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1、新生儿消化道出血新生儿消化道出血内九病房内九病房 杨彩云杨彩云 消化道出血系指血液从食管、胃呕出或消化道出血系指血液从食管、胃呕出或经肛门排出。消化道出血是新生儿常见经肛门排出。消化道出血是新生儿常见重要症状，病因与年长儿有所不同。当重要症状，病因与年长儿有所不同。当失血量较多时，更容易引起休克。如处失血量较多时，更容易引起休克。如处理不及时，容易引起死亡。理不及时，容易引起死亡。分类分类一、按出血部位分类：一、按出血部位分类：以以Treitz韧带为界韧带为界1.上消化道出血上消化道出血2.下消化道出血下消化道出血 二、根据出血原因分类：二、根据出血原因分类：1.全身性疾病：全身性疾病：1)出
2、血性疾病：出血性疾病：2)感染性疾病：感染性疾病：2.胃肠道局部病变：胃肠道局部病变： 应激性溃疡、胃食管返流、先天性肠应激性溃疡、胃食管返流、先天性肠旋转不良、新生儿坏死性肠炎旋转不良、新生儿坏死性肠炎常见消化道出血常见消化道出血的病因及临床特点的病因及临床特点一、咽下母血（咽下综合症）：一、咽下母血（咽下综合症）：1.病史病史：（：（1）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。 （2）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入 母血。母血。2.表现：表现： 生后生后1-2天呕吐咖啡色胃内容，一天呕吐咖啡色胃内容，一 般情况好无贫血貌或失血休克表般情况好无贫血貌或失血休
3、克表 现。现。 3.与新生儿自身出血鉴别与新生儿自身出血鉴别 Apt试验试验(碱变试验碱变试验) 方法方法：取呕吐物或血便：取呕吐物或血便1ml，加水加水5ml混均后，混均后， 在离心机上以在离心机上以2000转转/分的速度离心分的速度离心2 分钟后取上清液分钟后取上清液5ml，加加1%NaOH溶溶 液液1ml，混合后静置混合后静置2分钟，观察上清分钟，观察上清 液。液。结果结果：新生儿自身出血：新生儿自身出血不变色不变色 咽下母血咽下母血 黄棕色黄棕色 二、应激性溃疡：二、应激性溃疡： 引起应激性溃疡的诱因：引起应激性溃疡的诱因：1. 窒息缺氧窒息缺氧2.中枢神经系统损害：中枢神经系统损害：
4、HIE、颅内出血、颅内出血、 化脑化脑3.重症感染重症感染4. 其他：如低血糖、寒冷损伤综合症其他：如低血糖、寒冷损伤综合症 病理生理改变：病理生理改变：胃粘膜血流减少胃粘膜血流减少胃酸、胃蛋白酶分泌异常增加胃酸、胃蛋白酶分泌异常增加胃粘膜抗酸抗腐蚀能力下降胃粘膜抗酸抗腐蚀能力下降胃粘膜屏蔽被破坏胃粘膜屏蔽被破坏胃粘膜组织变性坏死胃粘膜组织变性坏死溃疡糜烂出血溃疡糜烂出血应激状态下应激状态下三、新生儿出血症：三、新生儿出血症： 由于缺乏由于缺乏Vit K，影响影响Vit K依赖因子（依赖因子（、）的合成。）的合成。病因：病因：1.出生时血中出生时血中Vit K水平普遍较低。水平普遍较低。2.母
5、乳中母乳中Vit K很少。很少。3.肠道菌群未建立，产生肠道菌群未建立，产生Vit K较少。较少。4.肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响Vit K的吸收。的吸收。5.肠道菌群受抑制，肠道菌群受抑制， Vit K合成不足。合成不足。6.母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等。等。临床表现：临床表现：1.症状出现时间：症状出现时间： 早发型早发型生后生后24小时出现小时出现 经典型经典型生后生后25天出现天出现 晚发型晚发型生后生后1个月左右个月左右2.常见出血部位：常见出血部位： 胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿胃肠道、脐残端、皮肤、
6、鼻出血、尿 血、早产儿多见颅内出血。血、早产儿多见颅内出血。3. 化验：化验：延长延长凝血酶原时间、部分凝血活凝血酶原时间、部分凝血活 酶激活时间。酶激活时间。正常正常出血时间、血小板计数、纤维出血时间、血小板计数、纤维 蛋白原。蛋白原。 四、新生儿坏死性小肠结肠炎四、新生儿坏死性小肠结肠炎 由多种原因引起的肠壁缺血缺氧或由多种原因引起的肠壁缺血缺氧或肠粘膜损伤而发生的肠粘膜缺血性坏死。肠粘膜损伤而发生的肠粘膜缺血性坏死。病因：早产儿病因：早产儿（WT3ml量多，停留时间短量多，停留时间短-鲜红暗红鲜红暗红黑便的形成黑便的形成Hb的铁的铁细菌、酶细菌、酶硫化铁硫化铁黑柏油样黑柏油样肠内硫化物肠
7、内硫化物黑柏油便与胎便或移行便相鉴别：黑柏油便与胎便或移行便相鉴别： 黑便黑便 胎粪胎粪粘稠性粘稠性 很差很差 稠稠反光反光 大便边缘尿布显红大便边缘尿布显红便潜血便潜血 镜检镜检 下消化道出血下消化道出血以血便为主以血便为主鲜红血丝鲜红血丝乙状结肠下乙状结肠下直直肠肛门肠肛门色深色深出血部位越高出血部位越高回盲回盲瓣以上瓣以上呕血：量大，肠腔内压力呕血：量大，肠腔内压力胃内压力胃内压力呕血呕血治疗治疗一、即刻措施：一、即刻措施：1.体位：平卧或头低位。体位：平卧或头低位。2.禁食禁食3.保暖保暖4.循环不良者吸氧循环不良者吸氧5.完成相关检查：病史、血型、交叉配血、完成相关检查：病史、血型、
8、交叉配血、测测Hb、Hct、Plt、BT、CT、凝血酶原凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间。时间、部分凝血活酶激活时间。6.监测：精神、神志、面色、血压、脉搏、监测：精神、神志、面色、血压、脉搏、尿量。尿量。二、输液及输血：二、输液及输血：目的：恢复血容量，纠正休克。目的：恢复血容量，纠正休克。 恢复血液携氧容量。恢复血液携氧容量。 补充凝血因子补充凝血因子,止血止血。（一）估计失血量：（一）估计失血量：1.丢多少补多少丢多少补多少2.根据根据Hb下降估计：下降估计：Hb下降下降1g失血失血量量6ml/kg3.根据血液动力学估计：根据血液动力学估计：当失血量占血容量的百分数：当失血量占血容量的
9、百分数：160次次/分、呼吸困难、血压分、呼吸困难、血压 下降、尿量减少。下降、尿量减少。30% 意识不清、面色死灰、脉搏意识不清、面色死灰、脉搏 扪不到、血压测不到扪不到、血压测不到 （二）计划输血量：（二）计划输血量：计划输血计划输血量（量（ml/kg）=血容量血容量（ml/kg）x 失血量占血容量的百分数失血量占血容量的百分数如果失血量为血容量的如果失血量为血容量的20%计划输血量应计划输血量应为：为： 100ml/kgx20%=20ml/kg新生儿输血量一般约为新生儿输血量一般约为1030ml/kg，所所需液量应为输血量的需液量应为输血量的2 3倍。倍。Hb 8mg/dl 可输血可输血
10、需要输血量需要输血量=（预期（预期Hb量量-测得测得Hb量）量）x0.9xkg/需输入每需输入每100ml含含Hb克数克数输血注意事项输血注意事项：血温不要过低血温不要过低输血速度不要过快，尤其早产儿输血速度不要过快，尤其早产儿 20ml/h急性失血输血量急性失血输血量(全全血量血量)= （预期预期Hb量量-测测得得Hb量）量）xkgx6压积球量压积球量=全血量的全血量的1/3当失血量占血容量的百分数：当失血量占血容量的百分数： 20% 尽早输血，严重病例开始可直尽早输血，严重病例开始可直 接推注接推注5-10ml/kg输血输液的疗效：输血输液的疗效： 患儿安静、面色红润、皮肤毛细血管充患儿安
11、静、面色红润、皮肤毛细血管充盈良好，四肢暖，脉搏血压正常，尿量盈良好，四肢暖，脉搏血压正常，尿量2ml/kg/h，一般情况稳定，提示出血已一般情况稳定，提示出血已停止。输液速度放慢停止。输液速度放慢3ml/kg/h，输液改输液改为生理维持液，粪便潜血转阴后可开奶为生理维持液，粪便潜血转阴后可开奶。三三、病因治疗：、病因治疗：1.咽下综合症：温盐水洗胃咽下综合症：温盐水洗胃1 2次。次。2.新生儿出血症：新生儿出血症：VitK1 1 5mg入壶、入壶、肌注，连用肌注，连用3 5天。天。3.免疫性血小板减少：强的松免疫性血小板减少：强的松 1mg/kg/d分分3次口服。次口服。4.应激性溃疡应激性
12、溃疡：1) 治疗原发病治疗原发病2)H2 受体阻滞剂：受体阻滞剂：甲氰咪呱甲氰咪呱 2 3mg/kg/次次+10%GS10 20ml Q4h Q6h 静点，出静点，出 血停止后，继用血停止后，继用2 3天。天。雷尼替丁雷尼替丁 1 3mg/kg/d Q8h Q12h 3)纤维胃镜下止血：纤维胃镜下止血：广泛渗血：纤维蛋白原、止血胶喷洒，广泛渗血：纤维蛋白原、止血胶喷洒，激光扫描光凝止血。激光扫描光凝止血。局部出血：激光光凝，微波透照等。局部出血：激光光凝，微波透照等。4)胃管内注入凝血酶：胃管内注入凝血酶： 凝血酶凝血酶 每每10ml NS 含凝血酶含凝血酶1000 2000u必要时必要时4
13、6小时重复小时重复1次。次。5)胃管内注入去甲肾上腺素（正肾）：胃管内注入去甲肾上腺素（正肾）： 正肾：正肾：1 mg溶于冰溶于冰NS 5 10 ml，必要时必要时4 6小时重复小时重复6)胃管内注入思密达胃管内注入思密达 1.5g或者抑酸剂或者抑酸剂 （甲氰咪呱）或者云南白药（甲氰咪呱）或者云南白药5.其他止血药：其他止血药： 安络血安络血 2.5 5mg/kg/次次 肌注肌注 止血敏止血敏 125mg/次次 静注静注 立止血立止血 半支半支 肌注或静注肌注或静注 中药中药 云南白药、三七粉等。云南白药、三七粉等。6.外科手术止血：外科手术止血：1)积极内科治疗仍出血不止积极内科治疗仍出血不止2)血压难以维持稳定血压难以维持稳定3)每日输大量血每日输大量血4)疑为肠坏死及穿孔时。疑为肠坏死及穿孔时。7.铁剂的补充：铁剂的补充： 恢复期失血性贫血恢复期失血性贫血 FeSO4 10 15mg/kg/d分分2 3次口服至血色素恢次口服至血色素恢复正常再继续服药复正常再继续服药1个月。个月。谢谢！谢谢！
