医学专题—哮喘基础知识-1

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1、哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)的基础知识的基础知识第一页，共五十四页。主要主要(zhyo)内容内容哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物(yow)哮喘的管理第二页，共五十四页。主要主要(zhyo)内容内容哮喘(xiochun)的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理第三页，共五十四页。哮喘(xiochun)的定义 哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，从而产生喘息、气急、胸闷、咳嗽的反复发作(fzu)，常在晚间或凌晨发作(fzu)。这种发作(fzu)通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗

2、后缓解。第四页，共五十四页。哮喘哮喘(xiochun)的发病涉及许多的细胞及炎症介质的发病涉及许多的细胞及炎症介质释放(shfng)组胺、白三烯和前列腺素释放颗粒蛋白、白三烯、过氧化物(u yn hu w)、细胞因子、金属蛋白酶等细胞因子 (IL- 4, IL- 5)第五页，共五十四页。哮喘病人正常人气管(qgun)(qgun)镜下的哮喘本质：气道炎症第六页，共五十四页。急性加重(jizhng)阈值时间(shjin)哮喘(xiochun)(xiochun)的变异性症状阈值 疾病恶化运动病毒感染空气污染接触过敏原运动变异性是哮喘的一个重要特征变异性是哮喘的一个重要特征仅供内部使用第七页，共五十四

3、页。哮喘(xiochun)发病机制炎 症危险因素(哮喘(xiochun)的发生)气道高反应(fnyng)性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素宿主因素使个体易于或免于发生使个体易于或免于发生哮喘的因素哮喘的因素环境因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/持续持续第八页，共五十四页。导致哮喘发生(fshng)的危险因素宿主因素宿主因素遗传易感性遗传易感性特应性特应性气道高反应性气道高反应性性别性别(xngbi)种族种族/裔属裔属环境因素室内变应原室外(sh wi)变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家

4、庭结构食物和药物肥胖第九页，共五十四页。哮喘病理生理学哮喘病理生理学支气管高反应性平滑肌增生/体积(tj)增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应(fnyng)气道分泌物增加上皮损伤细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积(chnj)增加基底膜增厚血管新生平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍气道气道气道气道炎症炎症炎症炎症气道重塑气道重塑气道重塑气道重塑第十页，共五十四页。 症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)受损受损气道高反应气道高反应(fnyng)(fnyng)性气道阻塞性气道阻塞气道炎症（粘

5、液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病的金字塔哮喘发病的金字塔第十一页，共五十四页。Chetta et al. Chest. 1997; 111:852-857.严重(ynzhng)、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度302520151050严重(ynzhng) (n=6)中度(zhn d) (n=14)轻度 (n=14)健康者(n=8)p0.01p0.003# # p20%,试验阳性。第十八页，共五十四页。诊诊 断断 方方 法法支气管激发支气管激发(jf)试验试验: 吸入乙酰胆碱或组胺后,支气管收缩，FEV1减少20%,气道反应性

6、增高，试验阳性。吸入最大浓度还未达以上指标，则试验阴性。 极轻度极轻度 轻度轻度 中度中度 重度重度PD20FEV1 PD20FEV1 （组胺）（组胺） 0.99-2.2mg 0.25-0.98mg 0.03-0.24mg 0.03mg0.99-2.2mg 0.25-0.98mg 0.03-0.24mg 0.03mg PD20FEV1: FEV1PD20FEV1: FEV1较基线较基线(jxin)(jxin)下降下降2020时累积吸入刺激物的剂量。时累积吸入刺激物的剂量。第十九页，共五十四页。症状症状(zhngzhung)吸烟史吸烟史肺功能肺功能(gngnng)支气管激发支气管激发(jf)实验

7、实验 运动后运动后喘息喘息呼吸困难呼吸困难(休息或运动时休息或运动时)胸闷胸闷咳嗽咳嗽经常出现夜间症状经常出现夜间症状部分病人部分病人吸入吸入 2-激动剂或服用激动剂或服用激素后可逆好激素后可逆好可逆性好可逆性好阳性阳性支气管收缩支气管收缩咳嗽咳嗽 + 痰痰呼吸困难呼吸困难 (伴随运动伴随运动)喘息喘息胸闷胸闷很少夜间症状很少夜间症状大多数病人大多数病人吸入吸入 2-激动剂或服用激动剂或服用激素后可逆性性差激素后可逆性性差经常阴性经常阴性无支气管收缩无支气管收缩哮喘与哮喘与 COPD的鉴别诊断的鉴别诊断AsthmaCOPD第二十页，共五十四页。Global Initiative for Ast

8、hma 第二十一页，共五十四页。治疗前的哮喘病情严重程度(chngd)的分级（2005GINA）预计值的预计值的80%变异率变异率20% 2次次/月月2次次/月月但但1次次/周周,但但30% 1次次/周周每日有症状每日有症状影响活动和睡眠影响活动和睡眠三级三级中度持续中度持续30%频繁频繁每天有症状，频繁出现每天有症状，频繁出现体力活动受限体力活动受限四级四级严重持续严重持续PEF/FEV1夜间症状夜间症状白天症状白天症状包括(boku)新发生的哮喘患者和暨往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者第二十二页，共五十四页。病例病例(bngl)(bngl)1 1 男男性性，4040岁岁，因因反反

9、复复咳咳嗽嗽(k (k su)su)、气气喘喘3 3年年就就诊诊。一一直直末末予予系系统统治治疗疗。近近月月症症状状较较频频繁繁，白白天天症症状状每每周周有有三三至至四四次次发发作作，每每周夜间憋醒周夜间憋醒2 2至至3 3次，次，FEVFEV1 1 55% 55%。轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续哮喘严重程度？哮喘严重程度？重度持续性哮喘重度持续性哮喘(xiochun)第二十三页，共五十四页。治疗期间（已用药）治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度哮喘病情严重程度(chngd)(chngd)分级诊断标准（分级诊断标准（2005GINA2005GINA）原设定的治疗原设定的治疗(z

10、hlio)(zhlio)级别级别间歇间歇(jin xi)(jin xi)发作发作 0 0中度持续中度持续 2 2重度持续重度持续 3 3轻度持续轻度持续 1 1间歇发作间歇发作 0 0中度持续中度持续 2 2重度持续重度持续 3 3轻度持续轻度持续 1 1重度持续重度持续 5 5中度持续中度持续 2 2轻度持续轻度持续 1 1重度持续重度持续 3 3重度持续重度持续 4 4严严重重程程度度分分级级间歇发作间歇发作0 0轻度持续轻度持续1 1中度持续中度持续2 2中度持续中度持续 2 2重度持续重度持续 3 3重度持续重度持续 4 4病人症状及目前病人症状及目前治疗的肺功能治疗的肺功能 第二十四

11、页，共五十四页。 病 例 2 患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予每天100微克BDP等治疗，目前症状如下(rxi)：白天症状每周2-3次，发作时影响活动，夜间症状每月1次，PEF变异率 25%。轻度轻度(qn d)持续的持续的治疗方案治疗方案轻度轻度(qn d)持续持续间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续 中度持续性哮喘中度持续性哮喘该患者目前的治疗级别？该患者目前的治疗级别？实际的哮喘分级？实际的哮喘分级？第二十五页，共五十四页。一级一级间歇间歇(jin xi)发作发作二级二级轻度轻度(qn d)持持续续三级三级中度中度(zhn d)持持续续四级四级重度持续重度持续严重度分级严重度分级每日的控制

12、药物每日的控制药物其它治疗选择其它治疗选择低到中剂量吸入型糖皮质激素低到中剂量吸入型糖皮质激素（200-1000 g）+吸入型长效吸入型长效 2激动剂激动剂中剂量吸入糖皮质激素（中剂量吸入糖皮质激素（500-1000 g） 加茶碱缓释片或加茶碱缓释片或中剂量吸入糖皮质激素加口服长效中剂量吸入糖皮质激素加口服长效 2激激 动剂或动剂或高剂量吸入型糖皮质激素高剂量吸入型糖皮质激素（1000 g)或或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调 节剂节剂低剂量吸入型糖皮质激素低剂量吸入型糖皮质激素（200-500 g）不需任何药物不需任何药物茶碱缓释片或茶碱缓释片或色酮类

13、或色酮类或白三烯调节剂白三烯调节剂.哮喘长期控制治疗方案哮喘长期控制治疗方案( (成人及成人及5 5岁以上儿童岁以上儿童) )中国哮喘管理和预防的指南袖珍本中国哮喘管理和预防的指南袖珍本(2002)高剂量吸入糖皮质激素（高剂量吸入糖皮质激素（1000 g) + 吸入型长效吸入型长效 2激动剂，激动剂， 如需要可加用以下一种或多种治疗：如需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片茶碱缓释片白三烯调节剂白三烯调节剂口服长效口服长效 2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素第二十六页，共五十四页。评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标以控制

14、哮喘临床特征、肺功能为目标(mbio)(mbio)的治疗的治疗2006GINA 根据临床控制状况对哮喘分类根据临床控制状况对哮喘分类(fn li)，分为控制，部分控制，未控制分为控制，部分控制，未控制临床特征临床特征控制控制控制控制 部分控制部分控制（任何（任何1 1周出现以下周出现以下任何一项表现）任何一项表现）未控制未控制白天症状白天症状无（无（无（无（2222次次次次/ / / /周周周周）每周每周22次次任何任何1 1周出现周出现部分控制的表现部分控制的表现33项项活动受限活动受限无无无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/ /憋醒憋醒无无无无任何任何1 1次次需要急救治疗需要急救治疗

15、/ /缓解药物治疗缓解药物治疗无（无（无（无（2222次次次次/ / / /周周周周）每周每周22次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常正常正常正常80%80%预计值或个人最预计值或个人最佳值（若已知）佳值（若已知）急性加重急性加重无无每年1次任何1周有1次2006 GINA2006 GINA2006 GINA第二十七页，共五十四页。基于基于(jy)哮喘临床控制的哮喘治疗哮喘临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗为达到哮喘控制的治疗(zhlio)(zhlio)方案方案治疗级别治疗级别治疗级别治疗级别1 1 12 2 23 3 34 4 45 5 52006 GINA200

16、6 GINA2006 GINA哮喘教育哮喘教育环境因素控制环境因素控制按需使用速效按需使用速效2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择选择1种种选择选择1种种增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂中高剂量中高剂量ICS长效长效2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓

17、释茶碱推推推推推推荐荐荐荐荐荐治治治治治治疗疗疗疗疗疗( (z zzh hh l lli ii o oo) )方方方方方方案案案案案案第二十八页，共五十四页。主要主要(zhyo)内容内容哮喘的定义及发病(f bng)机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理第二十九页，共五十四页。速效吸入型2受体激动剂：奥克斯都保短效口服2受体激动剂：万托林、喘康速、舒喘灵抗胆碱能药物：爱喘乐、可必特、思力(s l)华茶碱类：茶碱片、茶碱针、安赛玛全身性皮质激素：甲强龙哮喘的药物(yow)(yow)治疗快速(kui s)缓解药物第三十页，共五十四页。ICSICSLABALABA： 舒利迭、信必可吸入型糖皮质

18、激素（吸入型糖皮质激素（ICSICS）：）：辅舒酮、普米可都保、普米克气雾 剂、必可酮、吉舒吸入长效2激动剂：沙美特罗、福莫特罗口服长效2激动剂： 美普清、帮备抗白三烯药物（LABA）：顺尔宁、安可来缓释茶碱类：葆乐辉、舒弗美色甘酸钠：国内没有尼多克罗米：国内没有全身激素(j s)减量疗法：强的松长期控制(kngzh)药物哮喘的药物(yow)(yow)治疗第三十一页，共五十四页。哮喘治疗哮喘治疗哮喘治疗哮喘治疗(zhlio)(zhlio)药物药物药物药物缓解缓解(hun ji)药物药物 每一个治疗级别都应按需使用缓解药。每一个治疗级别都应按需使用缓解药。 增加缓解用药提示哮喘未控制增加缓解用药

19、提示哮喘未控制. 减少或消除对缓解用药是重要治疗目标，又是减少或消除对缓解用药是重要治疗目标，又是 治疗成功指标。治疗成功指标。 仅供内部(nib)使用第三十二页，共五十四页。控制控制(kngzh)药物药物吸入性糖皮质激素（吸入性糖皮质激素（ICS）目前最有效的抗炎药物为了达到临床控制(kngzh)，在ICS基础上添加另 一种控制(kngzh)药物治疗优于增加单用ICS剂量治疗仅供内部(nib)使用第三十三页，共五十四页。达到哮喘的控制达到哮喘的控制(kngzh)，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗。，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗。吸入糖皮质激素的每日可比剂量吸入糖皮质激素的每日

20、可比剂量(jling)表表GINA 2005第三十四页，共五十四页。控制控制(kngzh)药物药物吸入性长效吸入性长效 2激动剂（激动剂（LABA）不应作为单用如与ICS联合使用时，则是很有效的药物。当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，这种联合治疗应作为首选(shu xun)。使用ICS+LABA联合吸入剂对患者更方便，增加患者的顺应性，并确保LABA总是和ICS联合使用。仅供内部(nib)使用第三十五页，共五十四页。ICSLABA联合治疗联合治疗与增加ICS剂量治疗相比，优先选用在ICS基础上添加另一种控制药物治疗。吸入性LABA如与ICS联合使用(shyng)很有效。当单用中等剂量ICS不

21、能控制哮喘时，吸入性LABA如与ICS联合治疗应作为首选。ICS+LABA联合吸入剂治疗更方便，使患者顺应性增加，并确保LABA总是和ICS联合使用。仅供内部(nib)使用控制(kngzh)(kngzh)药物第三十六页，共五十四页。白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂作为单用，总体疗效低于低剂量ICS。作为添加使用，除了一项研究证实，在ICS治疗(zhlio)基础上，添加白三烯调节剂等效于添加吸入性长效2激动剂（LABA）以外，其它数项研究均证实，白三烯调节剂作为添加治疗的疗效不如吸入性LABA。仅供内部(nib)使用控制(kngzh)(kngzh)药物第三十七页，共五十四页。主要主要(zhyo)内容内容

22、哮喘的定义及发病机制(jzh)哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理第三十八页，共五十四页。哮喘治疗哮喘治疗(zhlio)的目标是达到并维持的目标是达到并维持临床控制（临床控制（6项）项）哮喘临床控制哮喘临床控制哮喘临床控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)的定义：的定义：的定义：无（或无（或22次次/ /周）白天周）白天症状症状 无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动) )受限受限 无无夜间症状或因哮喘憋醒夜间症状或因哮喘憋醒 无（或无（或22次次/ /周）需接受缓解药物治疗周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 无无哮喘急性加重哮喘急性加重2006 G

23、INA2006 GINA2006 GINA第三十九页，共五十四页。治疗(zhlio)前治疗(zhlio)后Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004哮喘(xiochun)未控制40%哮喘完全控制40% 良好控制20% 控制改善GOAL: 达到并维持哮喘控制达到并维持哮喘控制仅供内部使用第四十页，共五十四页。哮喘的临床哮喘的临床(ln chun )控制控制 ll新版指南强调，根据新版指南强调，根据 临床控制临床控制临床控制临床控制(kngzh)(kngzh) 状况状况状况状况进行哮喘进行哮喘治疗，而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗，治疗，而不是根据患者

24、的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗，这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步2006 GINA2006 GINA2006 GINA第四十一页，共五十四页。哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制(kngzh)(kngzh)治疗治疗治疗治疗控制水平控制水平治疗建议治疗建议控制控制维持并寻求最低控制剂量维持并寻求最低控制剂量部分控制部分控制考虑升级治疗以达到哮喘控制考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制未控制升级治疗直至达到哮喘控制升级治疗直至达到哮喘控制急性加重急性加重按急性加重治疗按急性加重治疗升级升级(shng j(shng j ) )降级降级(jing

25、 (jing j)j)仅供内部使用第四十二页，共五十四页。哮喘哮喘哮喘哮喘(xiochu(xiochun)n)控制治疗控制治疗控制治疗控制治疗维持哮喘控制维持哮喘控制治疗持续时间治疗持续时间哮喘治疗达到控制后至少维持3个月。调整治疗：降级治疗确立最低治疗级别调整治疗：降级治疗确立最低治疗级别(jbi)和治疗剂量和治疗剂量单用中高剂量ICS，在3个月期间剂量减少50单用低剂量ICS，转为每日1次给药联合使用ICS和LABA，先减少ICS剂量约50，并继续使用LABA，如维持控制，进一步减少ICS剂量直至低剂量，再停用LABA。联合使用ICS和非LABA的其它控制药物，先减少ICS剂量约50直至低

26、剂量，此时再停用控制药物。最低剂量控制药物能维持哮喘控制，如一年内没有症状反复发生，则可以停用控制药物第四十三页，共五十四页。仅给予仅给予(jy)速效速效2受体激动剂受体激动剂(SABA) -201225周导入导入 开放开放(kifng)(kifng)期期 双盲期双盲期 随访随访20841624基线基线(jxin)(jxin)/ /随机分组随机分组良好控制良好控制沙美特罗沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松50/250g Bidn = 641n = 641沙美特罗沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松50/10050/100g bidg bidn = 246n = 246丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松250250

27、g bidg bidn = 238n = 238适当治疗适当治疗完全控制完全控制减量方案：继续联合治疗优于单用ICSBateman ED et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70通过联合治疗达到哮喘控制后，应选用何种减量方案维持哮喘控制？第四十四页，共五十四页。氟替卡松氟替卡松 250沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松 50/100减量方案减量方案减量方案减量方案(fng n)(fng n)(fng n)(fng n)：联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗改善肺功能改善肺功能改善肺功能改善肺功能优于单用优于单用优于单用优于单用ICSICS P 12岁的

28、患者我们将哮喘控制测试提供给上述门诊，医生、护士由医生、护士给病人测试，并作为调整治疗方案的依据(yj)也可病人自测，带回家监测，必要时寻求治疗哮喘哮喘(xiochun)控制的测试工具控制的测试工具 ACT第五十二页，共五十四页。主要主要(zhyo)内容内容哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断(zhndun)及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理谢谢(xi xie)(xi xie)！第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结哮喘的基础知识。哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻(shu z)相关，可自行缓解或经治疗后缓解。细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺）。FEV1用力呼气的第一秒最大呼气量。测量仪器：肺功能检查仪器。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（1）支气管激发试验或运动试验阳性。（任何1周出现以下任何一项表现）。减少或消除对缓解用药是重要治疗目标，又是。肺功能正常或接近正常。谢谢第五十四页，共五十四页。