺栓塞的规范化诊断和治疗（三）深（三）深V V血栓的症状与体征血栓的症状与体征 下肢下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周经主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、浅增粗、疼痛或压痛、浅V扩张、皮肤色素扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 约半数以上无明显症状和体征。约半数以上无明显症状和体征。肺栓塞的规范化诊断和治疗五、辅助检查五、辅助检查 肺栓塞的规范化诊断和治疗 白白白白细细胞数胞数胞数胞数、 血
18、沉血沉血沉血沉、血清胆、血清胆、血清胆、血清胆红红素素素素、谷草、谷草、谷草、谷草转转氨氨氨氨酶酶、LDH LDH LDH LDH 。 （一）（一）一一般实验室检查般实验室检查肺栓塞的规范化诊断和治疗 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D D二聚体浓度二聚体浓度。 （二）血浆（二）血浆D一二聚体一二聚体肺栓塞的规范化诊断和治疗 D二聚体对急性二聚体对急性PTE，敏感性达，敏感性达92 100；但特异性较低，仅为
19、；但特异性较低，仅为40%43。其其含量含量500 g/L可基本排除可基本排除PTE。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使可使D二聚体升高。二聚体升高。肺栓塞的规范化诊断和治疗 V V1 1V V4 4的的的的T T波改波改波改波改变变和和和和STST段异常。段异常。段异常。段异常。 部分病例可出部分病例可出部分病例可出部分病例可出现现S S、QQ 、TT征征征征（急性肺原性心（急性肺原性心（急性肺原性心（急性肺原性心脏脏病病病病图图形）形）形）形）。 右束支右束支右束支右束支传导传导阻滞；肺型阻滞；肺型阻滞；肺型阻滞；肺型P P波；波；波；波；电轴电
20、轴右偏。右偏。右偏。右偏。ECGECG改改改改变变即刻出即刻出即刻出即刻出现现，随病情，随病情，随病情，随病情发发展呈展呈展呈展呈动态变动态变化。化。化。化。（三）（三）ECGECG 肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 1. 区域性肺血管纹理变细、稀距和消失区域性肺血管纹理变细、稀距和消失, ,肺野肺野透亮度透亮度(多有异常表现，但缺乏特异性多有异常表现，但缺乏特异性) )。2. 2. 局部浸润性阴影。局部浸润性阴影。3. 3. 尖端指向肺门的楔形阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。4. 4. 右下肺右下肺A A干增宽或伴截断征。干增宽或伴截断征。（四）胸部（四）胸部X线平片线平片肺栓塞的规范化诊断和治疗
21、5. 肺肺A段膨隆及右心室扩大征。段膨隆及右心室扩大征。6. 患侧横膈抬高。（患侧横膈抬高。（4060）7. 少中量积液。（少中量积液。（30）8. 肺不张或膨胀不全。肺不张或膨胀不全。(原无心肺疾患者异常原无心肺疾患者异常所见约占所见约占80，X线征象多在线征象多在1236h或数天或数天内出现内出现)。肺栓塞的规范化诊断和治疗低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、低氧、低碳酸血症、P(A-a)OP(A-a)O2 2增大。部分患者增大。部分患者增大。部分患者增大。部分患者结结果可果可果可果可以正常。以正常。以正常。以正常。（五）血气分析（五）血气分析肺栓塞的规范化诊断和治疗肺通
22、气肺通气肺通气肺通气/ /灌注灌注灌注灌注扫扫描是描是描是描是拟诊拟诊PTEPTE的第一的第一的第一的第一线检查线检查方法。典型方法。典型方法。典型方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺的征象是呈肺段分布的肺灌注缺的征象是呈肺段分布的肺灌注缺的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损损，如果，如果，如果，如果扫扫描描描描结结果正常，果正常，果正常，果正常，则则通常无需再作通常无需再作通常无需再作通常无需再作进进一步一步一步一步检查检查。 （六）肺核素扫描（六）肺核素扫描肺栓塞的规范化诊断和治疗 美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认美国国家心肺血液研究所的前瞻性研究认为，肺通气为，肺通气/ /灌注扫描提示一
23、个或更多叶段的局灌注扫描提示一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，或部灌注缺损而该部位通气良好，或X X线胸片无异线胸片无异常（高度可能），其对常（高度可能），其对PTEPTE诊断的特异性可达诊断的特异性可达9797。但敏感性仅。但敏感性仅4040。 如有可能，应在肺如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注造影前进行通气灌注扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或或心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。肺栓塞的规范化诊断和治疗对对于不能于
24、不能于不能于不能进进行通气行通气行通气行通气显显像像像像时时，单纯单纯的灌注的灌注的灌注的灌注扫扫描其描其描其描其结结果，果，果，果，亦具有亦具有亦具有亦具有较为较为重要的重要的重要的重要的诊诊断或排除断或排除断或排除断或排除诊诊断意断意断意断意义义。若患者有多叶段。若患者有多叶段。若患者有多叶段。若患者有多叶段的灌注缺的灌注缺的灌注缺的灌注缺损损，再，再，再，再结结合胸片或合胸片或合胸片或合胸片或CTCT结结果，果，果，果，对对PTEPTE诊诊断的特异性断的特异性断的特异性断的特异性为为9696。肺栓塞的规范化诊断和治疗 能能能能够发现够发现段以上肺段以上肺段以上肺段以上肺A A A A的栓
25、子，是的栓子，是的栓子，是的栓子，是PTEPTEPTEPTE的确的确的确的确诊诊手段之一。手段之一。手段之一。手段之一。（七）螺旋（七）螺旋CT直接征象：直接征象：肺肺A内的低密度充盈缺损，部分或完内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间全包围在不透光的血流之间(轨道征轨道征)，远端血管不显影，远端血管不显影(敏感性敏感性50 80；特异性；特异性80 100)。间接征象：间接征象：肺野楔形密度增高影；条带状的高密肺野楔形密度增高影；条带状的高密度或盘状肺不张；中心肺度或盘状肺不张；中心肺A扩张及远扩张及远端血管分支减少或消失。端血管分支减少或消失。肺栓塞的规范化诊断和治疗对对段以
26、上肺段以上肺段以上肺段以上肺A A内栓子内栓子内栓子内栓子诊诊断的敏感性和特异性均断的敏感性和特异性均断的敏感性和特异性均断的敏感性和特异性均较较高，高，高，高，与肺血管造影相比，患者更容接受。与肺血管造影相比，患者更容接受。与肺血管造影相比，患者更容接受。与肺血管造影相比，患者更容接受。MRIMRI还还具有潜在具有潜在具有潜在具有潜在识别识别新旧血栓的能力，新旧血栓的能力，新旧血栓的能力，新旧血栓的能力，为为溶栓方案的确定提供依据。溶栓方案的确定提供依据。溶栓方案的确定提供依据。溶栓方案的确定提供依据。（八）（八）MRI肺栓塞的规范化诊断和治疗在提示在提示在提示在提示诊诊断和除外其它心血管疾
27、患方面有重要价断和除外其它心血管疾患方面有重要价断和除外其它心血管疾患方面有重要价断和除外其它心血管疾患方面有重要价值值。严严重重重重PTEPTE可可可可见见右心室和右心室和右心室和右心室和/ /或右心房或右心房或右心房或右心房扩扩大。大。大。大。 室室室室间间隔左移和运隔左移和运隔左移和运隔左移和运动动异常。异常。异常。异常。 近端肺近端肺近端肺近端肺A A扩张扩张，三尖瓣返流加快。，三尖瓣返流加快。，三尖瓣返流加快。，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对对于明确于明确于明确
28、于明确该该病例存病例存病例存病例存在慢性栓塞在慢性栓塞在慢性栓塞在慢性栓塞过过程有重要意程有重要意程有重要意程有重要意义义。（九）超声心动图（九）超声心动图肺栓塞的规范化诊断和治疗直接征象有肺血管内造影直接征象有肺血管内造影直接征象有肺血管内造影直接征象有肺血管内造影剂剂充盈缺充盈缺充盈缺充盈缺损损，伴或不伴，伴或不伴，伴或不伴，伴或不伴轨轨道征道征道征道征的血流阻断。的血流阻断。的血流阻断。的血流阻断。为为PTEPTE诊诊断的断的断的断的经经典及参比方法，其敏感性典及参比方法，其敏感性典及参比方法，其敏感性典及参比方法，其敏感性为为98%98%，特异性，特异性，特异性，特异性为为95%95%
29、98%98%。 手手手手术术操作操作操作操作过过程中并程中并程中并程中并发发症和致死性并症和致死性并症和致死性并症和致死性并发发症的症的症的症的发发生率分生率分生率分生率分别别2 2 2 24 4 4 4和和和和0.1%0.1%0.1%0.1%0.2%0.2%0.2%0.2%，故，故，故，故应严应严格掌握适格掌握适格掌握适格掌握适应证应证。如果无。如果无。如果无。如果无创创性性性性检查检查能能能能够够确确确确诊诊PTEPTEPTEPTE，则则不必行此不必行此不必行此不必行此检查检查。（十）（十） 肺动脉造影肺动脉造影肺栓塞的规范化诊断和治疗超声技超声技超声技超声技术术 MRIMRI肢体阻抗容肢
30、体阻抗容肢体阻抗容肢体阻抗容积图积图 放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影（十一）深静脉血栓的辅助检查（十一）深静脉血栓的辅助检查肺栓塞的规范化诊断和治疗六、诊断六、诊断肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾患。疾患。2. 突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休突然性胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥、休克等临床表现。克等临床表现。3. 心电图呈典型心电图呈典型SIQT改变或明显右心负改变或明显右心负荷加重。荷加重。4.血气分析血气分析PaO2、PaCO2降低。降低。（一
31、）诊断要点（一）诊断要点肺栓塞的规范化诊断和治疗5.X线显示肺部楔形或斑片状阴影。线显示肺部楔形或斑片状阴影。6. 肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。肺扫描显示肺血流扫描缺损而通气扫描正常。7. 肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损肺动脉造影有不同大小的肺血管内充盈缺损或肺动脉有截断现象。或肺动脉有截断现象。8. 明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。明确存在下肢或其他部位的深静脉血栓。肺栓塞的规范化诊断和治疗不符合肺栓塞不符合肺栓塞不符合肺栓塞不符合肺栓塞符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚符合肺栓塞尚不足以确诊不足以确诊不足以确诊不足以确诊异常异常异常异常不除外肺栓塞不除外肺栓塞不除
32、外肺栓塞不除外肺栓塞多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与多发性肺灌注缺损与通气扫描不匹配通气扫描不匹配通气扫描不匹配通气扫描不匹配病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查病史、物理检查正常正常正常正常P(A-a)OP(A-a)O2 2动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析符合其他诊断符合其他诊断符合其他诊断符合其他诊断肺通气肺通气肺通气肺通气/ /灌注扫描灌注扫描灌注扫描灌注扫描正常正常正常正常 心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片心电图、胸片阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图下肢：阻抗血流图 多普勒超声多普勒超声多普
33、勒超声多普勒超声 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影肺血管造影阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性开开开开始始始始肝肝肝肝素素素素抗抗抗抗凝凝凝凝及及及及溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗考考考考虑虑虑虑其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病(二二)诊断程序诊断程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序肺栓塞诊断的基本程序螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTMRIMRI阳性阳性阳性阳性血浆血浆血浆血浆D D二聚体二聚体二聚体二聚体正常正常正常正常肺栓塞的规范化诊断和治疗 男性，男性，男性，男性，72727272岁，以岁，以岁，以岁，以“左上腹痛一周左上腹痛一周左上腹痛
34、一周左上腹痛一周”入院，次日出现入院，次日出现入院，次日出现入院，次日出现发热，体温发热，体温发热，体温发热，体温38.938.938.938.9，WBCWBCWBCWBC：10.11010.11010.11010.1109 9 9 9/l/l/l/l，N69N69N69N69，胸透未，胸透未，胸透未，胸透未见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。见异常。左上腹痛以深呼吸时明显。 入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿入院时体检：病人有胸闷、气急，左下肺可闻及湿入院时体检：病人有胸闷、气急
35、，左下肺可闻及湿罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：罗音，左季肋部轻度压痛，左下肢肿胀明显。胸片示：左下肺炎；胸部左下肺炎；胸部左下肺炎；胸部左下肺炎；胸部CTCTCTCT示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔示：左下肺炎性浸润，左侧少量胸腔积液。血浆积液。血浆积液。血浆积液。血浆D D D D二聚体：阳性。入院后连续二聚体：阳性。入院后连续二聚体：阳性。入院后连续二聚体：阳性。入院后连续5 5 5 5天少量咯血。天少量咯血。天少
36、量咯血。天少量咯血。MRIMRIMRIMRI提示：左下肺栓塞。提示：左下肺栓塞。提示：左下肺栓塞。提示：左下肺栓塞。 给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左给予溶栓及抗凝治疗后，胸闷、气急症状改善，左下肢肿胀缓解，下肢肿胀缓解，下肢肿胀缓解，下肢肿胀缓解，3 3 3 3周后出院。周后出院。周后出院。周后出院。典型病例（一）典型病例（一）肺栓塞的规范化诊断和治疗 女性，女性，5656岁，既往有岁，既往有DVTDVT病史。突发性胸病史。突发性胸闷、呼吸困难，到医院胸片示：心影向左下闷、呼吸困难，到医院胸片
37、示：心影向左下扩大，左下肺炎性浸润（见图扩大，左下肺炎性浸润（见图1 1）。抗炎治疗）。抗炎治疗3 3天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变天无效。肺灌注扫描显示：在胸片炎性改变处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区（见处显示有缺损，左上叶亦发现有缺损区（见图图2 2）。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可）。次日病人病情急骤恶化死亡：尸检可见左肺多处肺实质梗死（见图见左肺多处肺实质梗死（见图3 3）。）。典型病例（二）典型病例（二）肺栓塞的规范化诊断和治疗 67岁的老年男性，岁的老年男性，2周前不明原因出现突发周前不明原因出现突发性的呼吸困难和一个轻度的左侧胸痛。胸片示：性的呼吸困难和一个轻度的左侧
38、胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图左下肺炎性改变，伴少量胸腔积液（见图1）；）；肺通气扫描未见明显异常（见图肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注），但肺灌注扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图图3）。提示高度可能的）。提示高度可能的PTE。肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比有比较大的血栓（见图较大的血栓（见图4）。）。 典型病例（三）典型病例（三）肺栓塞的规范化诊断和治疗 病人肝素抗凝的基础上，接受了病人肝素抗凝的基础上，接受了rt-PA 40mg持续静脉滴注持续静脉滴注40分钟
39、，这是低于标准剂分钟，这是低于标准剂量的量的rt-PA（50mg100mg 持续滴注持续滴注2h）。用）。用药药90分钟后肺血管造影左上及下叶肺分钟后肺血管造影左上及下叶肺A已基本已基本畅通。肺灌注扫描已有明显改变。（见图畅通。肺灌注扫描已有明显改变。（见图5，6，7）。）。肺栓塞的规范化诊断和治疗七、肺栓塞的自然病程七、肺栓塞的自然病程肺栓塞的规范化诊断和治疗 美国每年美国每年美国每年美国每年PTEPTEPTEPTE病人病人病人病人6060606070707070万万万万。其中。其中。其中。其中11111111死于死于死于死于发发病病病病1h1h1h1h以内，以内，以内，以内，8989898
40、9活期至少活期至少活期至少活期至少1h1h1h1h以上，以上，以上，以上，应应当有机会得到当有机会得到当有机会得到当有机会得到诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗。但大多数。但大多数。但大多数。但大多数（71717171）未被未被未被未被诊诊断，得到断，得到断，得到断，得到诊诊治的治的治的治的仅仅29292929；治；治；治；治疗疗的患者中的患者中的患者中的患者中92929292可可可可存活，存活，存活，存活，8 8 8 8死亡。如果不在短死亡。如果不在短死亡。如果不在短死亡。如果不在短时间时间死亡，栓子多可不同程度地死亡，栓子多可不同程度地死亡，栓子多可不同程度地死亡，栓子多可不同程度地自行溶解
41、。栓子愈小，溶解愈快。自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。自行溶解。栓子愈小，溶解愈快。 4 4 4 4周内每周肺灌注周内每周肺灌注周内每周肺灌注周内每周肺灌注扫扫描的恢复依次描的恢复依次描的恢复依次描的恢复依次为为73737373、79797979、87878787和和和和93939393，急性，急性，急性，急性PTEPTEPTEPTE后后后后4 4 4 4周肺灌注周肺灌注周肺灌注周肺灌注扫扫描仍无明描仍无明描仍无明描仍无明显显改善者，改善者，改善者，改善者，应应疑有反复性疑有反复性疑有反复性疑有反复性PTEPTEPTEPTE。肺栓塞的规范化诊断和治疗八、治疗八、治疗
42、肺栓塞的规范化诊断和治疗1.1.使患者渡使患者渡使患者渡使患者渡过过危急期，危急期，危急期，危急期，缓缓解栓塞和防止再解栓塞和防止再解栓塞和防止再解栓塞和防止再发发。2.2.尽可能恢复和尽可能恢复和尽可能恢复和尽可能恢复和维维持足持足持足持足够够的循的循的循的循环环血量和血量和血量和血量和组织组织供氧。供氧。供氧。供氧。（一）治疗目的（一）治疗目的肺栓塞的规范化诊断和治疗发发病后病后病后病后头头2 2天最危天最危天最危天最危险险，患者，患者，患者，患者应应收入收入收入收入ICUICU连续监测连续监测血血血血压压、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸、心率、心率、心率、心率、ECGECG、中心血、中心血、中心
43、血、中心血压压、血气。、血气。、血气。、血气。1.1.一般一般一般一般处处理：安静、吸氧、理：安静、吸氧、理：安静、吸氧、理：安静、吸氧、镇镇静、止痛。静、止痛。静、止痛。静、止痛。2.2.缓缓解迷走神解迷走神解迷走神解迷走神经张经张力力力力过过高引起的肺血管高引起的肺血管高引起的肺血管高引起的肺血管痉挛痉挛和冠状和冠状和冠状和冠状动动脉脉脉脉痉痉挛挛：阿托品：阿托品：阿托品：阿托品0.50.51.0mgIV1.0mgIV，必要，必要，必要，必要时时追加追加追加追加罂罂粟碱粟碱粟碱粟碱30mg30mg，皮下或，皮下或，皮下或，皮下或肌注。肌注。肌注。肌注。（二）急救措施（二）急救措施肺栓塞的规
44、范化诊断和治疗 3. 呼吸循环功能支持呼吸循环功能支持 (1) 合并有严重呼衰时，可采用机械通气合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。（无创）、避免气管切开。 (2) 右心功能不全、心排量右心功能不全、心排量，在维持血压，在维持血压的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的前提下，可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。的作用。 (3) 控制进液量，以免加重右心扩张，进控制进液量，以免加重右心扩张，进一步影响心排出血。一步影响心排出血。肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 目的目的 迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。少病死率和复发率。
45、（三）溶栓治疗（三）溶栓治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗2. 适应证适应证 大面积大面积PTE病例病例(即出现因栓塞所致休即出现因栓塞所致休克和克和/或低血压的病例或低血压的病例)、次大面积、次大面积PTE（即（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。减退或临床出现右心功能不全的病例）。 对于血压和右室运动均正常的病例不推对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。荐进行溶栓。肺栓塞的规范化诊断和治疗(1) (1) 全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓全身性静脉注射溶栓 尿激酶：尿激酶：尿激酶：尿激酶：负
46、荷量负荷量负荷量负荷量4,400IU/kg4,400IU/kg，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射1010分钟，分钟，分钟，分钟，随后以随后以随后以随后以2,200 IUkg2,200 IUkg1 1hh1 1持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注1212小时，另小时，另小时，另小时，另可考虑可考虑可考虑可考虑2 2小时溶栓方案，小时溶栓方案，小时溶栓方案，小时溶栓方案，20,000 IU/kg20,000 IU/kg持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。小时。小时。 链激酶：链激酶：链激酶：链激酶：负荷量负荷量负荷量负荷量250,000IU250,0
47、00IU，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射3030分钟，分钟，分钟，分钟，随后以随后以随后以随后以100,000IU/h100,000IU/h持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2424小时。链激酶具有小时。链激酶具有小时。链激酶具有小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。以防止过敏反应。以防止过敏反应。以防止过敏反应。 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型
48、纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）：5050100mg100mg持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时。小时。小时。小时。3. 3. 方法方法方法方法肺栓塞的规范化诊断和治疗(2) (2) 肺动脉导管溶栓肺动脉导管溶栓肺动脉导管溶栓肺动脉导管溶栓肺栓塞的规范化诊断和治疗4. 4. 禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。出血。出血。出血。 相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：2 2周内的大手术、分娩，周内的大
49、手术、分娩，周内的大手术、分娩，周内的大手术、分娩，2 2个月内的个月内的个月内的个月内的缺血性中风，缺血性中风，缺血性中风，缺血性中风，1010天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，1515天内的严重天内的严重天内的严重天内的严重创伤等。创伤等。创伤等。创伤等。5. 5. 并发症并发症并发症并发症 出血，发生率约为出血，发生率约为出血，发生率约为出血，发生率约为5 57 7，致死性出血为，致死性出血为，致死性出血为，致死性出血为1 1。肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。2. 常规肝素和华
50、法令治疗期间应监测凝血酶原常规肝素和华法令治疗期间应监测凝血酶原时间时间(PT)或活化部分凝血激酶时间或活化部分凝血激酶时间(APTT),并作为调整肝素用量的依据。并作为调整肝素用量的依据。3. 溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的溶栓治疗方案及时间宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为时间窗一般定为14天以内天以内，但鉴于可能存在，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程血栓的动态形成过程, 对溶栓的时间窗不作对溶栓的时间窗不作严格规定。严格规定。注意事项：注意事项：肺栓塞的规范化诊断和治疗 有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身有效地防止血栓再形成和复发，同
51、时机体自身有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。纤溶机制溶解已形成的血栓。纤溶机制溶解已形成的血栓。纤溶机制溶解已形成的血栓。 一组一组一组一组516516例例例例PTEPTE患者统计，抗凝组的生存率和复患者统计，抗凝组的生存率和复患者统计，抗凝组的生存率和复患者统计，抗凝组的生存率和复发率分为发率分为发率分为发率分为9292和和和和1616；而非抗凝组分别为；而非抗凝组分别为；而非抗凝组分别为；而非抗凝组分别为4747和和和和5555。（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗（四）抗凝治疗1. 1. 目的目的目的目的肺栓塞的规范化诊断和治疗(1) (1) 肝素肝
52、素肝素肝素: :予予予予2,0002,0005,000IU5,000IU或按或按或按或按80IU/kg80IU/kg静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，继继继继 之以之以之以之以18IUkg18IUkg-1-1hh-1-1持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始持续静脉滴注。在开始 治治治治疗后的最初疗后的最初疗后的最初疗后的最初24h24h内第内第内第内第4 46h6h测定测定测定测定APTT,APTT,尽快使尽快使尽快使尽快使APTTAPTT维持在正常值的维持在正常值的维持在正常值的维持在正常值的1.51.52.52.5倍。倍。倍。倍。 2. 2. 方法方法方法方法
53、 开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第开始肝素治疗的第3 3 5 5天复查血小板，天复查血小板，天复查血小板，天复查血小板，此后此后此后此后7 7 10d10d，1414天再复查，如果血小板减少天再复查，如果血小板减少天再复查，如果血小板减少天再复查，如果血小板减少达达达达3030或或或或1010万，应停用肝素。万，应停用肝素。万，应停用肝素。万，应停用肝素。肺栓塞的规范化诊断和治疗AlteparinAlteparin钠：钠：钠：钠：200anti-Xa IU/kg200anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1 1次次次次/d/d。Enoxaparin
54、Enoxaparin钠：钠：钠：钠：1mg/kg1mg/kg皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1212小时小时小时小时1 1次。次。次。次。NadroparinNadroparin钙：钙：钙：钙：86anti-Xa IU/kg86anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1212小小小小 时时时时1 1次，连用次，连用次，连用次，连用1010天。天。天。天。TinzaparinTinzaparin钠：钠：钠：钠：175anti-Xa IU/kg175anti-Xa IU/kg，皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射,1 ,1次次次次/d/d。(2) (2) 低分
55、子肝素：低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：(3) (3) 华法林：华法林：华法林：华法林：3 3 5mg/ 5mg/天。天。天。天。肺栓塞的规范化诊断和治疗 应用肝素应用肝素/低分子肝素前应测定基础低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素及血常规，对于肾功能不全者，低分子肝素慎用，妊娠的前慎用，妊娠的前3个月和最后个月和最后6周禁用华法林，周禁用华法林，抗凝治疗时间因人而异。抗凝治疗时间因人而异。注意事项：注意事项：肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 1.肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 2. 2. 静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎
56、解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓 3. 3. 静脉滤器静脉滤器静脉滤器静脉滤器（五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗（五）外科和介入治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗1. 1. 手术治疗：肺手术治疗：肺手术治疗：肺手术治疗：肺A A血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。血栓内膜剥脱术。2. 2. 介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺介入治疗：球囊扩张肺A A成型术。成型术。成型术。成型术。3. 3. 口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。口服华法令，抗凝治疗。4. 4. 存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。存在反复下肢深静脉脱落者，可安装下腔静脉滤器。5. 5. 使用血管扩张剂降低肺使用血管扩张剂降低肺使用血管扩张剂降低肺使用血管扩张剂降低肺A A压，治疗心衰。压，治疗心衰。压，治疗心衰。压，治疗心衰。（六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺（六）慢性栓塞性肺A A高压的治疗高压的治疗高压的治疗高压的治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗肺栓塞的规范化诊断和治疗
