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1、 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 （Hepatic encephalopathy)Hepatic encephalopathy) hptk en,seflphptk en,seflp 定义定义l由严重肝病或门-体分流引起的l以代谢紊乱为基础l中枢神经系统功能失调的综合征。l临床表现：（轻）轻微智力减退，（重）意识障碍、行为失常和昏迷 2定义定义l门体分流性脑病( Porto-systemic encephalopathyPSE)l强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。3定义定义l有严重肝病或门-体分流l无明显的肝性脑病的
2、临床表现l心理测试/智力测验提示轻微异常l称之为轻微肝性脑病（亚临床型；隐性）l是肝性脑病发病过程中的一个阶段。4病因与发病机制病因与发病机制病因：病因： 肝硬化 原发性肝癌 慢性肝性脑病 重症肝炎 暴发性肝功能衰竭 严重胆道感染 急性肝性脑病 妊娠期急性脂肪肝5诱因诱因药物药物抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧低血容量低血容量 导致肾前性氮质血症，使血氨增高苯二氮草类 利尿、腹泻麻醉剂 呕吐、出血 酒精 大量放胸腹水增加氨的产生、吸收及进入大脑增加氨的产生、吸收及进入大脑 门体分流门体分流 肠源性氨进入体循环高蛋白饮食 手术或自然分流消化道出血 血管阻塞血管阻塞 肠源性氨进入体循环感染 门静脉血栓
3、便秘 肝静脉血栓低钾导致代谢性碱中毒 原发性肝癌原发性肝癌 肝脏对氨的代谢能力明显减退6HE 发病机制主要假说发病机制主要假说(一一)氨中毒氨中毒l是肝性脑病、特别是门-体分流性肝性脑病的重要发病机制 l 氨来源：消化道（主要）、肾、肌肉7氨中毒氨中毒肠道氨来源：肠道氨来源：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺NH3+谷氨酸）肠道细菌对含氮物质（摄人的蛋白质、分泌的尿素）的分解(尿素NH3+CO2)8氨中毒氨中毒l氨以非离子型氨(NH3)和离子型氨（NH4+）两种形式存在，两者的互相转化受pH梯度影响(NH3+H+ NH4+)。l氨在肠道的吸收主要以NH3弥散人肠黏膜，当结肠内pH6时，N
4、H3大量弥散入血； pH6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。9氨中毒氨中毒l健康的肝脏健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使之极少进入体循环l肝衰竭肝衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退l当有门体分流门体分流存在时，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨增高10氨中毒氨中毒游离的游离的NH3有毒性，能透过血脑屏障，对脑功能的影响：有毒性，能透过血脑屏障，对脑功能的影响：干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑能量供应不足增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，它们对脑功能具有抑制作用脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促进氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺。谷氨酰胺是一种很强的细胞
5、内渗透剂，导致星形胶质细胞、神经元细胞肿胀，是脑水肿发生的重要原因氨还可直接干扰神经的电活动11氨中毒氨中毒氨在HE中致病作用是基于以下两个事实90%的HE患者动脉血氨明显升高降低血氨的措施对部分HE患者有效12HE 发病机制主要假说发病机制主要假说（二）神经递质的变化（二）神经递质的变化1-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)神经递质 GABA/BZ复合体，共同调节氯离子通道。复合体中任何一个受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制，大脑的氨可上调脑星形胶质细胞BZ受体表达13（二）神经递质的变化 2假性神经递质l神经递质分兴奋和抑制两类l兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺
6、素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸14（二）神经递质的变化2假性神经递质芳香族氨基酸：酪 氨 酸 肠菌脱羧酶 酪 胺 脑羟化酶 羟酪胺苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质15（二）神经递质的变化3色氨酸 色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障 肝病时白蛋白合成降低 血浆中其他物质对白蛋白竞争性结合造成游离的色氨酸16色氨酸n游离的色氨酸可通过血脑屏障n在大脑中代谢生成5-羟色胺(5-HT)及5-羟吲哚乙酸(5-HITT)，二者都是抑制性神经递质n与早期睡眠方式及日夜节律改变有关17HE 发病机制主要假说发病机制主要假说
7、(三三)锰离子锰离子l具有神经毒性 l 肝病时锰离子不能正常排除，并进入体循环l在脑部沉积除直接损伤外，还影响5-HT、去甲肾上腺素和GABA等神经递质的功能，也造成星形细胞功能，与氨有协同作用18病理病理急性：脑部常无明显的解剖异常，主要是继发性脑水肿慢性：出现Alzheimer 型星形细胞，大脑皮质变薄，神经元和神经纤维消失,皮质深部有片状坏死lAlzheimer 阿尔茨海默尔19病理病理分分3型型A型型：发生于急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭2-12周内。B型型：主要与门-体分流有关，肝组织可正常。C型型：发生于慢性肝病、肝硬化基础上，常有肝功能不全及门静脉高压和（或）门-体分流，最常见。
8、20临床表现临床表现临床上主要表现:l高级神经中枢的功能紊乱高级神经中枢的功能紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等）l运动和反射异常运动和反射异常（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等）21临床表现临床表现分期 高级神经中枢功能紊乱 扑翼震颤 EEG0期（潜伏期）心理测试或智力测试轻微异常 - -1期（前驱期） 轻微性格改变和精神异常 如欣快、淡漠，睡眠倒错 2期（昏迷前期) 嗜睡、行为异常、定向力障碍 肌张力增高、Babinski征阳性3期（昏睡期） 昏睡，可唤醒，锥体束征阳性 4期（昏迷期） 浅昏迷，有反射，肌张力高 深昏迷，无反射，肌张力低22辅助检查辅助检查(一一)血
9、生化检查血生化检查1.肝功能2.血氨 ：慢性多有升高，急性可以正常3.血浆氨基酸 ：正常支链/芳香3，门-体分流123辅助检查辅助检查(二二)电生理检查电生理检查1.脑电图：典型改变为节律变慢 波，对0期和I期肝性脑病的诊断价值较小2.诱发电位 ：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究3.临界视觉闪烁频率 ：用于检测轻微肝性脑病。24辅助检查辅助检查 (三三)心理智能测验心理智能测验 肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病（四）四）影像学检查影像学检查l急性肝性脑病 ：头部CT或MRI示脑水肿l 慢性肝性脑病：脑萎缩l磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)：用于
10、慢性肝病患者25诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 HE的诊断依据：严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因精神紊乱、昏睡或昏迷，扑翼样震颤肝功能生化指标异常及（或）血氨增高脑电图异常心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等26诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l有少部分HE患者肝病病史不明，以精神症状为突出表现l鉴别1. 糖尿病、低血糖2. 尿毒症3. 脑血管意外、脑部感染4. 镇静药过量27治疗治疗主要措施l积极治疗原发肝病l去除HE发作的诱因l维护肝脏功能、l促进氨代谢清除及调节神经递质28（一）及早识别及去除（一）及早识别及去除HE
11、发作的诱因发作的诱因1纠正电解质和酸碱平衡紊乱纠正电解质和酸碱平衡紊乱 l低钾性碱中毒：进食量减少、利尿过度及大量排放腹水l缺钾者补充氯化钾；肝硬化腹水患者的每日入液应加控制(尿量加l000ml)2止血和清除肠道积血止血和清除肠道积血 乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液清洁灌肠3.3.预防和控制感染预防和控制感染 29（一）及早识别及去除（一）及早识别及去除HE发作的诱因发作的诱因4慎用镇静药及损伤肝功能的药物慎用镇静药及损伤肝功能的药物镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药。5其他其他 防治便秘（
12、乳果糖），避免大量蛋白质饮食，警惕低血糖并及时纠正30（二）营养支持治疗（二）营养支持治疗目的：目的：促进机体的合成代谢，保持正氮平衡促进机体的合成代谢，保持正氮平衡l急性期内禁食蛋白（急性期内禁食蛋白（1-2期期20g/d以内），神志清楚后以内），神志清楚后20g/d逐增至逐增至1g/(kg.d)l慢性无禁食蛋白必要慢性无禁食蛋白必要l植物蛋白含支链氨基酸较多，所含非吸收纤维被肠菌酵植物蛋白含支链氨基酸较多，所含非吸收纤维被肠菌酵解产酸有利氨排出解产酸有利氨排出l保证热能供应和各种维生素的补充，酌情输注血浆、白保证热能供应和各种维生素的补充，酌情输注血浆、白蛋白蛋白31（三）减少肠内氮源性毒
13、物的生成与（三）减少肠内氮源性毒物的生成与吸收吸收1清洁肠道清洁肠道2乳果糖或乳梨醇乳果糖或乳梨醇l乳果糖到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而酸化肠道l酸化肠道有利于不产尿素酶的乳酸杆菌，肠道细菌产氨减少l酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出l乳梨醇经细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道，甜度低，口感好。32（三）减少肠内氮源性毒物的生成与（三）减少肠内氮源性毒物的生成与吸收吸收3.口服抗生素口服抗生素 抑制肠道产尿素酶细菌，减少氨生成抑制肠道产尿素酶细菌，减少氨生成 常用：利福昔明（常用：利福昔明（1.2/d，分，分3次）、甲硝唑、新霉素次）、甲硝唑、新霉
14、素4.益生菌制剂益生菌制剂 调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶细菌的生调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶细菌的生长，减少氨生成长，减少氨生成33（四）促进体内氨的代谢（四）促进体内氨的代谢1L-鸟氨酸鸟氨酸-L-天冬氨酸天冬氨酸(OA) l鸟氨酸增加氨基甲酰磷酸和鸟氨酸氨基甲酰转移酶活性，其本身通过通过鸟氨酸循环合成尿素而降氨。l 天冬氨酸促进谷氨酰胺合成酶活性，促进脑、肾林勇和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降氨。2鸟氨酸-酮戊二酸 降氨机制同OA3其他 谷氨酸钠或钾、精氨酸理论上具降血氨作用，以往曾广泛应用，但至今尚无证据肯定疗效。34（五）调节神经递质（五）调节神经递质1GABA/BZ
15、复合受体拮抗剂 氟马西尼 拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制，对部分期患者具有促醒作用2减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸为主的复合氨基酸。机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进人大脑，减少假神经递质的形成35（六）基础疾病治疗（六）基础疾病治疗1.改善肝功能2.阻断肝外门-体分流 TIPS3.人工肝 分子吸附再循环系统4.肝移植 肝衰竭所致肝性脑病36（七）患者教育（七）患者教育见肝硬化章节37预后预后l轻微型肝硬化患者常无明显症状，经积极治疗多能好转。l肝功能较好、分流手术后及诱因明确且易消除，预后好。l失代偿期肝硬化发生的多有明显诱因，如能去除诱因及恰当治疗，可能恢复。l有腹水、黄疸、出血倾向的患者多数肝功能很差，其预后也差。l急性肝功能衰竭所致，预后最差。肝移植大大改善难治性肝性脑病的预后38预防预防l对肝病患者应进行患者教育。l医生在拟订治疗方案时应避免医源性的诱因，如不恰当的利尿、放腹水及药物l肝病进行性发展时，医生应有发现轻微肝性脑病的诊治意识。39谢 谢40
