《神经病学总论》PPT课件

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1、神经病学绪论神经病学绪论神经系统组成及功能n组成组成1.1.中枢神经系统中枢神经系统: : 脑、脊髓脑、脊髓2.2.周围神经系统：周围神经系统： 脑神经、脊神经脑神经、脊神经n功能功能神神经系系统疾病疾病n n概念概念: :是由多种原因引起是由多种原因引起CNSCNS、PNSPNS及及骨骨骼肌骼肌损害而导致的疾病损害而导致的疾病。n n神经病学神经病学: :研究神经系统疾病与骨骼肌研究神经系统疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机理、病理、症状、疾病的病因、发病机理、病理、症状、诊断、治疗、预后和预防的一门学科。诊断、治疗、预后和预防的一门学科。一、定位一、定位诊断断n n定位诊断：定位诊断：依据神经

2、解剖学知识，以及依据神经解剖学知识，以及生理学和病理学知识，对疾病损害的部生理学和病理学知识，对疾病损害的部位作出诊断。位作出诊断。n n是神经系统疾病诊断的重要特点。是神经系统疾病诊断的重要特点。一、定位一、定位诊断断一一一一. .定位诊断的注意事项：定位诊断的注意事项：定位诊断的注意事项：定位诊断的注意事项： 1.1.1.1.一元化原则一元化原则一元化原则一元化原则 2. 2. 2. 2.病变的空间分布：病变的空间分布：病变的空间分布：病变的空间分布：局灶性局灶性局灶性局灶性 多灶性多灶性多灶性多灶性 弥散性弥散性弥散性弥散性 系统性系统性系统性系统性 3. 3. 3. 3.病灶的范围病灶

3、的范围病灶的范围病灶的范围 4. 4. 4. 4.重视首发症状重视首发症状重视首发症状重视首发症状 5. 5. 5. 5.注意假性定位症状：注意假性定位症状：注意假性定位症状：注意假性定位症状： 如颅内压如颅内压如颅内压如颅内压展神经麻痹展神经麻痹展神经麻痹展神经麻痹二、定性二、定性诊断断n n确定病变的性质或病因确定病变的性质或病因n n根据起病缓急、病程特点、临床表现、根据起病缓急、病程特点、临床表现、辅助检查、转归等辅助检查、转归等神神经系系统疾病的病因分疾病的病因分类1.1.血管性疾病血管性疾病 2. 2.感染性疾病感染性疾病3.3.肿瘤肿瘤 4. 4.外伤外伤5.5.变性变性6.6.

4、自身免疫病自身免疫病( (脱髓鞘脱髓鞘)7.7.遗传性、先天发育异常遗传性、先天发育异常8.8.中毒中毒9.9.营养缺陷和代谢障碍营养缺陷和代谢障碍学学习方法及要求方法及要求n n掌握神经系统基本检查方法掌握神经系统基本检查方法掌握神经系统基本检查方法掌握神经系统基本检查方法n n掌握神经系统损害常见的症状、体征掌握神经系统损害常见的症状、体征掌握神经系统损害常见的症状、体征掌握神经系统损害常见的症状、体征n n熟悉神经系疾病统定位诊断熟悉神经系疾病统定位诊断熟悉神经系疾病统定位诊断熟悉神经系疾病统定位诊断n n熟悉神经系统疾病诊断的思维方法熟悉神经系统疾病诊断的思维方法熟悉神经系统疾病诊断的

5、思维方法熟悉神经系统疾病诊断的思维方法n n掌握神经系统常见疾病的诊治掌握神经系统常见疾病的诊治掌握神经系统常见疾病的诊治掌握神经系统常见疾病的诊治 方法方法方法方法: : : : 理解理解理解理解_ _ _ _解剖解剖解剖解剖/ / / /功能功能功能功能 记忆记忆记忆记忆_ _ _ _损害表现损害表现损害表现损害表现第二第二节 神神经系系统检查一般检查一般检查颅神经检查颅神经检查运动系统检查运动系统检查感觉系统检查感觉系统检查反射检查反射检查一般一般检查1.1.意识状态意识状态2.2.精神状态精神状态3.3.脑膜刺激症脑膜刺激症4.4.头颈部检查头颈部检查5.5.脊柱及四肢检查脊柱及四肢检

6、查（一）意（一）意识状状态1.1.1.1.意识水平下降的意识障碍意识水平下降的意识障碍意识水平下降的意识障碍意识水平下降的意识障碍: : : :n n嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡n n昏睡昏睡昏睡昏睡n n昏迷昏迷昏迷昏迷: : : : 痛刺激痛刺激痛刺激痛刺激 自发动作自发动作自发动作自发动作 反射反射反射反射 生命体征生命体征生命体征生命体征浅浅浅浅 无变化无变化无变化无变化中中中中 重重重重 稍变化稍变化稍变化稍变化深深深深 - - - - - - - - - - - - 明显变化明显变化明显变化明显变化意意识状状态2.2.伴意识内容改变的意识障碍伴意识内容改变的意识障碍n谵妄状态谵妄状态: :意识

7、障碍，定向力、自知力意识障碍，定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触。常有错觉、幻觉，形象生动逼真，触。常有错觉、幻觉，形象生动逼真，可有恐惧、外逃或伤人行为。可有恐惧、外逃或伤人行为。意意识状状态3.3.3.3.醒状昏迷醒状昏迷醒状昏迷醒状昏迷(coma vigil)(coma vigil)(coma vigil)(coma vigil) (1).(1).(1).(1).去皮层综合征去皮层综合征去皮层综合征去皮层综合征(decorticate)(decorticate)(decorticate)(decorticate)无意识睁眼闭眼，光、角膜反

8、射存在，无意无意识睁眼闭眼，光、角膜反射存在，无意无意识睁眼闭眼，光、角膜反射存在，无意无意识睁眼闭眼，光、角膜反射存在，无意识活动，对外界刺激无反应，去皮层强直状识活动，对外界刺激无反应，去皮层强直状识活动，对外界刺激无反应，去皮层强直状识活动，对外界刺激无反应，去皮层强直状态，病理征态，病理征态，病理征态，病理征(+).(+).(+).(+).保持觉醒保持觉醒保持觉醒保持觉醒- - - -睡眠周期睡眠周期睡眠周期睡眠周期. . . .可见于缺氧性脑病、脑炎及外伤大脑皮质广可见于缺氧性脑病、脑炎及外伤大脑皮质广可见于缺氧性脑病、脑炎及外伤大脑皮质广可见于缺氧性脑病、脑炎及外伤大脑皮质广泛损害

9、泛损害泛损害泛损害CVDCVDCVDCVD外伤等外伤等外伤等外伤等. . . .醒状昏迷醒状昏迷（2）. 无动性缄默症无动性缄默症(akinetic mutism)(akinetic mutism)无无无无意意意意识识识识反反反反应应应应，四四四四肢肢肢肢不不不不动动动动、不不不不语语语语。无无无无目目目目的的的的睁睁睁睁眼眼眼眼或眼球运动，睡眠或眼球运动，睡眠或眼球运动，睡眠或眼球运动，睡眠- -醒觉周期保留。醒觉周期保留。醒觉周期保留。醒觉周期保留。伴伴伴伴自自自自主主主主神神神神经经经经功功功功能能能能紊紊紊紊乱乱乱乱，体体体体温温温温高高高高、心心心心跳跳跳跳或或或或呼呼呼呼吸吸吸吸节

10、节节节律律律律不不不不规规规规则则则则、多多多多汗汗汗汗、尿尿尿尿便便便便潴潴潴潴留留留留或或或或失失失失禁禁禁禁，无无无无锥锥锥锥体束征。体束征。体束征。体束征。脑脑脑脑干干干干上上上上部部部部或或或或丘丘丘丘脑脑脑脑网网网网状状状状激激激激活活活活系系系系统统统统及及及及前前前前额额额额叶叶叶叶- -边边边边缘缘缘缘系统损害。系统损害。系统损害。系统损害。闭锁综合征合征(locked-in syndrome)(locked-in syndrome)n n多多见见于于CVD引引起起脑脑桥桥基基底底部部病病变变，是是皮皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起。质核束和皮质脊髓束双侧受损引起。n n表表

11、现现几几乎乎全全部部运运动动功功能能丧丧失失( (四四肢肢和和脑脑桥及其以下脑神经均瘫痪桥及其以下脑神经均瘫痪) )。n n不不能能言言语语、不不能能吞吞咽咽、不不能能活活动动，但但意意识识清清醒醒并并能能以以睁睁闭闭眼眼或或眼眼球球的的上上下下活活动动示意。示意。n n临床上需与昏迷及无动性缄默症鉴别临床上需与昏迷及无动性缄默症鉴别。（二）精神状（二）精神状态注意有无精神症状注意有无精神症状: : 1. 1.认知活动检查认知活动检查 2.2.情感活动检查情感活动检查 3.3.意志、行为活动检查意志、行为活动检查智能检查智能检查定向力检查定向力检查（三）（三）脑膜刺激征膜刺激征1.1.颈项强直

12、颈项强直2.2.克匿格征克匿格征3.3.布鲁金斯基征布鲁金斯基征（四）（四）头颈部部检查n头部头部: : 头颅大小、形状、外伤、骨折、压痛、头颅大小、形状、外伤、骨折、压痛、面部等面部等n颈部颈部: : 有无强迫头位、斜颈、颈锥压痛、血管有无强迫头位、斜颈、颈锥压痛、血管杂音等杂音等（五）脊柱及四肢（五）脊柱及四肢检查n注意脊柱、骨骼、四肢注意脊柱、骨骼、四肢 有无畸形、强直、叩痛、压痛等有无畸形、强直、叩痛、压痛等, ,肌肉有无萎缩及疼痛肌肉有无萎缩及疼痛颅神神经检查（一）嗅神经（一）嗅神经: :n让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别n禁用刺激性气味，因为它可

13、能刺激鼻孔禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维内三叉神经痛觉纤维 n除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经不检查此神经颅神神经检查（二）视神经（二）视神经: :n视力视力 n视野视野n眼底检查眼底检查颅神神经检查（三）动眼、滑车（三）动眼、滑车（上斜肌）（上斜肌）（上斜肌）（上斜肌）、外展神经、外展神经1.1.外观：眼裂的大小外观：眼裂的大小、眼睑下垂、眼球有、眼睑下垂、眼球有无突出与凹陷、有无斜视等。无突出与凹陷、有无斜视等。2.2.眼球运动运动、有无震颤眼球运动运动、有无震颤3.3.瞳孔：瞳孔：形状、大小、光反射、调解反射形状、大小

14、、光反射、调解反射等等动眼神眼神经麻痹麻痹复视复视麻痹性斜视麻痹性斜视颅神神经检查（四）三叉神经（四）三叉神经n检查颞肌和咀嚼检查颞肌和咀嚼肌力量肌力量 n检查三个分支区检查三个分支区域的痛觉域的痛觉 n检查角膜反射检查角膜反射颅神神经检查（五）面神经（五）面神经: :n观察是否存在口角歪斜观察是否存在口角歪斜n检查舌前检查舌前2/32/3味觉味觉n叫病人做下列动作叫病人做下列动作: : 皱眉、皱额皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼抵抗阻力闭眼 鼓腮鼓腮 示齿示齿颅神神经检查 面神经面神经: :中枢性面瘫中枢性面瘫中枢性面瘫中枢性面瘫病变一侧皮质核束损害所致病变一侧皮质核束损害所致病变一侧皮质核束损害所

15、致病变一侧皮质核束损害所致表现病变对侧眼裂以下面瘫表现病变对侧眼裂以下面瘫表现病变对侧眼裂以下面瘫表现病变对侧眼裂以下面瘫周围性面瘫周围性面瘫周围性面瘫周围性面瘫病变一侧面神经受损病变一侧面神经受损病变一侧面神经受损病变一侧面神经受损患侧额纹变浅或消失、口角低患侧额纹变浅或消失、口角低患侧额纹变浅或消失、口角低患侧额纹变浅或消失、口角低垂、鼻唇沟变浅、皱额、闭目、垂、鼻唇沟变浅、皱额、闭目、垂、鼻唇沟变浅、皱额、闭目、垂、鼻唇沟变浅、皱额、闭目、鼓颊、露齿动作均不能鼓颊、露齿动作均不能鼓颊、露齿动作均不能鼓颊、露齿动作均不能颅神神经检查（六）位听神经（六）位听神经: :n n听力检查听力检查

16、n nWeberWeber 试验试验n nRinneRinne 试验试验n n前庭神经检查前庭神经检查颅神神经检查（七）舌咽神经（七）舌咽神经 迷走神经迷走神经1.1.运动检查：运动检查：n n患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？n n让患者作吞咽动作让患者作吞咽动作n n让患者发让患者发“啊啊”的音，并观察软颚上抬度。的音，并观察软颚上抬度。2.2.感觉：感觉：软腭、咽后壁、舌后感觉软腭、咽后壁、舌后感觉3.3.测咽反射测咽反射颅神神经检查八八. .副神经副神经n n抵抗阻力耸肩抵抗阻力耸肩n n抵抗阻力转头抵抗阻力转头颅神神经检查九九. .舌下神经舌下神经n n观察

17、患者是否有构音障碍观察患者是否有构音障碍观察患者是否有构音障碍观察患者是否有构音障碍n n让患者伸出舌头，观察是否有让患者伸出舌头，观察是否有让患者伸出舌头，观察是否有让患者伸出舌头，观察是否有偏斜偏斜偏斜偏斜、舌肌萎缩及震颤舌肌萎缩及震颤舌肌萎缩及震颤舌肌萎缩及震颤n n核上瘫核上瘫核上瘫核上瘫时时时时, , , ,伸舌偏向病灶的对侧伸舌偏向病灶的对侧伸舌偏向病灶的对侧伸舌偏向病灶的对侧( ( ( (健侧健侧健侧健侧) ) ) )，但舌肌不萎缩。，但舌肌不萎缩。，但舌肌不萎缩。，但舌肌不萎缩。n n核下瘫核下瘫核下瘫核下瘫时，伸舌偏向患侧，时时，伸舌偏向患侧，时时，伸舌偏向患侧，时时，伸舌偏

18、向患侧，时间长久时，就会出现舌肌萎缩。间长久时，就会出现舌肌萎缩。间长久时，就会出现舌肌萎缩。间长久时，就会出现舌肌萎缩。运运动系系统检查（一）肌外形及萎缩（一）肌外形及萎缩（二）肌张力（二）肌张力n n检查方法检查方法n n肌张力增高的类型：肌张力增高的类型： 1.1.1.1.折刀样折刀样折刀样折刀样 - - - - 锥体束系统受损锥体束系统受损锥体束系统受损锥体束系统受损 2. 2. 2. 2.铅管样铅管样铅管样铅管样 - - - - 锥体外系统受损锥体外系统受损锥体外系统受损锥体外系统受损 3. 3. 3. 3.齿轮样齿轮样齿轮样齿轮样 - - - - 锥体外系统受损伴震颤锥体外系统受损

19、伴震颤锥体外系统受损伴震颤锥体外系统受损伴震颤运运动系系统检查（三）肌（三）肌 力力n n嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。 n n检查时需双侧对比。检查时需双侧对比。 n n肌力分级从肌力分级从0 05 5级。级。n n重要肌肉的检查方法。重要肌肉的检查方法。肌肌肌肌 力力力力 分分分分 级级级级分级分级分级分级描述描述描述描述0/50/5无肌纤维活动无肌纤维活动无肌纤维活动无肌纤维活动1/51/5有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动2/52/5有关节运动，有关节运动，有关节运动，有关节运动， 但不能抵抗重

20、力但不能抵抗重力但不能抵抗重力但不能抵抗重力3/53/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/54/5可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差5/55/5正常肌力正常肌力正常肌力正常肌力运运动系系统检查（三）肌（三）肌 力力n n肢体轻瘫的检查方法：肢体轻瘫的检查方法：上肢：双上肢手心向下平举，病侧上肢会上肢：双上肢手心向下平举，病侧上肢会上肢：双上肢手心向下平举，病侧上肢会上肢：双上肢手心向下平举，病侧上肢会逐渐旋前（掌心偏向外侧），小指常轻度逐渐旋前（掌心偏

21、向外侧），小指常轻度逐渐旋前（掌心偏向外侧），小指常轻度逐渐旋前（掌心偏向外侧），小指常轻度外展。外展。外展。外展。下肢：仰卧时下肢常处外旋为（脚尖朝外）下肢：仰卧时下肢常处外旋为（脚尖朝外）下肢：仰卧时下肢常处外旋为（脚尖朝外）下肢：仰卧时下肢常处外旋为（脚尖朝外）；俯卧位，双膝屈曲维持；俯卧位，双膝屈曲维持；俯卧位，双膝屈曲维持；俯卧位，双膝屈曲维持90909090姿势，病侧姿势，病侧姿势，病侧姿势，病侧小腿会逐渐下落。小腿会逐渐下落。小腿会逐渐下落。小腿会逐渐下落。运运动系系统检查（四）共济运动（四）共济运动n n快速轮替运动快速轮替运动n n指鼻试验指鼻试验n n跟膝胫试验跟膝胫试验n

22、 n昂伯氏征昂伯氏征感觉系统检查n n每一步检查前向病人解释检查目的和每一步检查前向病人解释检查目的和方法方法 n n检查过程中始终要求患者闭上眼睛检查过程中始终要求患者闭上眼睛 n n左右对比左右对比n n肢体近端和远端对比肢体近端和远端对比 n n检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围碍范围感觉系统检查1. 1. 浅感觉浅感觉n n痛觉痛觉 n n轻触觉轻触觉n n温度觉温度觉感觉系统检查2. 2. 深感觉深感觉运动觉运动觉运动觉运动觉: : : :握住病人大脚趾的两侧，并上下活动握住病人大脚趾的两侧，并上下活动握住病人大脚趾的两侧，并上下活动握住病人大脚趾

23、的两侧，并上下活动. . . .分别演示上、下的分别演示上、下的分别演示上、下的分别演示上、下的位置位置位置位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。位置觉位置觉位置觉位置觉: : : :嘱病人闭眼，将其某肢体摆成某种姿势，让其描述或用嘱病人闭眼，将其某肢体摆成某种姿势，让其描述或用嘱病人闭眼，将其某肢体摆成某种姿势，让其描述或用嘱病人闭眼，将其某肢体摆成某种姿势，让其描述或用对侧肢体模仿。对侧肢体模仿。对侧肢体模仿。对侧肢体模仿。

24、振动觉振动觉振动觉振动觉: : : :将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。人判断是否有振动感。人判断是否有振动感。人判断是否有振动感。感觉系统检查3.3.复合复合( (皮质皮质) )觉觉定位觉定位觉定位觉定位觉: : : :嘱病人闭眼，用手指或棉签轻触病人皮肤嘱病人闭眼，用手指或棉签轻触病人皮肤嘱病人闭眼，用手指或棉签轻触病人皮肤嘱病人闭眼，用手指或棉签轻触病人皮肤, , , ,让起指出部位让起指出部位让起指出部位让起指

25、出部位. . . .两点辨别觉两点辨别觉两点辨别觉两点辨别觉: : : :指尖指尖指尖指尖2 2 2 24mm 4mm 4mm 4mm 手背手背手背手背2 2 2 2cmcmcmcm躯干躯干躯干躯干cmcmcmcm图形觉图形觉图形觉图形觉: : : :实体觉实体觉实体觉实体觉: : : :反射检查检查原则检查原则检查原则检查原则n n检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。n n腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击腱反射的强度和敲击的力量有关，

26、因此敲击腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。力量要适中。力量要适中。力量要适中。 n n病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。利引出腱反射。利引出腱反射。利引出腱反射。 反射检查（一）深反射检查：（一）深反射检查：深反射：深反射：刺激骨膜、肌腱引起的刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故反应，通

27、过深部感觉器完成，故称深部反射。称深部反射。1.肱二头肌反射肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的医师以左手托扶病人屈曲的医师以左手托扶病人屈曲的医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肘部，并将拇指置于肱二头肘部，并将拇指置于肱二头肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩肌肌腱上，然后以叩诊锤叩肌肌腱上，然后以叩诊锤叩肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头击拇指，正常反应为肱二头击拇指，正常反应为肱二头击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。肌收缩，前臂快速屈曲。肌收缩，前臂快速屈曲。肌收缩，前臂快速屈曲。传入、传出均为肌皮神经。传入、传出均为肌皮神经。传入、

28、传出均为肌皮神经。传入、传出均为肌皮神经。反射中枢在颈髓反射中枢在颈髓反射中枢在颈髓反射中枢在颈髓5 5 5 56 6 6 6节。节。节。节。2. 肱三头肌反射肱三头肌反射 医师以左手托扶病人的医师以左手托扶病人的医师以左手托扶病人的医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，肘部，嘱病人肘部屈曲，肘部，嘱病人肘部屈曲，肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击然后以叩诊锤直接叩击然后以叩诊锤直接叩击然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌鹰嘴突上方的肱三头肌鹰嘴突上方的肱三头肌鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱。肌腱。肌腱。肌腱。反应为三头肌收缩，前反应为三头肌收缩，前反应为三头肌收缩，前反应为三头肌收

29、缩，前臂稍伸展。臂稍伸展。臂稍伸展。臂稍伸展。传入、传出均为桡神经。传入、传出均为桡神经。传入、传出均为桡神经。传入、传出均为桡神经。中枢在颈髓中枢在颈髓中枢在颈髓中枢在颈髓6 6 6 68 8 8 8节。节。节。节。3.桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射医生左手轻托腕部，并使腕医生左手轻托腕部，并使腕医生左手轻托腕部，并使腕医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊关节自然下垂，然后以叩诊关节自然下垂，然后以叩诊关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实。锤轻叩桡骨茎实。锤轻叩桡骨茎实。锤轻叩桡骨茎实。正常反应为前臂旋前，屈肘。正常反应为前臂旋前，屈肘。正常反应为前臂旋前，屈肘。正常反应为前臂旋前，

30、屈肘。传入为桡神经，传出为正中传入为桡神经，传出为正中传入为桡神经，传出为正中传入为桡神经，传出为正中神经、桡神经、肌皮神经。神经、桡神经、肌皮神经。神经、桡神经、肌皮神经。神经、桡神经、肌皮神经。反射中枢在颈随反射中枢在颈随反射中枢在颈随反射中枢在颈随5 5 5 5节。节。节。节。 4. 膝反射膝反射坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、卧位时医师用左手在腘窝处托

31、起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。四头肌腱。四头肌腱。四头肌腱。正常反应为小腿伸展。正常反应为小腿伸展。正常反应为小腿伸展。正常反应为小腿伸展。传入、传出均为股神经，传入、传出均为股神经，传入、传出均为股神经，传入、传出均为股神经， 中枢在中枢在中枢在中枢在L2-4L2-4L2-4L2-4。|有些病人精神过于紧张，有些病人精神过于紧张，有些病人精神过于紧张，有些病人精神过于紧张， 反射引不出，可分散病人反射引不出，可分散病人反射引不出，

32、可分散病人反射引不出，可分散病人 的注意力，再试即可引出。的注意力，再试即可引出。的注意力，再试即可引出。的注意力，再试即可引出。5. 跟腱反射跟腱反射方法：方法：方法：方法：仰卧，髋、膝关节屈仰卧，髋、膝关节屈仰卧，髋、膝关节屈仰卧，髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生曲、下肢外旋外展位，医生曲、下肢外旋外展位，医生曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈用左手托病人足掌，使足呈用左手托病人足掌，使足呈用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击过伸位，然后以叩诊锤叩击过伸位，然后以叩诊锤叩击过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。跟腱。跟腱。跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖反应为腓肠肌收缩

33、，足向跖反应为腓肠肌收缩，足向跖反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。面屈曲。面屈曲。面屈曲。传入、传出均为股神经，中传入、传出均为股神经，中传入、传出均为股神经，中传入、传出均为股神经，中枢在枢在枢在枢在L L L L5 5 5 5、骶、骶、骶、骶1 1 1 1、2 2 2 2 。6.阵挛阵挛阵挛：阵挛：是在深反射亢进时，用一持续力量是在深反射亢进时，用一持续力量 使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反 射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。 髌阵挛髌阵挛患者仰卧，下肢伸展，检查者拇指和食指捏住患者仰卧，下肢伸展，检查者拇指和食指捏住患者

34、仰卧，下肢伸展，检查者拇指和食指捏住患者仰卧，下肢伸展，检查者拇指和食指捏住髌骨上缘用力向足尖方向快速推动数次，然后髌骨上缘用力向足尖方向快速推动数次，然后髌骨上缘用力向足尖方向快速推动数次，然后髌骨上缘用力向足尖方向快速推动数次，然后适度压住不放。适度压住不放。适度压住不放。适度压住不放。髌骨上下来回颤动，股四头肌节律收缩为阳性。髌骨上下来回颤动，股四头肌节律收缩为阳性。髌骨上下来回颤动，股四头肌节律收缩为阳性。髌骨上下来回颤动，股四头肌节律收缩为阳性。踝阵挛踝阵挛患者仰卧，检查者左手托起掴窝，右手患者仰卧，检查者左手托起掴窝，右手握住足前端突然向背屈推动，并持续压住握住足前端突然向背屈推动

35、，并持续压住组底。组底。出现跟腱节律性收缩为阳性。出现跟腱节律性收缩为阳性。腱反射分级标准腱反射分级标准分级分级描述描述0消失消失1+ or +反射减弱反射减弱2+ or +正常正常3+ or +反射增强，无阵挛反射增强，无阵挛4+ or +反射增强，有阵挛反射增强，有阵挛（二）浅反射（二）浅反射 浅反射：浅反射： 刺激皮肤和粘膜引起刺激皮肤和粘膜引起1.1.角膜反射：角膜反射：n 被检查者向内上方被检查者向内上方 注视，医师用细棉签注视，医师用细棉签 毛由角膜外缘轻触病毛由角膜外缘轻触病 人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合， 称为称为直接角膜反射直接角

36、膜反射。n刺激一侧角膜刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应对侧出现眼睑闭合反应间间接角膜反射接角膜反射。2. 腹壁反射腹壁反射方法：方法：病人仰卧，两病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。位轻划腹壁皮肤。反应：反应：受刺激的部位受刺激的部位可见腹壁肌收缩可见腹壁肌收缩腹壁反射腹壁反射上部腹壁反射消失上部腹壁反射消失上部腹壁反射消失上部腹壁反射消失病损定位于胸病损定位于胸病损定位于胸病损定位于胸髓髓髓髓7 7 7 78 8 8 8节节节节中部腹壁反射消失中部腹壁反射消失中部腹壁反射消失中部腹

37、壁反射消失病损定位于胸病损定位于胸病损定位于胸病损定位于胸髓髓髓髓9 9 9 910101010节节节节 下部腹壁反射消失下部腹壁反射消失下部腹壁反射消失下部腹壁反射消失病损定位于胸髓病损定位于胸髓病损定位于胸髓病损定位于胸髓1111111112121212节节节节上、中、下腹壁反射消失上、中、下腹壁反射消失上、中、下腹壁反射消失上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、见于昏迷或急腹症、见于昏迷或急腹症、见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。肥胖、老年人，经产妇。肥胖、老年人，经产妇。肥胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失一侧腹壁反射消失一侧腹壁反射消失一侧腹壁反射消失同侧锥体束病损。同侧

38、锥体束病损。同侧锥体束病损。同侧锥体束病损。 3. 提睾反射：提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失见于：双侧反射消失见于：见于腰髓见于腰髓1 1 节病损。节病损。一侧反射减弱或消失：一侧反射减弱或消失：见于锥体束损害、老见于锥体束损害、老年人及局部病变年人及局部病变( (腹股沟疝腹股沟疝 、阴囊水肿、睾、阴囊水肿、睾丸炎丸炎) )。4.跖反射跖反射跖反射，又称为巴宾斯基反射阴性。跖反射，又称为巴宾斯基反射阴性。方法：方法：以钝器或者牙签划足跖面外侧，以钝

39、器或者牙签划足跖面外侧，自足跟向前划动，自足跟向前划动， 反应：反应：各指皆向足跖面屈曲，即为巴宾各指皆向足跖面屈曲，即为巴宾斯基反射阴性。斯基反射阴性。骶骶1 12 2，胫神经。，胫神经。5.肛门反射肛门反射方法：方法：以竹签轻划肛门周围的皮肤。以竹签轻划肛门周围的皮肤。反应：反应：肛门外括约肌收缩。肛门外括约肌收缩。（三）病理反射（三）病理反射椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射。抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射。11岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。善，可以出现上述

40、反射现象。成人出现为病理反射。成人出现为病理反射。 .Babinski 征征病人仰卧，髋及膝关节病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足用钝头竹签由后向前划足底外侧。底外侧。阳性反应阳性反应为拇趾缓缓背为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。见于锥体束损害。.Oppenheim征征拇指及示指沿病人拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上胫骨前缘用力由上向下滑压。向下滑压。阳性同阳性同BabinskiBabinski征。征。.Gordon征征拇指和其它四指分置腓拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力肠肌部位，以适度的

41、力量捏。量捏。阳性同阳性同babinskibabinski征。征。.Chaddock征征竹签在外踝下方由竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节后向前划至跖趾关节处为止。处为止。阳性同阳性同babinski征。征。. Hoffmann 征：征：医生左手持病人腕关节医生左手持病人腕关节，右右 手中指及示指夹持病人中指，手中指及示指夹持病人中指， 稍向上提，使腕部处于轻度稍向上提，使腕部处于轻度 过伸位过伸位。拇指迅速弹刮患者中指指甲，如其余四指的轻微拇指迅速弹刮患者中指指甲，如其余四指的轻微 掌屈反应，称为阳性掌屈反应，称为阳性为上肢锥体束征为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。多见于颈髓病变。第三第三节

42、昏迷病人的昏迷病人的检查意识定义：意识定义：是大脑高级神经中枢功能活是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对周围环境及自身动的综合表现，是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力状态的识别和察觉能力意识组成：意识组成： 意识内容：认知、情感、意志行为等意识内容：认知、情感、意志行为等（皮层功能）（皮层功能） 开关系统：维持觉醒状态（投射系功能）开关系统：维持觉醒状态（投射系功能）+维持意识清醒的重要结构 广泛的大脑皮质完整性广泛的大脑皮质完整性脑干上行性网状激活系统脑干上行性网状激活系统 一一.病史采集病史采集昏迷患者病情危重，应尽快明确病因，必须重昏迷患者病情危重，应尽快明确病因，必须重昏

43、迷患者病情危重，应尽快明确病因，必须重昏迷患者病情危重，应尽快明确病因，必须重视昏迷患者的病史采集。视昏迷患者的病史采集。视昏迷患者的病史采集。视昏迷患者的病史采集。病史采集时注意以下事项：病史采集时注意以下事项：病史采集时注意以下事项：病史采集时注意以下事项： 1.1.1.1.起病的急缓及发病过程。起病的急缓及发病过程。起病的急缓及发病过程。起病的急缓及发病过程。 2.2.2.2.是否为首发？要注意昏迷前的病症。是否为首发？要注意昏迷前的病症。是否为首发？要注意昏迷前的病症。是否为首发？要注意昏迷前的病症。 3.3.3.3.有无外伤和中毒史？有无外伤和中毒史？有无外伤和中毒史？有无外伤和中毒

44、史？ 4.4.4.4.注意对易引起昏迷疾病病史的询问。注意对易引起昏迷疾病病史的询问。注意对易引起昏迷疾病病史的询问。注意对易引起昏迷疾病病史的询问。 5.5.5.5.对短暂昏迷者要询问癫痫史，注意与晕厥的对短暂昏迷者要询问癫痫史，注意与晕厥的对短暂昏迷者要询问癫痫史，注意与晕厥的对短暂昏迷者要询问癫痫史，注意与晕厥的鉴别。鉴别。鉴别。鉴别。二二.一般一般检查重点注意生命体征重点注意生命体征1.1.体温：体温：n n发热：提示感染性、中暑或中枢性高热发热：提示感染性、中暑或中枢性高热如脑干或下丘脑损害。如脑干或下丘脑损害。n n体温过低：提示低血糖、甲状腺功能低体温过低：提示低血糖、甲状腺功能

45、低下、休克、冻伤或镇静安眠药如巴比妥下、休克、冻伤或镇静安眠药如巴比妥类过量。类过量。二二.一般一般检查2.2.脉搏脉搏 n n脉动不齐：提示心脏病；脉动不齐：提示心脏病；n n微弱无力：可能为内出血或休克等；微弱无力：可能为内出血或休克等；n n过速：提示心力衰竭、高热、休克或甲过速：提示心力衰竭、高热、休克或甲亢危象；亢危象；n n过缓（过缓（4040次次/ /分左右）可能为房室传导分左右）可能为房室传导阻滞或阿阻滞或阿- -斯综合征；斯综合征；n n缓慢而有力：提示颅内压增高。缓慢而有力：提示颅内压增高。二二.一般一般检查3.3.呼吸呼吸 （1 1 1 1）规律性呼吸：）规律性呼吸：）规

46、律性呼吸：）规律性呼吸：深而快常见于糖尿病酮症酸深而快常见于糖尿病酮症酸深而快常见于糖尿病酮症酸深而快常见于糖尿病酮症酸中毒；浅而速的呼吸见于休克、心肺疾病或中毒；浅而速的呼吸见于休克、心肺疾病或中毒；浅而速的呼吸见于休克、心肺疾病或中毒；浅而速的呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。药物中毒。药物中毒。药物中毒。（2 2 2 2）脑的不同部位损害出现特殊的呼吸类型）脑的不同部位损害出现特殊的呼吸类型）脑的不同部位损害出现特殊的呼吸类型）脑的不同部位损害出现特殊的呼吸类型n n潮式呼吸：潮式呼吸：潮式呼吸：潮式呼吸：表现为或大或小的过度呼吸，间表现为或大或小的过度呼吸，间表现为或大或小的过度呼吸，

47、间表现为或大或小的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停，提示大脑半球广泛损害以短暂的呼吸暂停，提示大脑半球广泛损害以短暂的呼吸暂停，提示大脑半球广泛损害以短暂的呼吸暂停，提示大脑半球广泛损害n n中枢性过度呼吸：中枢性过度呼吸：中枢性过度呼吸：中枢性过度呼吸：中脑被盖部病变中脑被盖部病变中脑被盖部病变中脑被盖部病变n n长吸式呼吸：长吸式呼吸：吸吸2 23 3次呼次呼1 1次或吸足气次或吸足气后有一停顿，脑桥上部病变；后有一停顿，脑桥上部病变； n n丛集式呼吸：丛集式呼吸：4 45 5 次呼吸后呼吸暂停，次呼吸后呼吸暂停，提示脑桥下部病变；提示脑桥下部病变；n n共济失调式呼吸：共济失调式呼吸：呼吸

48、频率和幅度均不呼吸频率和幅度均不时改变，间以不规则的呼吸暂停，提示时改变，间以不规则的呼吸暂停，提示延髓损害。延髓损害。二二.一般一般检查4.4.血压：血压：高血压见于脑出血、高血压脑病或颅内高血压见于脑出血、高血压脑病或颅内压增高等；压增高等；过低可能为休克、心肌梗死、脱水、镇过低可能为休克、心肌梗死、脱水、镇静安眠药中毒等。静安眠药中毒等。二二.一般一般检查5.5.皮肤黏膜：皮肤黏膜：心肺疾病等引起缺氧可致皮肤发绀；心肺疾病等引起缺氧可致皮肤发绀；肝昏迷或药物中毒可致皮肤黄染；肝昏迷或药物中毒可致皮肤黄染；有机磷中毒、低血糖或甲亢危象可出现有机磷中毒、低血糖或甲亢危象可出现多汗；多汗；休克

49、、贫血或低血糖出现皮肤苍白；休克、贫血或低血糖出现皮肤苍白；高热、阿托品类药物或高热、阿托品类药物或CO CO 中毒等可见中毒等可见皮肤潮红；皮肤潮红；二二.一般一般检查6.6.头颅外伤表现：头颅外伤表现：n n有无颅脑损伤、头皮外伤和血肿、眶周有无颅脑损伤、头皮外伤和血肿、眶周疲斑：疲斑：n n有无脑脊液鼻漏或耳漏：脑脊液自鼻或有无脑脊液鼻漏或耳漏：脑脊液自鼻或耳漏出，提示颅底骨折。耳漏出，提示颅底骨折。n n触诊是否可扣及凹陷性颅骨骨折或软组触诊是否可扣及凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀。织肿胀。三三.神神经系系统检查1.1.1.1.瞳孔：瞳孔：瞳孔：瞳孔：n n双侧瞳孔散大：双侧瞳孔散大：双侧

50、瞳孔散大：双侧瞳孔散大：见于脑缺氧、严重的中脑损害见于脑缺氧、严重的中脑损害见于脑缺氧、严重的中脑损害见于脑缺氧、严重的中脑损害或抗胆碱能药物中毒或抗胆碱能药物中毒或抗胆碱能药物中毒或抗胆碱能药物中毒n n双侧瞳孔缩小：双侧瞳孔缩小：双侧瞳孔缩小：双侧瞳孔缩小：见于桥脑损害、有机磷中毒等见于桥脑损害、有机磷中毒等见于桥脑损害、有机磷中毒等见于桥脑损害、有机磷中毒等n n一侧瞳孔散大：一侧瞳孔散大：一侧瞳孔散大：一侧瞳孔散大：见于各种原因造成的动眼神经见于各种原因造成的动眼神经见于各种原因造成的动眼神经见于各种原因造成的动眼神经麻痹，提示小脑幕切迹疝麻痹，提示小脑幕切迹疝麻痹，提示小脑幕切迹疝麻

51、痹，提示小脑幕切迹疝n n一侧瞳孔缩小、上睑下垂和面部无汗（一侧瞳孔缩小、上睑下垂和面部无汗（一侧瞳孔缩小、上睑下垂和面部无汗（一侧瞳孔缩小、上睑下垂和面部无汗（Horner Horner Horner Horner 征）：征）：征）：征）：提示延髓外侧部病变及同侧颈内动脉血提示延髓外侧部病变及同侧颈内动脉血提示延髓外侧部病变及同侧颈内动脉血提示延髓外侧部病变及同侧颈内动脉血栓形成栓形成栓形成栓形成三三.神神经系系统检查2.2.角膜反射：角膜反射：n n特别注意是否对称。特别注意是否对称。n n如果高位脑桥和中脑受累，刺激角膜会如果高位脑桥和中脑受累，刺激角膜会引起眼球向上活动引起眼球向上活动

52、n n一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或桥脑病变桥脑病变n n双侧角膜反射消失表明昏迷程度较深双侧角膜反射消失表明昏迷程度较深三三.神神经系系统检查3.3.3.3.脑膜刺激征：脑膜刺激征：脑膜刺激征：脑膜刺激征：提示颅内感染或出血性脑血管病，脑膜刺激提示颅内感染或出血性脑血管病，脑膜刺激提示颅内感染或出血性脑血管病，脑膜刺激提示颅内感染或出血性脑血管病，脑膜刺激征伴发热常提示中枢神经系统感染，不伴发征伴发热常提示中枢神经系统感染，不伴发征伴发热常提示中枢神经系统感染，不伴发征伴发热常提示中枢神经系统感染，不伴发热合并短暂昏迷可能为蛛网膜下腔出血。热合并短暂昏迷

53、可能为蛛网膜下腔出血。热合并短暂昏迷可能为蛛网膜下腔出血。热合并短暂昏迷可能为蛛网膜下腔出血。乳幼儿病人脑膜刺激征难于判断，前自膨出乳幼儿病人脑膜刺激征难于判断，前自膨出乳幼儿病人脑膜刺激征难于判断，前自膨出乳幼儿病人脑膜刺激征难于判断，前自膨出可作参考。可作参考。可作参考。可作参考。深昏迷时脑膜刺激征不明显或呈阴性。深昏迷时脑膜刺激征不明显或呈阴性。深昏迷时脑膜刺激征不明显或呈阴性。深昏迷时脑膜刺激征不明显或呈阴性。三三.神神经系系统检查4.4.4.4.运动功能：运动功能：运动功能：运动功能：判断是昏迷患者否存在肢体瘫痪判断是昏迷患者否存在肢体瘫痪判断是昏迷患者否存在肢体瘫痪判断是昏迷患者否

54、存在肢体瘫痪的方法的方法的方法的方法 肢体坠落试验肢体坠落试验肢体坠落试验肢体坠落试验: : : :瘫痪侧下落速度较快；瘫痪侧下落速度较快；瘫痪侧下落速度较快；瘫痪侧下落速度较快； 下肢外旋征：患者仰卧，双下肢伸直，瘫下肢外旋征：患者仰卧，双下肢伸直，瘫下肢外旋征：患者仰卧，双下肢伸直，瘫下肢外旋征：患者仰卧，双下肢伸直，瘫痪侧下肢外旋；痪侧下肢外旋；痪侧下肢外旋；痪侧下肢外旋； 痛刺激试验：针刺肢体皮肤，健侧可见回痛刺激试验：针刺肢体皮肤，健侧可见回痛刺激试验：针刺肢体皮肤，健侧可见回痛刺激试验：针刺肢体皮肤，健侧可见回避动作，瘫痪侧回避动作消失或明显减弱；避动作，瘫痪侧回避动作消失或明显减

55、弱；避动作，瘫痪侧回避动作消失或明显减弱；避动作，瘫痪侧回避动作消失或明显减弱； 肌张力比较：瘫痪侧肢体肌张力异常改变。肌张力比较：瘫痪侧肢体肌张力异常改变。肌张力比较：瘫痪侧肢体肌张力异常改变。肌张力比较：瘫痪侧肢体肌张力异常改变。三三.神神经系系统检查5.5.5.5.脑干功能检查：脑干功能检查：脑干功能检查：脑干功能检查：脑干反射对于判断意识障碍脑干反射对于判断意识障碍脑干反射对于判断意识障碍脑干反射对于判断意识障碍的部位具有重要价值。的部位具有重要价值。的部位具有重要价值。的部位具有重要价值。睫脊反射：睫脊反射：睫脊反射：睫脊反射：给颈部皮肤以疼痛刺激，正常反给颈部皮肤以疼痛刺激，正常反

56、给颈部皮肤以疼痛刺激，正常反给颈部皮肤以疼痛刺激，正常反应为同侧瞳孔散大。应为同侧瞳孔散大。应为同侧瞳孔散大。应为同侧瞳孔散大。强直性颈反射：强直性颈反射：强直性颈反射：强直性颈反射：n n患者头部转向一侧，面部所向一侧的上下肢患者头部转向一侧，面部所向一侧的上下肢患者头部转向一侧，面部所向一侧的上下肢患者头部转向一侧，面部所向一侧的上下肢出现强直性伸展，枕部所向一侧上下肢屈曲。出现强直性伸展，枕部所向一侧上下肢屈曲。出现强直性伸展，枕部所向一侧上下肢屈曲。出现强直性伸展，枕部所向一侧上下肢屈曲。n n大脑广泛病变或中脑病变累及双侧锥体束时大脑广泛病变或中脑病变累及双侧锥体束时大脑广泛病变或中

57、脑病变累及双侧锥体束时大脑广泛病变或中脑病变累及双侧锥体束时出现。出现。出现。出现。 5.5.脑干功能检查：脑干功能检查：眼头反射：眼头反射：眼头反射：眼头反射：又称玩偶头试验，将患者头部向又称玩偶头试验，将患者头部向又称玩偶头试验，将患者头部向又称玩偶头试验，将患者头部向左、右、上下转动时眼球向头部运动相反方左、右、上下转动时眼球向头部运动相反方左、右、上下转动时眼球向头部运动相反方左、右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后逐渐回到中线位；向移动，然后逐渐回到中线位；向移动，然后逐渐回到中线位；向移动，然后逐渐回到中线位；n n婴儿为正常反射，随着大脑发育而抑制；婴儿为正常反射，随着

58、大脑发育而抑制；婴儿为正常反射，随着大脑发育而抑制；婴儿为正常反射，随着大脑发育而抑制；n n大脑弥漫性病变导致昏迷而脑干功能正常时大脑弥漫性病变导致昏迷而脑干功能正常时大脑弥漫性病变导致昏迷而脑干功能正常时大脑弥漫性病变导致昏迷而脑干功能正常时出现此反射出现此反射出现此反射出现此反射n n脑干病变时反射消失，如一侧脑干病变，头脑干病变时反射消失，如一侧脑干病变，头脑干病变时反射消失，如一侧脑干病变，头脑干病变时反射消失，如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍存在；向该侧转动时无反射，向对侧仍存在；向该侧转动时无反射，向对侧仍存在；向该侧转动时无反射，向对侧仍存在；5.5.脑干功能检查

59、：脑干功能检查： 眼前庭反射：眼前庭反射：n n用注射器向一侧外耳道注人用注射器向一侧外耳道注人1ml1ml冰水，冰水，正常反应是出现快相向对侧的两眼震颤。正常反应是出现快相向对侧的两眼震颤。n n大脑半球弥漫性病变而脑干功能正常时大脑半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向灌水侧强直性同向运动；出现双眼向灌水侧强直性同向运动；n n如昏迷是由于脑干弥漫性病变引起，则如昏迷是由于脑干弥漫性病变引起，则无反应。无反应。第四第四节 言言语及运用及运用检查一、失语症：一、失语症：一、失语症：一、失语症：概念：概念：概念：概念：失语症是指由于神经中枢病损导致抽失语症是指由于神经中枢病损导致抽失语症是指

60、由于神经中枢病损导致抽失语症是指由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍，而丧失口语、文字的表达象信号思维障碍，而丧失口语、文字的表达象信号思维障碍，而丧失口语、文字的表达象信号思维障碍，而丧失口语、文字的表达和领悟能力的临床症候群。和领悟能力的临床症候群。和领悟能力的临床症候群。和领悟能力的临床症候群。不包括由于意识障碍、智力减退及听觉、视不包括由于意识障碍、智力减退及听觉、视不包括由于意识障碍、智力减退及听觉、视不包括由于意识障碍、智力减退及听觉、视觉、书写、发音等感觉和运动器官损害引起觉、书写、发音等感觉和运动器官损害引起觉、书写、发音等感觉和运动器官损害引起觉、书写、发音等感觉和运动器官损

61、害引起的语言、阅读和书写障碍。的语言、阅读和书写障碍。的语言、阅读和书写障碍。的语言、阅读和书写障碍。 （一）失（一）失语的种的种类1.1.运动性失语：运动性失语： （BrocaBroca失语）失语）特点：特点：口语表达障碍最突出，语量少，口语表达障碍最突出，语量少，电报式语言，语法差，口语理解相对好。电报式语言，语法差，口语理解相对好。病变：病变：累及优势半球累及优势半球BrocaBroca区区( (额下回后额下回后部部) )，相应皮层下白质、脑室周围白质，相应皮层下白质、脑室周围白质及顶叶、岛叶损害。及顶叶、岛叶损害。（一）失（一）失语的种的种类2.2.感觉性失语感觉性失语(Wernick

62、e(Wernicke失语失语) ) 特点特点: :不能理解他人的言语，虽有说话不能理解他人的言语，虽有说话能力，但词汇、语法错误紊乱，常答非能力，但词汇、语法错误紊乱，常答非所问，讲话内容无法使人真正了解，但所问，讲话内容无法使人真正了解，但可模仿他人语言。可模仿他人语言。病变：病变：位于优势半球位于优势半球WernickeWernicke区区( (颞上颞上回后部回后部) )。（一）失（一）失语的种的种类3.3.命名性失语症：（记忆缺失性失语症）命名性失语症：（记忆缺失性失语症）特点：特点：患者言语、书写能力存在，但词患者言语、书写能力存在，但词汇遗忘很多，物体名称遗忘尤为显著。汇遗忘很多，物

63、体名称遗忘尤为显著。理解、复述正常理解、复述正常病变：病变：多在优势半球颞中回后部或颞枕多在优势半球颞中回后部或颞枕交界区。交界区。（一）失（一）失语的种的种类4.4.失写症失写症特点：患者虽能听懂别人语言，但自动特点：患者虽能听懂别人语言，但自动书写能力丧失，默写和抄写亦不可能。书写能力丧失，默写和抄写亦不可能。单纯的失写症很少发生。单纯的失写症很少发生。病变：病变：一般认为是位于额中回后部的一般认为是位于额中回后部的ExnerExner氏区受损所致，氏区受损所致，（一）失（一）失语的种的种类5.5.5.5.失读症失读症失读症失读症特点：特点：特点：特点：患者无失明，看到原来认识的文字符患者

64、无失明，看到原来认识的文字符患者无失明，看到原来认识的文字符患者无失明，看到原来认识的文字符号却读不出字音，亦不知其意义，多伴有失号却读不出字音，亦不知其意义，多伴有失号却读不出字音，亦不知其意义，多伴有失号却读不出字音，亦不知其意义，多伴有失写、失算、体象障碍、空间失认等。写、失算、体象障碍、空间失认等。写、失算、体象障碍、空间失认等。写、失算、体象障碍、空间失认等。常与失写同时存在，病人不能阅读，不能失常与失写同时存在，病人不能阅读，不能失常与失写同时存在，病人不能阅读，不能失常与失写同时存在，病人不能阅读，不能失写和抄写。写和抄写。写和抄写。写和抄写。病变：病变：病变：病变：优势半球顶叶

65、角回优势半球顶叶角回优势半球顶叶角回优势半球顶叶角回（一）失（一）失语的种的种类6.6.完全性失语完全性失语 ( (混合性失语混合性失语):):特点特点: :所有语言功能（口语、听理解、所有语言功能（口语、听理解、复述、命名、阅读、书写）均严重障碍。复述、命名、阅读、书写）均严重障碍。病变：病变：优势半球大范围病变，如大脑中优势半球大范围病变，如大脑中动脉区大病灶。动脉区大病灶。（二）构音困（二）构音困难构音困难：构音困难：是指由于神经系统病变，与是指由于神经系统病变，与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。动不协调所致的言语障碍。构音障碍

66、与构音障碍与 失语统称为言语障碍。失语统称为言语障碍。（二）构音困（二）构音困难引起构音困难的常见的疾病：引起构音困难的常见的疾病：引起构音困难的常见的疾病：引起构音困难的常见的疾病：1.1.1.1.肌肉病变：肌肉病变：肌肉病变：肌肉病变：发音不清随说话时间延长越来越重发音不清随说话时间延长越来越重发音不清随说话时间延长越来越重发音不清随说话时间延长越来越重见于肌营养不良、重症肌无力）见于肌营养不良、重症肌无力）见于肌营养不良、重症肌无力）见于肌营养不良、重症肌无力）2.2.2.2.下运动神经元病变：下运动神经元病变：下运动神经元病变：下运动神经元病变：面瘫可出现唇音障碍，迷走及舌下神经麻面瘫

67、可出现唇音障碍，迷走及舌下神经麻面瘫可出现唇音障碍，迷走及舌下神经麻面瘫可出现唇音障碍，迷走及舌下神经麻痹时发音不清、无力、带鼻音痹时发音不清、无力、带鼻音痹时发音不清、无力、带鼻音痹时发音不清、无力、带鼻音见于运动神经元疾病、延髓空洞、格林见于运动神经元疾病、延髓空洞、格林见于运动神经元疾病、延髓空洞、格林见于运动神经元疾病、延髓空洞、格林- - - -巴巴巴巴利综合征、颅后窝肿瘤等利综合征、颅后窝肿瘤等利综合征、颅后窝肿瘤等利综合征、颅后窝肿瘤等（二）构音困（二）构音困难3.3.3.3.上运动神经元病变：上运动神经元病变：上运动神经元病变：上运动神经元病变：椎体束受损引起发音不清，可伴失语

68、椎体束受损引起发音不清，可伴失语椎体束受损引起发音不清，可伴失语椎体束受损引起发音不清，可伴失语假性球麻痹、脑血管病、多发性硬化等假性球麻痹、脑血管病、多发性硬化等假性球麻痹、脑血管病、多发性硬化等假性球麻痹、脑血管病、多发性硬化等4.4.4.4.椎体外系疾病：椎体外系疾病：椎体外系疾病：椎体外系疾病：可使与发音有关的肌肉出现可使与发音有关的肌肉出现可使与发音有关的肌肉出现可使与发音有关的肌肉出现不随意运动而出现发音不清不随意运动而出现发音不清不随意运动而出现发音不清不随意运动而出现发音不清5.5.5.5.小脑疾病：小脑疾病：小脑疾病：小脑疾病：共济失调性构音困难，表现为发共济失调性构音困难，

69、表现为发共济失调性构音困难，表现为发共济失调性构音困难，表现为发音僵硬（爆发性言语），音节停顿不当或停音僵硬（爆发性言语），音节停顿不当或停音僵硬（爆发性言语），音节停顿不当或停音僵硬（爆发性言语），音节停顿不当或停顿延长（吟诗状言语）顿延长（吟诗状言语）顿延长（吟诗状言语）顿延长（吟诗状言语）（三）失用症（三）失用症概念：概念：即运用不能，是在无运动、感觉即运用不能，是在无运动、感觉障碍或共济失调，能理解命令，但不能障碍或共济失调，能理解命令，但不能准确执行有目的的动作，不能按要求完准确执行有目的的动作，不能按要求完成动作。成动作。患者尽管能自发完成这些动作，但不能患者尽管能自发完成这些动作

70、，但不能按他人的指令完成。按他人的指令完成。（三）失用症（三）失用症目的性动作由优势半球（左侧）缘上回控制目的性动作由优势半球（左侧）缘上回控制目的性动作由优势半球（左侧）缘上回控制目的性动作由优势半球（左侧）缘上回控制。优势半球缘上回发出纤维至同侧中央前回运动优势半球缘上回发出纤维至同侧中央前回运动优势半球缘上回发出纤维至同侧中央前回运动优势半球缘上回发出纤维至同侧中央前回运动中枢，又发出纤维经胼胝体到达对侧半球运动中枢，又发出纤维经胼胝体到达对侧半球运动中枢，又发出纤维经胼胝体到达对侧半球运动中枢，又发出纤维经胼胝体到达对侧半球运动中枢。中枢。中枢。中枢。所以，优势半球缘上回皮质或皮质下的

71、病变引所以，优势半球缘上回皮质或皮质下的病变引所以，优势半球缘上回皮质或皮质下的病变引所以，优势半球缘上回皮质或皮质下的病变引起两侧肢体的失用症。起两侧肢体的失用症。起两侧肢体的失用症。起两侧肢体的失用症。病灶扩大到中央前回时，表现为优势半球支配病灶扩大到中央前回时，表现为优势半球支配病灶扩大到中央前回时，表现为优势半球支配病灶扩大到中央前回时，表现为优势半球支配侧上、下肢瘫和对侧肢体失用症。侧上、下肢瘫和对侧肢体失用症。侧上、下肢瘫和对侧肢体失用症。侧上、下肢瘫和对侧肢体失用症。胼胝体病变及对侧皮层病变时，引起支配侧失胼胝体病变及对侧皮层病变时，引起支配侧失胼胝体病变及对侧皮层病变时，引起支

72、配侧失胼胝体病变及对侧皮层病变时，引起支配侧失用症。用症。用症。用症。（三）失用症（三）失用症n n失用的检查方法：失用的检查方法：1.1.自发动作：自发动作：有无错误有无错误2.2.执行能力动作：执行能力动作：由简单到复杂由简单到复杂3.3.模仿动作：模仿动作：观察有无困难观察有无困难4.4.结构性失用：结构性失用：用积木或火柴拼图，检查用积木或火柴拼图，检查者先示范。者先示范。第五第五节 神神经系系统疾病常用疾病常用辅助助检查一一一一. . . .脑脊液（脑脊液（脑脊液（脑脊液（CSFCSFCSFCSF）检查：）检查：）检查：）检查：（一）常规检查：（一）常规检查：（一）常规检查：（一）常

73、规检查：1.1.1.1.压力：压力：压力：压力：成人侧卧位成人侧卧位成人侧卧位成人侧卧位80808080180mmH180mmH180mmH180mmH2 2 2 20,0,0,0,大于大于大于大于200mmH200mmH200mmH200mmH2 2 2 20 0 0 0为颅内为颅内为颅内为颅内压增高；（压增高；（压增高；（压增高；（CSFCSFCSFCSF压力增高及降低的临床意义）压力增高及降低的临床意义）压力增高及降低的临床意义）压力增高及降低的临床意义）每次流出每次流出每次流出每次流出5 5 5 510ml10ml10ml10ml，压力降低约，压力降低约，压力降低约，压力降低约10mm

74、H10mmH10mmH10mmH2 2 2 20 0 0 0；压颈试验：区分有压颈试验：区分有压颈试验：区分有压颈试验：区分有CSFCSFCSFCSF无梗阻无梗阻无梗阻无梗阻 （一）常规检查（一）常规检查2.2.性状：性状：正常脑脊液无色透明正常脑脊液无色透明 呈红色或血性呈红色或血性 ：蛛网膜下出血、脑室：蛛网膜下出血、脑室及附近出血及附近出血云雾状：见于化脓性脑膜炎云雾状：见于化脓性脑膜炎放置后有纤维蛋白膜：结核性脑膜炎放置后有纤维蛋白膜：结核性脑膜炎 （一）常规检查（一）常规检查3.3.显微镜检查：显微镜检查：成人正常成人正常CSFCSF白细胞数在白细胞数在0.01100.01109 9

75、个个/L/L以下，主要为淋巴细胞。以下，主要为淋巴细胞。脑膜有刺激性或炎性病变时，脑脊液的脑膜有刺激性或炎性病变时，脑脊液的白血球计数即可增多。白血球计数即可增多。各种脑部肿瘤特别是临近脑膜、脑室或各种脑部肿瘤特别是临近脑膜、脑室或恶性者，也有白血球的增多。恶性者，也有白血球的增多。 （二）生化检查（二）生化检查1.1.1.1.蛋白质：蛋白质：蛋白质：蛋白质：正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为150-150-150-150-400mg/L400mg/L400mg/L400mg/L。蛋白增高多与细胞增多

76、同时发生，见于各种蛋白增高多与细胞增多同时发生，见于各种蛋白增高多与细胞增多同时发生，见于各种蛋白增高多与细胞增多同时发生，见于各种中枢神经系统感染。中枢神经系统感染。中枢神经系统感染。中枢神经系统感染。也出现也出现也出现也出现“蛋白蛋白蛋白蛋白细胞分离细胞分离细胞分离细胞分离”现象，多见于颅现象，多见于颅现象，多见于颅现象，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、格林内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、格林内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、格林内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、格林- - - -巴利综合症、巴利综合症、巴利综合症、巴利综合症、糖尿病等。糖尿病等。糖尿病等。糖尿病等。 （二）生化检查（二）生化检查2.2.2.2.糖：

77、糖：糖：糖：正常含量为正常含量为正常含量为正常含量为500-750mg/L500-750mg/L500-750mg/L500-750mg/L，约为血糖值的，约为血糖值的，约为血糖值的，约为血糖值的1/2-1/2-1/2-1/2-2/32/32/32/3左右。左右。左右。左右。增高见于：增高见于：增高见于：增高见于：血糖增高以及中枢系统病毒感染、血糖增高以及中枢系统病毒感染、血糖增高以及中枢系统病毒感染、血糖增高以及中枢系统病毒感染、脑外伤和高热等。脑外伤和高热等。脑外伤和高热等。脑外伤和高热等。 糖量减少：糖量减少：糖量减少：糖量减少：明显减少见于化脓性脑膜炎；轻明显减少见于化脓性脑膜炎；轻明

78、显减少见于化脓性脑膜炎；轻明显减少见于化脓性脑膜炎；轻度减少见于结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、度减少见于结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、度减少见于结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、度减少见于结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜癌等。脑膜癌等。脑膜癌等。脑膜癌等。（二）生化检查（二）生化检查3.3.氯化物氯化物正常含量为正常含量为70-75g/L70-75g/L（120120130mmol/L130mmol/L。增高：增高：见于病毒性脑炎、高氯血症等。见于病毒性脑炎、高氯血症等。降低：降低：见于细菌性（特别是结核性）和见于细菌性（特别是结核性）和真菌性脑膜炎、低氯血症等。真菌性脑膜炎、低氯血症等。二二. .神神

79、经影像学影像学检查头颅平片、脊柱平片、脊髓造影、头颅平片、脊柱平片、脊髓造影、头颅平片、脊柱平片、脊髓造影、头颅平片、脊柱平片、脊髓造影、脊髓血管造影、脊髓血管造影、脊髓血管造影、脊髓血管造影、DSADSADSADSA、CTCTCTCT和和和和MRIMRIMRIMRI等等等等三三. .常用其他常用其他辅助助检查脑电图、脑诱发电位、脑电图、脑诱发电位、脑电图、脑诱发电位、脑电图、脑诱发电位、肌电图肌电图肌电图肌电图经颅多普勒经颅多普勒经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)(TCD)(TCD)肌肉、神经和脑组织肌肉、神经和脑组织肌肉、神经和脑组织肌肉、神经和脑组织活体组织检查活体组织检查活体组织

80、检查活体组织检查常用其他常用其他辅助助检查3.3.3.3.神经电生理神经电生理神经电生理神经电生理：EEGEEGEEGEEG、EBMEBMEBMEBM、EMGEMGEMGEMG、NCVNCVNCVNCV、VEPVEPVEPVEP、BAEPBAEPBAEPBAEP、SEPSEPSEPSEP4.4.4.4.经颅多普勒经颅多普勒经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)(TCD)(TCD)：非损伤性颅内血流动力学非损伤性颅内血流动力学非损伤性颅内血流动力学非损伤性颅内血流动力学检查检查检查检查5.5.5.5.放射性同位素检查：放射性同位素检查：放射性同位素检查：放射性同位素检查：SPECTSPECTS

81、PECTSPECT、PETPETPETPET6.6.6.6.免疫学及病毒学检测免疫学及病毒学检测免疫学及病毒学检测免疫学及病毒学检测：如：如：如：如MBPMBPMBPMBP、AChRAChRAChRAChR和囊虫抗和囊虫抗和囊虫抗和囊虫抗体、体、体、体、(HSV)PCR(HSV)PCR(HSV)PCR(HSV)PCR检测检测检测检测7.7.7.7.肌肉、神经和脑组织活体组织检查肌肉、神经和脑组织活体组织检查肌肉、神经和脑组织活体组织检查肌肉、神经和脑组织活体组织检查 视力力检查数数 指指指指 动动光光 感感全全 盲盲无无视视 力力 表表视野：视野：眼睛固定不动眼睛固定不动, ,正视前方正视前方

82、 时所能看到的空间范围时所能看到的空间范围Weber 试验取振动的音叉柄底置于前额或头顶正中，若取振动的音叉柄底置于前额或头顶正中，若取振动的音叉柄底置于前额或头顶正中，若取振动的音叉柄底置于前额或头顶正中，若两耳听力正常或两耳听力损害性质、程度相两耳听力正常或两耳听力损害性质、程度相两耳听力正常或两耳听力损害性质、程度相两耳听力正常或两耳听力损害性质、程度相同，则感声音在正中，是为骨导无偏向；同，则感声音在正中，是为骨导无偏向；同，则感声音在正中，是为骨导无偏向；同，则感声音在正中，是为骨导无偏向；由于气导有抵消骨导作用，当传导性耳聋时由于气导有抵消骨导作用，当传导性耳聋时由于气导有抵消骨导

83、作用，当传导性耳聋时由于气导有抵消骨导作用，当传导性耳聋时患耳气导有障碍，不能抵消骨导，以至患耳患耳气导有障碍，不能抵消骨导，以至患耳患耳气导有障碍，不能抵消骨导，以至患耳患耳气导有障碍，不能抵消骨导，以至患耳骨导要比健耳强，而出现声音偏向患耳；骨导要比健耳强，而出现声音偏向患耳；骨导要比健耳强，而出现声音偏向患耳；骨导要比健耳强，而出现声音偏向患耳；神经性聋时则因患耳感音器官有病变，故健神经性聋时则因患耳感音器官有病变，故健神经性聋时则因患耳感音器官有病变，故健神经性聋时则因患耳感音器官有病变，故健耳听到的声音较强，而出现声音偏向健耳耳听到的声音较强，而出现声音偏向健耳耳听到的声音较强，而出

84、现声音偏向健耳耳听到的声音较强，而出现声音偏向健耳 Rinne 试验是比较同侧气导和骨导的一种检查方法。取是比较同侧气导和骨导的一种检查方法。取是比较同侧气导和骨导的一种检查方法。取是比较同侧气导和骨导的一种检查方法。取振动的音叉后置于乳突鼓窦区测其骨导听力，振动的音叉后置于乳突鼓窦区测其骨导听力，振动的音叉后置于乳突鼓窦区测其骨导听力，振动的音叉后置于乳突鼓窦区测其骨导听力，待听不到声音时记录其时间，立即将音叉移待听不到声音时记录其时间，立即将音叉移待听不到声音时记录其时间，立即将音叉移待听不到声音时记录其时间，立即将音叉移置于外耳道口外侧置于外耳道口外侧置于外耳道口外侧置于外耳道口外侧1c

85、m1cm1cm1cm外，测其气导听力。外，测其气导听力。外，测其气导听力。外，测其气导听力。正常人气导比骨导时间长正常人气导比骨导时间长正常人气导比骨导时间长正常人气导比骨导时间长1 1 1 12 2 2 2倍，为林纳试倍，为林纳试倍，为林纳试倍，为林纳试验阳性验阳性验阳性验阳性. . . .传导性聋则骨导比气导长传导性聋则骨导比气导长传导性聋则骨导比气导长传导性聋则骨导比气导长, , , ,为阴性为阴性为阴性为阴性. . . .神经性聋气导及骨导时间均较正常短神经性聋气导及骨导时间均较正常短神经性聋气导及骨导时间均较正常短神经性聋气导及骨导时间均较正常短, , , ,且听到且听到且听到且听到声音亦弱故为短阳性声音亦弱故为短阳性声音亦弱故为短阳性声音亦弱故为短阳性. . . .