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1、乳腺癌的乳腺癌的综合治合治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 肿瘤的综合治疗，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。肿瘤的瘤的综合治合治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心手术治疗放射治疗化学治疗内分泌治疗分子靶向治疗局部治疗手段局部治疗手段全身治疗手段全身治疗手段乳腺癌的乳腺癌的现有治有治疗手段手段乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 预防乳腺癌的复发和远处转移预防乳腺癌的复发和远处转移为什么手什么手术后要后要进行行辅助治助治疗？乳腺癌的
2、综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心乳腺癌的化学乳腺癌的化学药物治物治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心新辅助化疗：手术前的化疗，目的是降期、及早控制远处转移灶、了解化疗的敏感性。辅助化疗：手术后的化疗，目的是消灭可能存在的微小转移灶，防止复发，提高治愈率。挽救化疗：复发转移病人的治疗，目的是控制疾病进展、提高生活质量、延长生存期。乳腺癌的化学乳腺癌的化学药物治物治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心70年代年代CMF 80年代年代含蒽环类含蒽环类90年代年代含紫杉类含紫杉类21世纪世纪含曲妥珠单抗含曲妥珠单抗乳腺癌乳腺癌辅助化助化疗的的发展展历程程乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿
3、瘤中心1 1、腋淋巴结阳性的病人、腋淋巴结阳性的病人2 2、有危险因素的腋淋巴结阴性的病人、有危险因素的腋淋巴结阴性的病人 危险因素：年龄小于危险因素：年龄小于3535岁岁 pT pT 2cm2cm 病理组织学分级病理组织学分级2-32-3级级 有肿瘤周边血管浸润有肿瘤周边血管浸润 HER-2 HER-2基因过度表达或扩增基因过度表达或扩增 ER/PR ER/PR不表达不表达3 3、年龄较低的患者（小于、年龄较低的患者（小于7070岁）具有上述危岁）具有上述危 险因素者险因素者术后后辅助化助化疗使哪些患者受益？使哪些患者受益？乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心根据循证医学的结论决定辅助治
4、疗方案要考虑以下因素： 疾病的危险度 激素受体依赖情况 HER-2 HER-2基因过表达或扩增程度 年龄 身体主要器官的耐受能力 治疗经费情况如何如何选择术后后辅助化助化疗方案？方案？乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心p低度危险低度危险 淋巴结阴性并且包含以下所有特征淋巴结阴性并且包含以下所有特征pT2cmpT2cm，并且，并且（组织学和（组织学和/ /或核分级）或核分级）I I级，并且级，并且无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且ERER和和/ /或或PRPR表达，并且表达，并且HER2/neuHER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且基因既不过表达也不扩增，并且年
5、龄年龄3535岁岁危危险度分度分类乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心p中度危险中度危险u淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征 pT2cm pT2cm，或，或（组织学和（组织学和/ /或核分级）或核分级）2-32-3级，或级，或 肿瘤周围广泛脉管浸润，或肿瘤周围广泛脉管浸润，或 ER ER和和PRPR表达缺失，或表达缺失，或 HER2/neu HER2/neu基因过表达或扩增，或基因过表达或扩增，或 年龄年龄3535岁岁u淋巴结淋巴结1-31-3个阳性，并且个阳性，并且ERER和和/ /或或PgRPgR表达，并且表达，并且HER2/neuHER2/neu基因
6、既不过表达也不扩增基因既不过表达也不扩增危危险度分度分类乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心p高度危险高度危险u淋巴结淋巴结1-3个阳性，并且个阳性，并且ER和和PgR表达缺失，或表达缺失，或HER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增u淋巴结淋巴结4个以上阳性个以上阳性危危险度分度分类乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心内分泌反应性分类p高内分泌反应高内分泌反应大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达表达p不完全内分泌反应不完全内分泌反应有激素受体表达但表达水平较低，或有激素受体表达但表达水平较低，或ERER或或PRPR阴性阴性p内分泌无反应内分泌无反
7、应无可检测到的激素受体水平表达无可检测到的激素受体水平表达乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心免疫组化免疫组化HER-2(3+)HER-2(3+)免疫组化免疫组化HER-2(-)HER-2(-) HER-2癌基因表达情况癌基因表达情况 免疫组化检测表达产物免疫组化检测表达产物P185蛋白蛋白乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心红色信号色信号总数数绿色信号色信号总数数HER2基因序列基因序列基因所在的基因所在的17号号染色体着染色体着丝粒序列粒序列 2.2 HER2基因基因扩增增1.8 HER2基因无基因无扩增增 1.8 2.2 临界界值拷拷贝数增加数增加扩增增； 可能只是染色体条数增加
8、所致可能只是染色体条数增加所致 HER-2癌基因癌基因扩增情况增情况 荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISHFISH）检测癌基因）检测癌基因乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心1 1、非蒽环非紫杉类：CMFCMF2 2、含蒽环类： ACAC、CAFCAF、ECEC、CEFCEF3 3、含紫杉类： AC-TAC-T、 CAF-TCAF-T、TACTAC、 TCTC4 4、含曲妥珠单抗类（Herceptin,Herceptin,赫塞汀）： AC-THAC-TH、TCH TCH （C C：卡铂）目前乳腺癌目前乳腺癌辅助化助化疗的四大的四大类方案方案乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心腋腋结阴性
9、患者阴性患者辅助化助化疗有有高高危危复复发因因素素CMF6环磷磷酰胺胺氨甲喋呤氨甲喋呤氟尿氟尿嘧啶AC/EC4多柔比星多柔比星/ 表柔比星表柔比星环磷磷酰胺胺TC4多西他多西他赛环磷磷酰胺胺三三阴阴性性CAF6 环磷磷酰胺胺阿霉素阿霉素氟尿氟尿嘧啶CEF6 环磷磷酰胺胺表阿霉素表阿霉素氟尿氟尿嘧啶AC4T4AC序序贯紫杉醇或紫杉醇或多西他多西他赛乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心腋腋结阳性患者阳性患者辅助化助化疗常常规三三周周方方案案两两周周密密集集方方案案AC4 T4 AC序序贯紫杉醇或紫杉醇或多西他多西他赛CEF3 T3 CEF序序贯多西他多西他赛TAC6 多西他多西他赛多柔比星多柔
10、比星环磷磷酰胺胺AC4T4AC序序贯紫杉醇或紫杉醇或多西他多西他赛A4T4C4多柔比星多柔比星序序贯紫杉紫杉醇序醇序贯环磷磷酰胺胺乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心HER-2阳性患者化疗AAC4TH4AC序序贯紫杉醇紫杉醇或或 多西他多西他赛加加曲妥珠曲妥珠单抗抗TCH6多西他多西他赛卡卡铂曲妥珠曲妥珠单抗抗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心A 1&211021041061081010101210765432月份月份癌细胞数癌细胞数不规范的化疗剂量密度曲线乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心11021041061081010101210765432月份月份癌细胞数目癌细胞数目规
11、范的化疗剂量密度曲线乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心乳腺癌的放射治乳腺癌的放射治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心乳腺癌的放射治疗1、辅助放疗:包括改良根治术及保乳手术后的放疗 目的：降低局部区域复发2、术后局部和区域淋巴结复发的放射治疗 目的：控制局部复发病灶进展3、转移性乳腺癌的放射治疗 目的：控制直接影响病人生活质量局部病 灶，例如导致神经压迫的病灶、无 法缓解疼痛的骨转移病灶等 乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心适应症：局部和区域淋巴结复发高危者 乳腺癌保乳术后 腋淋巴结阳性 肿瘤大于5cm 切缘阳性或距离肿瘤小于1mm 脉管癌栓乳腺癌的乳腺癌的辅助放助放疗乳腺癌
12、的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心局部和区域淋巴结复发率3-27% 半数胸壁复发 其次为锁骨上下区淋巴结转移 腋窝复发少见局部和区域淋巴结复发者仅小部分适合手术，大多数均需放疗照射范围及剂量：讨论课上再细述乳腺癌乳腺癌术后局部和区域淋巴后局部和区域淋巴结复复发的放的放疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心局限的骨转移：减轻疼痛、预防骨折脑转移、脊髓压迫者：改善神经功能转移性乳腺癌的放射治移性乳腺癌的放射治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心乳腺癌的内分泌治乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心内分泌治疗 阻断雌激素对乳腺癌细胞作用的治疗 内分泌治疗的疗效与受体状况
13、明显相关： ERER、PRPR均阳性，有效率60-70%60-70% ER ER或PRPR阳性，有效率30%30%左右 ERER、PRPR均阴性，有效率小于10%10%内分泌治疗优点： ERER阳性者，疗效与化疗相当 治疗毒副反应较轻、较少，易于长期应用 患者的生活质量较高乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心乳腺癌危乳腺癌危险因素因素-雌激素雌激素乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心雌激素对细胞基因表达的作用通路Yager, J. et al., N Engl J Med, 2006; 354:270-282乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心内分泌治疗机理乳腺癌的综合治疗吉林大学
14、第一医院肿瘤中心 下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑 垂垂垂垂 体体体体 卵巢卵巢卵巢卵巢/ / / /睾丸睾丸睾丸睾丸LHRHLHRH雄雄雄雄 激激激激 素素素素LHLHLHRHaLHRHa（戈舍瑞林）（戈舍瑞林） 肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺 芳香化酶抑制剂（芳香化酶抑制剂（AIs)AIs)雌雌雌雌 激激激激 素素素素他莫昔芬（他莫昔芬（TAMTAM）FSH乳腺癌内分泌药物治疗作用机理乳腺癌内分泌药物治疗作用机理乳腺癌细胞乳腺癌细胞乳腺癌细胞乳腺癌细胞芳香化芳香化酶乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心合理使用内分泌治疗1 1、辅助内分泌治疗绝经前： TAMTAM，每日20-40mg20-40mg，连
15、用5 5年 或卵巢去势TAMTAM绝经后： AIsAIs（阿那曲唑或来曲唑或依西美坦） 或TAMTAM围绝经期：TAMTAM，绝经后改用AIsAIs2 2、复发转移解救内分泌治疗肿瘤进展缓慢者尽量避免不必要的强烈化疗，应选择内分泌治疗化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择疾病持续稳定也是临床获益，持续稳定6 6个月以上的病人，生存期 与CR+PRCR+PR相同按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心乳腺癌的分子靶向治乳腺癌的分子靶向治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心化化疗Marksman靶向治靶向治
16、疗分子靶向治分子靶向治疗肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心HER2HER2HER2HER2高表达高表达高表达高表达预后预后预后预后意义意义意义意义HER2HER2阳性的乳腺癌病人预示总生存期的缩短阳性的乳腺癌病人预示总生存期的缩短! !（病变侵袭性强复发快易转移生存时间短无瘤生存时间短）中位生存期HER2阳性3年HER2阴性67年SlamonDJetal.Sci
17、ence1987;235:17782HER2过度表达预示TAM、CMF化疗耐药乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心拉帕替尼拉帕替尼lapatinib曲妥珠单抗（赫赛汀）trastuzumab抗HER-2受体的单克隆抗体三种分子靶向三种分子靶向药物作用位点示意物作用位点示意图乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心HER2 HER2 过度表达细胞过度表达细胞赫赛汀赫赛汀 与与HER2HER2受体结合受体结合生长信号生长信号 被阻断被阻断抑制肿瘤抑制肿瘤 细胞生长细胞生长赫赛汀赫赛汀作用机制作用机制-1-1乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心赫赫赛赛汀汀 与与过过度度表表达达HER2HER
18、2受受体体的的细细胞表面结合胞表面结合诱导诱导NKNK细胞和巨细胞和巨噬细胞攻击肿瘤噬细胞攻击肿瘤细胞细胞NKNK细胞和巨噬细胞细胞和巨噬细胞释放各种活性因子释放各种活性因子溶解肿瘤细胞溶解肿瘤细胞巨噬细胞赫赛汀作用机制-2NKNK细胞细胞巨噬细胞乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心Notes 术后辅术后辅助治疗助治疗 跟着循证医跟着循证医学学 的证据走的证据走术前新辅助治疗术前新辅助治疗 跟着具体病跟着具体病灶灶 的疗效走的疗效走 无病灶的治无病灶的治疗疗 有病灶的治有病灶的治疗疗复发转移解救治疗复发转移解救治疗乳腺癌的乳腺癌的综合治合治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心1 1、临床因素2 2、年龄3 3、原发肿瘤大小和浸润情况4 4、淋巴结转移情况5 5、肿瘤病理类型和分化程度6 6、TNMTNM分期7 7、甾体激素受体8 8、细胞增生率及DNADNA含量9 9、癌基因影响影响预后的主要因素后的主要因素乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心
