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1、医院感染管理办法解读医院感染管理科孙树梅 中华人民共和国卫生部令医院感染管理办法已于_年_月_日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自_年_月_日起施行。部长 高强第一章 总则为加强医院管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全根据相关法律，行政法规的规定，制定本办法。医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。第二章 组织管理医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的
2、规章制度和工作规范、有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染。住院床位100张以上 应设立 医院感染管理委员会和独立医院感染管理部门。住院床位100张以下指定分管医院管理工作的部门其它医疗机构有医院感染管理专（兼）职人员医院感染管理委员会组成医院感染管理委员会医院感染管理部门后勤管理部门其它部门主要负责人设备管理部门药事管理部门临床检验部门手术室消毒供应室临床科室护理部门医务部门主任委员由医院院长或主管医疗副院长担任医院感染管理委员会职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染
3、和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；医院感染管理委员会职责（五） 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案（六） 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题（七） 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理会提出合理使用抗菌药物的指导意见； （
4、八）其他有关医院感染管理的重要事宜。 医院感染管理部门人员职责 （一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；医院感染管理部门人员职责（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（
5、八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工卫生部医院感染预防与控制专家组 医院感医院感染预防染预防与控制与控制专家组专家组医院感染管理临床药学护理学消毒学流行病学临床检验传染病学疾病控制医院感染预防与控制专家组职责 （一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分
6、析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。 预防与控制 按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：的消毒工作技术规范，并达到以下要求： （一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； （二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； （三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。预防与控制使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环
7、境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。 及时报告医院感染暴发及时报告医院感染暴发 医院感染病例的报告标准及程序医院感染病例的报告标准及程序（一）掌握医院感染暴发的概念是指医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。短时间：应该根据潜伏期来界定；短者数小时，如输液引起的脓毒症；长者可达数年，如HIV感染等。同种同
8、源：严格讲是指病原体分子生物学的同源性（二）掌握医院感染暴发的特点病例数：在医院或某科室的住院病人中，短时间内集中出现相同或相似的病例感染；流行过程: 数小时-数月；流行范围：局部性（如某科室）、全院性；感染特点：多为相同类型的感染，特殊情况也可为不同类型感染。及时关注暴发迹象及时关注暴发迹象院感专职人员：监测发现医院或某科室短期内发生多例类似的感染病例临床医务人员：在本科室短期内发生多例类似的感染病例微生物室人员：短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或同一病区多次检出同种病原体时，或发现多重耐药菌及特殊微生物感染，及时上报常见的医院感染暴发的聚集性因素常见的医院感染暴发的聚集性因素接受同
9、种的医疗或护理操作接受同种的医疗或护理操作：如支气管镜操作、手术室操作：如支气管镜操作、手术室操作（水浴锅）（水浴锅）使用相同批号的一次性物品使用相同批号的一次性物品：如同一批次的输液器或注射器：如同一批次的输液器或注射器接受同一批次的血液接受同一批次的血液 输液制品输液制品：大输液等：大输液等使用同一种消毒灭菌方法的物品使用同一种消毒灭菌方法的物品：同一锅环氧乙烷或其他化：同一锅环氧乙烷或其他化学消毒剂消毒的物品（深圳戊二醛事件）学消毒剂消毒的物品（深圳戊二醛事件）经同一医师或护士治疗的患者经同一医师或护士治疗的患者：多表现为医院内耐药菌的感：多表现为医院内耐药菌的感染（如手卫生规范执行不好
10、，尤其染（如手卫生规范执行不好，尤其ICUICU病房）病房）医院感染暴发的报告程序日常监测的报告程序暴发指标的报告程序预警指标的报告程序暴发报告程序重大暴发报告程序医院感染中传染病的报告程序日常监测的报告程序适用范围：医院感染散发病例；一般微生物的医院感染临床医务人员：本科室的医院感染散发病例微生物室人员：发现普通多重耐药菌及一般的传染性微生物感染 上报 分析、反馈、指导处理 医院感染管理科预警指标的报告程序适用范围： 5例以下的医院感染暴发且没有造成严重后果未达到暴发要求的报告指标临床医务人员、微生物室人员发现医院感染同类病例3-4例时填写医院感染病例报告卡、电话/书面 上报 反馈、指导处理
11、医院感染管理科（或专职人员发现聚集性病例3-4例） 分析、调查 医院感染病例个案调查表 上报 组织专家确认、处理主管院长暴发的报告程序报告指标： （一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 暴发的报告程序1、临床医务人员、微生物室人员发现上述情况医院感染时 医院感染病例报告卡、电话/书面 上报 反馈、指导处理 2、医院感染管理科（或专职人员发现上述聚集性病例时） 分析、调查 医院感染病例个案调查表 上报 组织专家确认、处理、填写医院感染传播因素采样登记表医院感染暴发报告表流行病调查表 3、 主管院长 医院感染暴发的报告
12、12h12h内上报县卫生行政部门县卫生行政部门、疾病预防控制机构疾病预防控制机构确认后 24h内报市卫生行政部门市卫生行政部门确认后24h内报省卫生行政部门省卫生行政部门卫卫生生部部重大暴发疫情的报告程序报告指标：报告指标：（一）（一）1010例以上的医院感染暴发事件；例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。院感染。 按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告重大暴发疫情的报告程序临床医务人员、微生
13、物室人员发现上述情况医院感染时 医院感染病例报告卡、电话/书面 上报 反馈、指导处理 医院感染管理科（或专职人员发现上述聚集性病例时） 分析、调查 医院感染病例个案调查表 上报 组织专家确认、处理、填写医院感染传播因素采样登记表医院感染暴发报告表流行病调查表医院内感染事件相关信息表 主管院长 上报2h内网络直报/电话/传真 专家组指导所在县卫生行政部门、疾病预防控制机构重大暴发疫情的报告程序所在县卫生行政部门、疾病预防控制机构h内确认后上级卫生行政主管部门县级人民政府及卫生部市级人民政府省级人民政府国务院h内确认后h内确认后h内确认后h内确认后医院感染中传染病的报告程序按医院感染暴发报告程序按
14、国家突发公共卫生事件应急预案按中华人民共和国传染病防治法报告人员培训（一）医疗机构应当对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。（二）医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。（三）医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。 （四）工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。监督检查县级以上地方人民政府卫生行政部门对所辖区域的医疗机构进行监督检查医院感染管理的规章制度及落实情况；针对医院感
15、染危险因素的各项工作和控制措施；消毒灭菌与隔离；医疗废物管理；医务人员职业卫生防护工作状况；医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；现场检查。处罚以下行为之一： 未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。根据情节严重程度对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分根据情节严重程度对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分 处罚医疗机构违反本办法，未采取预防和控制措施或者医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照传染病防治法，可以依法吊销有关责任人的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。医疗机构发生医院感染暴发事件未按规定报告的，由县级以上地方人民政府部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。
